I. PENDAHULUAN

Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, leiomioma ataupun fibroid,

miofibroma, fibromioma, merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus

dan jaringan ikat yang menumpangnya.1,2,3,4

Angka kejadian terutama 25 - 30% pada seluruh perempuan dan 20% pada

perempuan berumur diatas 35 tahun. Merupakan tumor jinak terbanyak pada

perempuan yang nenyebabkan morbiditas ginekologi. Dan l/3 kasus dari seluruh

penderita yang dirawat di bagian ginekologi. Mioma uteri belum pernah

dilaporkan terjadi sebelum menars. Setelah menopause biasanya mengecil, angka

kejadiannya sekitar 10%. Di Indonesia ditemukan 2,39 - 11,7% pada semua

penderita ginekologi yang dirawat.l,2,3.

Pada beberapa studi dikatakan bahwa mioma uteri juga dipengaruhi ras, orang

negro 2-5 kali lebih sering menderita mioma dibanding perempuan kulit putih.

Dan penderita mioma sering dengan riwayat keluarga yang juga menderita mioma

uteri. Insidens mioma uteri pada perempuan premenopuse dan menopause sama,

tetapi pada premenopause lebih sering ditemukan dengan ukuran yang lebih besar.

Risiko peningkatan untuk terjadinya mioma ini pada perempuan gemuk lebih

tinggi karena konversi yang tinggi dari perubahan androgen menjadi estrogen pada

jaringan ikat perifer.1,5

Pertumbuhan mioma tergantung pada produksi estrogen. Tumor ini dipengaruhi

oleh aktifitas ovarium selama bertahun-tahun. Sekresi estrogen secara kontinyu

khususnya pada saat tidak terhenti seperti kehamilan dan menyusui, merupakan

faktor penyerta yang penting dalam perkembangan mioma uteri. Pukka dan

kawan-kawan mendapatkan bahwa reseptor pada mioma lebih banyak didapati

daripada miometrium normal.

Perempuan nullipara mempunyai risiko yang tinggi untuk terjadinya mioma

uteri, sedangkan perempuan multipara mempunyai risiko relatif yang menurun

untuk terjadinya mioma uteri. Pada multipara dengan anak lebih dari lima

orang mempunyai risiko hanya 1/5 untuk menjadi mioma uteri. l

Terbanyak pada penderita mioma uteri tidak memberikan gejala. Jika timbul

gejala klinik, biasanya berhubungan dengan lokasi mioma uterinya. Mioma

uteri dibagi menurut lokasinya adalah; subserosa (20%), jika tumbuhnya keluar

dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa,

submukosa(10%), jika. lokasinya dibawah endometrium dan menonjol ke

dalam rongga uterus, intramural (70%) mioma terdapat di dinding uterus

diantara serabut miometrium 3,5,6

Gejala terbanyak adalah perdarahan uterus abnormal (PUA) dan nyeri

pelvis. Meskipun 60-90% mioma uteri asimptomatik. Terbanyak dari PUA

adalah menorrhagia dan berhubungan dengan disfungsi reproduksi, termasuk

perdarahan berulang dan infertilitas.4,5,6

Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan; Pemeriksaan klinis berupa

anamnesis dan pemeriksaan fisik ginekologi. Pada penderita ini palpasi

abdomen didapatkan tinggi fundus uteri 2 jari diatas simfisis, tidak nyeri,

berbatas tegas, dan mudah digerakan. Pada pemeriksaan bimanual didapatkan

portio kenyal padat, dan sondase uterus 9 cm antefleksi. Pemeriksaan

penunjang yang dapat dilakukan yaitu dilatasi dan kuretase, pemeriksaan

patologi anatomi dari bahan D&C, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan

