TESIS

STADIUM KANKER OVARIUM TIDAK BERHUBUNGAN

DENGAN EKSPRESI B CELL LYMPHOMA 2 (BCL-2)

KADEK AGUS WIJAYA

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

ii

TESIS

STADIUM KANKER OVARIUM TIDAK BERHUBUNGAN

DENGAN EKSPRESI B CELL LYMPHOMA-2 (BCL-2)

KADEK AGUS WIJAYA

NIM 0914038207

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

iii

STADIUM KANKER OVARIUM TIDAK BERHUBUNGAN

DENGAN EKSPRESI B CELL LYMPHOMA (BCL-2)

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister

pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik

Program Pascasarjana Universitas Udayana

KADEK AGUS WIJAYA

NIM 0914038207

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

iv

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI

TANGGAL 13 FEBRUARI 2014

Pembimbing I, Pembimbing II,

Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, Sp.OG(K) dr. I Wayan Megadhana, Sp.OG(K)

NIP. 19530715 198003 1 009 NIP 19600125 198710 1 002

Mengetahui

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Direktur

Program Pascasarjana Program Pascasarjana

Universitas Udayana, Universitas Udayana,

Prof. Dr. dr. Wimpie I Pangkahila, SpAnd, FAACS Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K)

NIP. 194612131971071001 NIP. 195902151985102001

v

Tesis Ini Telah Diuji pada

Tanggal 13 Februari 2014

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor

Universitas Udayana, No: 200/UN14.4/HK/2014, Tanggal 27 Januari 2014

Ketua: Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, Sp.OG(K)

Anggota:

1. dr. I Wayan Megadhana, Sp.OG(K) 2. Prof. Dr. dr. Wimpie I Pangkahila, SpAnd, FAACS

3. Prof. Dr. dr. Nyoman Mangku Karmaya, M. Repro

4. Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, Ph.D

vi

UCAPAN TERIMA KASIH

Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur

kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa, karena oleh berkat-Nya tesis ini dapat

diselesaikan tepat pada waktunya.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih

yang sebesar-besarnya kepada Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, SpOG(K) selaku

pembimbing I dan Kepala Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNUD/RSUP

Sanglah Denpasar, dr. I Wayan Megadhana, SpOG(K) selaku pembimbing II, dan

Drs. Ketut Tunas, Msi selaku pembimbing statistik, serta para penguji tesis ini

yang telah memberikan dorongan, semangat, bimbingan dan saran selama penulis

menyelesaikan tesis ini.

Ucapan terima kasih kepada Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. I

Ketut Suastika, SpPD (KEMD), Direktur Program Pascasarjana Prof. Dr. dr. A.A.

Raka Sudewi, SpS(K), Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof.

Dr.dr. Putu Astawa, SpOT (K), serta Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah,

dr.Anak Ayu Sri Saraswati, Mkes, atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan

selama mengikuti dan menyelesaikan PPDS I dan Program Magister Program

Studi Ilmu Biomedik Kekhususan Kedokteran Klinik (Combined Degree) di

Universitas Udayana. Terima kasih penulis ucapkan juga kepada Kepala Program

Studi Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan PPDS I FK UNUD/RSUP

Sanglah, dr. A.A.N. Anantasika, SpOG(K) dan seluruh dosen/Staf Bagian Obstetri

dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah atas

segala bimbingan dan dorongan yang diberikan selama penulis mengikuti

pendidikan spesialis. Pasien-pasien yang telah menjadi guru dan banyak

memberikan pengetahuan dan pengalaman, rekan-rekan residen Obstetri dan

Ginekologi, serta rekan-rekan paramedis RSUP Sanglah.

Penulis mengucapankan terima kasih yang dalam kepada orang tua penulis

yang telah mengasuh dan membesarkan penulis dari kecil hingga saat ini, selalu

memberi dukungan baik secara moril maupun materiil. Tidak lupa pula penulis

mengucapkan terima kasih yang tulus kepada istri tercinta yang telah setia dan

sabar mendampingi selama pendidikan dengan selalu memberikan semangat dan

dorongan untuk maju.

Semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa selalu memberkati semua pihak

yang telah membantu pelaksanaan dan penyelesaian tesis ini.

Penulis

vii

ABSTRAK

STADIUM KANKER OVARIUM TIDAK BERHUBUNGAN DENGAN

EKSPRESI B CELL LYMPHOMA-2 (BCL-2)

Kanker ovarium merupakan salah satu penyakit penyebab kematian di bidang

ginekologi terbanyak di dunia. Patogenesis maupun penyebab kanker ovarium

belum jelas, hal ini terbukti sampai saat ini belum ada suatu cara deteksi dini serta

pendekatan terapi yang berarti dan efektif sehingga tindakan pencegahan dan

penanganannyapun belum menunjukkan hasil yang memuaskan. Protein Bcl-2

berperan melalui mekanisme ekspresi yang spesifik untuk masing-masing

jaringan. Ekspresi protein Bcl-2 memiliki peranan penting sebagai regulator dalam

proses kematian sel dalam konteks fisiologis maupun patologis. Perbedaan

beberapa hasil penelitian tentang ekspresi protein Bcl-2 pada berbagai stadium

kanker ovarium menjadi latar belakang penelitian ini. Sehingga melalui penelitian

ini dilakukan penilaian korelasi atau hubungan antara protein Bcl-2 dengan derajat

stadium kanker ovarium.

Penelitian ini merupakan studi cross-sectional di Bagian Kebidanan dan

Penyakit Kandungan, Patologi Anatomi dan Rekam Medis Rumah Sakit Umum

Pusat (RSUP) Sanglah, Denpasar yang dilakukan mulai Juli 2011 sampai Juli

2013 dengan sampel penelitian sebanyak 44 buah blok parafin. Sampel blok

parafin ini dikelompokkan berdasarkan atas stadium kanker ovarium, yaitu:

kanker ovarium stadium I, II, III, dan IV. Kemudian masing-masing kelompok

stadium dilakukan pemeriksaan ekspresi Bcl-2 dengan teknik imunohistokimia.

Selanjutnya dilakukan penilaian hubungan antara Bcl-2 dengan derajat stadium

kanker ovarium dengan menggunakan Uji Spearman.

Penelitian ini memperoleh rerata umur, Indek Massa Tubuh (IMT), dan

paritas pada keempat kelompok stadium kanker ovarium adalah homogen.

Berdasarkan uji korelasi diperoleh nilai r sebesar 0,103 (p=0,506) yang

menyatakan bahwa, tidak ada hubungan antara stadium kanker ovarium dengan

ekspresi Bcl-2

Kesimpulan penelitian ini adalah stadium kanker ovarium tidak berhubungan

dengan ekspresi Bcl-2.

Kata kunci: stadium kanker ovarium, ekspresi Bcl-2.

viii

ABSTRACT

OVARIAN CANCER STAGING DID NOT CORRELATE WITH

B CELL LYMPHOMA-2 (BCL-2) EXPRESSION

Ovarian cancer is one of the leading causes of death from gynecological in the

world. Pathogenesis and causes of ovarian cancer is not yet clear, it is proved until

now there is no one way of early detection and therapeutic approach and an

effective means of prevention and treatment measures that were not shown

satisfactory results. Bcl - 2 proteins act through a specific mechanism for the

expression of each network. Expression of Bcl - 2 protein has an important role as

a regulator in the process of cell death in the context of physiological and

pathological differences some research results on the expression of Bcl - 2 protein

in normal ovarian tissue, tissue neoplasms and various stages of ovarian cancer

into the background of this research. Identification of the Bcl - 2 protein

expression at various stages of ovarian cancer to be objective in this study, so that

through this research, ratings correlation or relationship between the protein Bcl -

2 with a degree stage ovarian cancer.

This study was a cross-sectional study in Obstetric and Gynecologic,

Anatomical Pathology, and Medical Record Department of Sanglah Hospital,

Denpasar, in July 2011 until July 2013, with a total of 44 paraffin wax blocks. The

parrafin wax block samples were categorized based on the ovarium cancer

staging, which were: ovarian cancer stage I, II, III and IV. Each group of staging

was performed Bcl-2 expression experiment with immunohistochemistry

technique. Analysis of correlation between Bcl-2 and ovarian cancer staging was

conducted with Spearman Test.

This study obtained mean age, Body Mass Index (BMI), and parity from the

four groups of ovarian cancer in homogeneity. Based on the correlation test, the r-

value was 0.103 (p=0.506), it indicated there was no correlation between ovarian

cancer staging and Bcl-2 expression.

In conclusion, ovarian cancer staging was not proved to correlate with Bcl-2

expression.

Keywords : ovarian cancer staging, Bcl-2 expression.

ix

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM.................................................................................... i

PRASYARAT GELAR .............................................................................. ii

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING ............................................. iii

PENETAPAN PANITIA PENGUJI ........................................................... iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ............................................ v

UCAPAN TERIMA KASIH ...................................................................... vi

ABSTRAK ................................................................................................ vii

ABSTRACT ................................................................................................ viii

DAFTAR ISI ............................................................................................. ix

DAFTAR TABEL ..................................................................................... xii

DAFTAR GAMBAR ................................................................................. xiii

DAFTAR SINGKATAN ........................................................................... xiv

DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................. xvi

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ..................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................ 3

1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................. 3

1.4 Manfaat penelitian................................................................................ 3

1.4.1 Manfaat akademis ............................................................................. 3

1.4.2 Manfaat praktis ................................................................................. 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................ 5

2.1 Protein B cell lymphoma-2 (BCL-2).................................................... 5

2.1.1 Struktur Bcl-2 ................................................................................... 6

2.1.2 Apoptosis dan peran Bcl-2 ................................................................ 10

2.1.2.1 Mekanisme apoptosis ..................................................................... 11

2.1.2.2 Inisiasi apoptosis alur intrinsik (mitokondria) ................................. 12

2.1.2.3 Inisiasi apoptosis alur ekstrisik (inisiasi reseptor kematian) ............ 15

x

2.1.2.4 Apoptosis fase eksekusi .................................................................. 17

2.1.2.5 Penghilangan sel yang mati ............................................................ 18

2.1.3 Ekspresi Bcl-2....... ............................................................................ 19

2.2 Kanker Ovarium ...... ............................................................................ 21

2.2.1 Patogenesis kanker ovarium .............................................................. 21

2.2.1.1 Teori incessant ovulation ............................................................... 21

2.2.1.2 Teori inflamasi ............................................................................... 22

2.2.1.3 Teori gonadotropin ......................................................................... 23

2.2.2 Stadium kanker ovarium.................................................................... 24

2.3 Imunohistokimia .................................................................................. 26

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS

PENELITIAN ............................................................................................ 29

3.1 Kerangka Berpikir ................................................................................ 29

3.2 Konsep Penelitian ................................................................................ 30

3.3 Hipotesis Penelitian .............................................................................. 30

BAB IV METODE PENELITIAN ............................................................. 31

4.1 Rancangan Penelitian ........................................................................... 31

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ............................................................... 31

