follow up lapkas.docx
23
BAB 4 LAPORAN KASUS STATUS IBU HAMIL Anamnesa Pribadi Nama : Ny.K Umur : 30 tahun Alamat : JL. Veteran Pasar VIII Marelan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga Status : Menikah Tanggal masuk : 01 April 2015 Pukul : 23.30 WIB GPA : G 3 P 2002 Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 54 kg Anamnesa Penyakit Keluhan utama : Tidak merasakan gerakan janin Telaah : Hal ini dialami os sejak tanggal 31 Maret 2015. os merupakan pasien rujukan dari Rumah Sakit luar dengan diagnosa previous sectio caesarea 2x + plasenta previa totalis + MG + KDR (39-40) minggu + KJDK + anemia. Riwayat mulas-mulas mau melahirkan (-). Riwayat keluar lendir darah (-). Riwayat keluar air-
-
Upload
anggie-imaniah-sitompul -
Category
Documents
-
view
219 -
download
0
Transcript of follow up lapkas.docx
BAB 4
LAPORAN KASUS
STATUS IBU HAMIL
Anamnesa Pribadi
Nama : Ny.K
Umur : 30 tahun
Alamat : JL. Veteran Pasar VIII Marelan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
Tanggal masuk : 01 April 2015
Pukul : 23.30 WIB
GPA : G3P2002
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 54 kg
Anamnesa Penyakit
Keluhan utama : Tidak merasakan gerakan janin
Telaah : Hal ini dialami os sejak tanggal 31 Maret 2015. os merupakan pasien rujukan
dari Rumah Sakit luar dengan diagnosa previous sectio caesarea 2x + plasenta
previa totalis + MG + KDR (39-40) minggu + KJDK + anemia. Riwayat
mulas-mulas mau melahirkan (-). Riwayat keluar lendir darah (-). Riwayat
keluar air-air dari kemaluan (-). BAK (+) normal dan BAB (+) normal.
Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Riwayat pemakaian obat : (-)
RIWAYAT HAID
- HPHT : ?/07/2014
- TTP : ?/04/2015
- ANC : 3x, Bidan
RIWAYAT PERSALINAN
1. Laki-laki, aterm, 3600 gram, dokter, SC, rumah sakit, 10 tahun, sehat.
2. Laki-laki, aterm, 3900 gram, dokter, SC, rumah sakit, 2,5 tahun, sehat.
3. Hamil ini.
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT
Sens : Compos mentis Anemis : (-) / (-)
TD : 130/80 mmHg Ikterik : (-) / (-)
HR : 88 x/menit Sianosis : (-)
RR : 22 x/menit Dyspnoe : (-)
T : 36,8 0C Oedema : (-) / (-)
STATUS LOKALISATA
Kepala : Conjungtiva palpebra inferior pucat (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks : Paru : SP: Vesikuler, ST: Ronkhi (-)/ Wheezing (-)
Jantung : S1,S2 normal. Murmur (-), Gallop (-).
STATUS OBSTETRIKUS
Abdomen : Membesar asimetris
TFU : 3 jari BPX
Terbawah : Bokong
Teregang : Kanan
Gerak : (-)
His : (-)
DJJ : (-)
STATUS GINEKOLOGIS
Inspekulo/tdp : tidak dilakukan pemeriksaan
USG Transabdominal :
- Janin tunggal, Presentasi bokong, KJDK
- Fetal movement ( + ), fetal heart rate ( + )
- BPD 96,2 mm
- FL 78,1 mm
- AC 22,7 mm
- Plasenta menutupi seluruh OUE
- AFI ketuban cukup
- EFW 3200 gram
Kesan : IUP ( 39-40) minggu + letak bokong + KJDK + plasenta previa totalis
LABORATORIUM
Hb / Ht / L / T : 7,9 / 26,9/ 9.600 / 230.000
SGOT/SGPT : 16 / 9
Bilirubin Total/Direct : 0,37/0,17
Fibrinogen : 154 mg/dl
D-Dimer : 2300 ng/ml
Ureum : 10,00
Creatinin : 0,46
Uric Acid : 5,10
Glukosa Adrandom : 123
Na/K/Cl : 136 / 3,6 /117
Alkaline Phospatase : 143,00 U/L
DIAGNOSA SEMENTARA
Previous section caesarea 2x a/i panggul sempit + plasenta previa totalis + MG + KDR (39-40
minggu) + letak bokong + KJDK + b. inpartu + anemia
TERAPI
- IVFD RL 20 gtt/i
