PEMERINTAH ACEHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUMNo.VER: 218/VER/SK-03/KFM/II/2015

PRO JUSTITIA-------Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dr. dr. H.Taufik Suryadi, Sp.F, NIP. 197503242006041002 dan dr. Nurul sebagai pemeriksa, dokter pemerintah pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari penyidik Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Aceh Resor Kota Banda Aceh Sektor Baitussalam tanggal sebelas Februari tahun dua ribu lima belas, No. R/03/II/2015 yang ditandatangani oleh Sakban Bin Malim Safii NRP 60010603 maka pada tanggal sebelas Februari tahun dua ribu lima belas pukul empat belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Intensive Care Unit RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, telah memeriksa seorang korban yang menurut surat permintaan tersebut :

Nama : BustamiJenis Kelamin : Laki - lakiTempat/tanggal lahir : 1984Pekerjaan : WiraswastaTempat Tinggal : Dusun Payung Gp Kajhu Kec. Baitussalam

Aceh BesarKorban tercatat sebagai pasien dengan nomor CM 1040091 dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut --------------------------------------------------------------//

HASIL PEMERIKSAAN1. Korban datang dengan keadaan sadar diantar oleh keluarga dan petugas

kepolisian. Berdasarkan keterangan korban, saat itu korban hendak membeli kopi, lalu korban marah saat melihat ban sepeda motornya bocor dan menanyakan kepada adiknya, dengan lantang adik korban menjawab dan memaki korban, dengan tidak sabar lalu korban memukul adiknya hingga terjatuh. Saat korban membalikkan badan untuk keluar tiba tiba adik korban menikam korban dari belakang dengan menggunakan Rencong. Kejadian tersebut berlangsung pada tanggal sepuluh Februari dua ribu lima belas, sekitar pukul sebelas Waktu Indonesia Barat bertempat di pasar lama kajhu, Aceh Besar ------------------------------------------------------------------------------//

2. Pada pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus per enam puluh milimeter air raksa, frekuensi napas dua puluh kali per menit, frekuensi nadi delapan puluh dua kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma lima derajat celsius -------------------------------------------------------------//

3. Berdasarkan catatan medik tanggal sepuluh Februari dua ribu lima belas didapatkan luka tusuk pada dada kiri dengan ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar sebelum ditautkan satu sentimeter, setelah ditautkan nol koma dua sentimeter, jarak ujung luka bagian atas ke ketiak sembilan belas sentimeter, jarak ujung luka bagian bawah ke pinggang tiga belas sentimeter, dan jarak ujung luka bagian kanan ke sumbu tubuh empat belas sentimeter --------------//

Hal 1 dari 2 halaman

PEMERINTAH ACEHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563BANDA ACEH

4. Pemeriksaan fisik tubuh a. Dijumpai plester menutupi kasa putih dan selang drainase pada dada kiri,

dengan ukuran plester panjang enam belas sentimeter dan lebar lima belas sentimeter, dan ukuran kasa panjang dua belas sentimeter dan lebar sembilan sentimeter --------------------------------------------------------------//

b. Dijumpai dua plester menutupi kasa putih pada perut bekas operasi, dengan ukuran masing masing plester panjang tiga puluh sentimeter dan lebar sepuluh sentimeter, dan ukuran kasa panjang dua puluh tujuh sentimeter dan lebar sebelas sentimeter ---------------------------------------//

c. Dijumpai plester menutupi kasa putih dan selang pada pinggang, dengan ukuran plester tiga belas sentimeter dan lebar tiga belas sentimeter, dan kasa dengan ukuran panjang dua belas sentimeter dan lebar enam sentimeter -------------------------------------------------------------------------//

5. Terpasang pada korban dua buah selang infus di punggung tangan kanan dankiri, terpasang satu buah selang hidung, dan terpasang sadap jantungsebanyak tiga buah --------------------------------------------------------------------//

KESIMPULAN-------Telah diperiksa seorang korban bernama Bustami, umur tiga puluh satu tahun, pekerjaan nelayan dalam keadaan sadar. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai luka tusuk pada dada kiri. Luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tajam yang dapat mendatangkan bahaya maut dan perlu penanganan medis -------//

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu------------------------//

Banda Aceh, 12 Februari 2015Dokter Pemeriksa Dokter Forensik

dr. Nurul Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp FNIP. 197503242006041002

Hal 2 dari 2 halaman

PEMERINTAH ACEHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563BANDA ACEH

Nama :Bustami Nomor: 1-04-00-91

Umur : 30 tahun Tanggal: 11 Februari 2015

Sex : Laki-laki Pukul : 14.00 WIB

Tampak depan Tampak Belakang

Hal 1 dari 2 halaman

Luka TusukP : 3 CmL : 1 Cm

PEMERINTAH ACEHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563BANDA ACEH

Foto Klinis Korban

Hal 2 dari 2 halaman