8/12/2019 turp fix

1/34

BAB I

PENDAHULUAN

TURP (Transurethral Resection of Prostate) adalah operasi kedua terbanyak yang

dilakukan oleh ahli bedah setelah operasi katarak pada pria dengan umur lebih dari 65 tahun.

Perkembangan teknologi membuat seorang urologis mampu mencapai seluruh area sistem

urinarius dengan menggunakan endoskopi yang meminimalkan trauma pada pasien. Prosedur

endoskopi pada sistem urinarius memerlukan penggunaan cairan irigasi untuk mendilatasi ruang

mukosa secara halus, membersihkan darah, dan memotong aringan atau debris untuk

membersihkan lapangan operasi.sehingga diperoleh penglihatan yang bagus saat operasi.

!alaupun begitu tidak otomatis prosedur ini tidak menimbulkan efek samping bagi pasien.

!alaupun terdapat peningkatan di bidang anestesi dan kedokteran, ",5#$"% # pasien yang

mengalami TURP menunukkan satu atau lebih geala sindrom TURP dan %,5# $ 5#

diantaranya meninggal pada &aktu perioperatif. 'ampir 5$%# pasien yang menalani operasi

TUR mengalami absorbsi seumlah kecil ($" liter) cairan. aka dari itu penting bagi seorang

anestesiologi mengetahui manifestasi dari sindrom ini untuk dapat mengambil suatu keputusan

yang dapat menyelamatkan pasien dari efek samping yang berbahaya. *eala sindrom TURP

meliputi geala$geala yang teradi akibat peningkatan +olume cairan ke dalam pembuluh darah,

meliputi overload cairan sampai yang paling parah teradi - (Disseminated Intravascular

Coagulation). 'al ini dapat menyebabkan pasien mengalami koma sampai kematian. *eala

yang muncul dalam sindrom TURP dipengaruhi uga oleh enis cairan yang dipergunakan,

keadaan pasien sebelumnya, dan lama reseksi. Penanganan penderita dengan sindrom TURP

melaiputi penanganan simptomatis dan etiologi. /etika satu dari geala tersebut sudah

terlihatoperasi harus dihentikan. 0amun penanganan yang utama dari sindrom TURP adalah

pencegahan. 1ebelum melakukan tindakan operasi seseorang ahli anestesi harus mampumelakukan manaemen intraoperatif yang baik. Pengaturan alat saat operasi, lama operasi, enis

anesthesia yang dipilih, tekanan yang digunakan harus diperhatikan karena hal tersebut uga

merupakan faktor yang berpengaruh dalam munculnya sindrom ini.

1

8/12/2019 turp fix

2/34

BAB II

ANATOMI

Prostat adalah organ genital yang hanya di temukan pada pria karena merupakan

penghasil cairan semen yang hanya dihasilkan oleh pria. Prostat berbentuk piramid, tersusun atas

aringan fibromuskular yang mengandung kelenar. Prostat pada umumnya memiliki ukuran

dengan panang ,"5 inchi atau kira 2 kira 3 cm, mengelilingi uretra pria. alam hubungannya

dengan organ lain, batas atas prostat bersambung dengan leher bladder atau kandung kemih. i

dalam prostat didapati uretra. 1edangkan batas ba&ah prostat yakni uung prostat bermuara ke

eksternal spinkter bladder yang terbentang diantara lapisan peritoneal. Pada bagian depannya

terdapat simfisis pubis yang dipisahkan oleh lapisan ekstraperitoneal. 4apisan tersebut

dinamakan ca+e of Retius atau ruangan retropubik. agian belakangnya dekat dengan rectum,

dipisahkan oleh fascia enon+illiers.(")

Prostat memiliki lapisan pembungkus yang di sebut dengan kapsul. /apsul ini terdiri dari "

lapisan yaitu 7 (3,")

. True capsule 7 lapisan fibrosa tipis pada bagian luar prostat

". 8alse capsule 7 lapisan ekstraperitoneal yang saling bersambung, menyelimuti bladder atau

kandung kemih. 1edangkan 8ascia enon+illiers berada pada bagian belakang.

2

8/12/2019 turp fix

3/34

8/12/2019 turp fix

4/34

BAB III

BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA

EPIDEMIOLOGI

Pada usia lanut beberapa pria mengalami pembesaran prostat benigna. /eadaaan ini

dialami oleh 5%# pria yang berusia 6% tahun dan 9:%# pria yang berusia :% tahun. Pembesaran

kelenar prostat mengakibatkan terganggunya aliran urin sehingga menimbulkan gangguan

miksi.Pembesaran prostat dianggap sebagai bagian dari proses pertambahan usia. ;leh karena

itulah dengan meningkatnya usia harapan hidup, meningkat pula pre+alensi P'. ;ffice of

'ealth 3 #. ?ngka keadian P' di

-ndonesia yang pasti belum diketahui secara pasti dan belum pernah diteliti, tetapi sebagai

gambaran hospital pre+alence di dua rumah sakit besar di @akarta yaitu di R1 dan

1umber&aras selama 3 tahun (==> $ ==A) terdapat %>% kasus

ETIOLOGI

'ingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab teradinya hyperplasia

prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bah&a hyperplasia prostat erat kaitannya dengan

peningkatan kadar dihidrotestosteron ( 'T ) dan proses aging (menadi tua). eberapa

hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah

(3,>)

1. Teori dihidrotestosteron

ihidrotestosteron atau 'T adalah metabolit androgen yang sangat penting dalam

pertumbuhan sel$sel kelenar prostat. ibentuk dari testosterone di dalam sel prostat oleh enim

5 alfa$reduktase dengan bantuan koenim 0?P'. 'T yang telah terbentuk berikatan dengan

4

8/12/2019 turp fix

5/34

reseptor androgen (R?) membentuk kompleks 'T$R? pada inti sel dan selanutnya teradi

sintesis proteingrowth factoryang menstimulasi pertumbuhan sel prostat.

