BAB ISTATUS PENDERITA

1.1 IDENTIFITAS

Nama : Tn. S

Umur : 79 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Alamat : Lawang Agung

Pekerjaan : Petani

MRS : 14 September 2010

1.2 ANAMNESIS

Dilakukan tanggal: 20 September 2010

Keluhan Utama:

Nyeri saat BAK

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 5 bulan yang lalu penderita mengeluh nyeri saat BAK, BAK merah (-),

kencing menetes (+), kencing berhenti mendadak (+) dan lancar kembali pada

perubahan posisi kencing, BAK lebih sering dari biasanya (+), kencing tidak

lampias (+), mengedan saat kencing (+), riwayat BAK berpasir (-), BAK keluar

batu (-), demam (-).

Riwayat Penyakit Dahulu:

– Riwayat pemasangan kateter (+)

– Riwayat penyakit kencing manis (-)

– Riwayat operasi (-)

1

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal 20 September 2010

Status Generalis

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

RR : 20x/ menit

HR : 72x/menit

Suhu : 36,8 0C

Kepala : konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (-/-)

Leher : Tidak ada kelainan

Pupil : Isokor/ Reflek Cahaya +/+

KGB : Tidak ada kelainan

Thorax : Tidak ada kelainan

Abdomen : Lihat status lokalis

Genitalia Eksterna : Lihat status lokalis

Ekstremitas atas : Tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah : Tidak ada kelainan

Status Lokalis

Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) dextra:

Inspeksi : Bulging (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Ballotement (-)

Nyeri ketok (-)

Regio Costo Vertebrae Angle (CVA sinistra:

Inspeksi : Bulging (-)

2

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Ballotement (-)

Nyeri ketok (-)

Regio Suprapubik:

Inspeksi : Bulging (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Regio Genitalia Eksterna :

MUE normal, tersunat, bloody discharge (-).

Rectal Toucher:

TSA baik, mukosa licin, prostat teraba tidak membesar.

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 19 September 2010

Pemeriksaan Darah Rutin nilai normal

• Hb : 12,1 g/dl (L: 14-18 g/dl)• Ht : 35 vol% (L: 40-48 vol%) • Leukosit : 9.800/mm3 (L: 5000-10.000/mm3)• LED : 20 mm/jam• Trombosit : 318.000/mm3 (L: 200.000-500.000/mm3)• Hitung jenis

• Basofil : 0• Eosinofil : 4• Batang : 2• Segmen : 63• Limfosit : 24• Monosit : 7

Kimia Klinik

• BSS : 92 mg/dl• Ureum : 43 mg/dl (15-39 mg/dl) • Creatinin : 1,1 mg/dl (L:0,9-1,3 mg/dl )

3

• Natrium : 136 mmol/l (135-155 mmol/l) • Kalium : 4,8 mmol/l (3,5-5,5 mmol/l)

Urinalisa:

• Sel epitel (+) negatif • Leukosit (+) 50/LPB (0-5/LPB) • Eritrosit 0-2 (0-1/LPB) • Silinder (-)• Protein (+)• Glukose (-)

Pemeriksaan Radiologi

BNO

Tampak gambaran radioopak pada vesika urinaria ukuran 3x2 cm, dan

1,7x1,1 cm.

USG

4

1.5 DIAGNOSIS

Diagnosis kerja : Vesicolithiasis

Diagnosis banding : BPH

1.6 PENATALAKSANAAN

Vesicolithotomi

1.7 PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad Bonam Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

5

- Batu buli-buli ukuran 2x1,2 cm

- Prostat dalam batas normal

II.1 Definisi

Vesikolitiasis adalah penyumbatan saluran kemih khususnya pada

vesika urinaria atau kandung kemih oleh batu ( Smeltzer and Bare, 2000 ).

Batu yang terjebak di vesika urinaria menyebabkan gelombang nyeri yang

luar biasa sakitnya yang menyebar ke paha, abdomen dan daerah genetalia

(Brunner and Suddarth, 2001).

II.2 Epidemiologi

Batu saluran kemih merupakan penyakit ketiga terbanyak di bidang

urologi setelah infeksi saluran kemih dan BPH. Batu bisa terdapat di ginjal,

ureter, buli-buli maupun uretra.

