MIOMEKTOMI ATAS INDIKASI

SUSPEK MIOMA UTERI

UJIAN AKHIR PESERTA PPDS IOBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Dr. Aneta Budi Putra

BAGIAN/DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA/

RUMAH SAKIT Dr. MOHD. HOESIN PALEMBANGKamis,22 September 2005 Pukul 08.00 WIB

I. PENDAHULUAN

Mioma uteri ialah neoplasma jinak berasal dari otot uterus. Mioma uteri

mempunyai beberapa sinonim antara lain; fibromioma uteri, leiomioma uteri

ataupun uterine fibroid. Mioma uteri merupakan salah satu tumor yang sering

ditemukan pada wanita, terjadi pada 20% wanita usia reproduksi. Tumor ini sering

ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan rutin pelvis maupun

ultrasonografi pelvis.1,2,3

Pada wanita usia reproduksi angka kejadiannya berkisar antara 20-25%.

Sedangkan pada usia lebih dari 35 tahun kejadiannya lebih tinggi, yaitu mendekati

40%. Kejadian mioma uteri yang tinggi antara usia 35 tahun dan usia 50 tahun

menunjukkan adanya hubungan kejadian mioma uteri dengan estrogen. Mioma

uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Setelah menopause

angka kejadian sekitar 10 %. Di Indonesia, ditemukan 2,39 – 11,7% pada semua

penderita ginekologi yang dirawat. Di Amerika Serikat dari 650.000 histerektomi

yang dilakukan pertahun, sebanyak 27 % (175.000) disebabkan karena mioma

uteri.4-8

Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri sampai saat ini belum diketahui.

Stimulasi estrogen diduga sangat berperan untuk terjadinya mioma uteri, hipotesis

ini didukung oleh mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduksi dan

kejadiannya rendah pada usia menopause. Ichimura mengatakan bahwa hormon

ovarium dipercaya menstimulasi pertumbuhan mioma karena adanya peningkatan

insidennya setelah menarke dan pada kehamilan pertumbuhan tumor ini makin

besar namun menurun setelah menopause. Perempuan nullipara mempunyai

risiko yang tinggi untuk terjadinya mioma uteri, sedangkan perempuan

multipara mempunyai risiko relatif yang menurun untuk terjadinya mioma

uteri. Pada multipara dengan anak lebih dari lima orang mempunyai risiko

hanya 0,2 untuk menjadi mioma uteri.

Pukka dkk melaporkan bahwa jaringan mioma uteri lebih banyak mengandung

reseptor estrogen dibandingkan dengan miometrium normal. Pertumbuhan mioma

2

uteri bervariasi pada setiap individu bahkan diantara nodul mioma pada uterus

yang sama. Perbedaan ini berkaitan dengan jumlah reseptor estrogen dan reseptor

progesteron. Meyer dan De Snoo mengemukakan patogenesis mioma uteri dengan

teori cell nest atau genitoblast . Pendapat ini lebih lanjut diperkuat oleh hasil

penelitian Miller dan Lipschutz yang mengatakan bahwa terjadinya mioma uteri

tergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada cell nest yang selanjutnya

dapat dirangsang terus-menerus oleh estrogen.9-11

Berdasarkan lokasinya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, mioma

uteri dibagi atas 4 jenis, yaitu mioma submukosum, mioma intramural, mioma

subserosum, dan mioma intraligamenter. Lokasi mioma yang paling sering adalah

jenis intramural (54%) diikuti oleh jenis subserosum (48,2%), jenis submukosum

(6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%).1,5

Mioma uteri bisa simptomatik maupun asimptomatik. Gejala yang ditimbulkan

oleh mioma uteri tergantung dari lokasi tumor, ukuran massa tumor, perubahan

degenerasi dan komplikasi dari mioma uteri.8 Gejala-gejala yang ditimbulkan oleh

mioma uteri dapat berupa sebagai berikut:

1. Perdarahan abnormal berupa hipermenore atau menometrorhagia.

2. Rasa nyeri.

3. Gejala dan tanda penekananan seperti polakisuria, hidroureter dan lain-lain

Sebagian besar penderita mioma uteri asimptomatik, hanya 20-50% saja mioma

uteri yang menimbulkan keluhan 1,12,13

Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan berdasarkan:

1. Pemeriksaan klinis berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik/ginekologi

Pada palpasi abdomen terdapat massa di daerah simpisis atau abdomen bagian

bawah dengan konsistensi padat atau kenyal, berdungkul, tidak nyeri,

berbatas tegas dan mudah digerakkan jika tidak ada perlengketan. Pada

pemeriksaan bimanual didapatkan tumor yang menyatu atau berhubungan

dengan uterus dan sondage uterus lebih besar dari normal.