Pada berbagai penelitian dikatakan bah&a kadar 'T pada P' tidak auh berbeda

dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saa pada P', akti+itas enim 5 alfa$reduktase dan

umlah reseptor androgen lebih banyak pada P'. 'al ini menyebabkan sel$sel prostat pada

P' lebih sensiti+e terhadap 'T sehingga replikasi sel lebih banyak teradi dibandingkan

dengan prostat normal.

2. Ketidasei!"an#an antara estro#en$testosteron

Pada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun sedangkan kadar estrogen relatif

tetap, sehingga perbandingan antara estrogen dan testosteron relatif meningkat. Telah diketahui

bah&a estrogen di dalam prostat berperan dalam teradinya proliferasi sel$sel kelenar prostat

dengan cara meningkatkan sensitifitas sel$sel prostat terhadap rangsangan hormone androgen,

meningkatkan umlah reseptor androgen, dan menurunkan umlah kematian sel$sel prostat

(apoptosis). 'asil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel$

sel baru akibat rangsangan testosteron menurun, tetapi sel$sel prostat yang telah ada mempunyai

umur yang lebih panang sehingga massa prostat menadi lebih besar.

%. Interasi stro!a$e&ite'

unha (=A3) membuktikan bah&a diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara

tidak langsung dikontrol oleh sel$sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu.

1etelah sel$sel stroma mendapatkan stimulasi dari 'T dan estradiol, sel$sel stroma mensintesis

suatugrowth factoryang selanutnya mempengaruhi sel$sel stroma itu sendiri secara intakrin dan

atuokrin, serta mempengaruhi sel$sel epitel secara parakrin. 1timulasi itu menyebabkan

teradinya proliferasi sel$sel epitel maupun sel stroma.

(. Ber)ran#n*a e!atian se' &rostat

Program kematian sel (apoptosis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik untuk

mempertahankan homeostasis kelenar prostat. Pada apoptosis teradi kondensasi dan

fragmentasi sel yang selanutnya sel$sel yang mengalami apoptosis akan difagositosis oleh sel$

sel sekitarnya kemudian didegradasi oleh enim lisosom.

5

8/12/2019 turp fix

6/34

Pada aringan normal, terdapat keseimbangan antara lau proliferasi sel dengan kematian

sel. Pada saat teradi pertumbuhan prostat sampai pada prostat de&asa, penambahan umlah sel$

sel prostast baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. erkurangnya umlah sel$sel

prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan umlah sel$sel prostat secara keseluruhan

menadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat.

+. Teori se' ste!

Untuk mengganti sel$sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel$sel baru. i

dalam kelenar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan

berproliferasi sangat ekstensif. /ehidupan sel ini sangat tergantung pada keberadaan hormone

androgen, sehingga ika hormon ini kadarnya menurun seperti yang teradi pada kastrasi,

menyebabkan teradinya apoptosis. Teradinya proliferasi sel$sel pada P' dipostulasikan

sebagai ketidaktepatnya akti+itas sel stem sehingga teradi produksi yang berlebihan sel stroma

maupun sel epitel.

PATO,ISIOLOGI

'iperplasia prostat

Penyempitan lumen uretra posterior

Peningkatan tekanan intra+esikal

6

Gin-a' dan Ureter

Refluks +esiko$ureter

'idroureter

'idronefrosis

Pionefrosis

*agal ginal

B)'i$")'i

'ipertrofi otot detrusor

Trabekulasi

1elula

i+ertikel buli$buli

8/12/2019 turp fix

7/34

Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat

aliran urin. /eadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intra+esikal. Untuk dapat

mengeluarkan urin, buli$buli harus berkontraksi lebih kuat guna mela&an tahanan itu. /ontraksi

yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomic buli$buli berupa hipertrofi otot

detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur

pada buli$buli tersebut, oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah ba&ah

atau lower urinary tract symptom(LUT!yang dahulu dikenal dengan gealaprostatismus. (5)

Tekanan intra+esikal yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli$buli tidak terkecuali

pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik

urin dari buli$buli ke ureter atau teradi refluks vesiko-ureter. /eadaaan ini ika berlangsung terus

akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat atuh ke dalam gagal

ginal.

;bstruksi yang diakibatkan oleh hiperplasia prostat benigna tidak hanya disebabkan oleh

adanya massa prostat yang menyumbat uretra posterior, tetapi uga disebabkan oleh tonus otot

polos yang ada pada stroma prostat, kapsul prostat, dan otot polos pada leher bui$buli. ;tot polos

ini dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari ner+us pudendus.

Pada P' teradi rasio peningkatan komponen stroma terhadap epitel. /alau pada prostat

normal rasio stroma disbanding dengan epitel adalah " banding , maka pada P' rasionya

meningkat menadi > banding . 'al ini menyebabkan pada P' teradi peningkatan tonus otot

polos bila dibandingkan dengan prostat normal. alam hal ini massa prostat yang menyebabkan

obstruksi komponen static sedangkan tonus otot polos yang merupakan komponen dinamik

sebagai penyebab obstruksi prostat.(6,A)

7

8/12/2019 turp fix

8/34

GEALA KLINIS

*eala hyperplasia prostat menurut oyarsky, dkk (=AA) dibagi atas geala obstruktif

dan geala iritatif. *eala obstruktif disebabkan karena penyempitan uretra pars prostatika karena

didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat

dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus$putus. *eala$gealanya antara lain (3)

.'arus menunggu pada permulaan miksi ('esistency)

".Pancaran miksi yang lemah (Poor stream)

3.iksi terputus (-ntermittency)

>.enetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)

5.Rasa belum puas sehabis miksi (1ensation of incomplete bladder emptying)

anifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung tiga

factor, yaitu7

a.Bolume kelenar periuretral

b.

