UJIAN TENGAH SEMESTERPEMBIAYAAN KESEHATAN

Oleh : Cahya Septia Sardiawan ( 13120706026 )

PROGRAM STUDI S1 ILMU KESEHATAN MASYARAKATFAKULTAS ILMU KESEHATAN, SAINS, DAN TEKNOLOGIUNIVERSITAS DHYANA PURA BALI2014

Soal 2

1. Jelaskan mekanisme pembayaran PPK dengan Retrospective Payment System dan Prospective Payment System!2. Sebutkan yang menjadi ciri-ciri suatu Sistem Jaminan Sosial?3. Managed Care dibentuk karena peluang terjadinya Moral Hazard dan Over Utilization. Jelaskan metode apa saja yang digunakan dalam organisasi managed care untuk mengurangi terjadinya kecurangan dalam pelayanan kesehatan agar tercapai mekanisme kendali biaya dan kendali mutu.

Jawaban :1. Mekanisme pembayaran PPK antara lain dengan :A. ProspectivePayment Sistem adalah upaya kendali biaya dan kendali mutu yang dilakukan dengan cara:1. Mengadakan ikatan kerjasama (kontrak) dengan institusi PPK yang bermutu dan sadar biaya,2. Membayar pemberi pelayanan kesehatan dengan cara kapitasi yang sekaligus dikaitkan dengan risk profit sharing,3. Dengan pemberi pelayanan kesehatan yang belum dibayar secara kapitasi diberlakukan pembayaran secara tarif yang lebih rendah dan tarif untuk umum (discount fee),4. Sebelum peserta masuk rawat inap di rumah sakit, rumah sakit diminta untuk terlebih dahulu memberitahu kepada Bapel5. Second opinion dilakukan jika terdapat keraguan akan perlu tidaknya dirawat inap dengan meminta pendapat ahli,6. Kesepakatan bersama antara Bapel dan PPK mengikuti standar pelayanan sesuai standar Pelayanan Medik dari IDI dan standar penggunaan obat secara rasional sesuai kebutuhan mediknya dan tepat guna,7. Dokter keluarga yang berperan sebagai gatekeeper mengendalikan biaya dengan pelayanan yang cost effective serta tepat guna.

B. Retrospective Payment Sistem1. Pengendalian secara retrospective adalah upaya kendali biaya yang dilakukan setelah pelayanan kesehatan dilakukan. Analisa dari laporan pelayanan kesehatan yang telah dilakukan beserta analisa dari klaim atau pengeluaran untuk pelayanan tersebut dapat dipergunakan untuk mengadakan profiling dari institusi PPK.2. Dengan mengadakan profiling ini dapat diidentifikasi institusi Pemberi Pelayanan Kesehatan mana yang bekerja cost effective dan mana yang sebaliknya. Baik sistem kapitasi maupun sistem reimbursement klaim yang masih ada diverifikasi oleh verifikator independen dan disesuaikan dengan tarif pelayanan yang telah disepakati.3. Dengan demikian tetap terjaga agar tidak ada pengeluaran yang berlebihan.

2. Ciri-ciri suatu Sistem Jaminan Sosial adalah sebagai berikut.1. Resiko yang dijamin menyangkut umum merupakan tanggung jawab masyarakat.2. Jaminan ini dianggap menguntungkan seluruh rakyat.3. Jaminan sosial menanggung sebagian besar dari penduduk.4. Orang-orang yang langsung berkepentingan tidak memikul seluruh pembiayaan dan sering kali hanya sebagian kecil saja yang mereka pikul.5. Tunjangan yang didapatkan lazimnya hanya memenuhi kebutuhan primer yang minimum (subsistence level).6. Ikut serta dalam jaminan dan iuran lazimnya diwajibkan.7. Jaminan yang diselenggarakan atas dasar tidak mencari keuntungan.8. Tujuan yang akan dicapai ialah kesejahteraan sosial (social welfare) dan bukan keadilan bagi perseorangan.Dari uraian diatas tersebut, inti dari sistem jaminan sosial adalah :1. Untuk mencapai kesejahteraan masyarakat pada umumnya.2. Yang dijamin adalah resiko sosial.3. Jaminan merupakan beban masyarakat seluruhnya.4. Tidak mempunyai motif mencari keuntungan (profit motive).

3. Metode yang digunakan dalam organisasi managed care untuk mengurangi terjadinya kecurangan dalam pelayanan kesehatan agar tercapai mekanisme kendali biaya dan kendali mutu.A. Kendali biaya dari sisi PPK (supply)1. Metode pembayaran fasilitas kesehatan.Menurut Liu & Mills (2007), metode pembayaran PPK yang ideal hendaknya mampu mendorong ke arah kendali biaya, jaminan mutu dan efisiensi internal. Selain itu disertai dengan tidak memberikan insentif kepada PPK yang memberikan pelayanan berlebihan atau bahkan sebaliknya dibawah standar.2. Utilization ReviewUtilization reviewmerupakan suatu metode untuk menjamin mutu pelayanan terkait penghematan biaya. Mekanisme pengendalian biayautilization reviewdengan memeriksa apakah pelayanan secara medis perlu diberikan dan apakah pelayanan diberikan secara tepat.Utilization review memiliki keuntungan yang jelas dan telah dipraktekkan oleh banyak perusahaan asuransi yaitu mengevaluasi ketepatan penggunaan pelayanan kesehatan agar menghilangkan dan mengurangi hal-hal yang tidak perlu serta resiko potensial pasien.3. Standarisasi Pelayanan.Upaya pelayanan kesehatan untuk melakukan kendali biaya sekaligus kendali mutu adalah dengan menerapkan suatu standarisasi pelayanan. Salah satu bentuk standarisasi pelayanan kesehatan adalah dalam bentuk formularium obat. Obat merupakan komoditi menarik dari industri rumah sakit. Obat bahkan mencapai lebih dari 40% komponen biaya pelayanan kesehatan. Peningkatan biaya kesehatan bisa disebabkan karena pemakaian obat diluar formularium yang telah disepakati (Adipratikto, 2004). Kondisi ini diperparah dengan kondisi dokter yang kurang peduli dengan harga obat yang diresepkan dan seringkali merasa tidak cocok dengan formularium yang berlaku (khan et al, 2008). Formularium obat merupakan suatu daftar obat yang disediakan untuk memebuhi kebutuhan medis dengan jenis obat yang dinilai lebih efektif dan lebih efisien (Kongstvedt, 2009). Nama obat yang tercantum dalam formularium adalah nama generik. Saat ini pemanfaatan obat generik di rumah sakit pemerintah belum mencapai 76% (Depkes, 2009). Kewajiban menggunakan obat generik pada PPK milik pemerintah diatur dalam Peraturan menteri kesehatan no HK 02.02 Tahun 2010 tentang kewajiban menggunakan obat generik di fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah (kemenkes, 2010)

B. Kendali Mutu.Perusahaan asuransi, pembayar dan penanggung biaya layanan kesehatan memiliki persepsi yang berbeda tentang layanan kesehatan yang bermutu. Bagi suatu penjamin biaya layanan kesehatan, layanan kesehatan yang bermutu adalah layanan yang efisien dan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Sedangkan pengertian mutu secara luas dan komprehensif dari Cosby (1984), Donabedian (1980) dan Zeithaml e al (1990) adalah sejauh mana realisasi layanan kesehatan yang diberikan sesuai dengan kriteria dan standar profesional medis terkini dan baik yang sekaligus telah memenuhi atau bahkan melebihi kebutuhan dan keinginan pelanggan dengan tingkat efisiensi yang optimal (Mukti, 2007).