LOW BACK PAINAnatomi punggung punggung merupakan bagian belakang dari batang tubuh, bagian bawah dari leher dan bagian atas dari bokong. punngung merupakan regio dari tubuh yang menyangga kepala, leher dan tungkai.Vertebrae ColumnVertebrae column pada orang dewasa terdiri dari 33 vertebrae yang dibagi menjadi 5 regio, yaitu 7 cervical, 12 thoracic, 5 lumbar, 5 sacral, dan 4 coccygeal. Pergerakkan hanya terjadi diantara 25 vertebrae bagian atas. Vertebrae column merupakan bagian yang fleksibel dikarenakan terdiri dari tulang kecil atau disebut juga vertebrae yang dipisahkan oleh intervertebral disc. Tulang tulang tersebut berartikulasi pada synovial zygapophysial joints yang memfasilitasi dan mengontrol fleksibilitas dari vertebrae column. Vertebrae Column berfungsi untuk memproteksi spinal cord dan syaraf spinal, menyangga berat badan bagian atas, aksis dari tubuh dan mempunyai peranan penting dalam menjaga postur tubuh dan pergerakkan.

Sendi dari Vertebrae Column Sendi pada vertebrae column meliputi persendian dari vertebral bodies, persendian dari vertebral arches, craniovertebral joint, costovertebral joint, dan sacroiliac joint. Persendian dari vertebral bodies adalah symphyses yang dirancang untuk menahan beban dan kekuatan. Permukaan yang berartikulasi dengan vertebrae dihubungkan dengan intervertebral disc dan ligament. Setiap intervertebral disc terdiri dari anulus fibrosus, bagian luar fibrosis yang tersusun dari lamela konsentris dari fibrocartilage dan masa gelatin yang berada di bagian sentral disebut dengan nucleus pulposus. Ligamen yang memperkuat vertebral bodies ialah uncovertebral clefts, anterior longitudinal ligament dan posterior longitudinal ligament. Persendian dari vertebral arches ialah zygapophysial joint. Terdapat beberapa ligament tambahan dari intervertebral joint yaitu ligamenta flava, intraspinous ligaments, supraspinous ligaments, nuchal ligament, danintertransverse ligament. Pergerakan dari Vertebrae Column Pergerakan dari vertebrae column merupakan hasil dari elastisitas intervetebral disc. Vertebrae column dapat melakukan fleksi, ekstensi, lateral fleksi dan ekstensi serta rotasi. Membengkokkan badan kekanan dan kekiri dari posisi netral disebut dengan lateral fleksi, sedangkan untuk mengembalikannya ke posisi netral disebut dengan lateral ekstensi. Batas pergerakan dari vertebrae column dibatasi oleh hal-hal berikut ini 1) Ketebalan, elastisitas dan penekanan pada intervetebral disc; 2) Bentuk dan orientasi dari zygapophysial joint; 3) Tegangan pada joint capsules dari zygapophysial joint; 4) Resistensi dari otot-otot dan ligament-ligament back; 5) Penempelan dari thoracic cage; 6) Bagian-bagian dari jaringan sekitar.