4.3 Populasi Penelitian ............................................................................... 32

4.4 Sampel Penelitian ................................................................................. 32

4.4.1 Kriteria inklusi .................................................................................. 32

4.4.2 Kriteria eksklusi ................................................................................ 32

4.4.3 Perhitungan besar sampel .................................................................. 33

4.4.4 Cara pengambilan sampel .................................................................. 33

4.5 Variabel Penelitian ............................................................................... 33

4.5.1 Identifikasi variabel ........................................................................... 33

4.5.2 Definisi operasional variabel ............................................................. 34

4.6 Alur Penelitian ..................................................................................... 35

4.7 Instrumen Penelitian dan Metode Pemeriksaan ..................................... 36

4.7.1 Instrumen penelitian .......................................................................... 36

4.7.2 Metode pemeriksaan ......................................................................... 37

xi

4.8 Pengumpulan dan Analisis Data ........................................................... 38

4.8.1 Pengumpulan data ............................................................................. 38

4.8.2 Analisis data ...................................................................................... 38

BAB V HASIL PENELITIAN ................................................................... 40

5.1 Karakteristik Sampel Penelitian............................................................ 40

5.2 Hubungan Stadium Kanker Ovarium dengan Ekspresi Bcl-2 ................ 41

BAB VI PEMBAHASAN .......................................................................... 42

6.1 Karakteristik Sampel Penelitian............................................................ 42

6.2 Hubungan Stadium Kanker Ovarium dengan Ekspresi Bcl-2 ................ 49

6.3 Kelemahan Penelitian ........................................................................... 52

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ........................................................ 53

7.1 Simpulan .............................................................................................. 53

7.2 Saran .................................................................................................... 53

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 54

LAMPIRAN .............................................................................................. 60

xii

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 Stadium Kanker Ovarium Menurut FIGO ................................. 24

Tabel 5.1 Distribusi Umur, IMT, Paritas dan Riwayat Kontrasepsi

Hormonal pada kelompok Stadium Kanker Ovarium ............... 40

Tabel 5.2 Uji Korelasi Stadium Kanker Ovarium dengan Ekspresi Bcl-2.. 41

xiii

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Translokasi Bcl-2 ............................................................. 5

Gambar 2.2 Tiga Subgroup Bcl-2 Protein dan Bcl-2 Homolog Domain 7

Gambar 2.3 Prototipe Bcl-2 ................................................................. 10

Gambar 2.4 Mekanisme Apoptosis ...................................................... 12

Gambar 2.5 Apoptosis Alur Intrinsik (Mitokondria) ............................ 14

Gambar 2.6 Apoptosis Alur Ekstrinsik (Inisiasi Reseptor Kematian) ... 16

Gambar 2.7 Hubungan Antara Inisiasi Apoptosis Alur Ekstrinsik

Dengan Alur Intrinsik ...................................................... 17

Gambar 2.8 Keseimbangan Proliferasi dan Kematian Sel .................... 20

Gambar 3.1 Konsep Penelitian ............................................................ 30

Gambar 4.1 Rancangan Penelitian ....................................................... 31

Gambar 4.2 Alur Penelitian ................................................................. 36

xiv

DAFTAR SINGKATAN

Apaf-1 : Apoptotic protease activating factor 1

BAD : Bcl-2-associated death promoter

Bak : Bcl-2 homologous antagonist/killer

Bax : Bcl-2associated X protein

Bcl-2 : B-cell lymphoma-2

Bcl-xL : B-cell lymphoma-extra large

BH : Bcl-2 homolog

BID : The BH3 interacting domain death agonist

BOD : Bcl-2-related ovarian death gene

Bok : BCL2-related ovarian killer

BRAF : Serine/threonine-protein kinase B-Raf

BRCA : Breast Cancer

Caspase : Cysteine-aspartic proteases

CDKIs : Direct inhibitors of cyclin-dependent kinases

CED : Cell Death abnormality

DNA : Deoxyribonucleic Acid

EGL-1 : Egg Laying Abnormal-1

FADD : Fas-Associated Death Domain

Fas : Fragment Apoptosis Stimulating

FasL : Fas Ligand

FIGO : International Federation of Gynecology and Obstetrics

FSH : Follilce Stimulating Hormone

HPF : High Power Field

H-ras : v-Ha-ras Harvey rat sarcoma viral oncogene homolog

IAP : Inhibitor of Apoptosis

kDa : Kilodalton

K-ras : V-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog

LH : Leutinizing Hormone

Mcl-1 : Myeloid cell leukemia sequence 1

xv

mRNA : Messenger Ribonucleic acid

N-ras : Neuroblastoma RAS viral oncogene homolog

PCD : Programmed cell death

p53 : Protein 53

SPSS : Statistical Package for the Social Sciences

TNF : Tumor Necrotic Factor

TGF- : Transforming Growth Factor-

WHO : World Health Organization

xvi

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 Formulir Penelitian ............................................................. 60

Lampiran 2 Data Penelitian.................................................................... 61

Lampiran 3 Perhitungan Uji Statistik ..................................................... 63

Lampiran 4 Hasil Pemeriksaan Imunohistokimia Bcl-2 .......................... 66

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker ovarium merupakan salah satu penyakit penyebab kematian ginekologi

terbanyak di dunia. Patogenesis maupun penyebab kanker ovarium belum jelas,

hal ini terbukti sampai saat ini belum ada suatu cara deteksi dini serta pendekatan

terapi yang berarti dan efektif sehingga tindakan pencegahan dan penanganannya

pun belum menunjukkan hasil yang memuaskan.

Pada tahun 2008 American Cancer Society memperkirakan terdapat 21.650

kasus baru terdiagnosis kanker ovarium dan 15.520 wanita meninggal dunia,

sedangkan pada tahun 2010 diperkirakan sebanyak 21.880 kasus baru akan

terdiagnosis, dengan angka kematian sebesar 63,30% (WHO, 2008; American

Cancer Society, 2010). Angka kejadian kanker ovarium di Rumah Sakit Umum

Pusat Sanglah pada tahun 2005 sebesar 35 % dari seluruh kanker Ginekologi,

dengan angka harapan hidup selama lima tahun sebesar 15% (Karyana, 2005).

Kanker ovarium sering disebut sebagai the silent killer hal ini berkaitan

dengan fatalitas dan prevalensi dari kanker ovarium yaitu gejalanya yang tidak

spesifik, keterbatasan dalam upaya deteksi dini dan sering terlambat dalam

penegakan diagnosis sehingga survival ratenya rendah (Gershenson, 2007).

Penentuan stadium kanker ovarium pada saat penegakan diagnosis awal akan

sangat mempengaruhi prognosis dari pasien, pada stadium I dikatakan 5-years

survival rate mencapai hingga 80-90% sedangkan pada stadium III-IV hanya 15-

2

20% (Kumar, et al., 2010). Namun sayang, penderita umumnya terdiagnosis

terlambat karena belum adanya metode deteksi dini yang akurat, sehingga hanya

25 30% saja yang terdiagnosis pada stadium awal (Ayadi , et al., 2010; Jemal, et

al., 2010).

Pengetahuan tentang aspek biologi molekuler yang bertanggung jawab

terhadap pertumbuhan dan perkembangan sel kanker ovarium sangat penting

dalam hal menentukan biomarker untuk deteksi dini, indikator prognosis atau

luaran klinis bahkan terhadap perkembangan terapi yang memiliki target spesifik

pada gen atau protein tertentu yang mendasari proses karsinogenesis (Wheeler,

2001; Nagell and Gershenson, 2008). Progresivitas kanker ganas berkaitan dengan

kegagalan dalam mekanisme kematian sel yang difasilitasi oleh ekspresi protein

dalam meregulasi apoptosis. Keluarga protein B cell lymphoma-2 (Bcl-2) sudah

dikenal sebagai protein spesifik dalam meregulasi apoptosis, peranannya dalam

proliferasi neoplasma adalah sebagai antiapoptosis dan proapoptosis. Protein Bcl-

2 merupakan karakteristik gen pertama yang terlibat dalam programmed cell

death dengan cara menghambat apoptosis (antiapoptosis) dan meningkatkan

kemampuan sel untuk bertahan hidup (Cox and Hampton, 2007; Anderson, et al,.

2009).

Beberapa penelitian menemukan hubungan yang bermakna antara ekspresi

positif Bcl-2 dengan stadium kanker ovarium, dimana terjadi peningkatan ekspresi

protein Bcl-2 seiring dengan meningkatnya stadium kanker ovarium (Adiyanti, et

al., 2007; Rauf and Masadah, 2009; Ayadi, et al., 2010), namun beberapa

3

penelitian lainnya tidak menemukan hubungan ini (Torre, et al., 2007; Anderson,

et al., 2009; Hogdal, et al., 2010).

Ekspresi Bcl-2 memiliki peranan penting sebagai regulator dalam proses

kematian sel dalam konteks fisiologis maupun patologis (Hogdal, et al., 2010).

Bcl-2 berperan melalui mekanisme ekspresi yang spesifik untuk masing-masing

jaringan. Perbedaan beberapa hasil penelitian tentang ekspresi Bcl-2 pada stadium

kanker ovarium menjadi latar belakang penelitian ini. Identifikasi ekspresi Bcl-2

pada berbagai stadium kanker ovarium menjadi tujuan dalam penelitian ini,

sehingga diharapkan dapat digunakan sebagai penelitian pendahuluan yang

kedepannya dapat dilakukan pendekatan dan pemahaman yang lebih optimal

dalam diagnosis serta keakuratan dalam target terapi kanker ovarium.

1.2 Rumusan Masalah

Apakah ada hubungan antara stadium kanker ovarium dengan ekspresi Bcl-2?

1.3 Tujuan Penelitian

Tujuan yang ingin dicapai pada penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan

antara stadium kanker ovarium dengan ekspresi Bcl-2.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat akademis

Penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan tentang peranan

ekspresi Bcl-2 pada stadium kanker ovarium.

4

1.4.2 Manfaat praktis

1. Sebagai data dasar penelitian lebih lanjut tentang biologi molekuler

kanker ovarium.

2. Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat digunakan dalam

pengembangan tentang etiopatogenesis, pendekatan diagnosis, target

terapi dan prognosis pada penderita kanker ovarium.

5

BAB II

TINJUAN PUSTAKA

2.1 Protein B cell lymphoma-2 (Bcl-2)

Bcl-2 merupakan akronim dari B-cell lymphoma/leukemia-2 dan protein kedua

dari berbagai protein yang ditemukan pada limfoma. Sesuai dengan namanya, gen

ini ditemukan karena keterlibatannya dalam keganasan sel-B, dimana terjadi

translokasi kromosomal yang kemudian mengaktifkan sebagian besar gen pada

non-Hodgkins sel-B limfoma folikuler. Pada translokasi itu, gen bcl-2 berpindah

dari lokasi kromosom normalnya di 18q21 ke lokus 14q32 yang merupakan

jajaran dengan elemen penguat pada rantai berat immunoglobulin (IgH), hal

tersebut kemudian menyebabkan pengaturan kembali dari translokasi gen Bcl-2

dan produksi berlebihan dari mRNA Bcl-2 serta protein protein yang

dikodekannya.

Gambar 2.1 Translokasi Bcl-2 (Bronchud, 2004).