ultrasonografi.2,4

Penatalaksanaan mioma uteri secara umum adalah; konservatif, jika

miomanya asimptomatik, dilakukan pemeriksaan klinik dan ultrasonografi

secara serial, mengecil/stabil pada pemeriksaan selama 1-2 tahun pemeriksaan

dilakukan setiap 6-12 bulan. Jika miomanya membesar, atau ukurannya

menetap pemeriksaan dilakukan dengan interval 1-2 bulan. Pada penderita ini

miomanya memberikan keluhan menorrhagia yang merupakan 5% dari seluruh

keluhan mioma submukosa. Jika miomanya simptomatik, tindakan intervensi

kita lakukan, yaitu dengan hormonal terapi dan operasi. 4.7,9

Pada penatalaksanaan operasi, ada 2 opsi yang diberikan yaitu miomektomi,

atau histerektomi. Miomektomi bisa dilakukan perabdominam maupun

laparoskopi miomektomi. Direkomendasikan sebelum melakukan operasi untuk

2

memberikan GnRH agonis untuk meminimalisasi perdarahan, sehingga operasi

dapat lebih mudah dilakukaan. Dapat diberikan 3-4 bulan sebelum operasi yang

akan mengecilkan volume mioma 30-40%. Sebaiknya untuk mioma yang

sangat besar, dengan ukuran 14-18 minggu diberikan GnRH agonis selama 3

bulan. 4,9

Mioma juga dapat berulang kira kira 15-25%, jika soliter angka rekurennya

25%, jika multipel mioma angka rekurennya 60%. Pada penderita ini dengan

ukuran mioma 14 minggu dan usia 49 tahun, dengan anak yang cukup, maka

tindakan yang dilakukan adalah histerektomi totalis salfioooforektomi

unilateralis. 7

II. REKAM MEDIK

A. Anamnesis

1. Identifikasi

Nama : Ny. Mis

Umur : 49 tahun

Suku bangsa : Palembang

Agama : Islam

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Rumah tangga

Alamat : JL. DI. Panjaitan lr. Marga no.1600,PLG

MRS : 15-Oktober-2004

2. Riwayat perkawinan

Kawin 1 kali, lama 23 tahun

3. Riwayat Reproduksi

Menars 13 tahun, lama haid 7 hari, siklus haid teratur, 30 hari.

4. Riwayat kehamilan/melahirkan

P3A0 : 1. 22 tahun

2. 19 tahun

3

3. 14 tahun

5. Riwayat penyakit dahulu

-

6. Riwayat gizi/sosioekonomi

Cukup

7. Anamnesis Khusus

Keluhan utama: Haid lebih lama dari biasanya.

Riwayat perjalanan penyakit:

Sejak kurang lebih 25 hari yang lalu os mengeluh haid lebih lama dari

biasanya, setiap hari harus ganti pembalut 4-5 kali, warna merah, nyeri

haid tidak ada. Penderita tidak pernah mengeluh adanya benjolan di perut,

rasa nyeri tidak ada, riwayat haid sebelumnya teratur. Riwayat keputihan

tidak ada, riwayat perdarahan post koital tidak ada. Sejak satu minggu yang

lalu, os mengeluh perdarahan semakin banyak, bergumpal warna merah,

lalu os ke SpOG dianjurkan untuk dirawat dan direncanakan operasi dan os

dirujuk ke RSMH. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat BAB dan BAK tidak ada keluhan. Nafsu makan biasa, berat badan

tidak menurun, riwayat demam tidak ada. Penyakit ini diderita untuk

pertama kali

B. Pemeriksaan Fisik

1. Status Present

a. Keadaan umum

Kesadaran : komposmentis

Tipe badan : piknikus

Berat badan : 57 kg

Tinggi badan : 156 cm

Tekanan darah/Nadi : 120/80 mmHg/ 86 x/menit

Pernafasan : 22 kali/menit

Suhu : 36,8°C

4

b. Keadaan khusus

Kepala : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat,

massa tidak ada

Toraks : Jantung agak membesar, paru-paru: sonor,

vesikuler normal, ronki tidak ada

Abdomen : Dinding perut agak cembung, lemas,

pelebaran vena tidak ada, hepar dan lien tidak

teraba, nyeri tekan tidak ada, bising usus

normal (pemeriksaan abdomen untuk

ginekologi pada status ginekologi)

Ekstremitas : Edema tidak ada, varises tidak ada, refleks

fisiologis +/+, refleks patologis -/-

2. Status Ginekologi

a. Periksa luar

Inspeksi : Perut agak cembung, simetris, vulva dan

uretra tenang.

Palpasi : Dinding perut lemas, teraba fundus uteri

setinggi 2 jari diatas simfisis, permukaan tak

rata, konsistensi padat, nyeri tekan ada.

