TUGAS SOAP (Follow-Up)

________________________________________________________Nama Mahasiswa : Robby Effendy ThioNIM : 030.06.228Dokter Pembimbing : Dr. Lies LTanda Tangan : ___________________________________________________________________________

IDENTITAS

Nama : Ny. J

Tempat / tanggal lahir : Jakarta / 30 Desember 1961

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Sungai bambu Gang 1 no. 18 RW 08

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Betawi

Agama : Islam

Pendidikan : SD

RESUME

Seorang perempuan berusia 48 tahuan datang dengan keluhan muntah-muntah yang

disertai mual sejak 3 hari SMRS. OS juga mengeluh nyeri pada ulu hati. Terdapat luka pada kaki

kanan jari ke 3.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Os tampak kurus, konjungtiva anemis, TD

140/80mmHg, nadi 96x/mnt,suhu 36.8ºC, RR 16x/mnt. Terdapat nyeri tekan regio Abdomen

pada epigastrium.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb : 10.9, Ht : 31, Leukosit: 12.200, GDS :

181, K : 4.91, S. thypi O: 1/80, S. parathypi B: 1/160. Diagnosis kerja yang ditetapkan saat itu

adalah Thyphoid Abdominalis.

SOAP HARI 1 ( Tanggal: 18/05/2010 pukul 07.30)

S : Mual dan muntah pada saat memasukan makanan / minuman

sehingga tidak nafsu makan, nyeri ulu hati (+). Belum BAB sejak

masuk rumah sakit, BAK normal, warna kuning jernih, lebih sering saat

malam hari, tidak ada sakit / nyeri ketika berkemih, selalu merasa

lampias. Terdapat luka akibat kuku lepas pada kaki kanan jari ke-3.

Riwayat DM sejak 10 tahun lalu, terkontrol. Demam, batuk, hidung

tersumbat dan sesak nafas disangkal.

O : TD 130/90 mmHg, N: 72x/menit, P : 26x/menit S: 35,6 CKU : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Kepala : normosefali

THT : Normotia, deviasi septum (-), T1-T1 (+) tenang

Leher : KGB (-) dan tiroid (-) tidak membesar

Mata : Conjungtiva anemies (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Jantung : BJ I/II regular murni, gallop (-), murmur (-)

Paru : Suara nafas vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Datar , NT (+) di epigastrium, bising usus (+) normal.

Ekstremitas : Petechie (-) di kedua lengan dan tungkai

Akral hangat

Edema

Hasil Lab 21/05/2010:

Hb : 11,4 gr/dl

Leukosit : 1.400 /uL

- -

- -

- -

- -

Ht : 35 %

Trombosit : 117.000

A : WD : Demam Dengue hari ke-5

DD : DBD hari ke-5

Dasar : Panas turun hari ke-5, sakit kepala (+), nyeri sendi (+)

P : IVFD RL 6 kolf/24 jam

OMZ 2 x 40 mg iv

Pemeriksaan H2TL / 24 jam

SOAP HARI 2 ( Tanggal: 22/05/2010, pukul 14:00)

S : Panas (-), nyeri kepala berdenyut (-), mual (-), nyeri sendi (-), BAB

frekuensi 1x, konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, darah (-),

lendir (-), BAK frekuensi 5x, warna kuning jernih, darah (-), nafsu

makan mulai meningkat

O : TD 100/60 mmHg, N: 56x/menit, P : 16x/menit S: 35,5 CKU : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Kepala : normosefali

THT : Normotia, deviasi septum (-), T1-T1 (+) tenang

Leher : KGB (-) dan tiroid (-) tidak membesar

Mata : Conjungtiva anemies (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Jantung : BJ I/II regular murni, gallop (-), murmur (-)

Paru : Suara nafas vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Datar , NT (-) di epigastrium, bising usus (+) normal.

Ekstremitas : Petechie (-) di kedua lengan dan tungkai

Akral hangat - -

- -

Edema

Hasil Lab 21/05/2010:

Hb : 11,8 gr/dl

Leukosit : 1.800 /uL

Ht : 36 %

Trombosit : 94.000

A : WD : Demam Dengue hari ke-6

DD : DBD hari ke-6 (masa kritis?)

Dasar : Panas turun hari ke-6

P : IVFD RL 6 kolf/24 jam

OMZ 2 x 40 mg iv

Pemeriksaan H2TL / 24 jam

SOAP HARI 3 ( Tanggal: ………… )

S :

O : TD ….. /…. mmHg N: ….. x/menit, P : ….. x/menit S: ….. C

- -

- -

KU :

Kesadaran :

Kepala :

THT :

Leher :

Mata :

Jantung :

Paru :

Abdomen :

Ekstremitas :

Akral hangat

Edema

Hasil Lab ( Tanggal: ........... )

A : WD :

DD :

P :