Pergerakan dari vertebrae column dapat menambah beban pada intervertebral disc. Untuk pergerakan fleksi, dapat menambah beban 3 kali lebih besar dibanding posisi netral. Tekanan atau beban pada intervertebral disc meningkat ketika duduk dibandigkan berdiri. Pergerakan ekstensi pun menambah beban dari intervertebral disc. Kurvatura dari Vertebrae Column Pada orang dewasa vertebrae column mempunyai empat kurvatura, yaitu cervical, thoracic, lumbar dan sacral. Thoracic dan sacral kyphoses adalah kurvatura yang melengkung ke arah depan, cervical dan lumbar lordoses adalah kurvatura yang melengkung ke arah belakang. Kurvatura tersebut dapat kita amati jika kita sedang mengobservasi bagian belakang dan samping batang tubuh. Kurvatura dari vertebrae column memberikan tambahan fleksibilitas yang sebelumnya diberikan oleh intervetebral disc. Ketika beban pada vertebrae column meningkat seperti sedang membawa tas yang berat maka intervertebral disc dan kurvatura akan terkompresi. Fleksibilitas yang dihasilkan oleh intervetebral disc pasif dan terbatas dikarenakan zygapophysial joints dan longitudinal ligament, maka fleksibilitas secara aktif dan dinamis akan dihasilkan oeh kurvatura dengan bantuan kontraksi dari sekelompok otot yang berlawanan dengan pergerakkan. Membawa beban berlebih pada bagian depan tubuh dipengaruhi oleh gaya gravitasi seperti payudara yang membesar, kehamilan atau menggendong anak kecil akan meningkatkan kurvatura vertebrae column. Otot-otot akan memberikan resistensi terhadap peningkatan kurvatura dan hal ini dapat menimbulkan nyeri jika terjadi dalam periode yang lama. Ketika dalam posisi duduk, terutama jika tidak ada penahan pada bagian back untuk periode yang lama, akan terjadi satu siklus antara back flexion dan extension untuk meminimalisir kekakuan dan kelelahan. Hal ini menyebabkan pergantian antara tahanan aktif yang diberikan oleh otot ekstensor dari back dan resistensi pasif terhadap fleksi yang diberikan oleh ligament

Vaskularisasi dan Innervasi Vertebrae ColumnVertebrae di perdarahi oleh periosteal dan equatorial branches dari major cervival dan segmental arteries dan spinal branches. Drainase vena dari vertebrae column melalui spinal veins yang akan membentuk pleksus sepanjang vertebrae column baik dibagian dalam ataupun dibagian luar dari vertebrae canal. Vertebrae column dipersyarafi oleh meningeal branches of the spinal nerves.

Otot Punggung Sebagian besar dari berat badan berada di bagian depan dari vertebrae column, terutama pada individu yang gemuk, konsekuensinya banyak otot kuat yang menempel pada vertebrae yang diperlukan untuk menahan dan pergerakkan dari vertebrae column. Terdapat dua kelompok otot yang utama pada back. Kelompok otot ekstrinsik back terdiri dari superficial dan intermediate muscles yang memproduksi dan mengontrol pergerakkan dari tungkai dan respirasi. Otot-otot ekstrinsik back terdiri dari trapezius, latissimus dorsi, levator scapulae, rhomboids, dan serratus posterior. Kelompok otot intrinsik back termasuk otot yang bekerja pada vertebrae column memproduksi pergerakkan dan mengatur postur tubuh. Otot-otot intrinsik back muscles terdiri dari splenius, erector spinae, transversospinalis, interspinales, intertransversarii, dan levatores costarum

DefinisiLBP merupakan suatu gejala klinis yang ditandai dengan rasa nyeri atau perasaan tidak enak didaerah tulang punggung bagian bawah dan sekitarnya. LBP merupakan gejala yang dapat disebabkan oleh bermacam-macam penyakit dan dapat dipengaruhi oleh faktor psikososial. Secara anatomis daerah yang terkena adalah daerah tulang belakang lumbal 1 hingga sacrum dan otot-otot disekitarnya.Epidemiologi Meningkat seiring bertambahnya usia Terjadi pada 50-80% populasi dewasa Ratio pria = wanitaEtiologi1. Traumatik: fraktur atau dislokasi2. Degeneratif: lumbar spondylosis, osteoarthritis3. Inflamasi: spondiloartropatis, rheumatoid artritis4. Metabolik: osteoporosis, osteosklerosis5. Neoplastik6. Kongenital: skoliosis7. Infeksi: infeksi diskus intervertebralis8. Muskuloskeletal: lumbar sprain9. Viserogenik: upper genitourinary disorders, retropritoneal disorders10. Vaskular: abdominal aortic aneurism, renal artery thrombosis11. Psikogenik: neurosis kompensasi12. Postoperatif (pada punggung)Klasifikasi1. Klasifikasi LBP berdasarkan faktor risiko: LBP traumatik / mekanikBiasanya terjadi pada kelainan atau trauma musculoskeletal seperti melakukan gerakan secara mendadak, berlebihan atau kebiasaan sikap tubuh yang buruk dan ddiperparah jika terjadi dalam jangka waktu yang lama. Nyeri dapat diikuti dengan spasme otot dan lingkup gerak sendi (LGS) menjadi terbatas. LBP akibat proses degenerativePenderita sering mengeluh nyeri punggung bertambah bila bergerak dan terdapat kekakuan atau keterbatasan LGS. Nyeri dapat terjadi secara bilateral ataupun unilateral, menjalar ke bokong, paha belakang dan betis hingga ke malleolus lateral atau medial. LBP akibat penyakit inflamasiSering terjadi akibat penyakit rheumatoid artritis. Jika berasal dari rheumatoid artritis gejala yang muncul adalah nyeri punggung dan pinggang. LBP metabolikPenyebab tersering dari LBP akibat penyakit metabolic adalah osteoporosis. Gejala yang dirasakan pasien berupa rasa pegal, nyeri tajam atau dapat bersifat radikuler. LBP akibat neoplasmaNyeri biasanya konstan, tidak bnerkurang saat istirahat dan bertambah parah saat malam hari.

