1. Hubungan Waktu Tenggelam dengan Prognosis dan Prognosis pada Pasien TenggelamPrognosis pada pasien tenggelam sulit diperkirakan. Resusitasi dalam 30 menit pertama prognosisnya akan baik. Beberapa faktor berpengaruh terhadap prognosis tenggelam, yaitu lamanya berada didalam air, lama dan derajat hipoterimia, umur penderita, tipe kontaminan pada air, lamanya henti napas, lamanya henti jantung, cepatnya dan efektivitasnya pertolongan (Syarani dan Siagian, 2011). Sedangkan faktor risiko yang telah diidentifikasi sebagai indikator cedera neurologis ireversibel dan mortalitas, yaitu:1) Usia kurang dari 3 tahun.2) Tenggelam lebih dari 5 menit.3) Resusitasi tidak dilakukan selama 10 menit setelah diselamatkan.4) Kejang, pupil dilatasi, postur deserebrasi, ekstremitas flaccid dan/atau koma.5) Asistol saat tiba di instalasi gawat darurat.6) pH darah arteri 30 cmatau moto-pengendara terpisahYA. Panggil tim trauma ataurujuk ke pusat trauma TIDAK Umur < 5 atau > 55 tahun Penyakit jantung-paru Hamil IDDM, Sirosis Imunosupresi morbid obesity, koagulopatiYA. Panggil tim traumarujuk ke pusat trauma TIDAK, Re evaluasi bersama control medikLANGKAH 1

LANGKAH 2

LANGKAH 3

LANGKAH 4

III. PRIMARY SURVEY A. Airway dengan kontrol servikal1. Penilaiana. Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)b. Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi2. Pengelolaan airwaya. Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi b. Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigidc. - Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal Pasang airway definitif sesuai indikasi3. Fiksasi leher4. Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas klavikula.5. Evaluasi

Tabel 1- Indikasi Airway Definitif

Kebutuhan untuk perlindungan airwayKebutuhan untuk ventilasi

Tidak sadarApneaParalisis neuromuskulerTidak sadar

Fraktur maksilofasialUsaha nafas yang tidak adekuatTakipneaHipoksiaHiperkarbiaSianosis

Bahaya aspirasiPerdarahanMuntah muntahCedera kepala tertutup berat yangmembutuhkan hiperventilasi singkat,bila terjadi penurunan keadaan neurologis

Bahaya sumbatanHematoma leherCedera laring, trakeaStridor

Gambar 2Algoritme Airway

Keperluan Segera Airway Definitif

Kecurigaan cedera servikal

Oksigenasi/VentilasiApneicBernafasIntubasi orotrakealIntubasi Nasotrakealdengan imobilisasiatau orotrakealservikal segarisdengan imobilisasiservikal segaris*Cederamaksilofasial berat

Tidak dapat intubasiTidak dapat intubasiTidak dapat intubasi

Tambahan farmakologik

Intubasi orotrakeal

Tidak dapat intubasi

Airway Surgical

* Kerjakan sesuai pertimbangan klinis dan tingkat ketrampilan/pengalaman

B. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi1. Penilaiana. Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-line immobilisasi b. Tentukan laju dan dalamnya pernapasanc. Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.d. Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonore. Auskultasi thoraks bilateral2. Pengelolaan a. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi ( nonrebreather mask 11-12 liter/menit)b. Ventilasi dengan Bag Valve Maskc. Menghilangkan tension pneumothoraxd. Menutup open pneumothoraxe. Memasang pulse oxymeter 3. Evaluasi

C. Circulation dengan kontrol perdarahan 1. Penilaiana. Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatalb. Mengetahui sumber perdarahan internalc. Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera.d. Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.e. Periksa tekanan darah2. Pengelolaana. Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal b. Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi pada ahli bedah.

c. Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA).d. Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.e. Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien-pasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa.f. Cegah hipotermia 3. EvaluasiD. Disability1. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS2. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-tanda lateralisasi3. Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.E. Exposure/Environment1. Buka pakaian penderita2. Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup hangat.

IV. RESUSITASIA. Re-evaluasi ABCDEB. Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan 20 mL/kg pada anak dengan tetesan cepat C. Evaluasi resusitasi cairan1. Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal 2. Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin ) serta awasi tanda-tanda syokD. Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal.1. Respon cepat Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian darah Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin masih diperlukan2. Respon Sementara Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian darah Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif Konsultasikan pada ahli bedah 3. Tanpa respon Konsultasikan pada ahli bedah Perlu tindakan operatif sangat segera Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade jantung atau kontusio miokardPemasangan CVP dapat membedakan keduanya