3

2. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu dilatasi dan kuretase,

pemeriksaan dari bahan operasi, pemeriksaan laboratorium, tes kehamilan,

pemeriksaan ultrasonografi/MRI dan pemeriksaan radiologi BNO/IVP bila

ukuran mioma besar.1,5,14

II. REKAM MEDIK

A. Anamnesis

1. Identifikasi

Nama : Nn. Par (MR: 301868)

Umur : 35 tahun

Suku bangsa : Palembang

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ikut orang tua

Alamat : Jl. Ki Ingsuro No.409 Rt 10 Tangga Buntung

Palembang

MRS : 20 September 2005

2. Riwayat perkawinan

Belum kawin.

3. Riwayat Reproduksi

Menars 13 tahun, lama haid 7 hari, siklus haid 28 hari teratur. HPHT: 10 -

9 -2005

4. Riwayat kehamilan/melahirkan : -

5. Riwayat penyakit dahulu : -

6. Riwayat gizi/sosioekonomi

sedang/sedang

7. Anamnesis Khusus

Keluhan utama: Benjolan di perut bawah sejak 4 bulan yang lalu

4

Riwayat perjalanan penyakit:

Sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu os mengeluh timbul benjolan di perut.

Benjolan dirasakan makin lama makin membesar. Benjolan ini kadang-

kadang dirasakan sakit, dan dirasakan mengganjal. nyeri haid ada tapi tidak

sering lalu os berobat ke RSMH dan telah diperiksa lengkap dikatakan os

menderita tumor jinak rahim dan dipersiapkan untuk operasi. Riwayat

penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Riwayat haid sebelumnya

teratur darah haid agak banyak 4 – 5 kali ganti pembalut. Riwayat BAB

tidak ada keluhan dan BAK agak sering dari biasanya Nafsu makan biasa,

berat badan tidak menurun.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Status Present (20-09-2005)

a. Keadaan umum

Kesadaran : komposmentis

Tipe badan : piknikus

Berat badan : 52 kg

Tinggi badan : 150 cm

Tekanan darah/Nadi : 110/70 mmHg

Nadi : 78X/menit

Pernafasan : 20 kali/menit

Suhu : 36,8°C

b. Keadaan khusus

Kepala : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat,

massa tidak ada

Toraks : Jantung: murmur tidak ada, gallop tidak ada,

paru-paru: sonor, vesikuler normal, ronki

tidak ada, wheezing tidak ada

5

Abdomen : Dinding perut cembung, lemas, pelebaran

vena tidak ada, hepar dan lien tidak teraba,

nyeri tekan tidak ada, bising usus normal

(pemeriksaan abdomen untuk ginekologi

pada status ginekologi)

Ekstremitas : Edema tidak ada, varises tidak ada, refleks

fisiologis +/+, refleks patologis -/-

2. Status Ginekologi

a. Periksa luar

Inspeksi : Perut cembung, tidak simetris, vulva dan

uretra tenang.

Palpasi : Dinding perut lemas, teraba fundus uteri

setinggi satu jari bawah pusat, permukaan

rata, mobilitas terbatas konsistensi kenyal

padat, nyeri tekan tidak ada.