LBP akibat setelah mengalami operasi di punggungNyeri terasa kontinu dan terjadi pada saat aktivitas. LBP akibat kelainan kongenitalBiasanya penderita mengeluhkan nyeri punggung yang tidak begitu jelas atau difus saat duduk atau berdiri dalam waktu lama dan nyeri berkurang saat istirahat. LBP akibat infeksiNyeri punggung bertambah saat ada gerakan dan berkurang saat istirahat, selain itu demam dan leukositosis juga dapat terjadi berkaitan dengan infeksi yang dialami. LBP akibat kelainan musculoskeletalNyeri biasanya terbatas pada punggung bawah dan tidak menyebar pada bokong atau tungkai bawah. LBP akibat viserogenikSering diakibatkan oleh gangguan-gangguan pada thorax, abdomen atau pelvis. Nyeri dapat menjalar ke bagian posterior tulang belakang. LBP akibat gangguan vascularTerjadi 50-90% pada wanita hamil. Nyeri punggung dirasakan pada malam hari dan muncul setelah berbaring 1-2 jam. LBP akibat gangguan psikogenikTerjadi karena kompensasi neurosis, histeris, kecemasan atau depresi yang dapat memicu terjadinya LBP.

2. Klasifikasi LBP berdasarkan stadium penyakit:Stadium LBP akut bila nyeri hilang spontan 6 minggu, stadium sub akut bila nyeri hilang 6-12 minggu dan stadium kronis bila nyeri hilang > 12 minggu. Red Flags LBPMerupakan suatu tanda atau gejala klinis yang dapat menyebabkan atau menjadi petunjuk terjadinya LBP yang biasanya didapat setelah anamnesa yang teliti. Hal berikut merupakan kondisi yang mengancam dan berhubungan dengan Red Flags:1. Neoplasma: pada orang tua >50 tahun, nyeri bertambah parah pada malam hari dan tidak berkurang dengan posisi apapun, berat badan turun, kedinginan demam dan berkeringat malam2. Infeksi: kedinginan, demam, penyakit kronis, penggunaan obat intravena, riwayat infeksi urogenital dan infeksi kulit3. Fraktur tulang belakang: riwayat trauma atau osteoporosis4. Sindroma cauda equin: inkontinesia urine dan fekal5. Spondiloarthropati: Inflammatory bowel disease, kekakuan dan usia > 40 tahun6. Penyakit visceral: aneurism abdominal, PID, ulkus peptikum, endometriosis, kehamilan ektopik ataupun terdapatnya massa di abdomenJika terdapat tanda-tanda tersebut, harus segera dirujuk untuk penegakan diagnosis penyebab LBP yang terjadi serta penanganan rehabilitasi harus dilakukan dengan hati-hati dengan memperhatikan kontraindikasi yang terdapat pada penyebab LBP tersebut. Yellow Flags LBPMerupakan faktor risiko yang berhubungan dengan nyeri kronik atau disabilitas. Dapat dilihat dari pemberian tindakan atau terapi yang sudah tepat tetapi gejala LBP tidak menunjukkan adanya perbaikan. Yellow flags merupakan keadaan yang memberi sinyal kemungkinan adanya keterlambatan penyembuhan. Faktor yang berhubungan dengan LBP kronis adalah:1. Non-localized pain2. Riwayat LBP sebelumnya3. Keterlambatan penanganan4. Gejala lebih dari 3 bulan5. Ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan neurologis dan ortopedik6. Intensitas nyeri lebih dari tiga minggu atau lebih setelah onset7. Tidur kurang dari 6 jam/malam