- Kateter menetap
RENCANA
- Rawat perbaikan KU dengan transfuse ∆Hb x BB x 3 / 175
= 10-7,9x50x3 = 2 bag PRC
3
FOLLOW UP
Tanggal 02/04/2015 03/04/2015
Keluhan
Utama
- -
Status Presens Sensorium
TD
Frek. Nadi
Frek.Nafas
Temperatur
Anemis
Ikterik
Sianosis
Dyspnoe
Edema
: Compos Mentis
: 130/80 mmHg
: 80 x/i
: 17 x/i
: 36,8 ºC
: (-)/(-)
: (-)/(-)
: (-)
: (-)
: (-)/(-)
Sensorium
TD
Frek. Nadi
Frek.Nafas
Temperatur
Anemis
Ikterik
Sianosis
Dyspnoe
Edema
: Compos Mentis
: 110/70 mmHg
: 80 x/i
: 20 x/i
: 36,6 ºC
: (-)/(-)
: (-)/(-)
: (-)
: (-)
: (-)/(-)
Status
Lokalisata
Kepala
Leher
Paru
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
:mata anemis (-)/(-),
sklera ikterik (-)/(-)
:pembesaran KGB(-)
TVJ R-2cmH2O
:SP:vesikuler, ST
ronki (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
:normal
:Soepel, Shifting
dullness (-)
:oedema (-)/(-)
Kepala
Leher
Paru
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
: :mata anemis (-)/(-),
sklera ikterik (-)/(-)
:pembesaran KGB(-)
TVJ R-2cmH2O
:SP:vesikuler, ST
ronki (-)/(-), wheezing
(-)/(-)
:normal
:Soepel, Shifting
dullness (-)
:oedema (-)/(-)
Status
Obstetrikus
Abdomen
TFU
Tegang
Terbawah
Perdarahan
pervaginam
:Membesar asimetris
:3 jari BPX
:Kanan
:Bokong
: (-)
Abdomen
TFU
Tegang
Terbawah
Perdarahan
:Membesar asimetris
:3 jari BPX
:Kanan
:Bokong
: (-)
Gerak
HIS
DJJ
: (-)
: (-)
: (-)
pevaginam
Gerak
HIS
DJJ
: (-)
: (-)
: (-)
Diagnosis Previous section caesarea 2x a/i
panggul sempit + plasenta previa
totalis + MG + KDR (39-40
minggu) + letak bokong + KJDK
+ b. inpartu + anemia
Previous section caesarea 2x a/i
panggul sempit + plasenta previa
totalis + MG + KDR (39-40
minggu) + letak bokong + KJDK +
b. inpartu + anemia
Terapi IVFD RL 20 gtt/i IVFD RL 20 gtt/i
Rencana - Transfusi PRC 2 bag. 6 jam post
transfusi, cek darah rutin dan HST
- USG ?? plasenta
- Setelah Hb 10, rencana SC
- Persiapan PRC 1 bag, Whole
blood 1 bag (untuk post SC)
- Awasi vital sign, HIS, tanda-tanda
perdarahan
- Transfusi PRC 2 bag
- Cek Hb 6 jam post transfuse
- Jika Hb >10, pasien direncanakan sc
dengan catatan keadaan umum
pasien stabil
- Persiapan PRC 1 bag dan whole
blood 1 bag (post op/durante op)
Pemeriksaan
USG
Hasil USG Konfirmasi:
??
Kesan: ??
Tanggal 04/04/2015
Keluhan
Utama
-
Status Presens Sensorium
TD
Frek. Nadi
Frek.Nafas
Temperatur
Anemis
Ikterik
Sianosis
Dyspnoe
Edema
: Compos Mentis
: 120/70 mmHg
: 84 x/i
: 20 x/i
: 36,8 ºC
: (-)/(-)
: (-)/(-)
: (-)
: (-)
: (-)/(-)
Status
Lokalisata
Kepala
Leher
Paru
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
:mata anemis (-)/(-), sklera
ikterik (-)/(-)
:pembesaran KGB(-)
TVJ R-2cmH2O
:SP:vesikuler, ST ronki
(-)/(-), wheezing (-)/(-)
:normal
:Soepel, Shifting dullness (-)
:oedema (-)/(-)
Status
Obstetrikus
Abdomen
TFU
Tegang
Terbawah
Perdarahan
pervaginam
Gerak
HIS
:Membesar asimetris
:3 jari BPX
:Kanan
:Bokong
: (-)
: (-)
: (-)
DJJ : (-)
Diagnosis Previous section caesarea 2x a/i panggul
sempit + plasenta previa totalis + MG +
KDR (39-40 minggu) + letak bokong +
KJDK + b. inpartu + anemia
Terapi IVFD RL 20 gtt/I
Rencana - SC dan histerektomi cito
LAPORAN SECTIO CAESAREAN DAN HISTEREKTOMI A/I PLASENTA PREVIA
Laporan SC (4 April 2015)
- Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan baik
- Di bawah spinal anastesi dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic.