6

Protein Bcl-2 dapat memperpanjang kehidupan sel pertama kali dilaporkan

oleh Vaux pada tahun 1988, kemudian Hockenbery pada tahun 1990

memperkirakan bahwa protein Bcl-2 memiliki kemampuan untuk memblok

kematian sel terprogram/programmed cell death. Pada banyak kasus yang

diperiksa, Bcl-2 terlihat secara relatif memblok kejadian kejadian awal yang

berkaitan dengan kematian sel apoptosis, dimana karakteristik perubahan

morfologi seperti sel yang menciut, kondensasi kromatin, dan fragmentasi nuklear

serta degradasi DNA terlihat berkurang (Bronchud, 2004).

2.1.1 Struktur Bcl-2

Gen Bcl-2 memiliki rentang lebih dari 230 kb dari DNA dan terdiri dari tiga

exons yang mana exon 2 dan sebagian kecil dari exon 3 mengkode protein.

Tergantung dari sambungan dengan intron 2nya, Bcl-2 mengkode 2 mRNA, yaitu

Bcl-2 dan Bcl-2, yang mana hanya Bcl-2 yang sepertinya memiliki relevansi

biologis. Protein Bcl-2 merupakan membran protein yang memiliki berat molekul

26 kDa terletak pada bagian sitosolik dari amplop nuklear, retikulum endoplasma

dan bagian luar membran mitokondria (Miguel, et al., 2008).

Dengan penggunaan isolasi gen homolog, interaksi protein screen,

substraction kloning dan analisis gen virus, telah memperkenalkan secara luas

berbagai keluarga protein terkait Bcl-2 pada mamalia. Berdasarkan dari atribut

struktural dan fungsional, protein Bcl-2 dapat dibagi menjadi tiga subgroup: 1) the

antiapoptotic channel-forming protein Bcl-2 dengan 4 BH (Bcl-2 homolog)

domain (BH 1 sampai 4) dan transmembran anchor sequence, 2) the proapoptotic

channel-forming protein dengan 3 BH domain (BH 1 sampai 3) dan

7

transmembran anchor sequence tanpa BH4, 3) the proapoptotic ligands yang

hanya mengandung BH 3 domain (Sheau, et al., 2000). Protein subgrup 1 dan 2

dipercaya berjangkar pada membran mitokondria dan protein subgroup 3

bertindak sebagai ligand yang berdimerisasi dengan jangkar membran, reseptor

channel-forming Bcl-2. BH3 domain pada sub grup ke 3 penting untuk aktivitas

pengikatan dari ligand tersebut. (Sheau, et al., 2000; Walensky, 2008).

Gambar 2.2 Tiga subgroup Bcl-2 protein dan bcl-2 homolog domain (Sheau, et al., 2000)

Protein mitochondria-anchored antiapoptotic diwakili oleh ced-9 dan Bcl-2,

berbentuk seperti ion channel yang dapat menjaga homeostatsis membran dan

mencegah pelepasan dari sitokrom c, yang kemudian akan meningkatkan sel

survival, Protein protein ini juga berinteraksi dengan ced-4/Apaf-1 untuk

mencegah aktivasi caspase caspase yang terkait, yang kemudian akan

mensupresi alur caspase dan apoptosis. Sebagai tambahan selain ced-9 dan Bcl-2,

beberapa protein blc-2 lain, seperti Bcl-xL, Bcl-w, Mcl-1 dan Bfl-1, memiliki

aktifitas antiapoptosis dan motif pengaturan fungsional yang mirip tetapi memiliki

8

pola distribusi jaringan yang overlaping dan unik. Bcl-xL dan Bcl-2 di

indentifikasi dengan homologous screen (Sheau, et al., 2000). Infeksi virus dapat

mencetuskan apoptosis pada sel inang untuk mencegah perkembangbiakan virus,

dan beberapa virus telah mengembangkan beberapa mekanisme untuk mencegah

kematian sel inang. Beberapa gen virus seperti adenovirus E1B 19K, Epstein-Barr

virus BHRF-1, demam flu babi Afrika virus LMW5-HL, ORF16 dan Ksbcl-2,

mengkode protein yang secara struktural dan fungsional homolog terhadap protein

bcl-2 antiapoptosis mamalia. Supresi apoptosis oleh beberapa protein virus

tersebut memperpanjang kehidupan dari sel inang dan meningkatkan efisiensi dari

replikasi virus (Sheau, et al., 2000).

Tidak seperti anggota antiapoptosis Bcl-2 pembentuk channel, keluarga

protein Bcl-2 pada subgrup kedua (Bax, Bak, Bok) tidak hanya antagonis dari

aksi survival protein Bcl-2 antiapoptosis tetapi juga aktif dalam mencetuskan

apoptosis pada sel yang terinfeksi (Sheau, et al., 2000). Pada subgroup ini protein

Bcl-2 memiliki BH1,-2, dan -3 domain dan regio membran-anchoring tetapi tidak

memiliki NH2-terminal BH4 domain yang penting untuk inhibisi apoptosis

(Sheau, et al., 2000) yang mana akan berdimerisasi dengan protein Bcl-2

antiapoptosis, dan kemudian dapat membebaskan ced-4/Apaf-1 dari supresi yang

menekan dengan protein Bcl-2 serta akan meningkatkan aktifasi caspase (Sheau,

et al., 2000). Proapoptosis mitochonria-anchored protein Bcl-2 juga dapat

meningkatkan apoptosis dengan merubah homeostasis membran mitokondria dan

meningkatkan pelepasan sitokrom c (Sheau, et al., 2000; Silversini, et al., 2001;

Nezhat, et al., 2002).

9

Subgrup ketiga protein Bcl-2, homolog dari protein nematoda EGL-1 yang

baru baru ini diidentifikasi, terdiri dari proapoptosis ligand dan hanya memiliki

BH3 domain. Protein ini memiliki kemampuan untuk berinteraksi dengan

pembentuk-channel protein Bcl-2 yang selektif untuk mempromosikan kematian

sel dan dapat bertidak sebagai adaptor protein protein yang terkait dengan alur

sinyal pada setiap langkah dari program apoptosis. Seperti pada nematoda EGL-1,

beberapa proapoptosis ligand (BAD, BOD/Bim, dan BID) hanya memiliki BH3

domain (Sheau, et al., 2000). Sebagai tambahan beberapa protein pada subgroup

ini (Bik/Nbk, Blk, Harakiri/DP5, NIP3L/Nix, dan NIP3) memiliki regio tambahan

COOH-terminal transmembran untuk membran-anchoring (Sheau, et al., 2000;

Nezhat, et al., 2002).

Protein Bcl-2 dan beberapa protein terkait merupakan protein multifungsional

dan interaksi antar protein memiliki peran penting pada regulasi apoptosis. Salah

satu mekanisme protein Bcl-2 meregulasi apoptosis yaitu melalui homodimerisasi

dan heterodimerisasi dengan protein pada keluarga yang sama. BH3 domain pada

protein Bcl-2 proapoptosis bertindak sebagai ligand untuk mengikat reseptor

domain (meliputi BH3, BH2, dan BH1 domain) pada anggota antiapoptosis

(Sheau, et al., 2000). Pada prototipe protein Bcl-2 antiapoptosis mengandung BH4

domain yang unik, dipercaya berperan penting untuk berinteraksi dengan Apaf-1,

yang akan mencegah aktivasi dari caspase. Sebagai tambahan terdapat regio

COOH-terminal transmembran yang esensial untuk anchoring terhadap

mitokondria, retikulum endoplasma atau membran nuclear, -helix 5 dan 6

meliputi regio BH1 dan BH2 penting dalam pembentukan channel pada regulasi

10

pelepasan sitokrom c oleh mitokondria (Sheau, et al., 2000; Bartholomeusz, et al.,

2005). Walaupun tidak ada molekul yang spesifik yang diidentifikasi untuk

berinteraksi dengan channel domain protein Bcl-2 ini, studi terkini menunjukkan

bahwa pembentuk channel keluarga Bcl-2 dapat berinteraksi dengan multiple

protein mitokondria untuk meregulasi pelepasan sitokrom c melalui transisi

permeabilitas dari pori pori mitokondria (Sheau, et al., 2000; Bartholomeusz, et

al., 2005).

Gambar 2.3 Prototipe Bcl-2 (Sheau, et al., 2000).

2.1.2 Apoptosis dan peran Bcl-2

Apoptosis adalah kematian sel yang terprogram, sel apoptosis terpecah

menjadi beberapa fragmen, yang disebut sebagai badan apoptosis, terdiri dari

sebagian sitoplasma dan inti. Membran plasma dan badan sel apoptosis tetap utuh,

tetapi strukturnya diubah sedemikian rupa sehingga ini menjadi menarik bagi

fagosit. Sel yang mati dan fragmen fragmennya dengan cepat di fagositosis,

sehingga kematian sel melalui alur ini tidak menimbulkan reaksi inflamasi pada

inang (Cox and Hampton, 2007; Kumar et al., 2010).

11

Apoptosis terjadi secara fisiologis baik selama masa perkembangan dan

sepanjang masa dewasa, serta berfungsi untuk menghilangkan sel sel yang tidak

diinginkan, sel sel yang sudah menua atau sel yang berpotensi berbahaya.

Apoptosis juga merupakan peristiwa patologis ketika sel sel sakit menjadi rusak

dan tidak dapat diperbaiki akhirnya akan dieliminasi (Torre, et al., 2007; Cox and

Hampton, 2007; Kumar, et al., 2010).

2.1.2.1 Mekanisme apoptosis

Setiap sel mengandung mekanisme yang mana terdapat sinyal kematian atau

bertahan hidup, apoptosis dihasilkan dari ketidakseimbangan antara kedua sinyal

tersebut. Dikarenakan apoptosis yang terlalu banyak atau terlalu sedikit dapat

mendasari banyak penyakit, seperti penyakit degenerasi dan kanker. Salah satu

fakta yang muncul adalah mekanisme dasar apoptosis, gen dan protein yang

mengendalikan proses dan urutan alur apoptosis terdapat dalam semua organisme

multiseluler (Mahmoud, 2005; Kumar, et al., 2010)

Proses apoptosis dapat dibagi menjadi tahap inisiasi, dimana terdapat

beberapa caspases yang menjadi katalis aktif, serta tahap eksekusi atau

pelaksanaan, dimana caspases lainnya memicu degradasi komponen seluler.

Inisiasi apoptosis terjadi oleh karena sinyal dari dua jalur yang berbeda. Jalur

intrinsik atau mitokondria dan ekstrinsik atau kematian reseptor. Jalur ini

diinduksi oleh stimulus yang berbeda dan melibatkan set protein yang berbeda,

walaupun terdapat beberapa persilangan jalur diantaranya. Kedua jalur bertemu

untuk mengaktifkan caspases, yang merupakan mediator sebenarnya kematian sel

(Rautureau, et al., 2010; Kumar, et al., 2010).

12

Gambar 2.4 Mekanisme apoptosis (Kumar, et al., 2010)

2.1.2.2 Inisiasi apoptosis alur intrinsik (mitokondria)

Alur apoptosis intrinsik akan menghasilkan peningkatan permeabilitas

mitokondria dan pelepasan dari molekul pro-apoptosis (death inducers) ke dalam

sitoplasma (Danial, et al., 2004; Kumar, et al., 2010). Mitokondria mengandung

protein seperti sitokrom c yang penting bagi kehidupan, tetapi bila beberapa

protein yang serupa terlepas ke dalam sitoplasma (merupakan indikasi bahwa sel

tersebut tidak sehat), akan menginisiasi program bunuh diri dari apoptosis.

