Follow Up an. Risna

download Follow Up an. Risna

of 16

description

follow up

Transcript of Follow Up an. Risna

BAB IIILAPORAN KASUS

A. IDENTITASNama: An. RisnaUmur : 11 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama : IslamPendidikan : SLTPStatus: Belum MenikahAlamat: Barito UtaraMRS: 31-05-2014No. RMK: 1.10.82.03

B. ANAMNESISKeluhan Utama: Benjolan d Rahang Kanan1. Riwayat Penyakit Sekarang 6 bulan sebelum Masuk Rumah sakit, pasien mengeluhkan adanya benjolan di rahang kanan. Benjolan yang muncul awalnya hanya sebesar kelereng, bisa digerakkan dan tidak nyeri. Benjolan semakin lama semakin membesar sampai sebesar bola ping-pong dan diikuti rasa nyeri. Nyeri dirasakan saat membuka mulut, makan dan minum sehingga pasien tidak bisa lagi minum ataupun makan. Nyeri pertama kali muncul sekitar 1 bulan SMRS dan semakin memberat sekitar 4 hari SMRS. Skala nyeri diakui 7 dari 10. 3 hari SMRS, benjolan mengeluarkan darah secara tiba-tiba. Darah yang keluar berupa darah segar sekitar 10 cc, tidak disertai nanah. Tidak berbau. Pasien mengaku tidak ada benjolan di tempat lain. Setelah itu, pasien dibawa ke RSUD Muara Teweh dan akhirnya dirujuk ke RSUD Ulin untuk penanganan lebih lanjut.Tidak ada riwayat alergi obat-obatan atau makanan dan alergen lainnya yang pernah dialami oleh pasien. Riwayat imunisasi diakui oleh orang tua pasien lengkap.3. Riwayat penyakit dahulu :Pasien tidak ada mempunyai riwayat trauma, infeksi mulut, dan penyakit serupa sebelumnya.4. Riwayat Penyakit Keluarga :Kencing manis (-), asma (-), hipertensi (-), batuk lama (-).

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Status generalisKeadaan umum: Tampak lemahKesadaran : Compos mentisGCS = 4 5 6 Tanda vital Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 100x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 36,5 oC Satus gizi:UnderweightKepala: Bentuk simetrisMata: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor 3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), tidak ada edema palpebra.Maxilla dextra: Tampak massa oedematus, deformitas (+), krepitasi (+), nyeri tekan (+)Telinga: Bentuk normal dan simetris, tidak ada deformitas.Hidung: Bentuk normal dan simetris, tidak ada deviasi.Mulut: Mucosa bibir basah, sianosis (-).Leher: Bentuk normal dan simetris, JVP tidak meningkat, KGB leher tidak membesar.Thorak: I: datar, gerak nafas simetris P: Fremitus raba simetris normal P: sonor/sonor A: SN. Vesikuler/ VesikulerJantung: I: Iktus kordis tidak terlihat P: Thrill tidak ada P: Batas jantung dalam batas normal A: Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, bising (-).Abdomen: I: Tampak normal P: Nyeri tekan (-), defans muskular (-) H/L/M tidak teraba P: Tympani A: BU (+) normalEksremitas: Atas: Bentuk normal, simetris, akral hangat, pergerakan bebas, parese (-), edema (-)Bawah : atrofi otot, simetris, akral hangat, parese (+/+), edema (-/-)

2. Status lokalis Regio Maxilla dextraLook: warna kulit normal, pembengkakan (+), pus (-) ,Feel: teraba massa, krepitasi (+), Nyeri tekan (+)Move: gerakan mulut terbatasD. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium darah rutin dan kimia darah JENIS PEMERIKSAAN31/5/20141/6/20142/6/201421/6/201425/6/2014

