ANDREW LIENATA07120110066FK UPHSMF MATA

Penguji : dr. Hermansyah, Sp. M

HIFEMA

I. Definisi Hifema merupakan keadaan dimana terdapat darah di dalam bilik mata depan,

yaitu daerah di antara kornea dan iris, yang dapat terjadi akibat trauma tumpul

yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar dan bercampur dengan

humor aqueus (cairan mata) yang jernih. Darah yang terkumpul di bilik mata

depan biasanya terlihat dengan mata telanjang. Walaupun darah yang terdapat

di bilik mata depan sedikit, tetap dapat menurunkan penglihatan.

Hifema atau darah didalam bilik mata depan dapat terjadi akibat trauma

tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar.

II. Klasifikasi

a). Berdasarkan penyebabnya hifema dibagi menjadi:1,3,4,5,6

1. Hifema traumatika adalah perdarahan pada bilik mata depan yang disebabkan

pecahnya pembuluh darah iris dan badan silier akibat trauma pada segmen

anterior bola mata.

2. Hifema akibat tindakan medis (misalnya kesalahan prosedur operasi mata)

3. hifema akibat inflamasi yang arah pada iris dan badan silier, sehingga pembuluh

darah pecah

4. Hifema akibat kelainan sel darah atau pembuluh darah

5. hifema akibat neoplasma (contohnya retinoblastoma)

b). Berdasarkan onset perdarahannya, hifema dibagi menjadi:

1. hifema primer terjadi langsung sampai 2 hari setelah trauma pada mata

2. hifema sekunder terjadi 2-5hari setelah trauma pada mata

c). Berdasarkan darah yang terlihat, hifema diklasifikasikan menjadi:

1. makrohifema, perdarahan terlihat dengan mata telanjang

2. mikrohifema, perdarahan terlihat apabila menggunakan mikroskop

d). Berdasarkan pemenuhan darah dibilik mata depan, hifema dapat dibagi menjadi:

Grade 1, darah mengisi kurang dari 1/3 bilik mata depan

Grade 2, darah mengisi 1/3-1/2 bilik mata depan

Grade 3, darah mengisis 1/2 – kurang dari seluruh bilik mata depan

Grade 4, darah mengisi seluruh bilik mata depan, dikenal dengan total

hyphema, blackball atau 8-ball hyphema

III. Etiologi

Hifema biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada mata seperti terkena

bola, batu, peluru senapan angin, dan lain-lain. Selain itu, hifema juga dapat terjadi

karena kesalahan prosedur operasi mata. Keadaan lain yang dapat menyebabkan

hifema namun jarang terjadi adalah adanya tumor mata (contohnya retinoblastoma),

dan kelainan pembuluh darah (contohnya juvenile xanthogranuloma).

Hifema yang terjadi karena trauma tumpul pada mata dapat diakibatkan

oleh kerusakan jaringan bagian dalam bola mata, misalnya terjadi robekan-robekan

jaringan iris, korpus siliaris dan koroid. Jaringan tersebut mengandung banyak

pembuluh darah, sehingga akan menimbulkan perdarahan. Perdarahan yang

timbul dapat berasal dari kumpulan arteri utama dan cabang dari badan ciliar, arteri

koroid, vena badan siliar, pembuluh darah iris pada sisi pupil. Perdarahan di dalam

bola mata yang berada di kamera anterior akan tampak dari luar. Timbunan darah ini

karena gaya berat akan berada di  bagian terendah.

IV. Patofisilogi

Terdapat 2 mekanisme yang diduga menyebabkan terjadinya hifema.

Mekanisme pertama adalah mekanisme dimana kekuatan trauma menyebabkan

kontusi sehinga terjadi robekan pada pembuluh darah iris dan badan silier yang rentan

rusak. Mekanisme kedua adalah trauma tersebut menyebabkan peningkatan tekanan

intraokuler akut sehingga menyebabkan rupture pembuluh darah pada iris dan badan

silier.

Mekanisme Perdarahan akibat Trauma Tumpul Mata

V. Penegakan Diagnosis

Adanya riwayat trauma, terutama mengenai matanya dapat memastikan

adanya hifema. Pada gambaran klinik ditemukan adanya perdarahan pada COA

(dapat diperiksa dengan flashlight), kadang-kadang ditemukan gangguan visus.

Ditemukan adanya tanda-tanda iritasi dari conjunctiva dan pericorneal, fotofobia

(tidak tahan terhadap sinar), penglihatan ganda, blefarospasme, edema palpebra,

midriasis, dan sukar melihat dekat, kemungkinan disertai gangguan umum yaitu

letargic, disorientasi atau somnolen.