Pelepasan protein mitokondria ini dikontrol secara seimbang melalui anggota

keluarga protein Bcl antara pro dan antiapoptosis (Cory, 2002; Kumar, et al.,

2010). Terdapat lebih dari 20 anggota dari keluarga Bcl. Faktor pertumbuhan dan

sinyal sinyal bertahan hidup/survival menstimulasi produksi dari protein

antiapoptosis, salah satu yang utama adalah Bcl-2, Bcl-x dan Mcl-1. Normalnya

protein ini terdapat pada sitoplasma dan membran mitokondria, dimana mereka

mengontrol permeabilitas mitokondria dan mencegah kebocoran protein

13

mitokondria yang nantinya memiliki kemampuan untuk mencetuskan kematian.

Bila sel kehilangan sinyal bertahan/survival, terjadi kerusakan DNA, atau

kesalahan sintesis protein maka akan merangsang stres retikulum endoplasma

(RE), sensor dari kerusakan atau stres akan diaktifkan. Sensor tersebut juga

merupakan anggota dari keluarga Bcl, dan termasuk juga protein yang dinamakan

Bim, Bid dan Bad yang mengandung Bcl-2 homology domain tunggal (tiga dari

empat domain tersebut ada pada Bcl-2) dan dinamakan BH3-only proteins.

Sensor kemudian akan mengaktifkan dua kritikal (proapoptosis) efektor, Bax dan

Bak, yang membentuk oligomers yang kemudian masuk ke dalam membran

mitokondria dan membuat saluran/channel yang memperbolehkan protein dari

membran dalam mitokondria untuk bocor ke dalam sitoplasma. BH3 juga

mengikat dan memblok fungsi dari Bcl-2 dan Bcl-x, diwaktu yang sama sintesis

dari Bcl-2 dan Bcl-x menurun. Hasil dari aktivasi dari Bax-Bak disertai dengan

hilangnya fungsi perlindungan dari anggota keluarga Bcl antiapoptosis, maka

terjadi pelepasan beberapa protein mitokondria ke dalam sitoplasma yang akan

mengaktifkan alur caspase. Salah satu protein tersebut adalah sitokrom c, yang

diketahui fungsinya pada respirasi mitokondria. Sekali terlepas ke dalam sitosol,

sitokrom c mengikat protein yang dinamakan Apaf-1 (apoptosis-activating factor-

1, homolog dari Ced-4 pada C elegans), yang kemudian akan membentuk

hexamer berbentuk seperti roda yang disebut apoptosom (Rautureau, et al., 2010;

Kumar, et al., 2010). Komplek ini dapat mengikat caspase-9, inisiator caspase

yang penting dari alur mitokondria dan enzim akan memecah molekul caspase-9

yang berdekatan, sehingga membentuk sebuah proses auto-amplifikasi. Protein

14

mitokondria lainnya, seperti Smac/diablo, memasuki sitoplasma, kemudian

mereka mengikat dan menetralisir protein sitoplasma yang berfungsi sebagai

inhibitor fisiologis apoptosis. Fungsi normal dari inhibitor fisiologis apoptosis

adalah untuk memblokir aktivasi caspases, termasuk caspase-3 dan menjaga sel-

sel tetap hidup, netralisasi dari IAP ini merupakan inisiasi dari alur caspase

(Shiozaki and Shi, 2004; Kumar, et al., 2010).

Gambar 2.5 Apoptosis alur intrinsik (mitokondria) (Kumar, et al., 2010)

15

2.1.2.3 Inisiasi apoptosis alur ekstrinsik (inisiasi reseptor kematian)

Alur ini diawali melalui keterlibatan reseptor kematian membran plasma pada

berbagai sel (Peter, et al., 2003; Kumar, et al., 2010). Reseptor kematian

merupakan anggota dari keluarga reseptor TNF yang mengandung domain

sitoplasma yang ikut dalam interaksi protein, disebut domain kematian karena

pentingnya untuk mengantarkan sinyal apoptosis (beberapa anggota keluarga

reseptor TNF tidak mengandung domain kematian, fungsi mereka untuk

mengaktivasi alur inflamasi, dan perannya dalam mencetuskan apoptosis sangat

sedikit). Reseptor kematian yang paling banyak diketahui adalah reseptor TNF

tipe 1 (TNFR1) dan protein yang terkait yang dinamakan Fas (CD95). Mekanisme

apoptosis yang di induksi oleh reseptor kematian digambarkan dengan baik pada

Fas. Reseptor kematian diekspresikan pada berbagai tipe sel. Ikatan terhadap Fas

dinamakan Fas ligand (FasL). FasL di ekspresikan pada sel T untuk mengenali

self antigen (berfungsi untuk mengeliminasi self-reactive limfosit), dan pada

beberapa limfosit T sitotoksik (yang membunuh sel yang terinfeksi virus atau

tumor). Ketika FasL mengikat Fas, tiga atau lebih molekul dari Fas dibawa

bersama sama dengan domain kematian sitoplasma yang kemudian membentuk

tempat pengikatan untuk protein yang juga mengandung domain kematian dan

dinamakan FADD (Fas-associated death domain). FADD yang melekat pada

reseptor kematian kemudian berubah bentuk menjadi caspase-8 inaktif (pada

manusia, caspase-10), juga melalui domain kematian. Molekul pro-caspase-8

multipel dibawa ke dalam jarak tertentu sehingga mereka bersatu membentuk

caspase-8 aktif. Enzim kemudian mencetuskan aktifasi caspase dengan memecah

16

dan dengan demikian mengaktifkan procaspase yang lain, dan enzim yang aktif

memediasi fase eksekusi apoptosis. Alur apoptosis ini dapat dihambat oleh protein

yang dinamakan FLIP, yang dapat mengikat pro-caspase-8 tetapi tidak dapat

membelah dan mengaktifkan caspase karena sedikit mengandung domain protease

(Cory and Adam, 2002; Kumar, et al., 2010). Beberapa virus dan sel normal

memproduksi FLIP dan menggunakan inhibitor ini untuk melindungi dirinya dari

apoptosis yang dimediasi oleh Fas (Lowe and Lin, 2000; Landen, et al., 2008;

Kumar, et al., 2010).

Gambar 2.6 Apoptosis alur ekstrinsik (inisiasi reseptor kematian)

(Kumar, et al., 2010)

Telah digambarkan mengenai alur ekstrinsik dan intrinsik untuk menginisiasi

apoptosis secara berbeda dikarenakan secara fundamental melibatkan molekul

yang berbeda untuk melakukan inisiasi, tetapi kemungkinan didapatkan

interkoneksi antara alur tersebut, contoh singkatnya, pada hepatosit dan beberapa

17

sel tipe yang lainnya, sinyal Fas mengaktivasi protein BH3 yang dinamakan Bid,

yang kemudian akan mengaktifkan alur mitokondria. (Kupryjanczyk, 2003;

Landen, et al., 2008; Kumar, et al., 2010)

Gambar 2.7 Hubungan antara inisiasi apoptosis alur ekstrinsik dengan alur

intrinsik (Kumar, et al., 2010)

2.1.2.4 Apoptosis fase eksekusi

Kedua alur inisiasi bersatu pada aktifasi dari alur caspase, yang akan

memediasi fase akhir dari apoptosis. Seperti yang kita lihat, alur mitokondria

berujung pada aktifasi inisiator caspase-9, dan alur reseptor kematian kepada

inisiator caspase-8 dan -10. Setelah inisiator caspase membelah untuk membentuk

bentuk aktifnya, enzim program kematian di atur dengan gerakan yang cepat dan

18

berurutan untuk aktifasi dari eksekusioner caspase. Eksekusioner caspase seperti

caspase -3 dan -6 bekerja pada banyak komponen selular. Secara singkat, caspase

ini, sekali aktif akan menghilangkan inhibisi dari sitoplasma DNase dan membuat

DNase secara enzimatik aktif; enzim ini menginduksi karakteristik pemecahan

DNA menjadi pecahan pecahan ukuran nukelosom. Caspase juga mendegradasi

komponen struktural dari matriks inti, dan memacu fragmentasi dari nukleus.

Beberapa langkah dari apoptosis tidak sepenuhnya dapat dijelaskan, secara

singkat, kita tidak mengetahui bagaimana struktur dari membran plasma berubah

pada sel apoptosis, atau bagaimana membran menggembung dan membentuk

badan apoptosis (Schorge, et al., 2008; Kumar, et al., 2010).

2.1.2.5 Penghilangan sel yang mati

Badan apoptosis terbagi menjadi fragmen fragmen dengan ukuran yang

dapat di makan oleh fagosit. Sel apoptosis dan fragmen fragmennya juga

menjalani beberapa perubahan pada membrannya yang secara aktif mempromosi

fagositosis maka sel sel tersebut dapat di bersihkan sebelum menjalani nekrosis

sekunder dan melepaskan komponen selularnya (yang dapat menyebabkan

inflamasi). Pada sel yang sehat phosphatidylserine muncul pada lipatan dalam

membran plasma, tetapi pada sel apoptosis phospolipid ini melipat keluar dan

terekspresi pada lapisan luar dari membran, dimana dikenali oleh beberapa

reseptor makrofag. Sel apoptosis yang hampir mati mensekresi faktor faktor

yang dapat larut yang kemudian menarik fagosit (Ravichandran, 2003; Shih and

Kurman, 2007; Kumar, et al., 2010).

19

Beberapa dari badan apoptosis mengekspresikan thrombospondin,

glikoprotein adesif yang dikenali oleh fagosit, dan makrofag sendiri dapat

memproduksi protein yang mengikat sel apoptosis (tetapi tidak kepada sel yang

hidup) dan oleh karena itu sel target mati di makan. Badan apoptosis dilapisi oleh

antibodi natural dan protein dari sistem komplemen, terutama C1q yang dikenali

oleh fagosit (Ogden, et al., 2006; Kumar, et al., 2010).

Dengan demikian, reseptor pada fagosit dan ikatan ikatan yang terjadi yang

di induksi pada sel apoptosis terlibat dalam proses pengikatan dan pemakanan sel

ini. Proses fagositosis sel apoptosis sel ini sangat efisien yang menyebabkan sel

mati hilang, bahkan dalam waktu hitungan menit, tanpa meninggalkan jejak dan

tidak terjadi inflamasi (Tripathy and Rubenstein, 2003; Kumar, et al., 2010).

2.1.3 Ekspresi Bcl-2

Peranan Bcl-2 pada apoptosis ovarium didukung melalui beberapa penemuan

dalam penelitian, termasuk (i) penurunan jumlah folikel pada defisiensi bcl-2 pada

tikus; (ii) ekspresi yang kuat dari bcl-2 menunjukkan penurunan dari apoptosis

folikuler dan atresia; (iii) defisiensi bax pada tikus mempunyai folikel yang

abnormal dengan jumlah sel granulose yang banyak; dan (iv) ekspresi bax kuat

pada folikel yang atresia dibandingkan dengan folikel yang sehat (Mahmoud,

2005).