Kasus batu buli-buli pada orang dewasa di Negara barat sekitar 5%.

dengan angka kejadian laki-laki lebih tinggi dibandingkan perempuan,

terutama usia di atas 50 tahun. Hal ini berhubungan dengan bladder outlet

obstruction yang mengakibatkan retensi urin pada keadaan-keadaan seperti

striktur uretra, BPH, divertikel buli dan buli-buli neurogenik. (Cambel)

II.3 Etiologi

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan

gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi

dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik).

Ada beberapa beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu

saluran kemih. Faktor-faktor tersebut adalah :

Faktor intrinsik meliputi:

Herediter (keturunan)

Usia: paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun

Jenis kelamin yaitu jumlah laki-laki dan perempuan 3 : 1.

Faktor ekstrinsik meliputi:

Geografi

Iklim dan temperatur

6

Asupan air: kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium

pada air yang dikonsumsi dapat meningkatkan insiden batu saluran

kemih.

Diet: diet banyak purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya

penyakit batu saluran kemih.

Pekerjaan: penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaanya

banyak duduk atau kurang aktivitas.

Batu buli-buli sering terjadi pada pasien yang menderita gangguan

miksi atau terdapat benda asing di buli-buli. Gangguan miksi terjadi pada

pasien-pasien hiperplasia prostat, striktura uretra, divertikel buli-buli, atau

buli-buli neurogenik. Kateter yang terpasang pada buli-buli dalam waktu

yang lama, adanya benda asing lain yang secara tidak sengaja dimasukkan

ke dalam buli-buli seringkali menjadi inti untuk terbentuknya batu buli-buli.

Selain itu batu buli-buli dapat berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang

turun ke buli-buli.

II.4 Patogenesis

Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih

terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine

(stasis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli.

Teori pembentukan batu:

A. Teori inti (nukleus)

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik

maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut

tetap berada dalam keadaan metastable (tetap larut) dalam urin jika tidak

ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi

kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk

inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan

menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar

untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastable dipengaruhi oleh

7

suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urin, konsentrasi solut di

dalam urin, laju aliran urin dalam saluran kemih.

B. Teori matrix

Matrix organik yang berasal dari serum atau protein-protein urin

memberikan kemungkinan pengendapan kristal.

C. Teori inhibitor kristalisasi

Beberapa substansi dalam urin menghambat terjadi kristalisasi,

konsentrasi yang rendah atau absennya substansi ini memungkinkan

terjadinya kristalisasi. Ion magnesium (Mg2+) dapat menghambat

pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat akan

membentuk garam magnesiun oksalat sehingga jumlah oksalat yang

akan berikatan dengan kalsium (Ca2+) membentuk kalsium oksalat

menurun.

Komposisi Batu:

Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium

oksalat dan kalsium fosfat (75%), magnesium-amonium-fosfat (MAP)

15%, asam urat (7%), sistin (2%) dan lainnya (silikat, xanthin) 1%.

A. Batu Kalsium

Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat

atau campuran kedua unsur tersebut. Faktor terjadinya batu kalsium

adalah:

Hiperkalsiuri

Kadar kalsium dalam urin >250-300 mg/24 jam. Penyebab

terjadinya hiperkalsiuri antara lain:

Hiperkalsiuri absorbtif terjadi karena adanya peningkatan

absorbsi kalsium melalui usus.

Hiperkalsiuri renal terjadi karena adanya gangguan

kemampuan reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjal.

Hiperkalsiuri resorptif terjadi karena adanya peningkatan

resorpsi tulang.

Hiperoksaluri

8

Ekskresi oksalat urin melebihi 45 gram per hari. Keadaan ini

banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan pada usus

setelah menjalani pembedahan usus dan pasien yang banyak

mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat, seperti: teh, kopi,

soft drink, kokoa, arbei, sayuran berwarna hijau terutama bayam

Hipositraturia

Di dalam urin, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium

sitrat sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau

fosfat.

Hipomagnesuria

Di dalam urin, magnesium bereaksi dengan oksalat atau fosfat

sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat.

B. Batu Struvit (batu infeksi)

Terbentuknya batu ini karena ada infeksi saluran kemih. Kuman

penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea (Proteus,

Klebsiellla, Pseudomonas, Stafilokokus) yang dapat menghasilkan

enzim urease dan merubah urin menjadi suasana basa melalui

hidrolisis urea menjadi amoniak, sehingga memudahkan membentuk

batu MAP.