Perkusi : Timpani, pekak di atas fundus uteri, tanda

cairan bebas tidak ada

Auskultasi : Bising usus normal.

b. Inspekulo : Tidak dilakukan

c Colok vagina : Tidak dilakukan.

d Colok dubur : Tonus sfingter ani baik, mukosa licin, ampula

kosong, massa intralumen tidak ada, corpus

uteri sebesar kehamilan 22 minggu, kenyal

padat. Adneksa kanan dan kiri lemas.Kavum

Douglas tidak menonjol

6

Gambar:

C. Pemeriksaan Lain

1. Laboratorium (17-09-2005)

Darah rutin

Hb : 12,2 g% (12 – 18 g%)

Ht : 36 vol%

Lekosit : 7.700/mm3 (5000 – 10.000 mm3)

LED : 17 mm/jam (<15 mm/jam)

Trombosit : 427.000 /mm3 (200.000 – 500.000/mm3)

Hitung jenis : 0/5/4/56/31/4 (0-1/1-3/2-6/50-70/2-8 %)

Waktu pembekuan : 8 menit

Waktu perdarahan : 2 menit

7

Urin rutin

Kejernihan : Jernih

Sedimen : Sel epitel (+), lekosit 2-3/LPB, eritrosit

0-2/LPB, silinder (-), kristal (-), protein (-)

glukosa (-).

Kimia darah

Gula darah sewaktu : 98 mg/dl

Ureum : 16 mg/dl (20 - 40 mg/dl)

Kreatinin : 0,8 mg/dl (0,5 - 0,9mg/dl)

Bilirubin total : 0,18 mg/dl (0,1- 1,2 mg/dl)

Bilirubin direk : 0,11 mg/dl (< 0,2 mg/dl)

Bilirubin indirek : 0,07 mg/dl (< 0,75 mg/dl)

SGOT : 13 µ/l (< 40 µ/l)

SGPT : 16 µ/l (< 41 µ/l)

Natrium : 150 mmol/l (135-155 mmol/l)

Kalium : 3,5 mmol/l (3,5 - 5,5 mmol/l)

Albumin : 5,4 g/dl ( 3,8 - 5,8 g/dl)

Globulin : 2,7 g/dl ( 1,3 - 2,7 g/dl)

2. Ultrasonografi (19-09-2005)

Uterus lebih besar dari normal ukuran 25 x 20 cm berisi massa echoik

ukuran 18 x 16 cm yang berasal dari suatu mioma uteri

Tidak jelas adanya massa pada kedua adneksa

Kesan: mioma uteri

8

3. Radiologi

Foto toraks (17-09-2005):

Pulmo tak ada kelainan

Cor tak ada kelainan

Kesan: radiologi tak tampak kelainan thorak

D. Diagnosis Kerja

Suspek mioma uteri

E. Diagnosis Banding

suspek Adenomiosis

F. Prognosis

Dubia ad bonam

G. Terapi

Rencana: Miomektomi

H. Tindakan Sela

1. Konsultasi ke Bagian Penyakit Dalam (17-09-2005)

Kesan : Saat ini kor pulmo fungsional kompensata

2. Konsultasi ke Bagian Anestesi (17-09-2005)

Kesan: ASA I, setuju dilakukan narkose dengan anestesi umum

9

III. PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada kasus ini ?

2. Bagaimanakah penatalaksanaan pada kasus ini selanjutnya?

IV. DISKUSI

Diagnosis pada penderita ini adalah suspek mioma uteri endometrium, sedangkan

diagnosis bandingnya adenomiosis. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan ginekologik, ultrasonografi,

laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Dari anamnesis penderita

mengeluh dalam 4 bulan yang lalu os mengeluh timbul benjolan di perut.

Benjolan dirasakan makin lama makin membesar. Benjolan ini kadang dirasakan

sakit, dan dirasakan mengganjal. nyeri haid ada Riwayat penyakit yang sama

dalam keluarga disangkal. Riwayat haid sebelumnya teratur. Riwayat BAB tidak

ada keluhan dan BAK agak sering dari biasanya Nafsu makan biasa, berat badan

tidak menurun.

Dari kepustakaan didapatkan bahwa keluhan yang paling sering timbul pada

penderita mioma uteri adalah perdarahan abnormal berupa perdarahan menstruasi

yang banyak dan memanjang, disamping nyeri dan gejala penekanan seperti rasa

penuh di perut bagian bawah, gangguan buang air besar (BAB) dan gangguan

buang air kecil (BAK). Bahkan pada mioma yang besar dapat menyebabkan

hidroureter, hidronefrosis atau edema tungkai.1,5,13,14 Perdarahan lebih sering

timbul pada mioma uteri submukosa.