Pasien akan mengeluh nyeri pada mata disertai dengan mata yang berair.

Penglihatan pasien akan sangat menurun. Terdapat penumpukan darah yang terlihat

dengan mata telanjang bila jumlahnya cukup banyak. Bila pasien duduk, hifema akan

terlihat terkumpul di bagian bawah COA, dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang

COA. Otot sfingter pupil mengalami kelumpuhan, pupil tetap dilatasi (midriasis),

dapat terjadi pewarnaan darah (blood staining) pada kornea, anisokor pupil.

Akibat langsung terjadinya hifema adalah penurunan visus karena darah

mengganggu media refraksi. Darah  yang mengisi kamera okuli  ini secara  langsung

dapat  mengakibatkan tekanan intra okuler meningkat akibat bertambahnya isi

kamera anterior oleh darah. Kenaikan tekanan intra okuler ini disebut glaucoma

sekunder. Glaukoma sekunder juga dapat terjadi akibat massa darah yang menyumbat

jaringan trabekulum yang berfungsi membuang humor aqueous yang berada di

kamera anterior. Selain itu akibat darah yang lama berada di kamera anterior akan

mengakibatkan pewarnaan darah pada dinding kornea dan kerusakan jaringan kornea.

VI. Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan ketajaman penglihatan: menggunakan kartu mata Snellen; visus

dapat menurun akibat kerusakan kornea, aqueous humor, iris dan retina.

b) Lapangan pandang: penurunan dapat disebabkan oleh patologi vaskuler okuler,

glaukoma.

c) Pengukuran tonografi: mengkaji tekanan intra okuler.

d) Slit Lamp Biomicroscopy: untuk menentukan kedalaman COA dan iridocorneal

contact, aqueous flare, dan synechia posterior.

e) Pemeriksaan oftalmoskopi: mengkaji struktur internal okuler.

f) Tes provokatif: digunakan untuk menentukan adanya glaukoma bila TIO normal

atau meningkat ringan

VII. Penatalaksanaan

Biasanya hifema akan hilang sempurna. Bila perjalanan penyakit tidak berjalan

demikian maka sebaiknya penderita dirujuk. Walaupun perawatan penderita hifema

traumatik ini masih banyak diperdebatkan, namun pada dasarnya adalah :

1) Menghentikan perdarahan.

2) Menghindarkan timbulnya perdarahan sekunder.

3) Mengeliminasi darah dari bilik depan bola mata dengan mempercepat

absorbsi.

4) Mengontrol glaukoma sekunder dan menghindari komplikasi yang

lain.

5) Berusaha mengobati kelainan yang menyertainya.

Berdasarkan hal tersebut di atas, maka cara pengobatan penderita dengan traumatik

hifema pada prinsipnya dibagi dalam 2 golongan besar yaitu perawatan dengan cara

konservatif/tanpa operasi, dan perawatan yang disertai dengan tindakan operasi.

Perawatan Konservatif/Tanpa Operasi

1. Tirah baring (bed rest total)

Penderita ditidurkan dalam keadaan terlentang dengan posisi kepala diangkat

(diberi alas bantal) dengan elevasi kepala 30º - 45o (posisi semi fowler). Hal ini akan

mengurangi tekanan darah pada pembuluh darah iris serta memudahkan kita

mengevaluasi jumlah perdarahannya. Ada banyak pendapat dari banyak ahli

mengenai tirah baring sempurna ini sebagai tindakan pertama yang harus dikerjakan

bila menemui kasus traumatik hifema. Bahkan beberapa penelitian menunjukkan

bahwa dengan tirah baring kesempurnaan absorbsi dari hifema dipercepat dan sangat

mengurangi timbulnya komplikasi perdarahan sekunder. Istirahat total ini harus

dipertahankan minimal 5 hari mengingat kemungkinan perdarahan sekunder. Hal ini

sering sukar dilakukan, terlebih-lebih pada anak-anak, sehingga kalau perlu harus

diikat tangan dan kakinya ke tempat tidur dan pengawasan dilakukan dengan sabar.

2. Bebat mata

Mengenai pemakaian bebat mata, masih belum ada persesuaian pendapat di

antara para ahli. Penggunaan bebat mata pada mata yang terkena trauma yaitu untuk

mengurangi pergerakan bola mata yang sakit.