C. Batu Asam Urat

Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien-pasien penyakit

gout, mieloproliferatif, terapi antikanker, dll. Sumber asam urat berasal

dari diet yang mengandung purin. Faktor yang menyebabkan

terbentuknya batu asam urat adalah urin yang terlalu asam, dehidrasi

dan hiperurikosuri.

D. Batu Sistin, Xanthin dan Silikat

Kebanyakan terjadinya batu buli pada laki-laki usia tua didahului oleh

BPH. BPH menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan

menghambat aliran urin. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan

9

intravesika. Untuk dapat mengeluarkan urine, buli-buli harus berkontraksi

lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus-menerus

menyebabkan perubahan anatomi buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor,

trabekulasi, terbentuknya selula, sakula dan divertikel buli-buli. Pada saat

buli-buli berkontraksi untuk miksi, divertikel tidak ikut berkontraksi,

sehingga akan ada stasis urin di dalam divertikel yang lama kelamaan

mengalami supersaturasi dan dapat membentuk batu. Perubahan struktur

pada buli-buli tersebut dirasakan pasien sebagai keluhan pada saluran

kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang

terdiri atas gejala obstruksi dan gejala iritasi.

Gejala obstruksi Gejala iritasi

Hesitansi

Pancaran miksi

Intermitensi

Miksi tidak puas

Menetes setelah miksi

Frekuensi

Nokturi

Urgensi

Disuri

II.5 Diagnosis

A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Gejala khas batu buli adalah kencing lancar tiba-tiba terhenti

terasa sakit yang menjalar ke penis bila pasien merubah posisi dapat

kencing lagi. Pada anak-anak mereka akan berguling-guling dan

menarik-narik penisnya. Kalau terjadi infeksi ditemukan tanda

cyistitis, kadang-kadang terjadi hematuria. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan adanya nyeri tekan suprasimpisis karena infeksi atau teraba

adanya urin yang banyak (bulging), hanya pada batu yang besar dapat

diraba secara bimanual.

B. Pemeriksaan Penunjang

BNO

Melihat adanya batu radio-opak di saluran kemih. Urutan radio-

opasitas beberapa jenis batu saluran kemih:

10

Jenis batu Radioopasitas

Kalsium Opak

MAP Semiopak

Urat/Sistin Non opak

IVP

Mendeteksi adanya batu semi opak ataupun batu non opak yang

tidak terlihat di BNO, menilai anatomi dan fungsi ginjal,

mendeteksi divertikel, indentasi prostat.

USG

Menilai adanya batu di ginjal atau buli-buli (echoic shadow),

hidronefrosis, pembesaran prostat.

Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin, kimia darah, urinalisa dan kultur urin.

II.6 Penatalaksanaan

Batu buli-buli dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa, litotripsi

maupun pembedahan terbuka.

Medikamentosa

Ditujukan untuk batu yang berukuran < 5mm, karena

diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan

untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian

diuretikum dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar

dari saluran kemih.

Vesikolitotripsi

a. Elektrohidrolik (EHL); Merupakan salah satu sumber energi

yang cukup kuat untuk menghancurkan batu kandung kemih.

11

Dapat digunakan bersamaan dengan TUR-P. Masalah timbul bila

batu keras maka akan memerlukan waktu yang lebih lama dan

fragmentasinya inkomplit. EHL tidak dianjurkan pada kasus batu

besar dan keras. Angka bebas batu : 63-92%. Penyulit : sekitar 8%,

kasus ruptur kandung kemih 1,8%. Waktu yang dibutuhkan : ± 26

menit.

b. Ultrasound ; Litotripsi ultrasound cukup aman digunakan pada

kasus batu kandung kemih, dapat digunakan pada batu besar, dapat

menghindarkan dari tindakan ulangan dan biaya tidak tinggi.

Angka bebas batu : 88% (ukuran batu 12-50 mm). Penyulit :

minimal (2 kasus di konversi). Waktu yang dibutuhkan : ± 56

menit.

c. Laser ; Yang digunakan adalah Holmium YAG. Hasilnya sangat

baik pada kasus batu besar, tidak tergantung jenis batu. Kelebihan

yang lain adalah masa rawat singkat dan tidak ada penyulit. Angka

bebas batu : 100%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : ±

57 menit.

d. Pneumatik; Litotripsi pneumatik hasilnya cukup baik digunakan

sebagai terapi batu kandung kemih. Lebih efisien dibandingkan

litotripsi ultrasound dan EHL pada kasus batu besar dan keras.