Perkusi : Timpani, pekak di atas fundus uteri, tanda

cairan bebas tidak ada

Auskultasi : Bising usus normal.

b. Inspekulo : Porsio tak livide, licin, massa (-). OUE

tertutup, sondage 9 cm antefleksi, fluksus(+)

darah tak aktif, flour(-), erosi (-), laserasi (-),

polip (-).

b. Colok vagina : Porsio kenyal, OUE tertutup, CUT sesuai kehamilan

14 minggu, konsistensi padat, permukaan tak

rata, nyeri tekan (-), adneksa parametrium

5

kanan-kiri lemas, nyeri tekan(-), massa (-),

nyeri goyang porsio (-). kavum douglas tak

menonjol.

c. Colok dubur : Tonus sfingter ani baik, mukosa licin, ampula

kosong, massa intralumen tidak ada, korpus

uteri sebesar kehamilan 14 minggu, padat.

Gambar:

C. Pemeriksaan Lain

1. Laboratorium (21-10-2004)

Darah rutin

Hb : 10,6 g% (12 – 18 g%)

Lekosit : 11.200 mm3 (5000 – 10.000 mm3)

LED : 45 mm/jam (<15 mm/jam)

Trombosit : 251.000 /mm3 (200.000 – 500.000/mm3)

Hitung jenis : 0/1/2/60/35/2 (0-1/1-3/2-6/50-70/2-8 %)

Waktu pembekuan : 8 menit, 30 detik

Waktu perdarahan : 2 menit

Urin rutin

Kejernihan : Jernih

6

Sedimen : Sel epitel (+), lekosit 2-4/LPB, eritrosit 1-3

/LPB, silinder (-), kristal (-), protein (-) glukosa

(-).

Kimia darah

Gula darah sewaktu : 94 mg/dl

Ureum : 18 mg/dl (20 - 40 mg/dl)

Kreatinin : 0,4 mg/dl (0,5 - 0,9mg/dl)

Bilirubin total : 0,33 mg/dl (1 mg/dl)

Bilirubin direk : 0,12 mg/dl (0,25 mg/dl)

Bilirubin indirek : 0,21 mg/dl (0,75 mg/dl)

SGOT : 26 µ/l (15 µ/l)

SGPT : 32 µ/l (17 µ/l)

Natrium : 138 mmol/l (135-155 mmol/l)

Kalium : 3,4 mmol/l (3,6 - 5,5 mmol/l)

Albumin : 4,5 g/dl ( 3,8 - 5,8 g/dl)

Globulin : 1,8 g/dl ( 1,3 - 2,7 g/dl)

2. Ultrasonografi (16-10-2004)

Uterus lebih besar dari normal

Masa hipoekhoik intra uterine di korpus depan ukuran 10,3 x 8,7 cm.

Kedua adneksa dalam batas normal

Kesan: mioma uteri.

3. Radiologi

Foto toraks (21-10-2004)

Pulmo tak ada kelainan

Cor tak ada kelainan

Kesan: thorak normal

4. Elektrokardiografi (21-10-2004)

Kesan : normal

7

5. Histopatologi (D & C) (21-10-2004)

Mikroskopis: sediaan kuretase terdiri dari jaringan endometrium cukup

banyak stroma sebagian padat, sebagian myomatik, kelenjar bervariasi,

berkeluk dilapisi epitel kubus fase sekresi, dengan susunan rapat stroma

tipis, tampak beberapa kelenjar dengan gambaran bifasik, masih

dijumpai epitel yang berproliferasi dan berkeluk fase sekresi. Gambaran

kelenjar gland in gland juga ada. Tanda-tanda ganas tidak dijumpai

Kesan: Transisional klimakterik endometrium dengan irreguler sekresi.

D. Diagnosis Kerja

Mioma uteri

E. Diagnosis Banding

Adenomiosis

F. Prognosis

Dubia ad bonam

G. Terapi

Histerektomi totalis + Salfingoooforektomi bilateralis

H. Tindakan Sela

1. Konsultasi ke Bagian Penyakit Dalam (21-10-2004)

Kesan : Saat ini kor pulmo kompensata

2. Konsultasi ke Bagian Anestesi (21-10-2004)

Kesan : ASA I, setuju untuk dilakukan narkose umum dengan anestesi

umum.

III. PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada kasus ini ?

2. Bagaimanakah penatalaksanaan pada kasus ini selanjutnya?

8

IV. DISKUSI

Penderita adalah seorang wanita umur 49 tahun. Dilihat dari usia penderita,

kemungkinan penderita sudah memasuki masa klimakterium. Dari kepustakaan

kapan awal dan akhir klimakterium sulit ditentukan dengan pasti, tetapi dapat

dikatakan bahwa klimakterium bermula dari akhir masa reproduksi sampai awal

senium antara 40 - 65 tahun. Kejadian mioma uteri paling sering pada wanita

umur 35 - 45 tahun dan adenomiosis sering ditemukan pada wanita

premenopause.

Penderita datang ke rumah sakit dengan keluhan menstruasi yang lebih lama

dari biasanya, yang merupakan masalah yang banyak ditemui pada perempuan

yang berusia 40 tahun dan awal 50 tahun. Menorrhagia didefinisikan sebagai

kehilangan darah lebih dari 80 ml dalam 1 siklus haid, meskipun pada prakteknya

adalah bahwa perempuan apabila merasakan bahwa haidnya lebih lama dari

biasanya sudah merupakan hal yang penting. Keluhan menorrhagia merupakan

20% dari kunjungan ke ginekologis.10

Pemeriksaan harus kita lakukan, pemeriksaan fisik, apakah adanya penyakit

thyroid, diabetes, gangguan penyakit hepar, koagulopati, keganasan harus di

singkirkan. Pemeriksaan abdomen dan vagina harus dilakukan. Beberapa

pemeriksaan untuk mengetahui endometrium sebenarnya diperlukan sekali pada

setiap pasien dengan menorrhagia, perdarahan menstruasi yang tidak teratur,

pemeriksaan ini misalnya ultrasonografi yang mungkin akurat untuk mengukur

ketebalan endometrium, irregularitas endometrial, batas luar kontur uterus,

adanya massa pada adneksa. Pada penderita ini dengan pemeriksaan USG

didapatkan uterus lebih besar dari normal dengan gambaran hipoekoik ukuran

uterus 10,3 cm x 8,7 cm, tidak didapatkan massa pada kedua adneksa, sehingga

didapatkan kesan ; suatu mioma uteri. Golstein SR, melakukan pemeriksaan USG

pada 341 perempuan premenopause dengan keluhan PUA, didapatkan 79% tidak

ditemukan kelainan anatomi, 13% dengan polip, semuanya dilanjutkan dengan

histereskopi dan pemeriksaan patologi. Didapatkan hasil 5% mioma submukosa,

23% didapatkan penebalan endometrium, tidak ada sampling yang sesuai dengan

9

hiperplasia, dan proliferasi didapatkan pada 5 pasien, 2 pasien yang didapatkan

hasil yang tidak adekuat dengan USG dilanjutkan dengan histereskopi dan

ditanjutkan dengan kuretase. Dapat juga dilakukan pemeriksaan histeroskopi

yang dapat melihat secara langsung kanalis servikalis dan uterus. Histeroskopi

biasanya dikombinasi dengan pengambilan sampling endometrium secara

langsung dengan biopsi atau kuretase. Laparoskopi juga dapat dilakukan setelah

histeroskopi, terutama jika ada mioma uteri, endometriosis, PID 8,10

Penyebab organik dari perdarahan uterus abnormal adalah mioma,

adenomiosis, endometrial atau endoservikal polip, infeksi, beberapa variasi

hiperplasia, keganasan endometrium, serviks dan vagina. Pada mioma uteri,

penyebab terbanyak menorrhagia adalah mioma submukosa. Sedangkan

mioma intramural jika kecil mungkin tidak menimbulkan keluhan, tetapi jika

ukurannya besar mungkin dapat mengubah kavum endometrium sehingga akan

memperluas permukaan dan terjadi perdarahan. Sedangkan mioma subserosa

umumnya tidak mempengaruhi gambaran menstruasi.8

Diagnosis hiperplasia endometrium dapat ditegakkan hanya dengan

pemeriksaan patologi dari endometrium, kebanyakan pasien didiagnosis karena

adanya gejala biasanya PUA. Ada 2 metode yang biasa digunakan untuk

pengambilan sampel endometrium, yaitu D & C dan aspirasi biopsi endometrium

Tetapi tidak hanya sulit untuk membedakan tipe hiperplasia endometrii, bahkan

kondisi proliferasi normal atau endometrium fase sekretori, polip endometrium

dapat menyulitkan diagnosis. 10,12,15,16

Akhir-akhir ini diusulkan untuk melakukan histeroskopi untuk mengurangi

risiko kegagalan diagnosis lesi intra kavum uteri dan dilanjutkan dengan biopsi

terarah sehingga angka kegagalannya dapat diminimalkan yaitu 2%, sedangkan

dengan D&C angka kegagalannya 14%. 17

Gejala yang biasanya berhubungan dengan hiperplasia endometrium tak

teratur, kadangkala perdarahan uterus yang profus. ini sering disertai dengan kram