8/12/2019 turp fix

9/34

1kor ?U? terdiri dari A pertanyaan. Pasien diminta untuk menilai sendiri deraat keluhan

obstruksi dan iritatif mereka dengan skala %$5. Total skor dapat berkisar antara %$35. 1kor %$A

ringan, :$= sedang, dan "%$35 berat. (3,=)

*eala Tidak

pernah

D E setiap

5E keadian

DF /ira$kira G" HG" 'ampir

selalu

1elama bulan yang

lalu

. asih ada sisa urin

setelah krncing

% " 3 > 5

". 1ering kencing % " 3 > 5

3. /encing harus berhenti

dan kencing lagi

berkali$kali

% " 3 > 5

>. Tidak dapat menahan

kencing

% " 3 > 5

5. Pancaran urin lemah % " 3 > 5

6. 'arus mengean saat

mulai kencing

% " 3 > 5

A. Terbangun dari tidur

untuk kencing

(nokturia)

Tidak

pernah

kali "

kali

3 kalli > kali 5 kali

/ualitas hidup

1angat

senang

1enang Puas ?ntara puas

dan tidak puas

1angat

tidak puas

Tidak

bahagia

:. agaimana menikmati

hidup dengan keluhan

seperti ini

% " 3 > 5

Tabel . 1kor -nternasional *eala Prostat (-P11).

Untuk menentukan kriteria prostat yang membesar dapat dilakukan beberapa cara, diantaranya

adalah7 (3,>)

1. Rektal *radingberdasarkan penonolan prostat ke dalam rektum

eraat 7 penonolan % 2 cm ke dalam rektum

eraat " 7 penonolan 2 "cm ke dalam rektum

eraat 3 7 penonolan " 2 3cm ke dalam rektum

eraat > 7 penonolan H 3cm ke dalam rektum

9

8/12/2019 turp fix

10/34

". erdasarkan umlah residual urin7

eraat 7 D 5%ml

eraat " 7 5% 2 %%ml

eraat 3 7 H %%ml

eraat > 7 retensi urin total

3. -ntra+esikel grading7

eraat 7 prostat menonol pada bladder inlet

eraat " 7 prostat menonol pada bladder inlet dengan muara ureter

eraat 3 7 prostat menonol sampai muara ureter

eraat > 7 prostat menonol mele&ati muara ureter

>. erdasarkan pembesaran kedua lobus lateralis yang terlihat pada uretroskopi7

eraat 7 kissing cm

eraat " 7 kissing "cm

eraat 3 7 kissing 3cm

eraat > 7 kissing H 3cm.

Pe!erisaan ,isi

Pemeriksaan colok dubur atau igital Rectal

8/12/2019 turp fix

11/34

teradi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang$kadang ginal dapat teraba dan apabila

sudah teradi pielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Besica

urinaria dapat teraba apabila sudah teradi retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan

untuk mengetahui adanya hernia. *enitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya

kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa

na+ikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus.

La"oratori)!

1edimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi

pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urin berguna dalam mencari enis kuman yang

menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa

antimikroba yang diuikan. isamping itu pemeriksaan urinalisis dapat mengungkapkan adanya

leukosituria dan hematuria. P' yang sudah menimbulkan komplikasi infeksi saluran kemih,

batu buli 2 buli atau penyakit lain yang menimbulkan keluhan miksi, diantaranya karsinoma buli

2 buli insitu atau striktur uretra pada pemeriksaan urinalisis menunukkan adanya kelainan.Pada

pasien P' yang sudah mengalami retensi urin dan telah memakai kateter, pemeriksaan

urinalisis tidak banyak manfaatnya karena seringkali telah teradi leukosituria maupun hematuria

akibat pemasangan kateter.

8aal ginal diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran

kemih bagian atas. ikatakan bah&a gagal ginal akibat P' teradi sebanyak %,3 2 3%# dengan

rata 2 rata 3,6#. *agal ginal menyebabkan resiko teradinya komplikasi pasca bedah ("5#)

lebih sering dibandingkan dengan tanpa disertai gagal ginal. (A#) dan mortalitas menadi enam

kali lebih banyak. Pasien 4UT1 yang diperiksa ultrasonografi didapatkan dilatasi system

pel+ioklaises %,:# ika kadar kreatinin serum normal dan sebanyak :,=# ika terdapat kelainan

kadar kreatinin serum. ;leh karena itu pemeriksaan faal ginal ini berguna sebagai petunuk

perlu tidaknya melakukan pemeriksaan pencitraan pada saluran kemih bagian atas,sedangkan

gula darah dimaksudkan untuk mencari kemungkinan adanya penyakit diabetes melitus yang

dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli$buli(buli$buli neurogenik). @ika dicurigai

adanya keganasan prostat perlu diperiksa kadar penanda tumorprostate specific antigen (P1?).

P1? disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi bukan cancer specific.

11

8/12/2019 turp fix

12/34

1erum P1? dapat dipakai untuk meramalkan peralanan penyakit P'I dalam hal ini ika kadar

P1? tinggi berarti 7

pertumbuhan +olume prostat lebih cepat

keluhan akibat P'G lau pancaran urine lebih elek

lebih mudah teradinya retensi urin akut(:)

Pertumbuhan +olume kelenar prostat dapat diprediksikan dengan berdasarkan kadar P1?.

ikatakan oleh Roehborn et al ("%%%) bah&a makin tinggi kadar P1? makin cepat lau

pertumbuhan prostat. Tetapi perlu diingat bah&a kadar P1? dapat meningkat pada peradangan,

semakin tua. 1esuai yang dikemukakan oleh !ianarko et al ("%%3) bah&a serum P1?

meningkat pada saat teradi retensi urin akut dan kadarnya perlahan 2 lahan menurun setelah A"

am dilakukan kateterisasi. Rentang P1? yang dianggap normal berdasarkan usia adalah 7

>% 2 >= tahun 7 % 2 ",5 ngGml

5% 2 5= tahun 7 % 2 3,5 ngGml

6% 2 6= tahun 7 % 2 >,5 ngGml

A% 2 A= tahun 7 % 2 6,5 ngGml

eskipun P' bukan merupakan penyebab karsinoma prostat, tetapi kelompok usia P'

mempunyai resiko terangkit karsinoma prostat. Pemeriksaan P1? bersamaan dengan colok

dubur lebih superior daripada pemeriksaan colok dubur saa dalam mendeteksi adanya karsinoma

prostat. ;leh karena itu pada usia ini pemeriksaan P1? menadi sangat penting guna mendeteksi

kemungkinan adanya karsinoma prostat. 1ebagian besar guidelines yang disusun di berbagai

0egara merekomendasikan pemeriksaaan P1? sebagai salah satu pemeriksaan a&al pada P',

meskipun dengan syarat yang berhubungan dengan usia pasien atau harapan hidup pasien. Usia

sebaiknya tidak melebihi A% tahun atau usia harapan hidup lebih dari % tahun, sehingga ika

memang terdiagnosis karsinoma prostat, tindakan radikal masih ada manfaatnya.

