UJIAN THT

Almira Rosalie

1102010015

Penguji :

Kolonel Ckm dr.Rakhmat Haryanto, M.Kes, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL

RS. TK II MOH. RIDWAN MEURAKSA KESDAM JAYA

STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI

RS MOH RIDWAN MEURAKSA JAKARTA

I. IDENTITAS

Nama: Tn. HS

Jenis Kelamin: Laki-laki

Usia: 19 tahun

Agama: Islam

Pekerjaan: Tidak ada

Pendidikan: SMA

Alamat : Komp. Mabad Rempoa, Ciputat Timur

Tanggal Pemeriksaan: 24 Juni 2015

II. ANAMNESA

Autoanamnesa pada tanggal 24 Juni 2015

Keluhan Utama

Sering terasa nyeri pada saat menelan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli THT RS. M. Ridwan Meuraksa dengan keluhan sering terasa nyeri pada saat menelan sejak 5 tahun yang lalu. Nyeri menelan hilang timbul dan keluhan ini terjadi sebanyak 3 - 4 kali dalam setahun, gejala diperberat pada saat pasien mengkonsumsi makanan pedas, gorengan, dan minuman dingin. Saat ini pasien tidak mengalami nyeri menelan, batuk pilek, dan demam. Terakhir keluhan tersebut kambuh sekitar 3 bulan yang lalu.

Pasien juga mengeluhkan batuk pilek dan demam yang hilang timbul serta rasa yang mengganjal pada tenggorokan ketika serangan. Keluhan pilek disertai dengan ingus berwarna hijau, kental, dan tidak bau dan demam yang tidak terlalu tinggi. Pasien sudah berobat ke puskesmas ketika serangan timbul (nyeri tenggorok) dan diberi antibiotik. Keluhan nyeri menelan, batuk pilek, dan demam hilang namun hanya sementara dan kemudian muncul kembali. Ayah pasien juga mengatakan kepada pasien, bahwa pasien sering mendengkur saat tidur.

Keluhan sesak napas, nyeri telinga, hidung tersumbat, dan napas berbau disangkal oleh pasien. Riwayat merokok juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengeluhkan keluhan nyeri menelan, batuk pilek, dan demam yang dirasakan hilang timbul sejak pasien masih SMA

Riwayat asma (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Adik pasien mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

Riwayat Kebiasaan

Pasien suka makan gorengan, makanan pedas dan minuman dingin.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien belum menikah dan belum bekerja, ayah pasien adalah seorang PNS dan pasien berobat menggunakan BPJS. Kesan ekonomi pasien cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Sakit ringan

Kesadaran: Compos Mentis

Tanda Vital: Tekanan darah : 120/80 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu tubuh : 36,5o C

STATUS GENERALIS

Kepala: Normocephal

Mata

Konjungtiva: Anemis -/-

Sklera: Ikterik -/-

Pupil: Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+

Leher

Inspeksi: Bentuk simetris, trakea berada ditengah

Palpasi: Pembesaran KGB (-)

Thorax

Inspeksi: Simetris hemitoraks kanan dan kiri

Palpasi: Fremitus vokal simetris kanan dan kiri

Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: SN Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi: Simetris datar

