Tumor Phyloides Ujian

8/13/2019 Tumor Phyloides Ujian

1/12

LAPORAN KASUS BEDAH UMUM

TUMOR MAMMAE

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS DAN MELENGKAPI SYARAT

DALAM MENEMPUH PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

Pembimbing :

Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., Sp.B

Disusun oleh :

Maria Marcella (406127053)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PERIODE 22 JULI 201329 SEPTEMBER 2013


2/12

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Maria Marcella

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Tarumanagara

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang pendidikan : Ilmu Bedah

Periode Kepaniteraan Klinik : 22 Juli 201328 September 2013

Judul Kasus : Tumor Mammae

Diajukan : September 2013

Pembimbing : Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., Sp.B

Telah diperiksa dan disahkan tanggal :

Disetujui

Pembimbing,

(Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., Sp.B)


3/12

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny Tuti Ambarwati Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 49 tahun Pekerjaan : Karyawti Swasta Alamat : Kembangarum RT/RW 02/04, Mranggen, Demak Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Status : Menikah Pendidikan : SMP

Anamnesa (Autoanamnesa)

Tanggal pemeriksaan : 20 September 2013Keluhan Utama :benjolan di payudara kanan

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk ke RSUD Semarang tanggal 19 September 2013 dengan keluhan

benjolan di payudara kanan sejak 6 tahun yang lalu. Benjolan diakuinya keras, tidak nyeri,

licin, dan bisa digerakkan. Benjolan muncul pertama sebesar kelereng di payudara kanan

tengah kemudian membesar sebesar telur ayam dalam waktu 3 tahun, lalu membesar lagi

berbenjol-benjol sampai ke payudara bawah hingga sekarang. Pasien juga mengaku keluar

cairan dari puting susu payudara kanan dan kiri hanya jika ditekan. Cairan di payudara kanan

warna bening, tidak kental; payudara kiri yang cairannya berwarna putih susu, tidak kental.

Pasien sempat berobat ke alternatif 3 tahun yang lalu dan disuntik di payudaranya

namun tidak tahu obatnya dan tidak mengalami perubahan. Pasien menyangkal mengalami

penurunan berat badan dalam waktu dekat, nafsu makan menurun, sesak, pegal-pegal, mual-

muntah, dan nyeri perut. Riwayat BAK serta BAB lancar. Pasien mengaku tidak pernah

memakai KB.


4/12

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat operasi (+) benjolan di payudara kiri dan payudara kanan bulan Mei 2013.

Riwayat darah tinggi (+) sejak 10 tahun lalu, minum 3 macam obat teratur (captopril,

amlodipin, valsartan)

Gatal-gatal, kemerahan setelah minum obat/makan

Kencing manis -

Mengi -

Penyakit flek paru

Nyeri dada kiri -

Kelainan indung telur, salurannya, rahim, dan kemaluan

Riwayat penyakit ganas -

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat benjolan di payudara kakak ipar pasien +

Darah tinggi -

Gatal, kemerahan setelah minum obat/makan

Kencing manis

Riwayat keluarga alami penyakit ganas

Riwayat kelainan indung telur, salurannya, rahim, kemaluan, buah zakar -

Riwayat Menstruasi

Menstruasi pertama pasien saat usia 14 tahun, teratur sebulan sekali dengan durasi

menstruasi 5 hari, pengeluaran darah cukup, tidak berlebihan atau terlalu sedikit, terkadang

nyeri pinggang saat mau mens. Mens mulai dirasakan tidak teratur sejak 3 bulan yang lalu.

Bulan Mei sudah tidak menstruasi tetapi bulan Agustus pertengahan hingga September

pertengahan menstruasi terus menerus. Pasien mengaku mengalami keputihan hanya saat

mau menstruasi dan beberapa hari setelah mens habis, warnanya bening.

Riwayat Persalinan dan Menyusui

Pasien memiliki 3 orang anak, tidak pernah mengalami keguguran. Hamil anak

pertama saat usia 21 tahun, anak kedua 23 tahun, anak ketiga 25 tahun. Ketiganya pasien

melahirkan secara normal di rumah sakit. Pasien menyusui ketiga anaknya dari payudara

kanan dan kiri, tanpa disertai makanan lain selama 6 bulan lamanya.