- Abdomen ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.
- Dilakukan insisi ??? kutis, subkutis, fascia, otot???
- Diputuskan dilakukan histerektomi, ligamentum rotundum kanan dan kiri diklem????
- Keadaan umum post PSP stabil
-
TERAPI POST PSP
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj. Transamin 500 mg/8 jam
- Synoval 2x1
ANJURAN
- Transfusi PRC 2 bag (lanjutan), cek darah rutin 6 jam post transfusi
- Pantau vital sign dan tanda-tanda perdarahan
- ????
PEMANTAUAN POST SC
Jam ( WIB ) 13.00 13.30 14.00 14.30 15.00
Nadi(kalipermenit) 87 100 112 100 100
TD ( mmHg ) 117/69 120/80 120/80 120/80 120/80
Pernafasan(kalipermenit)
20 20 22 22 20
Perdarahan (cc) 0 cc 0 cc 0 cc 0 cc 0 cc
Kontraksi(1=lemah, 2=kuat)
1 1 1 1 1
Follow Up Post SC
Tanggal 05/04/2015
Keluhan
Utama
-
Status Presens Sensorium
TD
Frek. Nadi
Frek.Nafas
Temperatur
Anemis
Ikterik
Sianosis
Dyspnoe
Edema
: Compos Mentis
: 120/80 mmHg
: 80 x/i
: 20 x/i
: 37,8 ºC
: (-)/(-)
: (-)/(-)
: (-)
: (-)
: (-)/(-)
Status
Lokalisata
Abdomen
Drain
Perdarahan
pervaginam
Luka operasi
BAK
BAB
:Soepel,
peristaltik(+)N
:(+),cairan serous
:(-), lochia: (+) rubra
:tertutup verban,
kesan: kering
:Via kateter
UOP : ±50 cc/jam
:(-), flatus (-)
Diagnosis Post SC a/i previous sc 2x + panggul
sempit + NH1 + post histerektomi
Terapi - IVFD RL 20 gtt/I
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg/8 jam
- Inj. Transamin 500 mg/8 jam
Rencana - Cek darah rutin 6 jam post
transfusimenunggu hasil (darah
sudah diambil
Tanggal 06/04/2015 07/04/2015
Keluhan
Utama
- -
Status Presens Sensorium
TD
Frek. Nadi
Frek.Nafas
Temperatur
Anemis
Ikterik
Sianosis
Dyspnoe
Edema
: Compos Mentis
: 130/80 mmHg
: 88 x/i
: 20 x/i
: 36,0 ºC
: (-)/(-)
: (-)/(-)
: (-)
: (-)
: (-)/(-)
Sensorium
TD
Frek. Nadi
Frek.Nafas
Temperatur
Anemis
Ikterik
Sianosis
Dyspnoe
Edema
: Compos Mentis
: 140/90 mmHg
: 76 x/i
: 28 x/i
: 36,0 ºC
: (-)/(-)
: (-)/(-)
: (-)
: (-)
: (-)/(-)
Status
Lokalisata
Abdomen
Drain
Perdarahan
pervaginam
Luka
operasi
BAK
BAB
:Soepel,
peristaltik(+)N
:(+) cairan serous
hemoragik, volume
±100 cc,
:(-), lochia: (+) rubra
:tertutup verban,
kesan: kering
:Via kateter
UOP : 100 cc/jam,
warna kuning
(-), flatus (+)
Abdomen
Drain
Perdarahan
pervaginam
Luka operasi
BAK
BAB
:Soepel,
peristaltik(+)N
:(+),cairan serous
hemoragik sejak 6/4/1
pukul 12.00-7/4/15
pukul 06.00
:(-), lochia: (+) rubra
:tertutup verban,
kesan: kering
: (+) N
: (+) N, flatus (+)
Diagnosis Post histerektomi a/i plasenta
perkreta + KJDK + Previous sc 2x
+ NH2
Post histerektomi a/i plasenta perkreta
+ KJDK + Previous sc 2x + NH3
Terapi - IVFD RL 20 gtt/I
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg/8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg/8 jam