3. Pemakaian obat-obatan

Pemberian obat-obatan pada penderita dengan traumatik hifema tidaklah

mutlak, tapi cukup berguna untuk menghentikan perdarahan, mempercepat

absorbsinya dan menekan komplikasi yang timbul. Untuk maksud di atas digunakan

obat-obatan seperti :

Koagulansia

Golongan obat koagulansia ini dapat diberikan secara oral maupun

parenteral, berguna untuk menekan/menghentikan perdarahan, Misalnya :

Anaroxil, Adona AC, Coagulen, Transamin, vit K dan vit C. Pada hifema yang

baru dan terisi darah segar diberi obat anti fibrinolitik (di pasaran obat ini dikenal

sebagai transamine/ transamic acid) sehingga bekuan darah tidak terlalu cepat

diserap dan pembuluh darah diberi kesempatan untuk memperbaiki diri dahulu

sampai sembuh. Dengan demikian diharapkan terjadinya perdarahan sekunder

dapat dihindarkan. Pemberiannya 4 kali 250 mg dan hanya kira-kira 5 hari jangan

melewati satu minggu oleh karena dapat timbulkan gangguan transportasi cairan

COA dan terjadinya glaukoma juga imbibisio kornea. Selama pemberiannya

jangan lupa pengukuran tekanan intra okular.

Midriatika Miotika

Masih banyak perdebatan mengenai penggunaan obat-obat golongan

midriatika atau miotika, karena masing-masing obat mempunyai keuntungan dan

kerugian sendiri-sendiri. Miotika memang akan mempercepat absorbsi, tapi

meningkatkan kongesti dan midriatika akan mengistirahatkan perdarahan.

Pemberian midriatika dianjurkan bila didapatkan komplikasi iridiocyclitis.

Akhirnya beberapa penelitian membuktikan bahwa pemberian midriatika dan

miotika bersama-sama dengan interval 30 menit sebanyak dua kali sehari akan

mengurangi perdarahan sekunder dibanding pemakaian salah satu obat saja.

Ocular Hypotensive Drug

Semua para ahli menganjurkan pemberian acetazolamide (Diamox) secara

oral sebanyak 3x sehari bilamana ditemukan adanya kenaikan tekanan intraokuler.

Bahkan Gombos dan Yasuna menganjurkan juga pemakaian intravena urea,

manitol dan gliserin untuk menurunkan tekanan intraokuler, walaupun ditegaskan

bahwa cara ini tidak rutin. Pada hifema yang penuh dengan kenaikan tekanan intra

okular, berilah diamox, glyserin, nilai selama 24 jam. Bila tekanan intra okular

tetap tinggi atau turun, tetapi tetap diatas normal, lakukan parasentesa yaitu

pengeluaran drah melalui sayatan di kornea Bila tekanan intra okular turun sampai

normal, diamox terus diberikan dan dievaluasi setiap hari. Bila tetap normal

tekanan intra okularnya dan darahnya masih ada sampai hari ke 5-9 lakukan juga

parasentesa.

Kortikosteroid dan Antibiotika

Pemberian hidrokortison 0,5% secara topikal akan mengurangi komplikasi

iritis dan perdarahan sekunder dibanding dengan antibiotika.

Perawatan Operasi

Perawatan cara ini akan dikerjakan bilamana ditemukan glaukoma sekunder,

tanda imbibisi kornea atau hemosiderosis cornea. Dan tidak ada pengurangan dari

tingginya hifema dengan perawatan non-operasi selama 3 - 5 hari. Untuk mencegah

atrofi papil saraf optik dilakukan pembedahan bila tekanan bola mata maksimal > 50

mmHg selama 5 hari atau tekanan bola mata maksimal > 35 mmHg selama 7 hari.

Untuk mencegah imbibisi kornea dilakukan pembedahan bila tekanan bola mata rata-

rata > 25 mmHg selama 6 hari atau bila ditemukan tanda-tanda imbibisi kornea.