Auskultasi: Bising usus (+) N

Palasi: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas

Edema: --

Sianosis:--

Neurologis

Refleks fisiologis:+/+

Refleks patologis: -/-

Genitalia: Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS

A. TELINGA

BAGIAN

KELAINAN

KANAN

KIRI

PREAURIKULER

Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

AURIKULER

Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

-

-

-

-

-

-

-

-

RETROAURIKULER

Edema

Nyeri tekan

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

CAE

Kongenital

Kulit

Sekret

Serumen

Edema

Jaringan granulasi

Massa

-

Tenang

-

-

-

-

-

-

Tenang

-

-

-

-

-

MEMB. TIMPANI

Warna

Intak

Refleks Cahaya

Bulging

Sekret

Gambar

Putih perak

+

+ pukul 5

-

-

Membran timpani intak

refleks cahaya (+) pukul 5

Putih perak

+

+ pukul 7

-

-

Refleks cahaya (+) pukul 7

Membran timpani intak

CAVUM TIMPANI

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN

KANAN

KIRI

TES RINNE

Tidak Dilakukan

TES WEBER

TES SWABACH

B. HIDUNG

PEMERIKSAAN

KANAN

KIRI

KEADAAN LUAR

Bentuk dan Ukuran

Normal

Normal

RHINOSKOPI ANTERIOR

Mukosa

Sekret

Krusta

Konka Inferior

Septum deviasi

Polip/tumor

Pasase udara

Tenang

-

-

Eutrofi

-

-

(+) baik

septum

ditengah

mukosa

tenang

Konka inferior

eutrofi

Tenang

-

-

Eutrofi

-

(+) baik

Mukosa

tenang

Konka inferior

eutrofi

RHINOSKOPI POSTERIOR

Mukosa

Sekret

Choana

Fossa Rossenmuller

Massa/tumor

Os.tuba eustachius

Tidak dilakukan

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN

KETERANGAN

MUKOSA

Tenang

LIDAH

Normal

GIGI GELIGI

Normal

UVULA

Normal, ditengah

PILAR

Normal +/+, simetris

HALITOSIS

-

TONSIL:

Mukosa

Besar

Kripta

Detritus

Perlengketan

Gambar

Hiperemis + / +

T3 T3

Melebar +/+

+/+

-/-

T3-T3

Hiperemis +/+

Kripte melebar +/+

Detritus +/+

FARING

Mukosa

Granula

Post nasal drip

Tenang

-

-

LARING

Keterangan:

1. Epiglotis

2. Kartilago arytenoid

3. Kartilago aryepiglotika

4. Plika vestibularis

5. Plika vokalis

6. Rima glotis

7. Trakea

Tidak diperiksa

D. MAXILLOFACIAL

BAGIAN

KETERANGAN

MAXILLOFACIAL

Bentuk

Parese N. Cranialis

Nyeri tekan frontal dan maxilla

Nyeri ketok frontal dan maxilla

Simetris

-

-

-

E. LEHER

BAGIAN

KETERANGAN

LEHER

Bentuk

Massa

Simetris, tidak ada deviasi trakea

-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

V, RESUME

Pasien laki-laki berusia 19 tahun memiliki keluhan sering terasa nyeri pada saat menelan sejak 5 tahun yang lalu. Nyeri menelan hilang timbul dan keluhan ini terjadi sebanyak 3 - 4 kali dalam setahun, gejala diperberat pada saat pasien mengkonsumsi makanan pedas, gorengan, dan minuman dingin. Pasien juga mengeluhkan batuk pilek dan demam yang hilang timbul serta rasa yang mengganjal pada tenggorokan ketika serangan. Pilek disertai dengan ingus berwarna hijau, kental, dan tidak bau, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Ayah pasien juga mengatakan kepada pasien, bahwa pasien sering mendengkur saat tidur. Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal.

Pada pemeriksaan lokalis didapatkan :

Pada cavum oris dan orofaring didapatkan :

Tonsil hiperemis +/+

T3-T3

Kripte melebar +/+, Detritus +/+

DIAGNOSIS KERJA

Tonsilitis Kronis Hipertrofi

DIAGNOSIS BANDING

Tidak ada

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG (IPDx)

Tonsilitis Kronis Hipertrofi

Pemeriksaan laboratorium darah rutin dan hitung jenis

RENCANA PENATALAKSANAAN (IPTx)

Lokal :

Obat kumur yang mengandung desinfektan (obat kumur betadine 1 fl 3x20 ml). Kumur selama 30 detik dan ulangi 2-4 jam.

Operatif :

Tonsilektomi

RENCANA LANJUTAN

Tonsilektomi

MONITOR

Subjektif :

Memantau keluhan-keluhan seperti nyeri menelan, batuk pilek, demam, rasa mengganjal pada tenggorokan, dan mendengkur saat tidur. Tanya apakah keluhan tersebut membaik/ berkurang, atau memburuk.

Objektif :

Nilai ukuran tonsil

Evaluasi Indikasi Tonsilektomi

EDUKASI

Hindari makanan atau minuman yang mengiritasi seperti makanan gorengan, makanan pedas dan minuman dingin

Istirahat cukup

Hiegen mulut dengan obat kumur

Mencuci tangan sebelum makan dan setelah beraktivitas

KOMPLIKASI

Obstruksi Saluran Nafas Atas (OSNA)

Abses peritonsil

Abses parafaring

Rhinitis Kronik

Sinusitis

Otitis Media Akut

PROGNOSIS

QUO AD VITAM: ad bonam

QUO AD FUNCTIONAM: ad bonam

9