HEMATOLOGI

Hemoglobin (g/dl)5,24,64,810,310,2

Leukosit (ribu/ul)17,313,315,113,515,5

Eritrosit (juta/ul)2,402,222,034,293,80

Hematokrit (vol %)16,81515,731,532

Trombosit (ribu/ul)440373757163596

RDW-CV (%)17,217,718,814,516,8

MCV,MCH,MCHC

MCV (fl)70,967,677,573,584,1

MCH (pg)21,620,723,624,426,8

MCHC (%)30,930,630,633,331,9

HITUNG JENIS

Granulosit(%)68,271,277,677,977,2

Limfost (%)21,621,112,515,714,5

MID (%)10,27,75,56,44,7

Gran (ribu/ul)11,891,5011,7312,1011,97

Limfosit (ribu/ul)3,72,81,892,42,3

MID (ribu/ul)1,810,8310,73

PROTOROMBIN TIME

Hasil PT10,9

INR0,96

Kontrol Normal PT11.4

Hasil APTT24,1

Kontrol Normal APTT26,1

KIMIA

GULA DARAH

GDS (mg/dl)71

HATI

SGOT (U/l)22

SGPT (U/l)13

GINJAL

Ureum (mg/dl)32

Creatinin (mg/dl)0,5

ELEKTROLIT

Natrium134,1

Kalium4,1

Clorida96,6

JENIS PEMERIKSAAN3/7/20148/7/20149/7/201410/7/201411/7/2014

HEMATOLOGI

Hemoglobin (g/dl)5,58,912,910,47,9

Leukosit (ribu/ul)19,635,616,416,533,5

Eritrosit (juta/ul)2,253,074,23,742,83

Hematokrit (vol %)18,126,83931,724,1

Trombosit (ribu/ul)6363432974085

RDW-CV (%)17,015,015,813,714,1

MCV,MCH,MCHC

MCV (fl)80,687,686,385,085,2

MCH (pg)24,428,928,527,827,9

MCHC (%)30,333,233032,,832,7

HITUNG JENIS

Granulosit(%)62,664,481,575,477,3

Limfost (%)18,013,612,616,015,8

MID (%)19,422,05,98,66,9

Gran (ribu/ul)12,323,013,4012,5025,90

Limfosit (ribu/ul)3,54,82,12,65,3

MID (ribu/ul)3,87,80,91,42,3

JENIS PEMERIKSAAN12/7/201413/7/2014

HEMATOLOGI

Hemoglobin (g/dl)9,211,0

Leukosit (ribu/ul)13,319,4

Eritrosit (juta/ul)3,534,02

Hematokrit (vol %)29,232,9

Trombosit (ribu/ul)3661

RDW-CV (%)14,313,7

MCV,MCH,MCHC

MCV (fl)82,982,0

MCH (pg)26,027,3

MCHC (%)31,533,4

HITUNG JENIS

Granulosit(%)67,579,1

Limfost (%)24,111,9

MID (%)8,49,0

Gran (ribu/ul)9,0015,40

Limfosit (ribu/ul)3,22,3

MID (ribu/ul)1,11,7

3. Pemeriksaan Radiologi dengan X-ray

4. Resume Telah dilaporkan sebuah kasus, seorang perempuan usia 11 tahun dengan keluhan benjolan di rahang . Dari anamnesa ada keluhan muncul sejak 6 bulan yang lalu, dari pemeriksaan fisik pada tampak deformitas, massa keras dan nyeri tekan. Dari pemeriksaan penunjang radiologis tampak gambaran.

5. DiagnosaSuspect Ameloblastoma maxilla dextra dengan anemia gravisKarnofsky score 60%6. Penatalaksanaan1. MRS2. IVFD D5 1500cc/24 jam3. Inj.antrain amp 4. Inj. Ceftriaxon 500mg5. Inj. Ranitidin amp 6. Cek lab lengkap7. Pro Tranfusi PRC 500cc8. Tranfusi maksimal 250cc/hariH. FOLLOW UP1-06-20142-06-20143-06-20144-06-20145-06-20146-06-2014

Subjektif

Benjolan dalam mulut(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Nyeri(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Sulit Menelan(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Objektif

Tekanan Darah100/70100/60130/60100/60100/60100/70

Nadi81x/mnt80 x/mnt 89x/mnt89x/mnt86x/mnt80x/mnt

Respirasi20 x/mnt20 x/mnt24 x/mnt24x/menit24x/menit20x/menit

Suhu36,3C36,8C36,8C36,8C36,6C36,2C

Status Lokalis e/r Cavum OrisL : tampak benjolan uk 3cm x 5cm Keluar cairan (-) darah (-)F : Nyeri (+)