Pada penderita ini keluhan yang menonjol adalah benjolan pada perut. Mioma

yang terletak pada dinding depan uterus dalam pertumbuhannya akan menekan

dan mendorong kandung kemih keatas sehingga dapat menimbulkan keluhan

miksi.15

Pada penderita ini tidak ditemukan keluhan nyeri sebelum, selama atau

beberapa hari setelah haid. Nyeri bukanlah tipikal dari mioma uteri namun dapat

terjadi pada keadaan terjadinya perdarahan dan bila terjadi penekanan pada organ

dalam. Nyeri sering dialami oleh pasien dengan pedunculated myom yang

10

mengalami putaran tangkai (torsion) atau mioma uteri submukosal yang sedang

dilahirkan. 1,5,13

Gambaran klinis yang biasa dijumpai pada mioma uteri adalah massa yang

berhubungan dengan uterus, permukaan rata atau tidak rata, bentuknya asimetris

dengan konsistensi yang bervariasi (kistik-padat). Kadang-kadang hanya

ditemukan adanya pembesaran uterus saja.1,5

Pada penderita ini dari pemeriksaan ginekologi didapatkan hasil uterus

setinggi 1 jari bawah pusat sesuai kehamilan 22 minggu, konsistensi kenyal padat.

Dan permukaan uterus tidak simetris sehingga diduga pada kasus ini adalah

mioma uteri subserosa atau mioma uteri intramural yang pertumbuhannya kearah

kepermukaan uterus. Diagnosis klinis ini didukung dari hasil pemeriksaan USG

dengan hasil uterus lebih besar dari ukuran normal, tampak massa sesuai mioma

dengan ukuran 18 x 16 cm. Kedua adneksa dalam batas normal, sehingga

diperoleh kesan mioma uteri. Dari literatur dikatakan bahwa USG dapat

membantu menegakkan diagnosis mioma uteri dengan gambaran yang khas

berupa bentuk kumparan hiperekhoik, homogen yang disebabkan adanya massa

jaringan fibrous/muskuler pada mioma uteri tersebut. Jika mioma uteri mengalami

degenerasi akan memberikan gambaran yang bervariasi dari hipoekhoik sampai

hiperekhoik serta gambaran yang homogenitasnya tidak beraturan. Pemeriksaan

USG transvaginal dapat memberikan gambaran lebih akurat tentang lokasi,

jumlahnya lebih dan ukuran dari 0,5-1 cm.16-18

Usia penderita ini adalah 35 tahun, Ichimura mengatakan insiden mioma uteri

pada wanita diatas 30 tahun adalah berkisar 20-30%. Dalam kepustakaan lain

dikatakan bahwa pada usia diatas 35 tahun kejadiannya lebih tinggi yaitu

mendekati angka 40%.5,6

Mioma uteri juga dapat ditemukan bersamaan dengan hiperplasia endometrium

dan polip endometrium. Suatu keadaan dimana terjadi hiperstimulasi dari

estrogen akan menyebabkan terjadinya polip endometrium, disamping itu dapat

menyebabkan keadaan yang dinamakan hiperplasia endometrium. Umumnya

polip endometrium tidak menimbulkan gejala, tetapi dapat juga menyebabkan

11

perdarahan tidak teratur. Kemungkinan keganasan ada akan tetapi hanya 0,36%.12-

17 Pada kasus ini dari pemeriksaan USG tidak didapatkan penebalan

endometrioum.

Dengan demikian berdasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan ginekologik dan pemeriksaan lainnya seperti USG, laboratorium

penderita didiagnosis dengan suspek mioma uteri

Diagnosis banding pada penderita ini adalah adenomiosis. Beberapa

kepustakaan membuat diagnosis banding untuk mioma uteri dengan adenomiosis,

karsinoma korpus dan hiperplasia endometrium.1,4,7,10,11

Walaupun dari anamnesis dan pemeriksaan yang dilakukan diagnosisnya lebih

mengarah pada mioma uteri, akan tetapi kemungkinan adanya adenomiosis perlu

dipikirkan, bahkan mioma uteri dapat dijumpai bersamaan dengan

adenomiosis.1,5,11

Adenomiosis biasanya timbul pada usia antara 40-50 tahun. Adenomiosis juga

biasanya dijumpai pada multipara tetapi insidensinya tidak berhubungan dengan

besarnya paritas. Adenomiosis bahkan berhubungan dengan gangguan lain pada

uterus. Lebih dari 80% wanita dengan adenomiosis mempunyai proses patologis

pada uterus; 50% pasien dengan mioma uteri, diperkirakan 11% dengan

endometriosis dan 7% kasus dengan polip endometrium. Keluhan utama pada adenomiosis adalah perdarahan uterus abnormal dan