perut, yang disebabkan oleh akumulasi darah di dalam rongga endometrium dan

keluarnya darah dan bekuan darah ini. Pada pasien dengan perdarahan

10

perimenopause biasanya berhubungan 60-80% atropi endometrium, hiperplasi 5-

10%, polip endometrial 2-12%. 10,12

Penanganan pada perdarahan perimenopausal dan menopausal adalah

pemeriksaan ginekologi dan USG untuk mengukur ketebalan endometrium, jika

didapatkan lebih dari 5 mm signifikan terhadap adanya lesi endometrium,

karenanya pada perdarahan postmenopausal dengan ketebalan endometrium < 5

mm tidaklah signifikan untuk dikatakan sebagai keadaan yang abnormal dan

hendaknya D & C dihindari. Gambaran USG hiperplasia endometrium tidak

pernah didapatkan jika ketebalan endometrium kurang dari 8 mm. 12,14

Pada penderita ini dengan keluhan menorhagia pada usia premenopause, dapat

kita fikirkan kemungkinan suatu hiperplasia endometrium , karena menurut Rivlin

ME merupakan 5-10% dari seluruh perdarahan premenopause.12.

Hal ini ditunjang dengan pemeriksaan ginekologi, yaitu didapatkan uterus

dengan konsistensi kenyal dengan ukuran yang lebih besar dari normal, yaitu

sebesar kehamilan 14 minggu. Dari hasil USG juga didapatkan hasil suatu mioma

uteri. Dari hasil D&C didapatkan; gambaran jaringan endometrium sebagian

myomatik dan gambaran transisional klimakterik endometrium dengan irreguler

sekresi, tanpa penjelasan yang lebih lanjut mengenai klasifikasi patologisnya,

sehingga hal tersebut harus dirinci lebih lanjut untuk langkah-langkah dalam

pengambilan tindakan selanjutnya.

Penanganannya tergantung usia penderita, gambaran histopatologi. Jika pada

penderita dengan usia muda dan hiperplasi glandular biasanya konservatif, tetapi

pada penderita postmenopause dengan tipe hiperplasia atipik pada banyak senter

dilakukan histerektomi totalis salfioooforekfomi bilateralis (HTSOB). Pada

penderita perimenopause harus dilakukan histerektomi atau pemberian progestin

tunggal dosis sedang . Keputusan untuk melakukan histerektomi tergantung

beratnya hiperplasi, keinginan untuk sterilisasi, adanya gejala klinik yang

menyertai seperti PUD dan kemungkinan keganasan. 12,20

Pada penderita ini dengan usia 49 tahun , jumlah anak 3 orang, adanya keluhan

menorhagia dengan jenis patologis dengan gambaran jaringan yang miomatik tapi

11

adanya gambaran transisional klimakterik endometrium belum merupakan

indikasi untuk dilakukan HTSOB, karena dapat regresi spontan 80%, dan kita

terapi secara Kitsner, yaitu dengan pemberian provera, 20 mg per oral/ hari

selama 10 hari ( hari 16-25 siklus) diulangi setiap 30 hari selama 6 bulan, atau

200 mg IM setiap 2 bulan untuk 3 dosis, dan dilakukan biopsi endometrium

setiap 3 bulan, pasien akan mengalami perdarahan yang tidak teratur. Pemberian

progesteron atau progestin sintetik mengembalikan hiperplasia atipik dan jinak ke

keadaan atropi. Pemberian estrogen-progestin lebih baik dibandingkan progestin

saja, karena pemberian progestin saja akan menimbulkan perdarahan yang tidak

teratur. Pemberian estrogen-progestin efektif mengembalikan kondisi

endometrium 11.

Pada penderita ini dengan diagnosis kerja menorhagia ec suspek mioma uteri,

maka berdasarkan bahwa; mioma uteri yang memberikan gejala hanya 20-50%.