Tindakan operatif dilakukan untuk mencegah terjadinya sinekia anterior

perifer bila hifema total bertahan selama 5 hari atau hifema difus bertahan selama 9

hari. Intervensi bedah biasanya diindikasikan pada atau setelah 4 hari. Dari

keseluruhan indikasinya adalah sebagai berikut :

1. Empat hari setelah onset hifema total

2. Microscopic corneal bloodstaining (setiap waktu)

3. Total dengan dengan Tekanan Intra Okular 50 mmHg atau lebih selama 4 hari

(untuk mencegah atrofi optic)

4. Hifema total atau hifema yang mengisi lebih dari ¾ COA selama 6 hari dengan

tekanan 25 mmHg (untuk mencegah corneal bloodstaining)

5. Hifema mengisi lebih dari ½ COA yang menetap lebih dari 8-9 hari (untuk

mencegah peripheral anterior synechiae)

6. Pada pasien dengan sickle cell disease dengan hifema berapapun ukurannya

dengan tekanan Intra ocular lebih dari 35 mmHg lebih dari 24 jam. Jika

Tekanan Inta Ocular menetap tinggi 50 mmHg atau lebih selama 4 hari,

pembedahan tidak boleh ditunda. Suatu studi mencatat atrofi optic pada 50

persen pasien dengan total hifema ketika pembedahan terlambat. Corneal

bloodstaining terjadi pada 43% pasien. Pasien dengan sickle cell

hemoglobinopathi diperlukan operasi jika tekanan intra ocular tidak terkontrol

dalam 24 jam.

Tindakan operasi yang dikerjakan adalah :

1. Parasentesis

Parasentesis merupakan tindakan pembedahan dengan mengeluarkan

cairan/darah dari bilik depan bola mata dengan teknik sebagai berikut : dibuat

insisi kornea 2 mm dari limbus ke arah kornea yang sejajar dengan permukaan

iris. Biasanya bila dilakukan penekanan pada bibir luka maka koagulum dari

bilik mata depan akan keluar. Bila darah tidak keluar seluruhnya maka bilik

mata depan dibilas dengan garam fisiologis. Biasanya luka insisi kornea pada

parasentesis tidak perlu dijahut. Parasentese dilakukan bila TIO tidak turun

dengan diamox atau jika darah masih tetap terdapat dalam COA pada hari 5-9.

2. Melakukan irigasi di bilik depan bola mata dengan larutan fisiologik.

3. Dengan cara seperti melakukan ekstraksi katarak dengan membuka

korneoscleranya sebesar 1200

VIII. Komplikasi

1. Perdarahan sekunder

Perdarahan ini sering terjadi pada hari ke 3 sampai ke 6, sedangkan

insidensinya sangat bervariasi, antara 10 - 40%. Perdarahan sekunder ini

timbul karena iritasi pada iris akibat traumanya, atau merupakan lanjutan dari

perdarahan primernya.

2. Glaukoma sekunder

Timbulnya glaukoma sekunder pada hifema traumatik disebabkan oleh

tersumbatnya trabecular meshwork oleh butirbutir/gumpalan darah. Adanya

darah dalam COA dapat menghambat aliran cairan bilik mata oleh karena

unsur-unsur darah menutupi sudut COA dan trabekula sehingga terjadinya

glaukoma.Glaukoma sekunder dapat pula terjadi akibat kontusi badan siliar

berakibat suatu reses sudut bilik mata sehingga terjadi gangguan pengaliran

cairan mata.

3. Hemosiderosis kornea

Hemosiderosis ini akan timbul bila ada perdarahan/perdarahan sekunder

disertai kenaikan tekanan intraokuler. Gangguan visus karenahemosiderosis

tidak selalu permanen, tetapi kadang-kadang dapat kembali jernih dalam

waktu yang lama (2 tahun). Insidensinya ± 10%.3 Zat besi di dalam bola mata

dapat menimbulkan siderosis bulbi yang bila didiamkan akan dapat

menimbulkan ftisis bulbi dan kebutaan.

4. Sinekia Posterior

Sinekia posterior bisa timbul pada pasien traumatik hifema.Komplikasi ini

akibat dari iritis atau iridocyclitis.Komplikasi ini jarang pada pasien yang

mendapat terapi medikamentosa dan lebih sering terjadi pada pada pasien

dengan evakuasi bedah pada hifema.

5. Atrofi optic

Disebbakan karena peningkatan tekanan intraokuler

IX. Prognosis

Prognosis tergantung pada banyaknya darah yang tertimbun pada kamera

okuli anterior. Biasanya hifema dengan darah yang sedikit dan  tanpa disertai

glaukoma, prognosisnya baik (bonam) karena darah akan diserap kembali dan

hilang sempurna dalam beberapa hari. Sedangkan hifema yang telah

mengalami glaukoma, prognosisnya bergantung pada seberapa besar glaukoma

tersebut menimbulkan defek pada ketajaman penglihatan. Bila tajam

penglihatan telah mencapai 1/60 atau lebih rendah maka prognosis penderita

adalah buruk (malam) karena dapat menyebabkan kebutaan.