- Inj. Transamin 500 mg/8 jam
- Inj. Transamin 500 mg/8 jam
- Synoval 2x1
Rencana - Aff kateter
Tanggal 08/04/2015 09/04/2015
Keluhan
Utama
- -
Status Presens Sensorium
TD
Frek. Nadi
Frek.Nafas
Temperatur
Anemis
Ikterik
Sianosis
Dyspnoe
Edema
: Compos Mentis
: 140/80 mmHg
: 76 x/i
: 20 x/i
: 37,4 ºC
: (-)/(-)
: (-)/(-)
: (-)
: (-)
: (-)/(-)
Sensorium
TD
Frek. Nadi
Frek.Nafas
Temperatur
Anemis
Ikterik
Sianosis
Dyspnoe
Edema
: Compos Mentis
: 140/80 mmHg
: 80 x/i
: 20 x/i
: 37,0 ºC
: (-)/(-)
: (-)/(-)
: (-)
: (-)
: (-)/(-)
Status
Lokalisata
Kepala
Leher
Paru
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
:mata anemis (-)/(-),
sklera ikterik (-)/(-)
:pembesaran KGB(-)
TVJ R-2cmH2O
:SP:vesikuler, ST
ronki (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
:normal
:Soepel, Shifting
dullness (-)
:oedema (-)/(-)
Kepala
Leher
Paru
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
:mata anemis (-)/(-),
sklera ikterik (-)/(-)
:pembesaran KGB(-)
TVJ R-2cmH2O
:SP:vesikuler, ST
ronki (-)/(-), wheezing
(-)/(-)
:normal
:Soepel, Shifting
dullness (-)
:oedema (-)/(-)
Status
Obstetrikus
Abdomen
Drain
Perdarahan
pervaginam
Luka
Soepel,
peristaltik(+)N
:(+),cairan serous
hemoragik ± 5 cc
sejak 6/4/15 pukul
09.00
:(-)
:tertutup verban,
Abdomen
Perdarahan
pervaginam
Luka operasi
BAK
BAB
Soepel,
peristaltik(+)N
:(-)
:tertutup verban,
kesan: kering
: (+) N
: (+) N, flatus (+)
operasi
BAK
BAB
kesan: kering
: (+) N
: (+) N, flatus (+)
Diagnosis Post histerektomi a/i plasenta
perkreta + KJDK + Previous sc 2x
+ NH4
Post histerektomi a/i plasenta perkreta
+ KJDK + Previous sc 2x + NH5
Terapi - Cefixime 2x100 mg
- Asam mefenamat 3x500 mg
- B complex 2x1
- Cefixime 2x100 mg
- Asam mefenamat 3x500 mg
- B complex 2x1
Rencana - Aff drain
- GV
- Terapi oral
- PBJ
Pemeriksaan Hasil Laboratorium Nilai Normal
01/04 03/04 04/04 05/04
WBC9,6103
11,7103
12,9103
19,2103 4.000-10.000 /ul
RBC 4,31 4,05 4.75 4,28 4-5 . 106/ulHb 7,9 8,2 10,0 10,8 12-14 g/dlHCT 26,9 26,9 32,7 32,6 36-42 %MCV 62,4 66,4 68,8 76,2 80-97 flMCH 18.3 20,20 21,1 25,2 27-33,7 pgMCHC 29,4 30,50 30,6 33,1 31,-35 g/dl
PLT230.103
207.103
182.103
186.103 150.000-450.000/ul
INR 0,97 1,27 1-1,3 detik
PT12,2
C:12,016,0
C: 12,5
APTT27,7
C:35,031,7
C:28,5Fibrinogen 154 277 240-340 mg/dlSGOT 16 16 0-42 U/LSGPT 9 10 0-42 U/LALP 143 126 30-142 U/LTotal Bilirubin
0,37 1,48 0,00-1,20 mg/dl
Direct Bilirubin
0,17 0,51 0,05-0,30 mg/dl
Albumin 3,6-5 g/dlUreum 10 10,5 10-50 mg/dlCreatinin 0,46 0,56 0,6-1,2 mg/dlUric Acid 5,10 4,9 3,5-7 mg/dlGlukosa Sewaktu
123 104 <140 mg/dl
Natrium 136 136-155 mmol/LKalium 3,6 3,5-5,5 mmol/LChloride 117 95-103 mmol/LD-Dimer 2300 2000 <500 ng/ml