Ada 2 gejala mioma terbanyak, yaitu PUA dan nyeri pelvis. Paling banyak

perdarahan abnormal tersebut adalah menorrhagia, meskipun dapat terjadi pada 3

jenis mioma tersebut, tetapi mioma submukosa cenderung lebih sering

menimbulkan komplikasi ini.5,19,20

Jika berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, kita dapat juga

mendiagnosis penderita ini dengan adenomiosis, yaitu berdasarkan anamnesis

menorrhagia, multiparitas, besar uterus,meskipun lebih dari 35% adenomiosis

tidak memberikan gejak klinis. Adenomiosis didefinisikan sebagai adanya invasi

glandula endometrium dan stroma ke dalam miometrium.1 Gambaran histologik,

yaitu bila ditemukan glandula endometrium di dalam miometrium. Gejala yang

ditemukan pada 50% penderita adalah PUA, dan 50% penderita dengan mioma

uteri juga didapatkan adenomiosis pada saat operasi. Pada kepustakaan juga

disebutkan bahwa gejala yang paling sering ditemukan pada adenomiosis uteri

adalah menoragia, dismenorea dan uterus yang makin membesar. Menoragia

makin lama makin banyak karena vaskularisasi jaringan bertambah banyak dan

mungkin juga otot-otot uterus tidak berkontraksi secara sempurna. Diagnosis pasti

adenomiosis baru dapat dibuat setelah pemeriksaan patologi anatomi.

12

Adenomiosis biasanya terjadi pada perempuan usia antara 40-50 tahun.

Diagnosis dibuat dengan pemeriksaan klinis dan USG. Dari pemeriksaan

ginekologi didapatkan uterus sebesar kehamilan 14 minggu, hal ini sesuai dengan

diagnosis bahwa pada adenomiosis jarang didapatkan uterus dengan ukuran lebih

dari 12 minggu. Karena dengan pemeriksaan fisik susah untuk membuat diagnosis

adenomiosis sebelum histerektomi, karena diagnosisnya tergantung seberapa

banyak bagian miometrium yang dapat dianalisis, karena beberapa patologis

mendefinisikan adenomiosis jika adanya invasi endometroium kedalam

miometrium jika lebih dari 2-3 mm dibawah endomiometrial junction. Dengan

USG transvaginal dapat mendeteksi adenomiosis dengan sensitifitas 86% dan

spesifisitas 50%, dengan MRI apabila didapatkan 12 mm dari endomiometrial

junction. Pengobatan yang jelas efektif untuk adenomiosis adalah histerektomi,

meskipun pengobatan hormonal seperti pada pengobatan mioma uteri juga dapat

efektif. Menurut anamnesis dapat disimpulkan bahwa kemungkinan adenomiosis

pada kasus ini belum dapat disingkirkan karena banyak persamaan antara

adenomiosis dan mioma uteri, meskipun berdasarkan pemeriksaan USG tidak ada

yang mendukung adanya adenomiosis.

Gambaran USG pada mioma uteri bervariasi, tergantung ukuran, lokasi dan

gangguan patologinya. Pembesaran uterus mungkin disebabkan oleh mioma kecil

yang difus memberikan gambaran uterus yang heterogen dan globuler. Mioma

mungkin memberikan gambaran yang mempunyai ciri yang berlainan pada

dinding uterus.14

Gambarannya bisa homogen atau heterogen, hipoekhoik atau hiperekhoik.

Ketebalan fibrotik ataupun kalsifikasi bisa memberikan gambaran yang

melemahkan transmisi dan membuat estimasi ukuran atau posisi mioma tidak

memadai.14

Gambaran USG adenomiosis memberikan sedikit informasi yang spesifik;

uterus mungkin membesar dan mungkin ada perubahan tekstur yang difus atau

fokal. Perbedaan yang spesifik dari mioma uteri tidak dapat dibuat. Adenomiosis

dibatasi oleh sedikit area yang difus tanpa batas yang tegas.14

13

Hillard menyatakan bahwa diagnosis mioma uteri sering ditegakkan dengan

adanya pembesaran uterus yang tidak rata. Sedangkan menurut Joedopoetro

pemeriksaan bimanual pada mioma uteri adanya tumor padat uterus yang

umumnya terletak di garis tengah atau agak ke samping. Pembesaran uterus pada

adenomiosis biasanya simetrik akan tetapi diagnosis pasti baru dapat dibuat setelah

pemeriksaan uterus pada saat operasi. Berdasarkan pemeriksaan fisik, diagnosis

penderita lebih menyokong pada suatu mioma uteri namun sampai disini diagnosis

pasti belum dapat ditegakkan.21

Berdasarkan kepustakaan tidak semua mioma uteri memerlukan tindakan

bedah, pilihan terapi mioma uteri secara umum adalah sebagai berikut:

