REFRAT ORAL MEDICINE

Perbedaan Pemphigus Vulgaris dan Mucous Membrane Pemphigoid(Berdasarkan Gambaran Klinis dan HPA)

Pembimbing:

Dr. Ananta Rurri, drg., Sp.PM

Disusun Oleh:

Vegi Seta Aprilliani (2014 – 16 – 105)

Vellasia Anggraini K (2014 – 16 – 106)

Veny Ayu Gustina (2014 – 16 – 107)

Wahyu Liana (2014 – 16 – 108)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS PROF. DR. MOESTOPO (BERAGAMA)

2015

Pendahuluan

Pemphigus adalah sebuah istilah untuk menggambarkan penyakit autoimun

yang dicirikan dengan munculnya blister pada epitel yang mempengaruhi permukaan

mukokutaneus.1,2 Pemphigus vulgaris (PV) adalah jenis pemphigus yang paling

banyak ditemukan dan menyebabkan lesi pada rongga mulut, bersifat kronik, rekuren,

dan dapat membahayakan nyawa penderitanya.1,2 PV memiliki ciri-ciri manifestasi

yaitu munculnya blister dan erosi pada kulit atau membran mukosa, biasanya muncul

pada dekade kelima dan keenam kehidupan dan sama banyaknya baik pada laki-laki

maupun perempuan.1,2,3,4

Sedangkan pemphigoid merupakan istilah yang digunakan untuk

menggambarkan suatu kelainan atau penyakit yang diperantarai oleh kelainan

imunologis yang melibatkan lapisan epitel skuamosa. Beberapa jenis pemphigoid

yang paling sering terjadi pada rongga mulut adalah Mucous Membrane Pemphigoid

(MMP). MMP melibatkan mukosa rongga mulut, mukosa mata, mukosa genital,

mukosa laring dan dapat juga terjadi pada kulit namun jarang terjadi.1,3 Pemphigoid

biasanya terjadi pada dekade kelima atau keenam kehidupan dan lebih sering terjadi

pada wanita.1,2,3 MMP lebih sering ditemukan dibandingkan PV, namun PV lebih

membahayakan nyawa penderitanya. Maka dari itu dokter gigi wajib untuk mengenal,

mengetahui serta mendiagnosis lesi pada tahap awal. Juga dapat membedakan gejala

klinis dan gambaran histopatologisnya.

Gambaran Klinis

Blister pada PV berisi cairan bening ataupun kemerahan, memiliki lapisan

tipis yang mudah pecah jika terjadi trauma, yang akan membentuk ulser kronis

multiple, sakit dan berdarah juga erosi yang sembuhnya sulit.2,3,4,5 Pasien biasanya

2

mengeluhkan rasa sakit dan rasa terbakar pada rongga mulut, terutama pada saat

mengkonsumsi makanan pedas dan asam. Blister dapat muncul pada seluruh bagian

mukosa rongga mulut, seperti palatum lunak, mukosa bukal, lidah bagian ventral,

gingiva, dan bibir bagian bawah. Erosi multiple dan persisten muncul di mukosa

rongga mulut pada tahap awal pemphigus vulgaris.3,4,5,8 Lesi pada free gingiva sangat

jarang ditemukan karena pada daerah tersebut sulit untuk mengidentifikasi blister.

Pada tahap lebih lanjut dari PV, dapat ditemukan desquamative atau erosif gingivitis.

Manifestasi oral lainnya seperti sialorrhea, halitosis, pembentukan krusta kecoklatan

atau kehitaman pada vermilion border yang terus menerus.4

GAMBAR1Bulla utuh yang terdapat pada mukosa labial

GAMBAR 2Eritema dibawah bulla yang pecah pada mukosa labial

GAMBAR 3Terdapat krusta berwarna kehitaman di bibir dan hidung

GAMBAR 4Terdapat krusta berdarah pada bibir

3

Blister pada MMP berbeda dengan blister pada PV, blister pada MMP dapat

berisi cairan maupun darah.1,5,6 Lesi pada MMP dapat terjadi pada rongga mulut

biasanya muncul paling sering pada gingiva, palatum lunak, palatum keras, dan lidah.3