nyeri panggul. Adanya keluhan pada penderita seperti gangguan haid dapat

berhubungan dengan mioma uteri ataupun adenomiosis. Sheth meneliti ternyata

pada 1000 wanita dengan diagnosis akhir menorhagia didapatkan 400 yang

menderita adenomiosis dan 251 menderita mioma uteri. Adenomiosis biasanya

berhubungan dengan multiparitas dan dalam masa pramenopause.6,17

Dari hasil pemeriksaan ginekologis didapatkan benjolan di perut bawah yang

berhubungan dengan uterus yang bisa dijumpai pada suatu mioma uteri dan

adenomiosis, tetapi pembesaran uterus pada adenomiosis biasanya simetrik dan

berkonsistensi padat. Diagnosis dapat ditegakkan saat pemeriksaan uterus pada

saat operasi dan diagnosis pasti adenomiosis baru dapat dibuat setelah

12

pemeriksaan patologi anatomi. Terapi definitif untuk adenomiosis adalah

histerektomi totalis. Pada kasus ini kemungkinan suatu adenomiosis belum dapat

disingkirkan

Berdasarkan kepustakaan tidak semua mioma uteri memerlukan tindakan

bedah, pilihan terapi mioma uteri secara umum adalah sebagai berikut:

1. Observasi

Tidak dibutuhkan pengobatan selain pengawasan, misalnya mioma uteri ukuran

kecil tanpa penyulit (asimptomatik) pada wanita usia muda atau menjelang

menopause. Kriteria di atas sudah tidak terpenuhi lagi pada kasus ini karena

massa mioma uteri sudah cukup besar, yaitu sebesar kehamilan 16 minggu.

2. Terapi hormonal

Pemberian GnRH agonis telah dicoba pada dekade terakhir ini, terutama jika

akan dilakukan konservasi uterus. Terapi GnRH biasanya diberikan sebelum

dilakukan tindakan miomektomi. Pemberian GnRH mempunyai keuntungan

antara lain mengurangi ukuran tumor dan uterus, mengurangi perlengketan, dan

mengurangi perdarahan intraoperatif. Tetapi pada pasien ini karena secara

ekonomis terapi dengan GnRH terlalu mahal dan setelah dilakukan inform

concent penderita lebih memilih dilakukan tindakan operatif.

3. Terapi operatif

Pendekatan operasi yang dilakukan dapat berupa pengangkatan massa tumor

saja (miomektomi) atau dengan pengangkatan uterus (histerektomi). Jenis terapi

ini telah banyak dibuktikan lebih efektif. Pada kasus-kasus dimana fungsi

reproduksi tidak dibutuhkan lagi, histerektomi adalah terapi yang terpilih.

Sedangkan pada kasus usia reproduktif, ingin mempertahankan genitalia

interna, dilakukan terapi miomektomi, Akhir-akhir ini telah dikembangkan

teknik dalam terapi mioma uteri yaitu laparascopic supracervical hysterectomy,

laparoscopic myomectomy, dan uterine artery embolization1,4,19,20

Moore menganjurkan dilakukannya intervensi bedah pada penderita mioma uteri

pada keadaan berikut :

1. Perdarahan rahim abnormal yang mengakibatkan anemia

13

2. Nyeri pelvis hebat

3. Gangguan berkemih

4. Pertumbuhan mioma setelah menopause

5. Infertilitas

6. Ukuran mioma tumbuh cepat.12

Berdasarkan standar pelayanan di Bagian Kebidanan dan Kandungan RSMH,

dipakai ketentuan:

1. Usia < 40 tahun dikerjakan histerektomi totalis tanpa pengangkatan ovarium,

atau miomektomi bila fungsi fertilitas masih diperlukan

2. Usia 40 - 45 tahun dilakukan histerektomi totalis dan salfingoooforektomi

unilateralis

3. Usia > 45 tahun dilakukan histerektomi totalis dan salpingoooforektomi

bilateralis.