Patgen & PatfisEtiologi dan Faktor Risiko

Kontraksi punggung

Mempengaruhi struktur tulang belakang

Mempengaruhi syaraf sekitarStruktur tidak berfungsi secara normal

NyeriMobilitas fisik terganggu

Manifestasi Klinis Nyeri didaerah punggung yang dapat berupa nyeri local, radikuler ataupun keduanya. Nyeri dapat menjalar kedaerah disekitarnyaDiagnosisDitegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan umum, khusus, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis yang lengkap termasuk factor risiko personal dan pekerjaan serta etiologi. Pemeriksaan umum terdiri dari:1. Inspeksi Adakah deformitas, spasme paraspinal, scoliosis, atrofi otot atau asimetris2. Palpasi dan PerkusiMenentukan adanya trigger point, nyeri tekan, spasme otot3. LGSMenentukan LGS tulang belakang, normalnya fleksi 400, ekstensi 150, lateral fleksi 300, lateral rotasi 400.Pemeriksaan neurologic penting dalam evaluasi penderita dengan LBP, terdiri dari:1. Gait dan kordinasiAdakah antalgic gait dan gambaran gangguan koordinasi atau fungsional2. Refleks ototHarus dibandingkan dengan sisi sebaliknya3. Atrofi otot4. Kekuatan otot5. Pemeriksaan sensorik6. Tes lasegue/straight-leg raisingDilakukan dengan posisi penderita berbaring, tungkai ekstensi, diangkat perlahan dan penderita diminta untuk memberitahukan ketika nyeri muncul dan dimana lokasi nyeri tersebut.Pemeriksaan penunjang: Radiografi, CT scan, MRI, CT-myelografi, EMG.Intervensi Rehabilitasi Medis Pada LBP1. Edukasi proper body mechanicsPenderita mendapat pengetahuan dasar tentang penyakitnya, penanganan, posisi, dan postur tubuh yang tepat, sehingga dapat memperoleh kesehatan yang lebih baik. Pasien diedukasi untuk menghentikan aktivitas yang memicu nyeri. Nasehat yang perlu diberikan pada penderita LBP adalah sebagai berikut :A. Posisi berdiri: Jangan memakai sepatu dengan hak tinggi Jangan berdiri pada waktu yang lama, selingi dengan duduk Berdiri dengan satu kaki diletakkan lebih tinggi untuk mengurangi hiperlordosis lumbar Bila mengambil sesuatu di tanah jangan membungkuk, tapi tekuklah panggul dan lutut. Bila mengangkat benda berat, renggangkan kedua kaki lalu tekuklah panggul, lutut dan punggung tetap tegak dan angkatlah barang tersebut sedekat mungkin dengan tubuhB. Saat Berjalan: Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa.C. Posisi duduk, pilihlah tempat duduk dengan kriteria: Bisa jangan terlalu lunak Punggung kursi berbentuk huruf S Bila duduk seluruh punggung harus sebanyak mungkin kontak dengan kursi Bila duduk waktu lama, letakkan satu kaki lebih tinggi dari yang satunya.D. Posisi tidurPunggung dalam keadaan mendatar (jangan menggunakan alas per). Pada saat akut duduk perlahan di pinggir tempat tidur, kemudian berbaring menyamping dengan dibantu lengan, dengan panggul dan lutut tetap fleksi, ubah posisi menjadi berbaring telentang dan kaki menempel pada permukaan tempat tidur, kaki perlahan diluruskan dan diganjal dengan bantal di bawah lutut. Tempatkan juga bantal di bawah kedua lutut. Pada posisi miring letakkan juga bantal di antara kedua lutut. Pada posisi agak tengkurap letakkan bantal di bawah perut. Cara bangun dari tidur dimulai dari kedua lutut ditekuk, miringkan badan, kemudian turunkan kedua kaki dan berusaha mengangkat badan dengan bantuan lengan.E. Hindari olahraga kontak satu lawan satu karena akan meningkatkan stress pada punggung. Dianjurkan renang.