Saat mengalami overekspresi, protein Bcl-2 akan menekan apoptosis yang

diinduksi oleh bermacam - macam agen baik invitro maupun invivo, kemampuan

produksi protein Bcl-2 yang berlebihan untuk mencegah kematian sel tanpa

20

mempengaruhi proliferasi menyebabkan gen Bcl-2 digolongkan sebagai kategori

baru dari onkogen.

Gambar 2.8 Keseimbangan proliferasi dan kematian sel

(Mahmoud, 2005)

Deregulasi ekspresi Bcl-2 pada jaringan neoplasma menarik dalam beberapa

hal, pertama, kemungkinan bahwa jumlah ekspresi Bcl-2 yang tidak tepat terlibat

dalam transformasi neoplasma, dan kedua, ekspresi Bcl-2 oleh sel tumor dapat

memberikan resistensi terhadap kemoterapi dengan menyebabkan sel terhindar

dari apoptosis. Ekspresi Bcl-2 telah diteliti pada tumor solid, termasuk non small

sel paru paru, prostat, colon, dan payudara. Ekspresi Bcl-2 yang signifikan tidak

menentu, tetapi secara paradoks, studi retrospektif pada non-small sel paru paru

dan karsinoma payudara menunjukkan bahwa ekspresi Bcl-2 berkaitan dengan

memperpanjang usia harapan hidup.

Bcl-2 (pro-survival), Bax (proapoptosis) dan c-Myc diekspresikan pada sel

granulosa baik pada ovarium fetus dan dewasa, Bcl-2 ditemukan sebagian besar

pada folikel yang sedang berkembang sedangkan Bax biasanya terlihat pada

folikel yang atresia (Mahmoud, 2005).

21

Ekspresi protein Bcl-2 ditemukan pada semua komponen dari ovarium fetus

manusia (usia kandungan 19-33 minggu) yang bertujuan untuk mengatasi

aktivitas apoptosis yang luas (Abir et al,. 2002; Mahmoud, 2005). Ekspresi ini

terkait dengan level dari gonadotropin yang mana semakin tinggi gonadotropin

akan meningkatkan ekspresi Bcl-2 dan menurunkan ekspresi dari Bax (Sugino, et

al., 2000; Mahmoud, 2005).

Beberapa penelitian menemukan hubungan yang bermakna antara ekspresi

positif protein Bcl-2 dengan stadium kanker ovarium dimana terjadi peningkatan

ekspresi protein Bcl-2 seiring dengan meningkatnya stadium kanker ovarium

(Adiyanti, et al., 2007; Rauf dan Masadah, 2009; Ayadi, et al., 2010), namun

beberapa penelitian lainnya tidak menemukan hubungan ini (Torre, et al., 2007;

Anderson, et al., 2009; Hogdal, et al., 2010).

2.2 Kanker Ovarium

2.2.1 Patogenesis kanker ovarium

Berbagai penelitian dalam rangka mengungkap patogenesis berbagai

karsinogen sebagai penyebab terjadinya kanker ovarium masih belum

menujukkan hasil. Walaupun penyebab pasti kanker ovarium masih belum

ditemukan, beberapa teori telah dikemukakan oleh para ahli dalam rangka

mengungkap patogenesis terjadinya kanker ovarium, antara lain: teori incessant

ovulation, inflamasi dan gonadotropin (Karst and Drapkin, 2010).

2.2.1.1 Teori incessant ovulation

Teori Incessant ovulation ini beranggapan bahwa adanya trauma berulang

pada ovarium selama proses ovulasi, mengakibatkan epitel ovarium mudah

22

terpajan atau terpapar oleh berbagai faktor risiko sehingga dapat mengakibatkan

terjadinya kelainan atau abnormalitas genetik. Semakin dini usia wanita

mengalami menstruasi, semakin terlambat mencapai menopause, tidak pernah

hamil atau memiliki keturunan merupakan berbagai kondisi yang dapat

meningkatkan frekuensi ovulasi. Sedangkan berbagai kondisi yang menekan

frekuensi ovulasi, seperti kehamilan dan menyusui justru menurunkan risiko

terjadinya kanker ovarium (Choi, et al., 2007; Busman, 2008).

Adanya ovulasi dan semakin bertambahnya umur seorang wanita

meyebabkan terperangkapnya fragmen epitel permukaan ovarium pada invaginasi

permukaan dan badan inklusi kortek ovarium. Beberapa penelitian telah

membuktikan bahwa terdapat hubungan antara frekuensi metaplasia dan

neoplasma pada daerah-daerah ovarium yang mengalami invaginasi dan

terbentuknya badan inklusi (Copeland, 2007; Karst and Drapkin, 2010)

2.2.1.2 Teori inflamasi

Teori ini diangkat berdasarkan pada penelitian yang memperoleh hasil bahwa

angka insiden kanker ovarium meningkat pada wanita yang mengalami infeksi

atau radang pada panggul. Menurut teori ini, berbagai karsinogen dapat mencapai

ovarium melalui saluran genitalia. Walaupun adanya proteksi terhadap risiko

kanker ovarium melalui ligasi tuba dan histerektomi mendukung teori ini, namun

peranan signifikan faktor reproduksi lainnya tdak dapat dijelaskan dengan teori ini

(Coleman and Gershen, 2007; Choi, 2007).

23

2.2.1.3 Teori gonadotropin

Teori ini dapat dijadikan sebagai dasar timbulnya kanker ovarium. Adanya

kadar gonadotropin yang tinggi, berkaitan dengan lonjakan yang terjadi selama

proses ovulasi dan hilangnya gonadal negative feedbeck pada menopause dan

kegagalan ovarium prematur memegang peranan penting dalam perkembangan

dan progresivitas kanker ovarium (Choi, 2007; Granstrom, 2008).

Perkembangan kanker ovarium dipengaruhi oleh hormon-hormon hipofisis

pada berbagai macam tikus. Pada hewan tersebut, adanya penurunan estrogen dan

peningkatan sekresi gonadotropin hipofisis dapat mengakibatkan perkembangan

kanker ovarium. Ovarium yang terpapar bahan karsinogen, seperti

Dimethylbenzanthrene (DMBA) akan berkembang menjadi kanker setelah

ditransplantasikan pada tikus yang telah menjalani ooforektomi, namun hal

tersebut tidak ditemukan pada tikus yang sebelumnya dilakukan pengangkatan

kelenjar pituitari (Havrilesky and Berchuck, 2001; Choi, 2007).

Penelitian yang dilakukan Cramer dan Welch bertujuan untuk menilai

hubungan antara kadar gonadotropin dengan estrogen. Adanya sekresi

gonadotropin dalam jumlah yang tinggi ternyata mengakibatkan peningkatan

stimulasi estrogen pada epitel permukaan ovarium. Hal tersebut diduga berperan

dalam meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium (Nagell and Gershenson,

2008; Pothuri, et al., 2010).

24

2.2.2 Stadium kanker ovarium

Stadium kanker ovarium ditentukan berdasarkan pada penemuan yang

dilakukan saat melakukan eksplorasi. Stadium kanker ovarium menurut

International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) berdasarkan pada

hasil evaluasi pembedahan terhadap tumor ovarium primer dan penemuan

penyebarannya dapat dilihat pada tabel 2.1 (Berek dan Natarajan, 2007).

Tabel 2.1

Kriteria Stadium Kanker Ovarium Menurut FIGO

Stadium Kriteria

I Pertumbuhan tumor terbatas pada ovarium

Ia Pertumbuhan tumor terbatas pada satu ovarium, cairan ascites tidak

mengandung sel-sel ganas, tidak ada pertumbuhan tumor pada

permukaan luar tumor, kapsul utuh

Ib Pertumbuhan tumor terbatas pada kedua ovarium, cairan ascites

tidak mengandung sel-sel ganas, tidak ada pertumbuhan tumor

pada permukaan luar tumor, kapsul utuh.

Ic Tumor pada stadium Ia atau Ib tetapi dengan pertumbuhan tumor

pada permukaan luar dari satu atau kedua atau kapsul pecah atau

cairan ascites atau cairan bilasan peritoneum mengandung sel-sel

ganas

II Pertumbuhan tumor pada satu atau kedua ovarium dengan

perluasan ke rongga pelvis

IIa Penyebaran dan atau metastasis ke uterus dan atau tuba fallopi

IIb Penyebaran tumor ke organ pelvis lainnya

25

IIc Tumor dengan stadium IIa atau IIb, tetapi dengan pertumbuhan

tumor pada pemukaan luar dari satu atau kedua ovarium atau

kapsul pecah atau cairan ascites atau cairan bilasan peritoneum

mengandung sel-sel ganas

III Tumor melibatkan satu atau kedua ovarium dengan implantasi di

luar pelvis dan atau terdapat pembesaran kelenjar limfe inguinal

atau retroperitoneal, Metastasis pada pemukaan liver sesuai dengan

stadium III. Tumor terbatas pada pelvis, tetapi pemeriksaan

histologi menunjukkan penyebaran tumor ke usus halus atau

omentum

IIIa Tumor secara makroskopis terbatas pada pelvis dan tidak ada

pembesaran kelenjar limfe, tetapi pemeriksaan histologi

menunjukkan penyebaran ke permukaan peritoneum abdominal

IIIb Tumor pada satu atau kedua ovarium dengan penyebaran di

permukaan peritoneum berdiameter tidak lebih dari 2 cm dan

didukung oleh hasil pemeriksaan histologi. Tidak ada penyebaran

ke kelenjar limfe

IIIc Terdapat penyebaran pada peritoneum abdominal dengan diameter

lebih dari 2 cm atau terdapat penyebaran ke kelenjar limfe

retroperitoneal atau inguinal atau keduanya

26

IV Pertumbuhan tumor meliputi satu atau kedua ovarium dengan

metastase jauh. Bila terdapat efusi pleura, harus ditemukan sel-sel

ganas pada pemeriksaan sitologi. Metastasis pada parenkim liver

sesuai dengan stadium IV

(Berek dan Natarajan, 2007).

2.3 Imunohistokimia

Imunohistokimia merupakan suatu teknik untuk menentukan keberadaan suatu

antigen atau protein target dalam jaringan atau sel dengan menggunakan reaksi

antigen-antibodi. Teknik ini diawali dengan prosedur histoteknik, yaitu suatu

prosedur pembuatan irisan jaringan yang kemudian diamati di bawah mikroskop.

Setelah terbentuk suatu irisan jaringan, selanjutnya dapat dilakukan prosedur

imunohistokimia (Fatchiyah, 2006).

Interaksi antara antigen dan antibodi merupakan suatu reaksi kimia yang tidak

kasat mata, sehingga diperlukan visualisasi adanya ikatan tersebut dengan melabel

antibodi yang digunakan dengan enzim atau fluorokrom. Enzim yang digunakan

untuk melabel selanjutnya direaksikan dengan substrat kromogen, yaitu substrat

yang menghasilkan produk akhir berwarna dan tidak larut, yang dapat diamati

dengan mikroskop cahaya. Sedangkan imunohistokimia yang menggunakan

fluorokrom untuk melabel antibodi, dapat langsung diamati tanpa harus

direaksikan dengan bahan-bahan yang menghasilkan warna di bawah mikroskop

fluorescence (Fatchiyah, 2006).