Pada kasus ini terapi yang paling sesuai adalah tindakan operatif berupa

miomektomi dengan pertimbangan sebagai berikut:

a. Penderita masih usia reproduksi

b. Fungsi reproduksi masih diperlukan

c. Umur penderita 35 tahun

Pada pasien ini direncanakan akan dilakukan Miomektomi,namun bila itra

operatif ditemukan uterus miomatosus atau karena mioma uteri yang besar dan

sulit dilakukan miomektomi,atau terjadi perdarahan dan kesulitan dalam

tindakan operatif maka akan dilakukan tindakan Histerektomi dan untuk itu

diperlukan inform concent yang jelas kepada pasien. Tindakan miomektomi

dapat menyebabkan komplikasi seperti kehilangan darah yang banyak,

infeksi, trauma pada usus dan kandung kemih, bila ditemukan perlengketan.

14

V. KESIMPULAN

1. Diagnosis penyakit pada penderita ini adalah Susupek mioma uteri dan

diagnosis bandingnya adalah suspek adenomiois.

2. Tindakan yang akan dilakukan adalah intervensi bedah berupa

miomektomi, bila intraoperatif terdapat kesulitan dapat dilakukan

histerektomi.

RUJUKAN

1. Joedosepoetro Ms, Sutoto. Tumor jinak pada alat –alat genital. Dalam: Wiknjosastro H. Ilmu Kandungan. Edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1991; 281-192

2. Sjamsudin S, Nuranna L. Tumor ginekologi. Dalam: Marjono BA. Catatan Kuliah obgin plus + FKUI. Edisis pertama. Jakarta: FTMD, 1999: 159-162

3. Doyle K. Leiomyomatous uterine. In: FredericksonHL, Willein-Haug L. Obsgin secret. Second edition. Boston-Massachusett: Bookpromotion % service, 1997; 30-31

4. Sakala EP. Boardreview series obstetrics and gynecology. Baltimore: Williams & Wilkin, 1997; 309-313

5. Baziad A. Endokrinologi ginekologi. Edisi Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2003: 82-102,151-157

6. IchimuraT, Kawamura N, Ito F, Shibata S, Minakuchi K, et al. Correlation between the growth of uterine leiomyomata and estrogen and progesterone receptor content in needle biopsy specimen. Fertil Steril 1998; 70: 967-971

7. Schwartz SM. Epidemiology of uterine leiomyomata. Clin Obstet Gynecol 1998; 44: 316-3268. Whelan III JG, Vlahos NF, wallach EE. Contemporary management of leiomyomas. In:

Ransom SB, Dombrowsky MP, evans MI, ginsburg KA. Contemporary therapy in Obstetrics and Gynecology. 2nd edition. Philadelphia, 2002; 367-370

9. Thomas EJ. The aetiology and pathogenesis of fibroid.In: Shaw RW. Uterine fibroid. New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1992; 1-8

10. Stewart EA, Nowak RA. Leiomyoma-related bleeding: a classic hypothesis update for the molecular era. Hum Repro 1996; 2: 295-306

11. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic endocrinology and infertility. Sixth edition. Baltimore: Lippincort William & Wilkin, 1999: 149-153

12. Hillard PA. Benign disease of the female reproductive tract: symptom and signs. In: Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Novak’s Gynecologyc. Twelfth Edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996; 359-361

13. Stovall DW. Clinical symptomatology of uterine leiomyomas. Clin Obstet Gynecol 1998; 44: 365-371

14. West CP. Uterine fibroids: Clinical presentation and diagnostic technique. In: Shaw RW. Uterine fibroid. New Jersey: The Parthenon Publishing Group,1992; 35-45

15. Kurmans RJ. Blaustein’s pathology of the female genital track. 4 th edition. Baltimore: Springer-Verlag, 1994: 411-426

16. Thompson JD, Rock JA. Leiomyomata uteri andmyomectomy. In: Rock JA, Thompson JD. Te Linde’S operative gynecology. Eight edition. Philadelphia: Lippincortt Raven, 1997; 731-770