2. Farmakoterapi penanganan nyeriPemberian obat-obatan adalah untuk mengurangi nyeri, yang biasanya diberikan berupa golongan analgetik, yaitu asetaminofen dan non steroid anti inflammatory drugs (NSAID), atau muscle relaxant. Pemberian analgetik narkotik tidak lebih efektif dibandingkan NSAID. Pemberian benzodiazepine dan muscle relaxant selain benzodiazepine, dikatakan lebih efektif dibandingkan dengan pemberian placebo. Obat jenis ini ditemukan efektif baik untuk fase akut maupun kronik untuk terapi jangka pendek (biasanya 5-14 hari). Antidepresan trisiklik terbukti lebih efektif daripada placebo untuk penanganan fase kronik.3. Terapi ModalitasBeberapa modalitas dapat digunakan sebagai penanganan keluhan nyeri pada LBP. Terapi pemanasan juga dapat digunakan seperti lampu infrared. Biasa digunakan sebelum melakukan latihan, pada fase subakut. Infrared meningkatkan suhu kulit sehingga terjadi peningkatan aliran darah yang menyebabkan efek relaksasi pada otot yang spasme. Juga berefek analgesic karena terstimulasinya reseptor nyeri di kulit. Ultrasound dapat meningkatkan laju metabolic, meningkatkan elastisitas kolagen dan peningkatan suhu. Peningkatan suhu ini diduga dapat menjadi media untuk perbaikan jaringan, perbaikan ekstensibilitas jaringan lunak, memberikan efek muscle relaxant, peningkatan aliran darah dan mengurangi reaksi inflamasi dari jaringan lunak. Ultrasound dapat diberikan pada penanganan fase kronik.4. Penggunaan OrtosisTujuan ortosis dalam penanganan LBP adalah membatasi gerakan tulang belakang dan memberikan support terhadap abdomen. Bagi penderita LBP, korset lumbosacral memberikan cukuo imobilisasi sehingga dapat mengurangi nyeri, apalagi bila ditambah dengan terapi fisik. Pada fase akut, korset lumbosacral digunakan terus-menerus dan latihan dilakukan dengan menggunakan korset. Sedangkan pada fase subakut korset dibuka saat latihan. Penggunaan korset jangka panjang dapat menyebabkan peningkatan gerakan pada segmen di atas atau di bawah daerah yang dikontrol oleh ortosis tersebut. Atrofi otot dapat terjadi, meningkatkan risiko cedera berulang. Pasien juga mengalami ketergantungan secara psikologis.5. Terapi LatihanLatihan yang sering dipakai sampai saat ini adalah latihan William Flexion atau William back, yang dikemukakan oleh Dr. Paul William (1937). Latihan ini bertujuan untuk mengurangi nyeri dan disabilitas batang tubuh dengan penguatan otot-otot abdomen dan ekstensor panggul serta peregangan otot-otot ekstensor punggung bawah. Kontradiksi pada keadaan inflamasi dan kontraktur.Latihan pelvic tilt merupakan latihan penguatan secara isometric otot abdomen dan otot ekstesor hip dan pereganagn otot ekstensor punggung bawah. Dilakukan pada fase akut. Dapat mengurangi hiperlordosis lumbal dan meningkatkan stabilitas postural. Pada fase subakut diperlukan latihan peregangan otot-otot erector spinae untuk meningkatkan fleksibilitas, dan juga penguatan otot abdomen dengan latihan single knee to chest dan double knee to chest, pelvic tilt yang dilakukan dengan mengangkat kepala dan latihan seperti mengayuh sepeda. Pada fase kronik latihan dapat dilakukan dengan membungkuk di atas kursi, latihan untuk memperbaiki postur saat berdiri dan berjalan serta latihan untuk memperbaiki lordosis lumbal.

PrognosisLBP akut cukup baik, 60% biasanya kembali ke fungsinya semula dalam 1 bulan. Subakut 90% kembali ke fungsinya semula dalam waktu 3 bulan, sedangkan LBP kronik sedikit kemungkinan untuk membaik.