Pen/itraan

12

8/12/2019 turp fix

13/34

8oto polos abdomen berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya

batu,kalkulosa prostat dan kadangkala dapat menunukkan bayangan buli$buli yang penuh terisi

urin, yang merupakan tanda dari suatu retensi urin. Pemeriksaan -BP dapat menerangkan

kemungkinan adanya7 (3,:)

) /elainan pada ginal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis

") emperkirakan besarnya kelenar prostat yang ditunukkan oleh adanya indentasi

prostat(pendesakan buli$buli oleh kelenar prostat) atau ureter di sebelah distal yang

berbentuk seperti mata kail atau hooked fish

3) Penyulit yang teradi pada buli$buli yaitu, adanya trabekulasi, di+ertikel atau sakulasi

buli$buli

Pemeriksaan -BP ini sekarang tidak direkomendasikan pada P'.

$ormal %&ish 'ook #pperance

Pemeriksaan U1* dapat dilakukan melalui trans abdominal atau trans abdominal

ultrasonography(T?U1) dan trans uretra atau trans uretral ultrasonography(TRU1). ari T?U1

diharapkan mendapat informasi mengenai7 (3)

) Perkiraan +olume(besar) prostat

13

8/12/2019 turp fix

14/34

") Panang protrusi prostat ke buli$buli atau intra prostatic protrusion(-PP)

3) ungkin didapatkan kelainan pada buli$buli(massa, batu atau bekuan darah)

>) enghitung sisa(residu) urin pasca miksi

5) 'idronefrosis atau kerusakan ginal akibat obstruksi prostat

Pada pemeriksaan TRU1 dicari kemungkinan adanya focus keganasan berupa area

hipoekoik dan kemudian sebagai penunuk(guidance) dalam melakukan biopsi prostat.

-PP diukur dari uung tonolan (protrusi) prostat di dalam buli$buli hingga dasar(basis)

sirkumferensi buli$buli. eraat besarnya J ,5 mm, deraat " besarnya K 5$% mm, dan deraat

3 besarnya K % mm. esarnya -PP berhubungan dengan deraat obstruksi pada leher buli$

buli(;;), umlah urin sisa pasca miksi, dan +olume prostat. ?rtinya adalah pasien dengan

deraat -PP rendah, tidak menunukkan urin residu yang bermakna(D %% ml), dan tidak

menunukkan keluhan yang nyata, sehingga tidak memerlukan terapi atau pembedahan.

1ebaliknya pada pasien yang menunukkan -PP deraat tinggi terbukti mempunyai urin sisa H

%% ml, dengan keluhan yang bermakna dan pasien seperti ini membutuhkan terapi yang lebih

agresif.

14

8/12/2019 turp fix

15/34

8/12/2019 turp fix

16/34

DIAGNOSIS BANDING

1triktur uretra

/ontraktur leher buli$buli

atu ginal

/arsinoma prostat

-nfeksi saluran kemih

/elemahan detrusor kandung kemih

o *angguan neurologik

/elainan medula spinalis

0europati diabetik

Pasca bedah radikal pel+is

8armakologi (obat penenang, penghambat alfa, parasimpatolitik)

PENATALAKSANAAN

Tuuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah7 (:,=)

) emperbaiki keluhan miksi

") eningkatkan kualitas hidup

3) engurangi obstruksi infra+esika

>) engembalikan fungsi ginal ika teradi gagal ginal

5) engurangi +olume residu urin setelah miksi

6) encegah progresifitas penyakit

O"ser0asi Media!entosa Tera&i inter0ensi

Pe!"edahan In0asi !ini!a'

Prostatektomi terbuka TUT

!atchful &atching ?ntagonis adrenergik$

L

8/12/2019 turp fix

17/34

8/12/2019 turp fix

18/34

1aat ini tindakan TURP merupakan operasi paling banyak dikerakan di seluruh dunia.

;perasi ini lebih disenangi karena tidak diperlukan insisi pada kulit perut, masa pera&atan lebih

cepat, dan memberikan hasil yang tidak banyak berbeda dengan tindakan operasi terbuka.

Pembedahan endourologi transuretra dapat dilakukan dengan memakai tenaga elektrik TURP

atau dengan memakai energi laser. ;perasi terhadap prostat berupa reseksi (TURP), insisi

(TU-P), atau e+aporasi. Pada TURP, kelenar prostat dipotong menadi bagian$bagian aringan

prostat yang dinamakan cip prostat yang akan dikeluarkan dari buli$buli melalui e+akuator

8/12/2019 turp fix

19/34

segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak yang akhirnya atuh ke dalam koma dan

meninggal. ?ngka mortalitas sindroma TURP ini adalah sebesar %,==#.

Untuk mengurangi resiko timbulnya sindroma TURP operator harus membatasi diri

untuk tidak melakukan reseksi lebih dari am. i samping itu beberapa operator memasang

sistostomi suprapubik terlebih dahulu sebelum reseksi diharapkan dapat mengurangi penyerapan

air ke sirkulasi sistemik. Penggunaan cairan non ionic lain selain '"; yaitu glisin dapat

mengurangi resiko hiponatremia pada TURP, tetapi karena harganya cukup mahal beberapa

klinik urologi di -ndonesia lebih memilih pemakaian aCuades sebagai cairan irigasi.