AssasmentMassa di msxilla dextra e.c susp ameloblastoma dengan anemia gravis

Planning

Infus NS 20 tpm(+)(+)(+)(+)(+)(+)

inj. As. traneksamat 3x1/2 amp iv(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Inj.antrain 3x1/2 amp(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Tranf PRC 250cc(+)(+)(-)(-)(-)(-)

7-06-20148-06-20149-06-201410-06-201411-06-201412-06-2014

Subjektif

Benjolan dalam mulut(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Nyeri(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Sulit Menelan(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Objektif

Tekanan Darah100/70100/60130/60100/60100/60100/70

Nadi88x/mnt80 x/mnt 89x/mnt89x/mnt86x/mnt80x/mnt

Respirasi20 x/mnt20 x/mnt24 x/mnt24x/menit24x/menit20x/menit

Suhu36,7C36,8C36,8C36,8C36,6C36,2C

Status Lokalis e/r Cavum OrisL : tampak benjolan uk 3cm x 5cm Keluar cairan (-) darah (-)F : Nyeri (+)

AssasmentMassa di msxilla dextra e.c susp ameloblastoma dengan anemia gravis

Planning

Infus NS 20 tpm(+)(+)(+)(+)(+)(+)

inj. As. traneksamat 3x1/2 amp iv(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Inj.antrain 3x1/2 amp(+)(+)(+)(+)(+)(+)

13-06-201414-06-201415-06-201416-06-201417-06-201418-06-2014

Subjektif

Benjolan dalam mulut(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Nyeri(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Sulit Menelan(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Objektif

Tekanan Darah100/70100/60130/60100/60100/60100/70

Nadi88x/mnt80 x/mnt 89x/mnt89x/mnt86x/mnt80x/mnt

Respirasi20 x/mnt20 x/mnt24 x/mnt24x/menit24x/menit20x/menit

Suhu36,7C36,8C36,8C37,2C36,6C36,2C

Status Lokalis e/r Cavum OrisL : tampak benjolan uk 3cm x 5cm Keluar cairan (-) darah (-)F : Nyeri (+)

AssasmentMassa di msxilla dextra e.c susp ameloblastoma dengan anemia gravis

Planning

Infus NS 20 tpm(+)(+)(+)(+)(+)(+)

inj. As. traneksamat 3x1/2 amp iv(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Inj.antrain 3x1/2 amp(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Inj. Ceftraixon 2x500mg(-)(+)(+)(+)(+)(+)

Pro Kemoterapi(-)(+)(+)(+)(+)(+)

R/ Operasi(+)(+)(+)(+)(+)(+)

19-06-201420-06-201421-06-201422-06-201423-06-201424-06-2014

Subjektif

Benjolan dalam mulut(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Nyeri(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Sulit Menelan(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Objektif

Tekanan Darah100/70100/60130/60100/60100/60100/70

Nadi88x/mnt80 x/mnt 89x/mnt89x/mnt92x/mnt80x/mnt

Respirasi20 x/mnt20 x/mnt24 x/mnt24x/menit26x/menit20x/menit

Suhu36,7C36,8C37,2C37,4C37,8C37,8C

Status Lokalis e/r Cavum OrisL : tampak benjolan uk 3cm x 5cm Keluar cairan (-) darah (-)F : Nyeri (+)

AssasmentMassa di msxilla dextra e.c susp ameloblastoma dengan anemia gravis

Planning

Infus NS 20 tpm(+)(+)(+)(+)(+)(+)

inj. As. traneksamat 3x1/2 amp iv(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Inj.antrain 3x1/2 amp(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Ivilif 1x1 (-)(+)(+)(+)(+)(+)

Clinimix 1x1(-)(+)(+)(+)(+)(+)

Pro Operasi(+)(+)(+)(+)(+)(+)