17. Prabowo RP. Endometriosis. Dalam: Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhaddhi T. Ilmu kandungan. Edisi pertama. Jakarta: yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1991; 259-261

18. Suyono B. Pemeriksaan ultrasonografi pada uterus. Dalam POGI. Ultrasonografi dasar obstetri ginekologi. Palembang: Kursus dasr USG dan KTG pra PIT XII, 2001; 9-10

15

19. Laboratorium Obstetri dan Ginekologi. Standar pelayanan profesi. Palembang: FK Unsri, 1985: 100-102

20. Olive DL. New approach to the management of fibroids. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 2000; 27: 669-675

16

1. Mediator dalam mioma uteri (growth factor/GF): estrogen GF, insulin GW-1 (IGF-1), Connexsin-43-Gap-junction protein, heparin binding epidermal GF, basic fibroblast GW, vascular-endothelial GF, plateled-derived GF dan marker proliferasi.

2. Myom berdaraha karena: pelebaran permukaan endometrium, ulkus mukosa diatas myom, gangguan kontraktilitas uterus, kompresi pleksus vena di sekitar jaringan ( paling seing berdarah jenis submukosa)

3. Akibat penekanan masa myome: nyeri suprasimpisis, polakisuria, inkontinesia urin, hidroureter/hidronefrosis.

4. Teori mutasi: Pembentukan myom akibat mutasi somati dari sel myometrium baik parsial maupun total. Aberasi kromosom ditemukan pada 23-50 % kasus dan terbanyak 35,6% ditemukan pada kromosom 7 (del (7) (q 21)/q21 q 32). Keberhasilan terapi medikamentosa sangat tergantung pada kerusakan kromososm.

5. Polisetemia: disebabakan oleh peningkatan pembentukan eritropotein (EPO) di dalam myom dan diduga akibat penekanan masa mioma pada yreter sehingga meningkatkan tekanan balik ureter yang akhirnya menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal. EPO dapat juga dibentuk oleh tumor ginjal dan kista dermoid. EPO merupakan glikoprotein yang terdiri dari 166 asamamino, sebanyak 80% diproduksi sel endotel kapiler tubulus ginjal dan sel-sel interstitialis ginjal, sel hati dan sel fagosit hati. Dari system retikuloendotel.

6. Inferti pada myom: 1. obstruksi mekanik dari serviks atau tuba, 2. perubahan bentuk kavum uterus, 3. iritasi myom akibat oerubahan degenerasi, 4. kontraksi uterus terganggu, 5. gannguan vaskulerisasi endometrium.

7. Masalah lain: meningkatkan kejadian abortus (40%), muncul his lebih awal, hisy inkoordinat, premature, obstruksi kanalis servikalis, kelainan letak bayi, HPP

8. Tujuan GnRH: mengurangi volume uterus dan massa myom, mengurangi anemia akibat perdarahan, mengurangi perdarahan saat operasi, mempermudah laparaskopi dan histeroskopi karena massa mengecil, insisi yang luas pada uterus ridak diperlukan karena massa mengecil, sebaiknya diberiak pada uterus sesuai kehamilan 14-18 minggu> Lebih 18 minggu tidak relevan lagi

9. Terapi gen: baru penelitian pada tikus eker yang mengandung sel ELT-3, sel-sel ditranfer dengan recoding DNA plasmid beta galaktosidase, SV-tk transgene atau plasmid control.

10. Statistik: miom jadi ganas 0,1-0,5%, bersama adenomiosis 50%; Gangguan miksi 13%, obstipasi 14%; 20-25% pada usia reproduksi; 40% usia > 35 tahun; infertile 27-40%

11. Jumlah reseptor estrogen: pada myom rerata 531 (69-3315), myometrium rerata 250 (51-1225)

12. Gambaran USG: ireguler kontur dan pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai fokus dengan bayangan akustik, degenerasi kistik gambarannya hipoekoik hiperekoik

17

13. Gambaran MRI: myom tampak sebagai massa gelap berbatas tegas yang dapat dibedakan dengan myometrium. Dapat menggambarkan jumlah, lokasi dan ukuranDapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm.

18