Angka bebas batu : 85%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang

dibutuhkan : ± 57 menit.

Vesikolitotomi perkutan

Merupakan alternatif terapi pada kasus batu pada anak-anak atau

pada penderita dengan kesulitan akses melalui uretra, batu besar

atau batu múltipel. Tindakan ini indikasi kontra pada adanya

riwayat keganasan kandung kemih, riwayat operasi daerah pelvis,

radioterapi, infeksi aktif pada saluran kemih atau dinding abdomen.

Angka bebas batu : 85-100%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang

dibutuhkan : 40-100 menit.

12

Vesikolitotomi terbuka

Diindikasikan pada batu dengan stone burden besar, batu keras,

kesulitan akses melalui uretra, tindakan bersamaan dengan

prostatektomi atau divertikelektomi. Angka bebas batu : 100%.

ESWL

Merupakan salah satu pilihan pada penderita yang tidak

memungkinkan untuk operasi. Masalah yang dihadapi adalah

migrasi batu saat tindakan. Adanya obstruksi infravesikal serta

residu urin pasca miksi akan menurunkan angka keberhasilan dan

membutuhkan tindakan tambahan per endoskopi sekitar 10% kasus

untuk mengeluarkan pecahan batu. Dari kepustakaan, tindakan

ESWL umumnya dikerjakan lebih dari satu kali untuk terapi batu

kandung kemih. Angka bebas batu : elektromagnetik; 66% pada

kasus dengan obstruksi dan 96% pada kasus non obstruksi. Bila

menggunakan piezoelektrik didapatkan hanya 50% yang berhasil.

BAB III

ANALISA KASUS

13

Seorang pria berusia 79 tahun beralamat di Lawang Agung masuk rumah

sakit pada tanggal 14 September 2010. Penderita mengeluh nyeri saat BAK yang

timbul sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu.

Sejak 5 bulan SMRS, penderita mengeluh nyeri saat BAK. Penderita

sering BAK, BAK sedikit dan terasa masih bersisa (tidak puas), BAK menetes,

BAK berhenti mendadak dan lancar kembali pada perubahan posisi kencing.

Penderita juga sering mengedan pada saat BAK, BAK merah (-), BAK pasir (-),

demam (-), nyeri pinggang (-), mual (-), muntah (-). Riwayat pemasangan kateter

ada, riwayat kencing manis tidak ada, riwayat menderita penyakit yang sama

dalam keluarga tidak ada, riwayat operasi tidak ada.

Pada pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal. Pemeriksaan

status lokalis pada rektal toucher ditemukan TSA baik, mukosa licin, tidak ada

nyeri tekan, prostat tidak teraba membesar.

Pemeriksaan laboratorium menemukan sedikit penurunan kadar

hemoglobin dan hematokrit, serta adanya peningkatan kadar ureum. Saat

dilakukan urinalisa didapatkan adanya epitel (+), leukosit (+) 50/LPB, dan

eritrosit 0-2/LPB. Pada pemeriksaan BNO terdapat gambaran radio opak pada

vesika urinaria ukuran 3x2 cm dan 1,7x1,1 cm. Pada USG terdapat batu buli

ukuran 2x1,2 cm dan prostat dalam batas normal.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

pasien ini didiagnosa dengan Vesicolithiasis dengan diagnosis banding BPH.

Penatalaksanaan penderita dengan melakukan vesicolithotomi. Prognosis pasien

ini quo ad vitam dan quo ad functionam adalah dubia et bonam.

DAFTAR PUSTAKA

14

1. Purnomo BB. Dasar-dasar urologi. Edisi ke-2. Jakarta: CV. Sagung Seto,

2009.

2. Sjamsuhidayat, R dan Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2.

Jakarta: EGC, 2004.

3. Charles, F, et al . Schwart’z Manual of Surgery. Eight Edition. USA.

Medical Publishing Division. Mc Graw-Hill, 2006.

4. Reksoprodjo, Soelarto, dkk. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta:

Binarupa Aksara, 1995.

5. McLatchie, Greg; Borley, Neil; Chikwe, Joanna. Oxford Handbook of

Clinical Surgery, 3rd edition. Oxford University Press. 2007.

6. Rasad Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Jakarta: FKUI, 2005.

15