5/12

Riwayat Kebiasaan

Sehari-hari pasien makan dengan teratur, menyukai makanan apa saja dan jarang

makan mie instan, kadang makan berlemak. Pasien tidak pernah merokok dan konsumsi

alkohol.

Riwayat Sosial-Ekonomi

Sehari-hari pasien bekerja sebagai karyawan swasta di pabrik, sudah menikah dan

memiliki tiga anak.

Riwayat Foto Rontgen Thorax (14 Maret 2013)

Cor : batas jantung kiri bergeser ke lateral,

Elongatio & kalsifikasi aorta (+)

Pulmo : corakan bronkovaskuler normal, tak tampak bercak

Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri normal

Kesan : Kardiomegali , elongatio aortaHipertensi!

Pulmo tak tampak kelainan

Riwayat Pemeriksaan Histopatologi (20-23 Mei 2013)

Makroskopik : diterima

I (kanan) : 2 jaringan diameter 0,2 cm kecoklatan kenyal semua cetak A.

II ( kiri) : jaringan diameter 1,5 cm, keputihan berkapsul semua, cetak B.

Mikroskopik : Sediaan menunjukkan

A. Tumor mesenchimal yang tersusun sebagai berkas sel tumor fusiform monomorf,sebagian nampak berbentuk stelat (mixoid) sitoplasma banyak, inti gelap,

kromatin inti halus. Sediaan ini tidak ditemukan duktus kelenjar susu.

B. Fibroadenoma tipe peri dan intrakanalikuler, epitel duktus sebagian proliferasi,stroma merupakan jaringan ikat fibrous yang hiperplasi dan nampak sembab.

Tanda ganas tidak ditemukan.

Kesimpulan :

Mammae kanan : lesi jinak mikroskopis sesuai dengan fibroma (masih mungkin

bagian dari tumor phyloides jinak).

Mammae kiri : fibroadenoma.


6/12

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baik Kesadaran : CM

BB : 45 kg TB : 150 cm IMT : 20 (normoweight) TandaTanda Vital

20/9/13 21/9/13

Tekanan darah (mmHg) 150/90 160/100

Nadi (x/menit) 68 60

RR (x/menit) 20 20

Suhu (oC) 37 37

Kesan : Hipertensi

Mata : ca -/- , si -/- Hidung : simetris, sekret -/-, septum deviasi -/- Telinga : bentuk normal, sekret -/-, discharge -/- Tenggorok : hiperemis - , nyeri telan -

Mulut : sianosis Leher : letak trakea di tengah, deviasi - Thoraks

Jantung Paru

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak Hiperpigmentasi (-), hemithorax

D = S, ICS normal, diameter AP

: Lat= 2:1, retraksi otot-ototbantu napas (-), retraksi costa (-)

Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V

linea midklavikularis sinistra,

diameter 1cm, tidak kuat angkat,

thrill(-)

Nyeri tekan (-), tumor (-),

krepitasi (-), pelebaran ICS (-),

stem fremitus D = S

Perkusi Batas jantung kanan : ICS V

sternal line dextra, Batas jantung

Sonor di kedua lapang paru,

batas paru-hepar di ICS V MCL


7/12

kiri : ICS V 1 cm medial MCL

sinistra, batas atas jantung : ICS

III parasternal line dextra.

sinistra

AuskultasiBJ I II reguler, murmur (-),

gallop (-)

Suara napas vesikuler (+/+),

ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomeno Inspeksi : flato Auskultasi : BU + normalo Perkusi : timpanio Palpasi : supel, nyeri tekan -, nyeri lepas -, hepar dan lien tidak teraba

membesar

Ekstremitaso Atas : akral hangat +/+ , edema -/-, nyeri tekan -/-, nyeri gerak -/-o B awah : akral hangat +/+ , edema -/-, nyeri tekan -/-, nyeri gerak -/-

Kesan : Normal

Status Lokalis

Regio : mammae dextra dan sinistra

Pemeriksa

an

Mammae Dextra Mammae Sinistra

Inspeksi

(duduk

dan

berbaring)

Lokasi : mammae dextra, kuadran

superomedial hingga sebagian superolateral

(arah jam 11-10)

Scar : (+) di kuadran inferomedial, panjang

2,5 cm.