Terdapat dua metode dasar dalam melakukan identifikasi antigen pada suatu

jaringan melalui pemeriksaan imunohistokimia, yaitu (CCRC, 2009):

27

a. Metode langsung (direct method)

Metode langsung merupakan metode pengecatan satu langkah, oleh karena

hanya melibatkan satu jenis antibodi, yaitu antibodi yang berlabel. Salah satu

contoh antibodi berlabel adalah antiserum terkonjugasi Fluorescein

isothiocyanate (FITC) dan rodhamin.

b. Metode tidak langsung (indirect method)

Metode tidak langsung menggunakan dua macam antibodi, yaitu antibodi

primer yang tidak berlabel dan antibodi sekunder yang berlabel. Antibodi

primer berperan dalam mengenali antigen yang diidentifikasi pada jaringan

(first layer) sedangkan antibodi sekunder akan berikatan dengan antibodi

primer (second layer). Antibodi kedua merupakan anti-antibodi primer.

Pelabelan antibodi sekunder diikuti dengan penambahan substrat berupa

kromogen. Kromogen merupakan suatu gugus fungsi senyawa kimiawi yang

dapat membentuk senyawa berwarna bila bereaksi dengan senyawa tertentu.

Penggunaan kromogen fluorescent dye seperti FITC, rodhamin dan texas-red

disebut metode immunofluorescence, sedangkan penggunaan kromogen enzim

seperti peroksidase, alkali fosfatase atau glukosa oksidase disebut metode

immunoenzyme.

Untuk menjamin agar antibodi dapat mengikat antigen, maka sel harus

difiksasi dengan ditempelkan pada bahan pendukung padat sehingga antigen

menjadi immobile. Hal ini dapat dilakukan dengan menumbuhkan sel pada slide

mikroskop, coverslip, atau bahan pendukung plastik yang sesuai. Secara umum,

terdapat dua macam metode fiksasi, yaitu pelarut organik dan reagen cross-

28

linking. Pelarut organik seperti alkohol dan aseton akan memindahkan lipid,

mendehidrasi sel dan mengendapkan protein. Reagen cross-linking seperti

paraformaldehid membentuk jembatan intermolekuler melalui gugus amino bebas

(CCRC, 2009).

Imunohistokimia melibatkan inkubasi sel dengan antibodi. Antibodi akan

berikatan dengan antigen atau protein spesifik di dalam sel. Antibodi yang tidak

berikatan dapat dipisahkan dengan pencucian, sedangkan antibodi yang berikatan

dideteksi secara langsung dengan antibodi primer berlabel, maupun secara tidak

langsung dengan antibodi sekunder berlabel enzim atau fluorescence (CCRC,

2009).

29

BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Berpikir

Kanker ovarium merupakan salah satu penyakit penyebab kematian ginekologi

terbanyak di dunia. Patogenesis maupun penyebab kanker ovarium belum jelas,

hal ini terbukti sampai saat ini belum ada suatu cara deteksi dini serta pendekatan

terapi yang berarti dan efektif.

Pengetahuan tentang aspek biologi molekuler yang bertanggung jawab

terhadap pertumbuhan dan perkembangan sel kanker ovarium sangat penting

dalam menentukan biomarker untuk deteksi dini, indikator prognosis atau luaran

klinis bahkan terhadap perkembangan terapi yang memiliki target spesifik pada

gen atau protein tertentu yang mendasari proses karsinogenesis.

Progresivitas kanker ganas berkaitan dengan kegagalan dalam mekanisme

kematian sel yang difasilitasi oleh ekspresi protein dalam meregulasi apoptosis.

Keluarga protein Bcl-2 sudah dikenal sebagai protein spesifik dalam meregulasi

apoptosis, peranannya dalam proliferasi neoplasma adalah sebagai antiapoptosis

dan proapoptosis. Protein Bcl-2 merupakan karakteristik gen pertama yang terlibat

dalam programmed cell death dengan cara menghambat apoptosis (antiapoptosis)

dan meningkatkan kemampuan sel untuk bertahan hidup. Ekspresi protein Bcl-2

memiliki peranan penting sebagai regulator dalam proses kematian sel dalam

konteks fisiologis maupun patologis. Protein Bcl-2 berperan melalui mekanisme

ekspresi yang spesifik untuk masing-masing jaringan.

30

Dalam penelitian ini ingin diketahui hubungan ekspresi protein Bcl-2 dengan

berbagai tingkat stadium kanker ovarium, dengan menggunakan teknik

imunohistokimia dalam menentukan keberadaan suatu protein Bcl-2 dalam setiap

stadium kanker ovarium, sehingga kedepannya diharapkan dapat dilakukan

pendekatan dan pemahaman yang lebih optimal dalam diagnosis serta keakuratan

dalam target terapi kanker ovarium.

3.2 Konsep Penelitian

Gambar 3.1 Konsep Penelitian

3.3 Hipotesis Penelitian

Hipotesis pada penelitian ini adalah: ada hubungan antara stadium kanker ovarium

dengan ekspresi Bcl-2.

Stadium I

BCL-2

Kanker Ovarium

Stadium II Stadium III Stadium IV

31

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Adapun rancangan pada penelitian ini adalah observasional analitik (cross-

sectional). Untuk mengetahui hubungan antara stadium kanker ovarium dengan

ekspresi protein Bcl-2. Secara sistematik rancangan penelitian ini dapat

digambarkan sebagai berikut.

Gambar 4.1 Rancangan Penelitian

4.2. Tempat Dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan,

Patologi Anatomi dan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah,

Denpasar. Waktu Penelitian dilaksanakan mulai bulan Juli 2011 sampai dengan

bulan Juli 2013.

Stadium I Stadium II Stadium IV

Ekspresi Bcl-2 Ekspresi Bcl-2 Ekspresi Bcl-2 Ekspresi Bcl-2

Kanker Ovarium

Stadium III

32

4.3 Populasi Penelitian

Adapun populasi target penelitian adalah semua pasien dengan kanker ovarium.

Populasi tarjangkau penelitian adalah semua pasien kanker ovarium yang telah

menjalani pembedahan laparotomi di RSUP Sanglah dari tahun 2008 sampai

2013, dimana jaringan hasil pembedahannya tersebut telah dibuat blok parafin di

Bagian Patologi Anatomi RSUP Sanglah.

4.4 Sampel Penelitian

Sampel penelitian ini adalah pasien kanker ovarium yang telah menjalani

pembedahan di RSUP Sanglah dari tahun 2008 sampai 2013, dimana jaringan

hasil pembedahannya tersebut telah dibuat blok parafin di Bagian Patologi

Anatomi RSUP Sanglah serta memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

4.4.1 Kriteria inklusi

Adapun kriteria inklusi penelitian adalah sebagai berikut:

a. Blok parafin telah diperiksa secara histopatologis, sehingga telah

terdiagnosis pasti kanker ovarium.

b. Data rekam medis yang lengkap, meliputi: identitas, umur, paritas, stadium

kanker ovarium.

4.4.2 Kriteria eksklusi

Adapun kriteria eksklusi penelitian adalah sebagai berikut:

a. Pasien pernah menjalani kemoterapi atau radiasi (neoadjuvan) sebelum

pembedahan.

33

4.4.3 Perhitungan besar sampel

Besar sampel pada penelitian ini dihitung dengan menggunakan rumus sebagai

berikut (Araoye, 2003):

Z 2 (pq)

n =

d 2

Keterangan:

n = besar sampel

Z = 1,96 ( = 0,05)

p = 4,1% (prevalensi terkecil stadium kanker ovarium)

q = 94,01% (1-p)

d = 10% (penyimpangan absolut penelitian)

Berdasarkan hasil perhitungan dengan menggunakan rumus di atas, diperoleh

besar sampel penelitian adalah 43,5 buah. Sehingga dalam penelitian ini diambil

sampel penelitian sebanyak 44 buah.

4.4.4 Cara pengambilan sampel

Blok parafin dari semua pasien kanker ovarium yang telah menjalani pembedahan

di RSUP Sanglah dari tahun 2008 sampai 2013 serta telah memenuhi kriteria

inklusi dan eksklusi, kemudian dipilih dengan cara random sampling sebanyak 44

buah.

4.5 Variabel Penelitian

4.5.1 Identifikasi variabel

Identifikasi variabel adalah sebagai berikut:

4.5.1.1 Variabel bebas : stadium kanker ovarium

4.5.1.2 Variabel tergantung : ekspresi B cell lympoma-2 (Bcl-2)

34

4.5.2 Definisi operasional variabel

Adapun definisi operasional variabel penelitian adalah sebagai berikut:

a. B cell lympoma-2 adalah perhitungan semi-kuantitatif dari Bcl-2 yang

tercat dengan teknik imunohistokimia/IHC (monoklonal) dalam suatu

lapangan pandang mikroskopis. Dinyatakan overekspresi jika tercatat lebih

dari 10% dan dinyatakan tidak terekspresi jika kurang atau sama dengan

10% (Yamashita, 2004). Pemeriksaan imunohistokimia Bcl-2 dikerjakan

di laboratorium imunohistokimia Bagian Patologi Anatomi RSUP

Sanglah. Interpretasi ekspresi Bcl-2 dilakukan tanpa mengetahui data

klinikopatologis pasien.

b. Stadium kanker ovarium adalah derajat beratnya kanker ovarium yang

meliputi derajat I, II, III dan IV menurut International Federation of

Gynecology and Obstetrics (FIGO) pada hasil evaluasi pembedahan

terhadap tumor ovarium primer dan penemuan penyebarannya yang

diperoleh dari data atau rekam medis pasien. Stadium I adalah

pertumbuhan tumor terbatas pada ovarium, stadium II adalah pertumbuhan

tumor pada satu atau kedua ovarium dengan perluasan ke rongga pelvis,

stadium III adalah tumor melibatkan satu atau kedua ovarium dengan

implantasi di luar pelvis dan atau terdapat pembesaran kelenjar limfe

inguinal atau retroperitoneal, metastasis pada pemukaan liver sesuai

dengan stadium III. Tumor terbatas pada pelvis, tetapi pemeriksaan

histologi menunjukkan penyebaran tumor ke usus halus atau omentum,

stadium IV adalah pertumbuhan tumor meliputi satu atau kedua ovarium

35

dengan metastase jauh. Bila terdapat efusi pleura, harus ditemukan sel-sel

ganas pada pemeriksaan sitologi, metastasis pada parenkim liver sesuai

dengan stadium IV

4.6 Alur Penelitian

Blok parafin kanker ovarium di Bagian Patologi Anatomi RSUP Sanglah dari

pasien kanker ovarium yang menjalani pembedahan di RSUP Sanglah dari tahun

2008 sampai 2013. Blok parafin tersebut telah diperiksa secara histopatologis di

Bagian Patologi Anatomi dan terdiagnosis pasti kanker ovarium. Blok parafin

kanker ovarium selanjutnya harus memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

penelitian. Pada kriteria inklusi, blok parafin telah diperiksa secara histopatologis,

sehingga sudah terdiagnosis pasti kanker ovarium di Bagian Patologi Anatomi

RSUP Sanglah.

Selanjutnya blok parafin tersebut didata kelengkapan rekam medisnya di

Bagian Rekam Medis RSUP Sanglah. Kelengkapan yang dicari, meliputi: stadium

kanker ovarium, umur, paritas. Sedangkan pada kriteria eksklusi adalah pasien

pernah menjalani kemoterapi atau radiasi sebelum pembedahan (neoadjuvan).