MMP biasanya muncul secara tiba-tiba, disertai dengan rasa sakit yang hebat,

bertambah dan berkurang seiring dengan tingkat keparahannya dan berlangsung

selama bertahun-tahun atau terus menerus aktif sepanjang umur penderita.6 Blister

pada MMP biasanya akan berkembang selama beberapa jam maupun ataupun hari

sebelum pecah. Saat blister tersebut pecah makan akan meninggalkan

pseudomembran dengan bentuk yang tidak beraturan berwarna kekuningan yang

dikelilingi oleh halo yang kemerahan.1,3 Selain itu, Gingiva tampak meradang dan

kehilangan stippling. Biasanya gingiva tampak bengkak dan disertai dengan tanda

nikolsky (jaringan epitel dapat dikelupas dari membran basal saat terkena gesekan)

pada beberapa area gingiva dan menyebabkan ulser yang sembuh dalam beberapa hari

ataupun minggu.1,3,6,7 Gingiva juga mudah terluka oleh makanan, pada saat menyikat

gigi, atau bahkan oleh perawatan pencegahan seperti oral profilaksis, karena gingiva

penderita sangat rapuh.3,7

GAMBAR 5Bulla yang utuh terdapat pada gingiva regio anterior

RB

GAMBAR 6Bulla yang utuh terdapat pada gingiva regio posterior RA

4

GAMBAR 7Terdapat gingiva pada regio anterior RB yang dapat

dikelupas (tanda nikolsky positif)

GAMBAR 8Terlihat gingiva yang mengelupas yang merupakan ciri

dari tanda nikolsky positif

Patogenesis

Mekanisme yang paling bertanggung jawab terhadap munculnya lesi

intraepitel pada PV adalah ikatan antara IgG dan DSG3 serta adanya adhesi

glikoprotein transmembran pada desmosom. Glikoprotein tersebut akan memperkuat

hubungan interseluler, kehilangan hubungan interseluler yang dikarenakan reaksi

antigen antibodi dapat melemahkan hubungan interseluler yang lama-lama akan rusak

dan menyebabkan blister dan deskuamasi.4,8,9

Sedangkan patogenesis pada MMP dapat dipahami dengan membandingkan

epitel dan jaringan ikat normal. Autoantibodi (IgG, IgA maupun keduanya)

menyerang protein pada membran basal bersama dengan komplemen (C3) dan

5

neutrofil. Sehingga menyebabkan terjadinya pemisahan subepitel dan pembentukan

vesikel. Antigen utama yang terlibat pada oral MMP adalah BP180 dan laminin 5.

Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa tingkat keparahan dari MMP berbanding

lurus dengan konsentrasi autoantibodi dan jumlah jenis antibodi yang terkait (contoh:

IgG dan IgA).3,6,9

Histopatologis

GAMBAR 9Mukosa Membran Normal

Pemeriksaan histopatologis pada PV biasanya dilakukan dengan cara biopsi.

Biopsi ini paling baik dilakukan pada bulla atau vesikel yang baru muncul kurang dari

24 jam, karena apabila telah lebih dari 24 jam bulla tersebut biasanya sudah pecah.

Ditemukan juga gambaran pemisahan sel (akantolisis) yang terjadi pada lapisan

bawah dari stratum spinosum. Dilihat dari mikroskop elektron dapat ditemukan

bahwa tahap awal dari perubahan epitel adalah akibat dari hilangnya unsur semen

pada interseluler yang diikuti dengan pelebaran ruang interseluler dan perusakan

desmosom, sehingga menyebabkan terjadinya degenerasi seluler. Selain itu proses

akantolisis ini juga menyebabkan terjadinya bulla suprabasilar.8,9

6

GAMBAR 10Gambaran mikroskopik dari PV menunjukkan adanya bulla suprabasal disertai terjadinya akantolisis

Selain dilakukan biopsi, pada MMP juga biasanya dilakukan Direct

Imunofluoroscent (DIF). Spesimen yang diambil biasanya berasal dari sudut ulser

atau vesikel pada rongga mulut. Pemeriksaan histologi pada MMP menunjukkan

bahwa lesi yang terdapat pada dasar subepidermal membran biasanya juga disertai

oleh infiltrat inflamasi. Jika spesimen tersebut juga diperiksa dengan teknik DIF,

maka akan menunjukkan (+) terhadap adanya IgG dan komplemen (C3) pada

membran basal.3,9

GAMBAR 11Gambaran mikroskopik dari MMP menunjukkan adanya sel basal dan bulla subepitelial