Bentuk : bulat, berbenjol-benjol

Permukaan : licin, berbenjol

Warna : sewarna kulit

Batas : tegas

Mobile : (+) saat pindah posisi tidur - duduk

Tanda radang: -

Lokasi : mammae sinistra

Scar : (+) di kuadran infero

medial, panjang 1 cm

Benjolan : -

Tanda radang: -

Discharge : -

Venektasi :

Retraksi papilla mammae :

Areola mammae :

kecoklatan, benjolan

Kulit mammae : licin


8/12

Discharge : -

Venektasi : (+)

Retraksi papilla mammae : -

Areola mammae : kecoklatan, benjolan -

Kulit mammae : licin, peau dorange -

Palpasi Jumlah benjolan : tunggal

Ukuran : 20x15x5 cm

Bentuk : bulat, berbenjol-benjol di kuadran

inferior.

Batas : tegas

Konsistensi : keras

Permukaan : licin

Suhu : normal

Discharge : (+) jika papila mammae dipijat-

ditekan. Cairan serous, bening, 1 mL.

Nyeri tekan : -

Mobile : (+) saat digerakkan, tidak melekat

pada dinding dada dan kulit

Tidak bertangkai

Indurasi:

Undulasi :

Fluktuasi :

Tidak teraba benjolan, hanya

teraba struktur mammae

dengan kelenjar-kelenjar

asinus,lemak, konsistensi

kenyal, permukaan licin.

Suhu : normal

Discharge : (+) jika papilla

mammae dipijat-ditekan.

Cairan serous, warna putih

susu, 1 mL.

Nyeri tekan : -

Tanda radang : -

PF Kelenjar Getah Bening Sekitar Mammae

Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening submandibula, cervical,supraclavicula, infraclavicula

Aksilla : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening aksilaris dextra etsinistra, pektoral dextra et sinistra

Sternal : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di parasternal dextra etsinistra


9/12

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tgl 20 September 2013 :

Darah Rutin 20 Sept 2013 Nilai Normal

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

10.2

30.30

3.80

6.2

346.000

12-16 g/dL

37-47%

4.2-5.4 /uL

4.8-10.8 /uL

150.000-400.000/uL

Kimia Klinik

GDS

Ureum

Creatinin

SGOT

SGPT

Albumin

155

35.0

0.6

16

10

3.9

70-115 mg/dL

15.0-43.0 mg/dL

0.6-0.9 mg/dL


10/12

RESUME

Pasien masuk ke RSUD Semarang tanggal 19 September 2013 dengan keluhan

benjolan di payudara kanan sejak 6 tahun yang lalu. Benjolan keras, tidak nyeri, licin, dan

bisa digerakkan. Benjolan muncul pertama sebesar kelereng di payudara kanan tengah

kemudian membesar sebesar telur ayam dalam waktu 3 tahun, lalu membesar lagi

berbenjol-benjol sampai ke payudara bawah hingga sekarang. Keluar cairan dari puting susu

payudara kanan dan kiri hanya jika ditekan. Cairan di payudara kanan warna bening, encer ;

payudara kiri yang cairannya berwarna putih susu, encer. Pasien menyangkal adanya

benjolan lain di sekitar payudara dan ketiaknya sekarang ini dan tidak pernah keluar cairan

darah dari puting susunya.

Pasien sempat berobat ke alternatif 3 tahun yang lalu dan disuntik di payudaranya

namun tidak tahu obatnya dan benjolannya tidak mengalami perubahan. Pasien menyangkal

mengalami penurunan berat badan dalam waktu dekat, nafsu makan menurun, sesak, pegal-

pegal, mual-muntah, dan nyeri perut. Riwayat BAK serta BAB lancar. Pasien mengaku tidak

pernah memakai KB.