Blok parafin dari semua pasien kanker ovarium yang telah menjalani pembedahan

di RSUP Sanglah dari tahun 2008 sampai 2013 serta telah memenuhi kriteria

inklusi dan eksklusi, kemudian dipilih dengan cara random sampling sebanyak 44

buah. Sampel blok parafin ini dikelompokkan berdasarkan atas stadium kanker

ovarium yang diperoleh dari data rekam medis, yaitu: kanker ovarium stadium I,

II, III, dan IV. Kemudian masing-masing kelompok stadium dilakukan

pemeriksaan ekspresi protein Bcl-2 dengan teknik imunohistokimia peroksidase

36

anti-peroksidase memakai antibodi primer Bcl-2. Akhirnya, dilakukan analisis

terhadap hasil pemeriksaan ekspresi protein Bcl-2 pada masing-masing kelompok

stadium kanker ovarium. Secara sistematis alur penelitian ditunjukkan pada

gambar 4.2.

Gambar 4.2 Alur Penelitian

4.7 Instrumen Penelitian dan Metode Pemeriksaan

4.7.1 Instrumen penelitian

Instrumen untuk alat-alat tulis yaitu meja tulis, formulir penelitian, komputer,

kertas dan alat tulis serta perlengkapan lainnya.

Stadium I Stadium II Stadium IV Stadium III

Blok parafin pasien

kanker ovarium

Ekspresi Bcl-2(+)/(-)

Sampel penelitian

Kriteria eksklusi Kriteria inklusi

Analisis

Random sampling

37

4.7.2 Metode pemeriksaan

Teknik pemeriksaan yang digunakan pada penelitian ini adalah dengan

menggunakan pemeriksaan imunohistokimia. Langkah-langkah pemeriksaan

imunohistokimia Bcl-2 adalah sebagai berikut (CCRC, 2009b):

a. Potong jaringan 4 mikrometer, kemudian ditempelkan pada gelas objek

yang sebelumnya telah dilapisi poly-L-lysine.

b. Inkubasi dalam oven dengan suhu 37C selama satu malam.

c. Lakukan deparafinisasi dengan xylene sebanyak tiga kali, masing-masing

tiga menit.

d. Rehidrasi preparat dengan menggunakan etanol 100%, etanol 95% dan

etanol 70%, masing-masing selama dua menit, dua menit, satu menit dan

terakhir dengan air selama satu menit.

e. Rendam dalam peroxidase blocking solution pada suhu kamar selama

sepuluh menit.

f. Inkubasi preparat dalam prediluted blocking serum 25C selama sepuluh

menit.

g. Rendam preparat di dalam antibodi monoclonal anti-Bcl-2 25C selama

sepuluh menit.

h. Cuci preparat dengan Phospate Buffer Saline (PBS) selama lima menit.

i. Inkubasi preparat dengan antibodi sekunder (conjugated to horse radis

peroxidase) 25C selama sepuluh menit.

j. Cuci preparat dengan PBS selama lima menit.

k. Inkubasi preparat dengan peroksidase 25C selama sepuluh menit.

38

l. Cuci preparat dengan PBS selama lima menit.

m. Inkubasi preparat dengan kromogen Diaminobenzinidine (DAB) 25C

selama sepuluh menit.

n. Inkubasi preparat dengan Hematoxylin Eosin selama tiga menit.

o. Cuci preparat dengan air mengalir.

p. Bersihkan preparat dan tetesi dengan mounting media.

q. Tutup preparat dengan coverslip.

Kemudian setelah dilakukan pengecatan imunohistokimia Bcl-2 atau dipulas

dengan antibodi monoklonal Bcl-2, interpretasi Bcl-2 dilakukan tanpa mengetahui

data klinis dan patologik dari setiap kasus. Penilaian ekspresi Bcl-2 dilakukan

secara semikuantitatif. Dinyatakan overekspresi jika tercat lebih dari 10% dan

dinyatakan tidak terekspresi jika kurang atau sama dengan 10%

(Yamashita,2004).

4.8 Pengumpulan dan Analisis Data

4.8.1 Pengumpulan data

Data hasil penelitian yang diperoleh dari Bagian Obstetri dan Ginekologi,

Patologi Anatomi dan Rekam Medis RSUP Sanglah dikumpulkan dan

dimasukkan ke dalam formulir penelitian (terlampir).

4.8.2 Analisis data

Data pada formulir penelitian kanker ovarium diolah dengan menggunakan

Statistical Product and Service Solutions (SPSS) 17,0 for windows. Kemudian

dilakukan beberapa tes atau uji, antara lain adalah sebagai berikut:

39

a. Karakteristik sampel disajikan secara deskriptif, dengan menggunakan

tabel dan narasi.

b. Uji One Sample Kolmogorow-Smirnov untuk normalitas data dan

Levenes Test untuk homogenitas data.

c. Uji One Way Anova untuk membandingkan nilai rerata masing-masing

varabel.

d. Uji korelasi dengan menggunakan Uji Spearmen.

40

BAB V

HASIL PENELITIAN

Penelitian ini dilaksanakan di Bagian Patologi Anatomi dan Bagian Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar

dan sebanyak 44 blok parafin dijadikan sampel.

5.1 Karakteristik Sampel Penelitian

Pada studi ini dilakukan uji normalitas data dengan uji kolmogorov-smirnov dan

uji homogenitas data dengan Levenes Test terhadap variabel umur, IMT, paritas

dan kontrasepsi hormonal. Hasil analisis menunjukkan bahwa data pada variabel

umur, IMT, paritas dan kontrasepsi hormonal berdistribusi normal (p>0,05) dan

homogen (p>0,05), sedangkan untuk membandingkan nilai rerata masing-masing

variabel digunakan uji One Way Anova.

Tabel 5.1

Distribusi Umur, IMT, Paritas, dan Riwayat Kontrasepsi Hormonal pada

Kelompok Stadium Kanker Ovarium

Variabel Kanker Ovarium p

Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV

Umur 40,865,24 43,5612,70 45,57 9,77 57,868,78 0,814

IMT 19,91,51 25,154,04 21,764,95 21,383,75 0,304

Paritas 1,570,78 1,33 0,70 2,001,30 2,430,97 0,057

Kontrasepsi

hormonal 1,710,48 1,780,44 1,900,30 1,710,48 0,562

41

Pada Tabel 5.1 menunjukkan bahwa antar kelompok stadium kanker ovarium

tidak memiliki perbedaaan pada variabel umur, IMT, paritas, dan riwayat

kontrasepsi hormonal dengan nilai p>0,05.

5.2 Hubungan Stadium Kanker Ovarium dengan Ekspresi Bcl-2

Untuk mengetahui hubungan stadium kanker ovarium dengan ekspresi Bcl-2

diuji dengan korelasi Spearman dan hasil analisis disajikan pada Tabel 5.2.

Tabel 5.2.

Uji Korelasi Stadium Kanker Ovarim dengan Ekspresi Bcl-2

Stadium Kanker Ovarium

Variabel I II III IV

(n=7) (n=9) (n=21) (n=7)

r p

Ekspresi Bcl-2 (+) 3 1 8 3

(-) 4 8 13 4 0,103 0,506

Pada Tabel 5.2 menunjukkan bahwa ekspresi Bcl-2 pada stadium I yang

positif sebanyak 3 sampel, stadium II sebanyak 1 sampel, stadium III sebanyak 8

sampel, dan stadium IV sebanyak 3 sampel. Penilaian terhadap hubungan antara

stadium kanker ovarium dengan ekspresi Bcl-2 dilakukan dengan menggunakan

uji korelasi Spearman, dan diperoleh tidak terbukti ada hubungan antara stadium

kanker ovarium dengan ekspresi Bcl-2 (p>0,05).

42

BAB VI

PEMBAHASAN

Kanker ovarium sering disebut sebagai the silent killer. Hal ini berkaitan

dengan fatalitas dan prevalensi dari kanker ovarium yaitu gejalanya yang tidak

spesifik, keterbatasan dalam upaya deteksi dini dan sering terlambat dalam

penegakan diagnosis sehingga survival rate-nya rendah.

Berbagai penelitian terhadap peran genetik telah dikembangkan dalam rangka

memahami etiologi dan patofisiologi kanker ovarium, baik melalui pemeriksaan

secara langsung terhadap mutasi pada gen atau pun tidak langsung melalui

abnormalitas ekspresi protein yang dihasilkan oleh gen termutasi. Salah satu gen

yang diperkirakan mengambil peranan penting dalam etiopatogenesis terjadinya

kanker ovarium adalah protein B cell lymphoma-2 (Bcl-2), yang sudah dikenal

sebagai protein spesifik dalam meregulasi apoptosis. Peranannya dalam proliferasi

neoplasma adalah sebagai antiapoptosis dan proapoptosis.

Untuk mengetahui hubungan ekspresi Bcl-2 dengan stadium kanker ovarium,

maka dilakukan penelitian cross-sectional, yang dilaksanakan di Bagian

Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Patologi Anatomi dan Rekam Medis RSUP

Sanglah, Denpasar dari bulan Juli 2011 sampai dengan bulan Juli 2013, dengan

jumlah sampel 44 buah blok parafin.

6.1 Karakteristik Sampel Penelitian

Pada penelitian ini rerata umur pada kelompok stadium kanker ovarium stadium I

adalah 40,86 5,24 tahun, stadium II adalah 43,56 12,70 tahun, stadium III

43

adalah 45,57 9,77 tahun dan stadium IV adalah 57,86 8,78. Penelitian ini

sesuai dengan angka kejadian kanker ovarium pada umumnya di mana cenderung

meningkat seiring dengan bertambahnya umur, terutama pada umur di atas 50

tahun. Sebanyak 80% dari kejadian kanker ovarium ditemukan pada umur wanita

lebih dari 45 tahun, namun pada beberapa kasus kanker ovarium juga dapat

ditemukan pada umur yang relatif lebih muda daripada kanker pada wanita

lainnya, yaitu umur 20 sampai 30 tahun (Fauzan, 2009). Penelitian di Amerika

Serikat pada tahun 2001 memperoleh hasil yang sama, dimana risiko terjadinya

kanker ovarium kurang dari 3 kasus per 100.000 wanita pada umur di bawah 30

tahun, namun cenderung meningkat seiring dengan peningkatan umur dan

menjadi 54 kasus per 100.000 wanita pada umur 75 sampai dengan 80 tahun.

Penelitian yang sama juga dilakukan oleh Rauf dan Masadah (2009) di mana

diperoleh rerata umur penderita kanker ovarium adalah 55 tahun. Penelitian yang

dilakukan oleh Faizal (2011) di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo Makasar

memperoleh hasil yang serupa, dimana kelompok umur yang paling banyak

menderita kanker ovarium adalah kelompok umur 41 sampai 50 tahun yaitu

sebanyak 62,7% dan paling sedikit adalah 31 sampai 40 tahun yaitu sebanyak

10,8%.