1. Observasi

Tidak dibutuhkan pengobatan selain pengawasan, misalnya mioma uteri ukuran

kecil tanpa penyulit pada wanita usia muda atau menjelang menopause. Kriteria

di atas sudah tidak terpenuhi lagi pada kasus ini karena massa mioma uteri

sudah cukup besar, yaitu sebesar kehamilan 14 minggu.

2. Terapi hormonal

Dekade terakhir ini, dicoba dengan pemberian GnRH agonis terutama jika akan

dilakukan konservasi uterus. GnRH agonis diberikan dalam pengobatan mioma

karena dapat mengecilkan volume tumor, memudahkan pemisahan jaringan

fibrosa dengan miometrium normal dan mengurangi jumlah perdarahan saat

operasi. Pada kasus ini pemberian terapi hormonal tidak diberikan karena selain

secara ekonomis terlalu mahal mengingat kondisi sosial ekonomi penderita

termasuk sedang, juga fungsi reproduksi sudah tidak dapat diharapkan lagi.

3. Terapi operatif

Baik berupa pengangkatan massa tumor saja (miomektomi) atau dengan

pengangkatan uterus (histerektomi). 1

Kasus ini terapi yang paling sesuai adalah tindakan operatif berupa histeretomi totalis

dan salfingoooforektomi bilateralis dengan pertimbangan sebagai berikut:

a. gangguan haid

b.Ukuran uterus sebesar 14 minggu

14

c.Umur penderita 49 tahun

d.Fungsi reproduksi sudah sangat menurun

Penatalaksanaan mioma uteri berdasarkan kepustakaan adalah:

a. Observasi bila uterus < 12 minggu tanpa disertai penyulit lain., dapat dilakukan

selama 1-2 tahun.

b. Miomektomi bila fungsi reproduksi masih diperlukan dan secara teknik

memungkinkan.

c. Histerektomi bila fungsi reproduksi tidak diperlukan, pertumbuhan tumor sangat

cepat dan adanya komplikasi yang mengganggu serta membahayakan

penderita.

d. Keadaan khusus, adanya wondering myoma selalu dilakukan operatif. Mioma

dengan infertilitas, tergantung evaluasi faktor penyebab infertilitas yang lain.

Mioma dengan kehamilan penanganannya sangat tergantung dari perubahan yang

terjadi pada mioma itu sendiri

Berdasarkan standar pelayanan di bagian Kebidanan dan Kandungan RSMH,

dianut ketentuan:

1. Usia < 40 tahun dikerjakan histerektomi totalis tanpa Pengangkatan ovarium

2. Usia 40 - 45 tahun dilakukan histerektomi totalis dan salfingoooforektomi

unilateralis

3. Usia > 45 tahun dilakukan histerektomi totalis dan salpingoooforektomi

bilateralis.

Tindakan operatif berupa pengangkatan kedua ovarium atau menyebabkan

menopause artificial yang disebabkan hilangnya fungsi folikel ovarium.

Keadaan seperti di atas, apakah perlu pemberian Terapi Hormon Pengganti

{THP} masih belum ada kesepakatan

Maksud THP adalah untuk menggantikan hormon dalam tubuh yang sudah

berkurang, agar dapat mengembalikan fungsi fisiologik seorang wanita.

Pemberian THP dianjurkan pemberian estrogen alamiah yang memiliki sifat

dan kerja yang sama dengan hormon yang pernah ada dalam tubuh wanita

tersebut, seperti; estradiol, estron, estronsulfat, estriol dan ester estradiol seperti

15

estradiol benzoat, estradiol valerat atau estradiol suksinat, dan estrogen

terkonyugasi. Estrogen sintetik seperti; etinil estradiol, mestranol, sangat tidak

dianjurkan sebagai THP karena sangat memberatkan fungsi hati

Pemberian THP dengan estrogen selain dapat menghilangkan berbagai

macam keluhan klimakterik juga sebagai cara pencegahan terhadap terjadinya:

osteoporosis, penyakit jantung koroner, dimensia, stroke, kanker usus besar.