7

GAMBAR 12Pemeriksaan direct immunofluorescence MMP menunjukkan deposit IgG positif di membran basal

Perbedaan Gambaran Klinis dan HPA PV dan MMP

Karakteristik PV MMP

Usia Pada usia paruh baya Pada usia lanjut

Jenis Kelamin Pada kedua jenis kelamin sama banyak Lebih banyak pada perempuan

Predileksi Seluruh bagian mukosa rongga mulut, seperti

palatum lunak, mukosa bukal, lidah bagian

ventral, gingiva, bibir bagian bawah.

Muncul paling sering pada gingiva,

palatum lunak, palatum keras, dan

lidah

Blister Mudah pecah, lunak Tidak mudah pecah dan dapat

bertahan beberapa hari

Isi Blister Cairan bening atau kekuningan Cairan atau darah

Tanda Nikolsky Positif Positif

Antigen Utama Desmoglein 3 BP180 dan Laminin 5

Gambaran HPA Kerusakan autoantibodi dari adhesi protein

(desmoglein) dari epitelium yang membentuk

desmosom. Apabila desmoglein rusak akan

menyebabkan akantolisis (pemisahan sel),

sehingga menimbulkan celah intraepitel.

Pemeriksaan histologi: lesi yang

terdapat pada dasar subepidermal

membran biasanya juga disertai oleh

infiltrat inflamasi.

Teknik DIF: menunjukkan (+)

terhadap adanya IgG dan komplemen

8

(C3) pada membran basal.

Ringkasan

MMP dan PV merupakan salah satu dari penyakit autoimun yang memiliki

manifestasi berupa vesikel dan bulla (blister) yang oleh karena itu disebut sebagai

penyakit vesikulobulosa. MMP dan PV biasanya terjadi pada usia paruh baya hingga

usia lanjut, baik pada laki-laki maupun perempuan. Oral blister pada PV memiliki

dinding yang tipis sehingga mudah pecah dan berisi cairan bening maupun

kekuningan, sedangkan oral blister pada MMP dindingnya lebih tebal sehingga

mampu bertahan hingga beberapa hari dan berisi cairan maupun darah. Oral blister

pada PV maupun MMP jika pecah maka akan menjadi ulser dan menimbulkan rasa

sakit yang hebat bagi penderitanya. Untuk membedakan dan menegakkan diagnosis

antara PV dan MMP dapat dilakukan beberapa cara antara lain melalui gambaran

klinis dan gambaran histopatologisnya.

Referensi

1. Scully C. Oral and Maxillofacial Medicine: The Basis of Diagnosis and Treatment. Churchill Livingstone. 2013;3:302-309

2. Budimir J, Mihic LL, Situm M, Bulat V, Persic S, Tomljanovic-Veselski M. Oral lesions in patients with pemphigus vulgaris and bullous pemphigoid. Acta Clin Croat. 2008;47:13-18

3. Ata-ali F. Ata-ali J. Pemphigus vulgaris and mucous membrane pemphigoid: update on etiopathogenesis, oral manifestations and management. J Clin Exp Dent. 2011;3(3):e246-50

4. Martinez AB, Corcuera MM, Ilundain CB, Gomez GP. Oral Manifestations of Pemphigus Vulgaris: Clinical Presentation, Differential Diagnosis and Management. J Clin Exp Dermatol Res. 2010;1(2)

5. Siegel MA, Sol Silverman Jr, Thomas P. Solecito. Treatment of Common Oral Conditions. Bc Decker Inc. 2005;6:46

9

6. Mark R. Darling, MSc (Dent)., MSc (Med)., MChD (Oral Path), Tom Daley, DDS., MSc., FRCD(C). Blistering Mucocutaneous Diseases of Oral Mucosa – A Review: Part 1. Mucous Membrane Pemphigoid. J Cant Dent Ass. 2005;71:851-854

7. Burkhart N. Mucous Membrane Pemphigoid. RDH Mag. 2007:668. Lubis Ramona Dumasari, dr., Sp.KK. Gambaran Histopatologis Pemphigus

Vulgaris. Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2008:4-5

9. Greenberg MS, Michael G, Jonathan AS. Burket’s Oral Medicine. 2008;11

10