Hal tersebut sesuai dengan salah satu mekanisme terjadinya kanker ovarium,

yaitu berdasar pada teori Incessant ovulation. Teori Incessant ovulation ini

beranggapan bahwa adanya trauma berulang pada ovarium selama proses ovulasi,

mengakibatkan epitel ovarium mudah terpajan atau terpapar oleh berbagai faktor

risiko sehingga dapat mengakibatkan terjadinya kelainan atau abnormalitas

44

genetik. Adanya ovulasi dan semakin bertambahnya umur seorang wanita dapat

menyebabkan terperangkapnya fragmen epitel permukaan ovarium pada cleft atau

invaginasi pada permukaan dan badan inklusi pada kortek ovarium. Beberapa

penelitian telah membuktikan bahwa terdapat hubungan antara frekuensi

metaplasia dan neoplasma pada daerah-daerah ovarium yang mengalami

invaginasi dan terbentuknya badan inklusi (Choi, 2007).

Pada penelitian ini diperoleh rerata Indek Massa Tubuh (IMT) dalam rentang

normal, hanya pada stadium II yang memiliki rerata IMT yang termasuk dalam

kelebihan berat badan. Rerata IMT pada masing-masing kelompok kanker

ovarium stadium I adalah 19,9 1,51 kg/m2, stadium II adalah 25,15 4,04

kg/m2, stadium III adalah 21,76 4,95 kg/m

2, dan stadium IV adalah 21,38 3,75

kg/m2. Beberapa penelitian membuktikan bahwa peningkatan IMT dapat

meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium (Reeves, 2007). Penelitian yang

dilakukan oleh Anders (2003) memperoleh hasil bahwa risiko relatif terjadinya

kanker ovarium memiliki kecenderungan meningkat sesuai dengan peningkatan

IMT. Pada IMT kurang dari 18,5 kg/m2 memiliki risiko sebesar 1,09, IMT antara

18,5 sampai 24,9 kg/m2 memiliki risiko sebesar 1,00, IMT antara 25,0 sampai

29,9 kg/m2 memilki risiko sebesar 1,43, dan IMT lebih dari 30,0 kg/m

2 memiliki

risiko sebesar 1,56 untuk menderita kanker ovarium. Penelitian yang dilakukan

oleh European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition tahun 2006

memperoleh hasil bahwa pada wanita dengan IMT di atas 30 atau obesitas

memiliki risiko relatif sebesar 1,59 untuk terjadinya kanker ovarium dibandingan

dengan wanita dengan IMT normal (Lahmann, 2009). Penelitian yang berbeda

45

memperoleh hasil bahwa peningkatan IMT pada wanita premenopause

meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium dengan risiko relatif sebesar 1,72

(Schouten, 2008). Penelitian yang dilakukan oleh Leitzmann (2009) juga

memperoleh hasil bahwa pada wanita yang memiliki IMT normal risiko terjadinya

kanker ovarium pada wanita obesitas dengan IMT lebih dari 30 kg/m2 adalah

sebesar 1,26. Penelitian yang dilakukan oleh Faizal (2011) di Rumah Sakit

Wahidin Sudirohusodo Makasar memperoleh hasil dimana pada IMT yang lebih

dari 30 kg/m2 memiliki risiko 2,036 kali lebih besar dibandingkan dengan wanita

yang memiliki IMT yang kurang dari 30 kg/m2.

Obesitas menyebabkan kadar estrogen dalam tubuh juga meningkat serta

beberapa zat lemak dapat menghasilkan estrogen yang pada umumnya berbentuk

estrion, maupun estradiol. Mekanisme perubahan dari zat lemak atau kolesterol

dapat dijelaskan melalui biosintesis hormonal, dimana semua hormon steroid

termasuk estrogen berasal dari kolesterol. Adanya cadangan lemak di dalam tubuh

memainkan peran besar dalam produksi hormonal, khususnya estrogen. Pada

wanita dengan jumlah lemak tubuh yang rendah cenderung memiliki kadar

hormon seks yang rendah pula. Pada kondisi di mana cadangan lemak yang tinggi,

dinilai melalui IMT yang tinggi dapat menyebabkan terjadinya peningkatan kadar

estrogen. Peningkatan kadar estrogen tersebut mengakibatkan aktivasi jalur

Phosphatidylinositol-3-kinase (PI3K), Mitogenic-Activated Protein Kinase

(MAPK), dan transkripsi Faktor c-myc (Chien et al., 1994). Dapat pula melalui

reseptor estrogen jalur lain seperti Insulin-like growth factor-1 (IGF-1),

Transforming growth factor- (TGF-), dan Epidermal Growth Factor Receptor

46

(EGFR) (Simpson et al, 1998). Estrogen juga bekerja melalui jalur anti-apoptosis

yaitu Bcl-2, yang merupakan suatu protein anti-apoptosis (Choi et al., 2001b) dan

meningkatkan kemampuan invasif sel melalui protein fibulin-1, cathepsin D dan

kallikreins (Yousef et al., 2003).

Berbagai penelitian telah mengemukakan bahwa Estrogen Reseptor- (ER-)

bertanggung jawab dalam proses proliferasi ovarium, sementara Estrogen

Reseptor- (ER-) bertanggung jawab dalam proses modulasi dan differensiasi sel

(Britt and Findlay, 2002). Peningkatan perbandingan antara ER-:ER- rasio juga

telah diamati pada kanker ovarium (Cunat et al., 2004). Peningkatan estrogen

tersebut meningkatkan suatu molekul Vascular Endothelial Growth Factor

(VEGF), meningkatkan kemampuan adhesi sel, dan meningkatkan kemampuan

sel dalam melakukan migrasi. Pada akhirnya, semua hal tersebut berdampak pada

proliferasi abnormal pada sel yang membelah sehingga sel akan masuk menuju

proses menuju transformasi ganas dalam hal ini adalah kanker ovarium.

Pada penelitian ini diperoleh rerata paritas adalah dua. Rerata paritas pada

kelompok kanker ovarium stadium I adalah 1,57 0,78, stadium II adalah 1,33

0,70, stadium III adalah 2,00 1,30, dan stadium IV adalah 2,43 0,97. Paritas

merupakan salah satu faktor risiko yang penting dalam menentukan terjadinya

kanker ovarium. Wanita yang sudah pernah hamil memiliki risiko untuk

mengalami kanker ovarium sekitar 50% lebih rendah daripada wanita yang belum

pernah hamil atau nullipara. Bahkan, wanita yang telah beberapa kali hamil risiko

terjadinya kanker ovarium menjadi semakin berkurang (Czyz, 2008). Penelitian

yang dilakukan oleh Cancer Research United of Kingdom pada tahun 2006

47

menyimpulkan bahwa semakin tinggi jumlah paritas maka semakin rendah

kemungkinan risiko terjadinya kanker ovarium. Pada wanita yang tidak memiliki

anak atau nullipara memiliki risiko dua kali lipat lebih besar untuk terjadinya

kanker ovarium daripada wanita dengan paritas tiga atau lebih (Granstrom, 2008).

Penelitian ynag dilakukan oleh Sriwidyani (2008) juga memperoleh 78,1 kasus

kanker ovarium adalah multiparitas, terutama adalah paritas dua. Penelitian yang

dilakukan oleh Faizal (2011) di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo, Makasar

memperoleh hasil yang berbeda dimana kejadian kanker ovarium tidak memiliki

hubungan dengan tingkat paritas.

Paritas adalah banyaknya kelahiran hidup atau jumlah anak yang dimiliki oleh

seorang wanita. Dalam paritas terjadi pelepasan sel ovum dari ovarium sehingga

menyebabkan produksi estrogen untuk proliferasi epitel ovarium. Walaupun ada

beberapa hipotesis yang menghubungkan antara paritas dengan kanker ovarium

namun etiologi paritas dengan kanker ovarium belum begitu jelas. Beberapa

hipotesis mengungkapkan bahwa tingginya paritas justru menjadi faktor protektif

terhadap kanker ovarium. Pada saat terjadinya ovulasi akan terjadi kerusakan pada

epitel ovarium dan untuk proses perbaikan kerusakan ini maka diperlukan waktu

tertentu. Apabila kerusakan epitel ini terjadi berkali-kali terutama jika sebelum

penyembuhan sempurna tercapai, atau dengan kata lain masa istirahat sel tidak

adekuat, maka proses perbaikan tersebut akan mengalami gangguan sehingga

dapat terjadi transformasi menjadi sel-sel neoplastik. Hal ini dapat menjelaskan

bahwa wanita yang memiliki paritas lebih dari 2 akan menurunkan risiko

terjadinya kanker ovarium.

48

Pada penelitian ini diperoleh bahwa sebagian besar sampel penelitian tidak

memiliki riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal baik pada kanker ovarium

stadium I, II, III, dan IV. Penelitian lainnya melaporkan bahwa penggunaan pil

kontrasepsi selama kurang lebih satu tahun dapat menurunkan risiko kejadian

kanker ovarium sebesar 11%, sedangkan apabila pemakaian mencapai lima tahun

maka risiko terjadinya kanker ovarium dapat semakin menurun, bahkan mencapai

50% (Fauzan, 2009). Penelitian yang dilakukan oleh Beral (2008) juga

memperoleh hasil bahwa penurunan risiko relatif terjadinya kanker ovarium

sesuai dengan lamanya pemakaian kontrasepsi oral, dimana pada wanita yang

memakai kontrasepsi oral selama kurang dari satu tahun memiliki risiko relatif 1

dan semakin menurun mencapai 0,42 pada pemakaian yang lebih dari lima belas

tahun. Setelah dilakukan analisis lanjutan terhadap jenis hormon yang terkandung

dalam obat kontrasepsi, diperoleh bahwa hormon yang berperan dalam

menurunkan risiko terjadinya kanker ovarium tersebut adalah progesteron.

Penggunaan obat yang menggandung hormon estrogen saja khususnya pada

wanita pascamenopause justru meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium.

Pada penggunaan kombinasi progesteron dan estrogen atau progesteron saja akan

menurunkan risiko terjadinya kanker ovarium (Busman, 2008). Pada penelitian ini

seluruh sampel tidak memiliki riwayat terapi hormonal pada masa menopause dan

riwayat keluarga kanker ovarium, mamae, kolon.

49

6.2 Hubungan Stadium Kanker Ovarium dengan Ekspresi Bcl-2

Pada penelitian ini telah dilakukan pemeriksaan imunohistokimia terhadap 44

sampel blok parafin kanker ovarium. Sebanyak 15 dari 44 (34,09%) sampel blok

parafin yang didapatkan ekspresi Bcl-2 yang positif, masing-masing didapatkan

ekspresi Bcl-2 yang positif, 3 buah pada stadium I, 1 buah pada stadium II, 8 buah

pada stadium III dan 3 buah pada stadium IV. Setelah dilakukan analisis statistik

tidak diperoleh adanya hubungan antara ekspresi Bcl-2 dengan stadium kanker

ovarium dengan nilai p = 0,506 (p>0,05). Penelitian ini memperoleh hasil yang

serupa dengan penelitian yang dilakukan oleh Torre (2007), Anderson (2009) dan

Hogdal (2010) dimana ketiganya menyimpulkan bahwa ekspresi Bcl-2 positif

tidak berhubungan dengan stadium kanker ovarium.

Hasil yang berbeda didapatkan dari penelitian yang dilakukan oleh Adiyanti

(2007), dimana pen