25-06-201426-06-201427-06-201428-06-201429-06-201430-06-2014

Subjektif

Benjolan dalam mulut(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Nyeri(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Sulit Menelan(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Objektif

Tekanan Darah100/70100/60130/60100/60100/60100/70

Nadi98x/mnt92 x/mnt 89x/mnt93x/mnt97x/mnt98x/mnt

Respirasi24 x/mnt20 x/mnt24 x/mnt24x/menit24x/menit20x/menit

Suhu37,9C37,2C37,8C37,4C37,6C37,9C

Status Lokalis e/r Cavum OrisL : tampak benjolan uk 3cm x 5cm Keluar cairan (-) darah (-)F : Nyeri (+)

AssasmentMassa di msxilla dextra e.c susp ameloblastoma dengan anemia gravis

Planning

Infus NS 20 tpm(+)(+)(+)(+)(+)(+)

inj. As. traneksamat 3x1/2 amp iv(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Inj.antrain 3x1/2 amp(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Ivilif 1x1 (+)(+)(+)(+)(+)(+)

Clinimix 1x1(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Pro Operasi(+)(+)(+)(+)(+)(+)

1-07-20142-07-20143-07-20144-07-20145-07-20146-07-2014

Subjektif

Benjolan dalam mulut(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Nyeri(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Sulit Menelan(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Objektif

Tekanan Darah100/70100/60130/60100/60100/60100/70

Nadi88x/mnt80 x/mnt 89x/mnt89x/mnt86x/mnt80x/mnt

Respirasi20 x/mnt20 x/mnt24 x/mnt24x/menit24x/menit20x/menit

Suhu36,7C36,8C36,8C36,8C36,6C36,2C

Status Lokalis e/r Cavum OrisL : tampak benjolan uk 3cm x 5cm Keluar cairan (-) darah (-)F : Nyeri (+)

AssasmentMassa di msxilla dextra e.c susp ameloblastoma dengan anemia gravis

Planning

Infus NS 20 tpm(+)(+)(+)(+)(+)(+)

inj. As. traneksamat 3x1/2 amp iv(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Inj.antrain 3x1/2 amp(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Ivilif 1x1 (+)(+)(+)(+)(+)(+)

Clinimix 1x1(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Pro Operasi(+)(+)(+)(+)(+)(+)

7-07-20148-07-20149-07-2014

Subjektif

Benjolan dalam mulut(+)(+)(+)

Nyeri(+)(+)(+)

Sulit Menelan(+)(+)(+)

Objektif

Tekanan Darah100/70100/60130/60

Nadi88x/mnt80 x/mnt 89x/mnt

Respirasi20 x/mnt20 x/mnt24 x/mnt

Suhu36,7C36,8C36,8C

Status Lokalis e/r Cavum OrisL : tampak benjolan uk 3cm x 5cm Keluar cairan (-) darah (-)F : Nyeri (+)

AssasmentMassa di maxilla dextra e.c suspect ameloblastoma dengan anemia gravis

Planning

Infus NS 20 tpm(+)(+)(+)

inj. As. traneksamat 3x1/2 amp iv(+)(+)(+)

Inj.antrain 3x1/2 amp(+)(+)(+)

Ivilif 1x1 (+)(+)(+)

Clinimix 1x1(+)(+)(+)

Pro Operasi(+)(+)-Konsul THT -> Trakeostomi cito pre OP-Operasi

10-07-201411-07-201412-07-201413-07-201414-07-2014

Subjektif

Pucat(+)(+)(+)(+)(+)

Penurunan Kesadaran(+)(+)(+)(+)(+)

Objektif

Nadi88x/mnt80 x/mnt 89x/mnt97x/mnt86x/mnt

Respirasi20 x/mnt20 x/mnt24 x/mnt24x/menit24x/menit

Suhu36,7C36,8C36,8C37,0C36,6C

Assasment

Planning

Infus RL : D5 1:1 20 tpm(+)(+)(+)(+)(+)

inj. As. traneksamat 3x1/2 amp iv(+)(+)(+)(+)(+)

Inj.antrain 3x1/2 amp(+)(+)(+)(+)(+)

POD12345