Varikokel

Case Report oleh : Ivan H. PutraPembimbing : dr. Yeppy A.N, Sp. B, FINaCS, MM

Univ. Yarsi – RSUD Soreang, Kab. Bandung

Identitas Pasien

Nama : TUmur : 19 tahun 7 bulan 4 hariAlamat : Komp Gading Tutuka 2 Blok P 8 No

II RT 02 RW 12 Kec. Cangkuang. Kab. Bandung

Pendidikan : SMAAgama : IslamPekerjaan : Tidak BekerjaStatus : Belum menikahNomor RM : 3628xxMRS : 30 Oktober 2013, pukul 12:00

Anamnesis

Keluhan utama : Teraba benjolan di bagian kantung buah zakar sebelah kiri

Anamnesa khusus : Pasien datang ke poli bedah RSUD Soreang dengan benjolan di bagian kantung buah zakar sebelah kiri sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan tidak pernah dirasakan nyeri, panas, maupun kemerahan. Benjolan pada awalnya berukuran sebesar kelereng, dirasakan tidak mengalami pembesaran hingga sekarang. Benjolan yang timbul pada saat berdiri, mengejan dan menghilang pada saat berbaring disangkal. Riwayat trauma disangkal.

Pasien belum menikah dan mengaku akan mendaftarkan diri sebagai polisi dan dinyatakan belum lolos karena terdapat benjolan tersebut.

Pada keluarga pasien belum pernah menderita keluhan yang sama dengan pasien.

Status GeneralisPEMERIKSAAN FISIK• Status Generalis

A. Keadaan Umum : tampak sakit sedangB. Kesadaran : compos mentisC. Tanda Vital : T : 110/70 N: 86 R: 20 S: 36.5D. Berat Badan : 57 Kg

Kepala (Mata)

Konjungtiva : anemis -/-Sklera : ikterik -/-

(Leher)KGB : tidak terdapat pembesaranKel. Thyroid : tidak terdapat pembesaranJVP : tidak terdapat peningkatan

(Thoraks)Paru

Inspeksi : hemithorax kanan-kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : fremitus taktil dan vokal kanan sama dengan kiriPerkusi : sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Status Generalis(Jantung)

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis tidak terabaPerkusi : jantung dalam batas normalAuskultasi : BJ I-II reguler, murmur -, gallop –

(Abdomen) Inspeksi : datar, simetrisPalpasi : supelPerkusi : timpaniAuskultasi : bising usus + normal

(Ekstremitas) Akral : hangatSianosis : -Perfusi : baik

Status Lokalis

Status LokalisRegio : skrotum sinistra

Inspeksi : tidak terlihat menonjol, rubor (-), kalor (-)

 Palpasi : konsistensi lunak, tidak nyeri, bisa di

gerakkan, ukuran kurang lebih sebesar kelereng

Transiluminasi (-) 

Status Lokalis

Diagnosis Banding

DIAGNOSIS BANDING

HidrokelHernia scrotalis sinistraTorsio testisEpididimitis

Usulan Pemeriksaan

• DR• USG

Usulan Pemeriksaan

DIAGNOSIS KERJAVarikokel sinistra

Prognosis

Quo ad vitam : Ad bonamQuo ad functionam : Ad bonamQuo ad sanationam : Ad bonam

Tinjauan Pustaka

• Dalatasi vena pleksus pampiniformis akibat ganggaun aliran darah balik v. spermatika interna

• Penyebab umum terjadinya penurunan fungsi testis

• Sangat jarang < 9 th• ~16% remaja• ~15-20% seluruh pria• 40% pria infertil

– Produksi sperma buruk– Kualitas semen menurun

PENDAHULUAN

Varikokel : Ilustrasi Anatomi

Dilatasi Vena

Varikokel : Ilustrasi Anatomi

Epidemioligi

Prevalensi varikokel danterkait hipotropi testis menurut umur

Umur, tahun Prevalensi, %varicocele testis hipotropik

<11 0 011–14 6–8 7.315–19 11–19 9.3

Varikokel

• 80-90% terlibat bagian kiri– faktor anatomi

(1) vena spermatika kiri bermuara ke vena renalis kiri dengan arah tegak lurus

(2) kurangnya jumlah katup vena spermatika kiri dibanding yang kanan dan inkompeten

(3) peningkatan tekanan vena renalis kiri karena kompresi antara arteri mesenterika superior dan aorta

– 35-40% pria dengan varikokel kiri teraba, mungkin bisa memiliki varicocele bilateral

– Studi terbaru oleh Gat dkk. ~ 80% pria dengan varikokel kiri memiliki varicocele bilateral yang diungkapkan oleh pengujian radiologis noninvasif

Manifestasi Klinis

• Massa / pembengkakan skrotum , gejala akut atau kronis ketidaknyamanan pada skrotum, testis dengan ukuran yang berbeda tanpa perabaan varikokel, dan penemuan secara tidak sengaja pada USG skrotum

Manifestasi Klinis(Cont’d)

• Kebanyakan asimptomatik• Biasanya unilateral dan hampir selalu di sisi kiri

– Varikokel kanan atau Varikokel bilateral patut dicurigai adanya :• massa yang menyebabkan obstruksi vena spermatika kanan• trombosis / oklusi vena kava inferior• muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan• Situs inversus

• Manifest. biasanya terjadi selama masa pubertas, dengan kejadian di remaja laki-laki 13 tahun yang setara dengan pria dewasa

Manifestasi Klinis & PF(Cont’d)

SUBKLINIS / GRADE 0 : Tidak teraba atau terlihat saat istirahat atau manuver Valsalva, tetapi menunjukkan refluks pada pemeriksaan USG Doppler.