1elain sindroma TURP beberapa penyulit bisa teradi pada saat operasi, pasca bedah dini,

maupun pasca bedah lanut. Penyulit saat operasi meliputi perdarahan, sindroma TURP, dan

perforasi. Penyulit pasca bedah dini meliputi perdarahan dan infeksi lokal atau sistemik. Penyulit

pasca bedah lanut meliputi inkontinensia urin, disfungsi ereksi, eakulasi retrograd, dan striktura

uretra.

19

8/12/2019 turp fix

20/34

BAB I4

SINDROMA TURP

Deinisi

Reseksi prostat transurethral sering membuka aringan ekstensif sinus +ena pada prostat

dan memungkinkan absorbsi sistemik dari cairan irigasi. ?bsorbsi dari cairan dalam umlah yang

besar (" liter atau lebih) menghasilkan konstelasi geala dan tanda yang disebut dengan sindrom

TURP.(")

Manifestasi Klinis Sindroma Turp(12)

Hi&onatre!ia

Hi&oos!o'aritas

O0er'oad 5airan

Ga#a' ant)n# Kon#esti

Ede!a Par)

Hi&otensi

He!o'isis

Kera/)nan 5airan

Hi&er#'isine!ia

Hi&era!one!ia

Hi&er#'ie!ia

Es&ansi 4o')!e Intra0as)'ar

E&ide!io'o#i

1indrom TURP adalah satu dari komplikasi tersering pembedahan endoskopi urologi.

-nsidensindrom TURP mencapai "%# dan memba&a angka mortalitas yang signifikan.

!alaupunterdapat peningkatan di bidang anestesi ",5#$"% # pasien yang mengalami TURP

20

8/12/2019 turp fix

21/34

menunukkansatu atau lebih geala sindrom TURP dan %,5# $ 5# diantaranya meninggal pada

&aktuperioperatif. ?ngka mortalitas dari sindrom TURP ini sebesar %,==#.

Etio'o#i 6 5airan Iri#asi

Reseksi kelenar prostate transuretra dilakukan dengan mempergunakan cairan irigasi

agardaerah yang di irigasi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. airan elektrolit G ionik

tidakbisa digunakan untuk irigasi saat TURP karena cairan tersebut mendispersi aliran

elektrokauterdan menyebabkan hantaran saat operasi.

1yarat cairan yang dapat digunakan untuk TURP adalah7 isotonik, non$hemolitik,

electrically inert, non$toksik, transparan, mudah untuk disterilisasi dantidak mahal. ?kan tetapi

sayangnya cairan yang memenuhi syarat seperti di atas belum ditemukan.Untuk TURP biasanya

menggunakan cairan nonelektrolit hipotonik sebagai cairan irigasiseperti air steril, *lisin +,.

("3% m;smG4), atau campuran orbitol /,0. dengan 1annitol2,3. ("3% ;smG4). airan yang

boleh uga dipakai tapi arang digunakan adalah orbitol 4,4.,1anniol 4., Dekstrosa /,-3.

dan Urea +.5".3.>.5.6

a. Air steri' 7 a)ades H2O3

!alaupun air steril memiliki banyak kualitas yang diperlukan sebagai cairan irigasi yang

ideal, kerugian dalam penggunaannya adalah air dapat menyebabkan hipotonisitas yang ekstrim,

hemolisis, hiponatremia delusional dan gagal ginal serta syok. ?ir G ?kuades ('"%)

menunukkan +isibilitas yang bagus karena air dengan sifat hipotonisnya melisis sel darah

merah, tetapi absorbsi yang signifikan bisa menghasilkan acute water into6ication. Penggunaan

air sebagai cairan irigasi dilarang hanya pada reseksi transurethral tumor bladder.

". G'*/ine 1.289 1.+8. 2.28

*lycine, asam amino endogen dianurkan sebagai cairan irigasi yang sesuai, mengingat

beberapa keuntungannya yaitu 7 harganya murah &alaupun tidak semurah air steril, isotonik

dengan plasma hanya pada konsentrasi ","# namun efek samping glisin pada konsentrasi ini

21

8/12/2019 turp fix

22/34

lebih banyak. ;smolaritas glisin dengan konsentrasi ,5# adalah "3% m;smGliter bila

dibandingkan dengan osmolalitas serum "=% m;smGliter sehingga toksisitas ginal dan

kardio+askular dapat teradi.

Penurunan konsentrasi glisin dapat menyebabkan komplikasi yang lebih banyak akibat

hipotonisitasnya sehingga tidak dapat lagi digunakan sebagai cairan irigasi. /euntungan glisin

,5# bila dibandingkan dengan air steril adalah tendensitasnya menyebabkan gagal ginal dan

hemolisis yang lebih rendah.

/. Mannito' %8

annitol dianggap tidak memiliki toksisitas yang disebabkan glisin, namun dapat

mendorong air keluar dari sel sehingga dapat menyebabkan o+erload dari sirkulasi. isamping

itu harganya lebih mahal dibandingkan glisin.

8/12/2019 turp fix

23/34

,5# dan air steril yang paling sering digunakan sebagai cairan irigasi pada operasi urologi

endoskopi.

Patoisio'o#i dan Ge-a'a K'inis

1indrom TURP ini muncul intraoperatif maupun postoperatif dengan geala sakit kepala,

kelelahan terus menerus, confusion, sianosis, dispnea, aritmia, hipotensi dan seiure. 1elain itu

bisa berakibat lebih parah yaitu bisa bermanifestasi o+erload sirkulasi cairan, toksisitas dari

cairan yang digunakan sebagai cairan irigasi. 1indrom TURP bisa teradi setiap saat dan telah

diobser+asi a&al setelah pembedahan dimulai dan beberapa am setelah pembedahan selesai@umlah cairan yang dapat memasuki daerah +askularisasi dipengaruhi beberapa faktor yaitu 7

tekanan hidrostatik dari cairan irigasi, umlah venous sinus yang terbuka, lama reseksi G paparan

dan perdarahan +ena yang teradi. Tekanan hidrostatis cairan irigasi yang rendah, semakin

banyaknya +ena yang terbuka saat reseksi dan semakin lama &aktu reseksi meningkatkan

absorbsi air ke dalam sistem sirkulasi.