RPD : Riwayat operasi (+) tumor mammae sinistra (FAM) dan biopsi insisi tumor mammae

dextra bulan Mei 2013; Riwayat hipertensi (+) sejak 10 tahun lalu, minum 3 macam

obat teratur (captopril, amlodipin, valsartan)

RPK : -

Riwayat Menstruasi : Menstruasi pertama pasien saat usia 14 tahun, teratur sebulan sekali

dengan durasi, volume dalam batas normal. Mens mulai tidak teratur sejak 3 bulan yang

lalu yaitu mulai Mei sudah tidak menstruasi , Agustus hingga September menstruasi

terus menerus.

Riwayat Persalinan dan Menyusui : Pasien memiliki 3 orang anak. Hamil anak pertama saat

usia 21 tahun. Ketiganya dilahirkan secara normal di rumah sakit; pasien menyusui

ketiga dari payudara kanan dan kiri, tanpa disertai makanan lain selama 6 bulan.

Riwayat Foto Rontgen Thorax :

Kesan : Kardiomegali , elongatio aortaHipertensi!

Pulmo tak tampak kelainan


11/12

Riwayat Pemeriksaan Histopatologi :

Mammae kanan : lesi jinak mikroskopis sesuai dengan fibroma (masih mungkin

bagian dari tumor phyloides jinak).

Mammae kiri : fibroadenoma.

Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien dan didapatkan status generalisata : TTV :

Hipertensi grade II.

Status Lokalis :

Mammae Dextra

Inspeksi : Tumor terlihat di kuadran superomedial hingga sebagian superolateral(arah jam 11-10) ; Scar (+) di kuadran inferomedial, panjang 2,5 cm. Bentuk bulat,

berbenjol-benjol. Permukaan licin, berbenjol. Tumor sewarna kulit, batas tegas,

mobile (+) saat pindah posisi tidur-duduk, gambaran vena (+), kulit licin.

Palpasi : tumor tunggal, ukuran 20x15x5 cm, bulat, berbenjol-benjol di kuadraninferior, batas tegas, konsistensi keras, permukaan licin, discharge (+) jika papila

mammae dipijat-ditekan. Cairan serous, bening, 1 mL, mobile (+) saat digerakkan,tidak melekat pada dinding dada dan kulit.

Pembesaran KGB dextra (-) di submandibula, supraklavikula, infraklavikula, servikal,aksila, pektoralis, parasternal

Mammae Sinistra :

Inspeksi : Scar (+) di kuadran infero medial, panjang 1 cm, tidak terlihat benjolan,areola mammae warna kecoklatan, kulit mammae licin.

Palpasi : Tidak teraba benjolan, hanya teraba struktur mammae dengan kelenjar-kelenjar asinus,lemak, konsistensi kenyal, permukaan licin, discharge (+) jika papilla

mammae dipijat-ditekan. Cairan serous, warna putih susu, 1 mL.

Pembesaran KGB sinistra (-) di submandibula, supraklavikula, infraklavikula,servikal, aksila, pektoralis, parasternal

Diagnosis

Tumor phyloides mammae dextra

Hipertensi grade II


12/12

Anemia ringan

Diagnosis banding

Angiosarcoma, Fribroadenoma, Karsinoma payudara, adenosis sklerotikans,

perubahan fibrokistik, mastitis sel plasma

Penatalaksanaan

Informed consent : edukasi mengenai penyakitnya, etiologi, faktor risiko, terapi,

komplikasi yang mungkin terjadi, biaya, prognosis

Medikamentosa :Captopril 3 x 25 mg, Valsartan 1 x 80 mg, Amlodipin 1 x 10 mg

Pro operasi :Inj. Cefotaxim 1 g pre op

Operatif: mastektomi dextra

Komplikasi

Infeksi, pembentukan seroma, rekurensi

Prognosis

Ad vitam : dubia Ad sanationam : dubia Ad fungtionam : dubia

Tumor Phyloides Ujian

Documents

Transcript of Tumor Phyloides Ujian