GRADE 1: Teraba selama Valsalva manuver, namun tidak terlihat.

GRADE 2: Terlihat dan teraba dengan Valsalva manuver.

GRADE 3: Terlihat dan teraba tanpa Valsalva manuver.

Manuver Valsalva :

Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan memperhatikan keadaan skrotum kemudian dilakukan pembuangan napas (ekspirasi) paksa dengan menutup bibir dan menutup hidung sambil palpasi bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam

kantung yang berada di sebelah kranial testis

Varikokel

Varikokel

• Beberapa peneliti telah memaparkan korelasi langsung tingkat atrofi testis dengan “staging” varikokel :– Steeno dkk. volume testis berkurang hingga 81 %

pada “stage” 3 dan 34% pada “stage” 2 – Tidak ada pasien dengan “stage 1” mengalami

hhipotrofi testis

Patofisiologi

• Stagnansi darah balik pada sirkulasi testis hipoksia• Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antar lain

katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis

• Peningkatan suhu testis• Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan

kanan zat-zat hasil metabolit tidak dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan infertilitas.

Patofisiologi(Cont’d)

• Katup vena mencegah reflux.

• Katup inkompeten refluks vena naik tekanan intraluminal venodilatasi

• Ada kaitan terhadap hereditas

Patofisiologi(Cont’d)

Studi Diagnostik

• USG Colour Doppler

• Termografí digital• Venografi

Eco doppler color normal

Eco doppler color anormalVaricocele bilateral

Doppler

Terdapat peningkatan aliran pada Pembuluh darah

Teletermografi

Varicocele kiri

Post-varicocelectomy kiri

Varicocele: Venografi

Varicocele: Venografi

Penanganan

• Adanya varikokel tidak mewajibkan ke penanganan bedah

• Indikasi bedah : – Ketidaknyamanan yang meningkat or atau nyeri yang

tidak berkurang setelah pemberian terapi simptomatik– Atrofi testis – Menimbulkan gangguan infertilitas

Penanganan(Cont’d)

• Indikasi pengobatan varikokel :– Varikokel teraba– Pasangan memiliki riwayat infertilitas– Wanita memiliki fertilitas normal– Pemeriksaan analisis semen atau fungsi sperma yang abnormal

• Pria yang memilik varikokel yang teraba dan analisis semen yang abnormal tetapi belum menikah harus ditawarkan perbaikan varikokel

• Subklinis dan analisa semen normal konservatif

Penanganan(Cont’d)

• Kass and Belman (1987) – pertama yang menunjukkan peningkatan signifikan

dalam volume testis setelah perbaikan varikokel pada remaja

• Lipshultz dan Corriere (1997) – menyarankan bahwa varicocele dikaitkan dengan atrofi

testis yang progresif terhadap usia– mengamati bahwa spesimen biopsi testis yang diambil

dari anak laki-laki sebelum pubertas dengan varikokel sudah mengungkapkan kelainan histologis

Penanganan Pembedahan

• teknik ideal adalah ligasi semua vena spermatika internal dan eksternal dengan menjaga arteri spermatika dan pembuluh limf

• 3 pendekatan bedah yang paling umum – Inguinal ( Ivanissevich )– Subinguinal ( Bernardi )– Retroperitoneal ( Palomo )

Penanganan non bedah/Radiologi(embolisasi/skleroterapi)

Sclerotherapy • sodium tetradecyl sulphate

Embolisasi • Minimal invasif• Vena spermatika interna diakses via kanulasi vena vemoralis

– Pembendungan menggunakan balon dan atau kumparan

Varicocelectomy: via inguinal atau sub-inguinal

(Ivanissevich)

(Bernardi)

Varicocelectomía izquieda

Varicocelectomy sub-inguinal

Varicocelectomy: penggunaan mikroskop

Mikroskop digunakan untuk membesarkan elemen korda spermatika dan sebagainyadapat mengidentifikasi dengan aman dengan komplikasi minimal

VARICOCELECTOMY LAPAROSCOPIC

Varicocelectomy: vía retro-peritoneal(palomo)

Komplikasi Operasi

• Pembentukan hidrokel (cairan dalam skrotum)• Skrotum hematoma (darah dalam skrotum)• Atrofi testis (penurunan ukuran)• Munculnya hernia inguinalis• Tak terkendali pendarahan intraoperatif dan / atau pasca operasi• Infeksi luka (dengan berbagai tingkat keparahan)• Jahitan dehiscence (luka terbuka)• Cacat estetika yang berasal dari salah satu komplikasi di atas• Bahan jahit Intoleransi• Neuralgia, hyperesthesia, hypoesthesia

Kesimpulan

• Teknik bedah mikro terbukti dapat mengurangi kekambuhan dan komplikasi yang lebih tinggi

• Tetapi mengingat bahwa keberhasilan semua teknik hampir setara, perhatian harus dituju kepada morbiditas dari prosedur individu dan keahlian dari ahli bedah

Follow Up & Prognosis

• Cek analisa semen 3-4 bulan setelah pembedahan – Spermatogenesis membutuhkan kurang lebih 72 hari

• 6 bulan post op perbaikan signifikan volume testis kiri dan konsentrasi spermatozoa.

• Kehamilan terjadi pada 3 bulan pasca operasi berkisar 25% dan meningkat menjadi 50% pada 6 bulan pasca operasi.

Daftar Pustaka

• http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf• 3. Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. 2005• 4. http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt • 5. Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction,

Pathophysiology and Treatment. CRC Press. 2007• 6. http://emedicine.medscape.com/article/382288-imaging • 7. Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenn’s Urologic Surgery.

Lippincott Williams & Wilkins. 2009• 8. http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf

Terima Kasih