1. O0er'oad Sir)'asi

Uptake dari seumlah kecil cairan irigasi dapat ditunukkan pada setiap operasi TURP

melalui venous netwok of prostatic bed. ?bsorbsi cairan diteliti dengan cara memeriksa udara

ekspirasi dari etanol setelah penambahan etanol sampai dengan konsentrasi lebih dari # ke

dalam cairan irigasi. Uptake dari liter cairan dalam satu am yang berkaitan dengan penurunan

akut dari konsentrasi natrium serum 5$: mmolGliter adalah umlah +olume yang secara statistic

meningkatkan resiko geala terkait absorpsi (absorption related symptoms!5

Reseksi biasanya berlangsung >5$6% menit dan rata$rata "%m4Gmenit dari cairan irigasi

diserap G diabsorbsi selama operasi TURP. /arena +olume sirkulasi yang meningkat, +olume

darah akan meningkat, tekanan sistolik dan diastolik meningkat dan dapat menyebabkan gagal

antung.

23

8/12/2019 turp fix

24/34

?bsorbsi cairan mendilusi protein serum dan menurunkan tekanan onkotik darah. 'al ini

bersamaan dengan peningkatan tekanan darah mendorong cairan dari +askular menuu ke

kompartmen interstisial, menyebabkan edema paru dan serebri. itemukan pada absorbsi

langsung ke dalam sirkulasi, hampir lebih dari A%# cairan irigasi terakumulasi dalam ruang

interstisiil (periprostatik, retroperitoneal ).

Untuk setiap %% ml cairan yang memasuki ruanganN interstisial %$5 m5 gr. 8aktor penting

lainnya adalah tekanan hidrostatik dariprostatic bed. Tekanan ini dipengaruhi ketinggian kolom

cairan irigasi dan tekanan dalam kandung kemih saat pembedahan. Tinggi yang ideal dari cairan

adalah 6% cm sehingga kira$kira 3%% ml cairan dapat dihasilkan per menit untuk mendapatkan

penglihatan yang baik."

2. :ater Into;i/ation

eberapa pasien dengan sindrom TURP menunukkan geala intoksikasi air dan kelainan

neurologis disebabkan karena peningkatan umlah air dalam otaknya. Pasien a&alnya menadi

somnolen, inkoheren dan gelisah. /eang dapat berkembang menadi koma dalam posisi

deserebrasi.

Terdapat klonus dan respon abinski positif. Papiledema, yaitu pupil yang terdilatasi dan

bereaksi lambat dapat teradi.

8/12/2019 turp fix

25/34

0atrium penting dalam fungsinya untuk eksitasi sel, terutama pada antung dan otak.

'iponatremia dapat teradi pasien yang mengalami TURP melalui berbagai mekanisme 7

. ilusi serum 0a akibat kelebihan absorbsi cairan irigasi

". 'ilangnya 0a menuu aliran cairan irigasi pada tempat reseksi prostat

3. 'ilangnya 0a menuu ruangan interstisial pada periprostat dan retroperitoneal

>. @umlah besar glisin menstimulasi pelepasan atrial natriuretik peptida pada kelebihan

+olume cairan menyebabkan natriuresis

.

*eala hiponatremia adalah gelisah, kebingungan, inkoheren, koma dan keang. /etika

0a serum turun sampai di ba&ah "% m

8/12/2019 turp fix

26/34

Dilutional hypocalcemia uga dapat menadi penyebab gangguan kardio+askular ketika

glisin di absorbsi. 0amun kalsium diaga tetap normal secara cepat dengan mobilisasi kalsium

dari tulang. *lisin adalah asam amino yang berperan sebagai neurotransmitter utama pada

system saraf pusat.

Tempat kera glisin adalah terutama pada batang otak dan medulla spinalis berbeda

dengan neurotransmitter lainnya yaitu *?? yang bekera pada area subkortikal dan kortikal

area.ekanisme keranya diakibatkan dari hiperpolarisasi dari membran postsinaps dengan

meningkatkan hantaran klorida. Pada konsentrasi tinggi menyebabkan efek pada sistem saraf

pusat dan gangguan penglihatan. *lycolic acid, formal dan formaldehyde adalah metabolit lain

dari glisin yang uga menyebabkan gangguan penglihatan.

Tanda seseorang mengalami toksisitas glisin adalah mual, muntah, respirasi lambat,

keang,spell apneoea dan sianosis, hipotensi, oligouria, anuria dan kematian. 0ilai normal glisin

pada pria adalah 3$A mg G liter. *lycine to6icity arang pada pasien TURP mungkin karena

hampir seluruh glisin yang diabsorbsi ditahan pada ruang periprostatik dan retroperitoneal yang

tidak memiliki efek sistemik."

+. A!!oniaTo;i/it*

?monia adalah produk mayor dari metabolisme glisin. /onsentrasi ammonia yang tinggi

menekan pelepasan norepinefrin dan dopamine dalam otak. 'al ini menyebabkan encephalopati

TU8" syndrome. 0amun hal ini arang teradi pada manusia. /arakteristik toksisitas yang teradi

adalah satu am setelah pembedahan.

Pasien tiba$tiba mual dan muntah dan menadi koma. ?mmonia darah meningkat menadi

5%% mikromol G liter (nilai normal 7 $35 mikromol G liter). 'yperammonemia dapat bertahan

sampai lebih dari % am paska operasi karena glisin secara kontinu diabsorbsi dari ruang

periprostat.

ekanisme mengapa hiperammonia tidak diderita oleh semua pasien yang mengalami

TURP masih belum elas. 'iperamonia mengimplikasikan bah&a tubuh tidak dapat

memetabolisme glisin secara sempurna melalui glisin cleavage system., citric acid cycle dan

konversi glycolic danglio6ylic acid.

akanisme lain yang dapat menelaskan adalah defisiensi arginin. ?monia normalnya

diubah mendi urea dalam hati melalui ornithine cycle. ?rginin adalah produk intermediet dari26

8/12/2019 turp fix

27/34

siklus ini. efisiensinya menandakan bah&a ornithine cycle tidak berlangsung sempurna dan

teradi akumulasi amonia."