Berapa lama pemakaian THP ini, tidak ada ketentuan pasti. Selama merasa

nyaman dan tidak timbul efek samping yang serius, maka THP dapat digunakan

bertahun-tahun, bahkan 10 sampai 20 tahun.

RUJUKAN

1. Joedosepoetro Ms, Sutoto. Tumor jinak pada alat-alat genital. DaIam: Wiknjosastro H. Ilmu Kandungan. Edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo, 1997; 338-3452. Baker TR. Premalignant conditions of the endometrium (endometrial hyperplasia and adenocarcinoma in situ). In: Piver MS, Handbook of gynecologic oncology. 2 nd eds. Boston NewYork Toronto London: Little , Brown and Company, 1989; 133-I583. Thomson JD, Rock JA. Leiomyomata uteri and myomectomy. In: Te linde’s operative gynecology. 8th ed. Philadelphia: Lippincot-Reven Publisher, 1997;731-7654. Lumsten MA. Fibroids and menorrhagia. In: Shaw RW, uterine fibroids. New Jersey: Parthenon Publishing Group, I992;57-645. West CP.Uterine Fibroid: Clinical presentation and diagnostic techniques. In: Shaw RW, Uterine fibroids. New Jersey. Parthenon Publishing Group, 1992;35-446. Lumsden MA. The role of oestrogen and growth factors in the control of the growth of uterine leiomyomata, In: Shaw RW, Uterine fibroids. New Jersey: Partherion Publishing Group, 1992;9- 177. Speroff L,Glass RH, Kase NG. Clinical gynecologyc endocrinology and infertility 6th ed.Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins,1997:5878. Kurmans RJ. Blaustein’s pathology of the female genital tract 4 th ed. Baltimore: Springer- Verlag New York Inc,1994:411-4269. Baziad A, Alkaff Z. Gangguan haid dan penatalaksanaannya. Dalam: Baziad A, Jakoeb TZ, Suryana EJ, Alkaff Z. Endokrinologi ginekologi. Jakarta: KSERI & Media Aesculapius,1993;17- 3410.Gusberg SB. The individual at high risk for endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1976;126:535-54011. Chappatte O. Current fibroid management. Journal of pediatrics, Obstet Gynecol 1999;36-39 12.

Rivlin ME. Endometrial hyperplasia. In: Rivlin ME, Martin RW. Manual of clinical problems in obstetrics and gynecology, 5thed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins;433-435 13. Weshoff C, Heller D, Drosinos S, Tancer L. Risk factors for hyperplasia-associated versus atrophy-associated endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol 2000;182:506-508 14. Yoder IC, Hall DA. Ultrasound evaluation of the uterus. In: Callen PW. Ultrasonography in osbtetrics and gynaecology, 3 rd ed. Philadelphia: WB. Saunders Company, 1994; 589-60915.Steward EA, Nowak RA. Leiomyoma related bleeding: a classic hypothesis updated for the molecular era. Human reproduction update 1996; 2supp 4:295-30616.Rein MS, Powell W Lee, Walters FC. Cytogenetic abnormalities in uterine myorna are

16

associated with myoma size. Maleculer human reproduction 1998;4 supp 83-86 17.Gross KL., Morton CC. Genetics and the development of fibroids. In: Gabbe SG, Scott JR. Clin Obstet gynecol 2001;44:335-344 18.Chavez NF, Stewart EA. Medical treatment of uterine fibroids. In: Gabbe SG, Scott JR. Clin Obstet gynecol 2001;44:372-37819.Guarnaccia MM, Rein MS. Traditional surgical approaches to uterine fibroids: abdominal myomectomy and hysterectomy. In: Gabbe SG, Scott JR. Clin obstet gynecol 2001; 44:385-39720. Puspita N, Hestiantoro A, Soebijanto S. Gambaran klinis adenomiosis. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UI RSUPNCM Jakarta. Kumpulan makalah PIT X Ujung Pandang 1997. 21. Myers ER, Barber MD, Asbhy TG et al. Management of uterine leiomyomata: what do we really know?. Obstet Gyneco1 2002;100: 8-15

17