: am setelah pembedahan. /ebutaan TURP

disebabkan oleh disfungsi retina yang kemungkinan karena keracunan glisin. /arena itu persepsi

dari cahaya dan refleks mengedipkan mata dipertahankan dan respon pupil terhdap cahaya dan

akomodasi hilang pada kebutaan TURP, tidak seperti kebutaan yang disebabkan karena disfungsi

kortikal serebri."

>. Perorasi

Perforasi dari kandung kemih bisa teradi saat TURP berkaitan dengan instrumen

pembedahan, pada reseksi yang sukar, distensi berlebihan dari kantung kemih dan letusan

didalam kantung kemih. Perforasi instrumen dari kapsul prostatik telah diestimasi teradi pada

27

8/12/2019 turp fix

28/34

# dari pasien yang melakukan TURP. Tanda a&al dari perforasi, yang sering tidak diperhatikan

adalah penurunan kembalinya cairan irigasi dari kantung kemih.

an diikuti oleh nyeri abdomen, distensi dan nausea. radikardi dan hipotensi arterial

uga ditemukan. @uga ada resiko tinggi kesalahan diurese spontan. Pada perforasi intraperitoneal,

gealanya berkembang lebih cepat.

0yeri alih bahu yang berkaitan dengan iritasi pada diafragma merupakan geala khas

"allor, diaphoresis, rigiditas abdomen, nausea, muntah dan hipotensi bisa teradi. Perforasi

ekstraperitonial, pergerakan refleks dari ekstemitas ba&ah bisa teradi.

4etusan didalam kantung kemih arang teradi. /auter dari aringan prostat dipercaya bisa

membebaskan gas yang mudah terbakar. 1ecara normal, tidak cukup oksigen yang terdapat

didalam kantung kemih agar bisa teradi letusan. Tetapi ika udara masuk bersama dengan cairan

irigasi akan bisa berakibat timbulnya ledakan."

?. Koa#)'o&ati

- (Disseminated Intravasculer Coagulation) bisa teradi berkaitan dengan pelepasan

partikel prostat yang kaya akan aringan thrombopalstin menuu sirkulasi yang menyebabkan

fibrinolisis sekunder. ilutional trombositopenia bisa memperbusuk situasi. - bisa dideteksi

pada darah dengan timbulnya penurunan umlah platelet, 8P (&ibrin Degradation "roducts)

yang tinggi (8P H 5% mgGdl) dan plasma fibrinogen yang rendah (>%% mgGdl)."

1@. Batere!ia9 Se&tise!ia dan Tose!ia

1ekitar 3%# dari semua pasien TURP memiliki urin yang terinfeksi saat preoperatif.

/etika prostat sinus +ena terbuka dan digunakan irigasi dengan tekanan tinggi, maka bakteri

akan masuk menuu sirkualsi. Pada 6# pasien, bakteremia menadi septisemia.

?bsorbsi dari endotoksin bakteri dan produksi toksin dari koagulasi aringan akan

berakibat keadaan toksik pada pasien postoperatif. *emetar yang parah, demam, dilatasi kapiler

dan hipertensi bisa teradi secara temporer pada pasien ini."

11. Hi&oter!ia

28

8/12/2019 turp fix

29/34

'ipotermia merupakan obser+asi yang selalu dilakukan pada pasien yang akan dilakukan

TURP. Penurunan dari suhu tubuh akan mengubah situasi hemodinamika, yang mengakibatkan

pasien menggigil dan peningkatan konsumsi oksigen. -rigasi kandung kemih merupakan sumber

utama dari hilangnya panas dan penggunaan cairan irigasi pada suhu ruangan menghasilkan

penurunan suhu tubuh sekitar $"o. -ni diperburuk oleh keadaan ruangan operasi yang bersuhu

dingin.

Pasien geriatri diduga akan mengalami hipotermia karena disfungsi otonom.

Basokonstriksi dan asidosis bisa berefek pada antung dan berkontribusi terhadap manifestasi

sistem saraf pusat. enggigil uga bisa diperparah oleh pendarahan dari tempat reseksi.

Anestesia U!)! 4s Anestesia Re#iona' Pada TURP

iagnosis TURP syndrome didasarkan atas geala klinis. iba&ah pengaruh anastesi

umum, diagnosis 1indrom TURP sukar dan sering ditunda. Tanda umum adalah peningkatan

yang tidak bisa dielaskan, kemudian tekanan darah menurun dan teradi bradikardia refrakter.

Perubahan dalam . /ehilangan darah akan lebih sedikit

/etika dalam pengaruh anastesi regional, maka satu dari empat tanda mayor ini dapat

muncul. 7 peningkatan tekanan darah sistolik dengan sedikit peningkatan pada tekanan darah

diastolik, denyut yang lambat, perubahan akti+itas saraf pusat (seperti kebingungan,semicoma,

gelisah, nyeri kepala, mual, muntah). /ongestif paru dengan tanda dyspnea, sianosis dan

&heeing. enyut antung menurun.

@ika tidak diterapi secara cepat, maka pasien bisa mengalami sianotik dan hipotensi dan29

8/12/2019 turp fix

30/34

menadi henti antung. eberapa pasien muncul dengan geala neurologikal. Pasien menadi

lemah kemudian tidak sadar. Pupil dilatasi dan lambat beraksi terhadap cahaya. -ni bisa diikuti

dengan episode singkat dari keang tonik $ klonik sebagai a&al dari keadaan koma.

Tetapi kemungkinan fluktuasi hemodinamis yang tiba$tiba dari anestesia spinal atau

epidural sebaiknya dipertimbangkan sebelum melakukan anastesi regional.1elama anestesia

umum berbagai tanda hipo+olemia teradi pada pasien. *eala sistem saraf pusat tidak ditemukan

sampai pasien dib&a&a ke ruang pemulihan.

Tanda respirasi tidak terlihat akibat +entilasi kendali atau assisted sera konsentrasi tinggi

;" yang digunakan dalam anestesia. 0amun ketika pasien tersadar dari pengaruh anestesia ia

akan merasa sangat mengantuk, bingung, koma karena intoksikasi air dalam otak atau

peningkatan amonia dari metabolisme glisin.",>

Tata Lasana Sindro! TURP

Terapi 1indrom TURP meliputi koreksi berbagai mekanisme patofisiologikal yang

bekera pada homeostasis tubuh. -dealnya terapi tersebut harus dimulai sebelum teadi

komplikasi sistem saraf pusat dan antung yang serius. /etika 1indrom TURP didiagnosa,

prosedur pembedahan sebaiknya diakhiri secepatnya. /ebanyakan pasien bisa dimanaemen

dengan restriksi cairan dan diuretic loop5

-dentifikasi geala a&al sindrom TURP dan pencegahan, penting untuk mencegah efek

yang fatal bagi pasien yang mengalami pembedahan endoskopik. 'iponatremia yang teradi

sebelum operasi harus dikoreksi terutama pada pasien yang menggunakan obat$obatan diuretic

dan diet rendah garam.

?ntibiotic profilaksis memiliki peran dalam pencegahan bakterimia dan septisemia.

entral Benous Pressure (BP) monitoring atau kateterisasi arteri pulmonalis diperlukan untuk

pasien dengan penyakit antung. Tinggi ideal cairan irigasi adalah 6% cm.Untuk mengurangi

timbulnya sindroma TURP operator harus membatasi diri untuk tidak melakukan reseksi lebih

dari am. i samping itu beberapa operator memasang sistotomi suprapubik terlebih dahulu

sebelum reseksi diharapkan dapat mengurangi penyerapan air ke sistemik. Untuk kasus dengan

operasi lebih dari satu am staging TURP harus dilakukan. /apsul prostat harus diaga dan

distensi kandung kemih harus dicegah. aranya dengan sering mengosongkan kandung kemih.

30

8/12/2019 turp fix

31/34

/oreksi hiponatremia sebaiknya dilakukan dengan diuresis dan pemberian salin

hipertonis 3$5# secara lambat dan tidak lebih dari %,5 meCGper am atau tidak lebih cepat dari

%% mlGam. Tepatnya "%% ml salin hipertonis diperlukan untuk mengkoreksi hiponatremia.

Pemberian secara cepat dari salin akan mengakibatkan edema paru dan central pontine

myelinolysis.

ua pertiga dari salin hipertonis mengembalikan serum sodium dan osmolaritas,

sedangkan G 3 meredistribusi air dari sel menuu ruang ekstraseluler, dimana akan diterapi

dengan terapi diuretik menggunakan furosemide.

8urosemide sebaiknya diberikan dengan dosis mgGkg bb secara intra+ena. Tetapi,

penggunaan furosemide dalam terapi 1indrom TURP dipertanyakan karena meningkatkan

ekskresi natrium. ;leh sebab itu 5# manitol disarankan sebagai pilihan, dalam kaitan dengan

keranya yang bebas dari ekskresi natrium dan kecenderungan untuk meningkatkan osmolaritas

ekstraseluler. ;ksigen harus diberikan dengan penggunaan nasal kanul.

8/12/2019 turp fix

32/34

hipertonik (3$5 #) diperlukan untuk mengkoreksi hiponatremia menadi batas G le+el yang aman,

yang didasarkan konsentrasi serum sodium pasien.

1olusi salin hipertonis harus tidak diberikan dengan kecepatan tidak lebih dari %% mlGam

sehingga tidak menimbulkan eksaserbasi o+erload dari cairan sirkulasi. 'ipotermi dapat

dihindari dengan meningkatkan suhu ruang operasi, penggunaan selimut hangat dan

menggunakan cairan irigasi dan intra+ena yang telah dihangatkan sampai suhu 3A%.

anaemen pasien yang mengalami koma harus meliputi oksigenasi, sirkulasi yang

memadai, penurunan tekanan intrakranial, penghentian keang, terapi infeksi, menaga

keseimbangan asam basa dan elektrolit dan suhu tubuh. Pemantauan yang dilakukan glukosa,

elektrolit (0a, /, a,. l, ;3, P;>), urea kreatinin, osmolaritas, glisin, dan amonia.

Pemeriksaan gas darah dapat melihat P', P;", P;", dan karbonat. Perlu uga dilakukan

8/12/2019 turp fix

33/34

". airan yang tersering digunakan sebagai cairan irigasi adalah air steril dan glisin yang

bersifat hipotonik.

3. 1indrom TURP dipengaruhi beberapa hal diantaranya 7 terbukanya sinus prostat saat

pembedahan, tekanan irigasi, durasi operasi dan cairan irigasi yang bersifat hipotonik.

>. anifestasi klinis yang muncul diakibatkan karena peningkatan umlah air (larutan

hipotonik) yang menyebabkan dilutional hiponatremia, hipoosmolalitas,

hiperglisinemia, hiperammonemia.

5. 1indrom TURP ini muncul intraoperatif maupun postoperatif dengan geala sakit

kepala, kelelahan terus menerus, confusion, sianosis, dispnea, aritmia, hipotensi dan

seiure.1elain itu bisa berakibat lebih parah yaitu bisa bermanifestasi o+erload

sirkulasi cairan, toksisitas dari cairan yang digunakan sebagai cairan irigasi.

6. Prinsip penanganan sindrom TURP yang utama adalah pencegahan, restriksi

cairan,diuretic loop, serta terapi intensif untuk pasien yang mengalami koma.

DA,TAR PUSTAKA

. 5$5%

5. 8auci, raun&ald, /asper, et al. Prostate 'yperplasia. 'arrisons anual of edicine.

8/12/2019 turp fix

34/34

6. 1her&ood 4. 1istem Reproduksi. 8isiologi anusia dari 1el ke 1istem.