LAPORAN HASIL PENGKAJIAN

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH :

TARYANTO, S.Kep

NIM : 070111a070

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES NGUDI WALUYO UNGARAN

2011

92

1. Proses Manajemen AskepKajian Data

Berdasarkan hasil studi dokumentasi terhadap 52 dokumen asuhan

keperawatan pada pasien yang dirawat di Ruang Anggrek bulan Nopember

2011 diperoleh data tentang pendokumentasian asuhan keperawatan

sebagai berikut :

a. Pengkajian Asuhan Keperawatan

Tabel 12.Analisa Pengkajian Asuhan Keperawatan

Di Ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro WonosoboPada Bulan November 2011 (n=52)

No Aspek yang dinilai Ya Tidak Total N % N % N %

1 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian

26 50 26 50 52 100

2 Data dikelompokkan (bio-psiko-sosial-spiritual)

25 48 27 52 52 100

3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang

27 52 25 48 52 100

4 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma pola dan fungsi kehidupan

20 38,5 32 61,5

52 100

Pencapaian rata-rata (%) 47,1 % 52,9 % Sumber : Studi Dokumentasi bulan November 2011

Analisa Data :

Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa pengkajian asuhan

keperawatan di Ruang Anggrek adalah kurang dengan persentase 47,1 %.

a. Diagnosa Keperawatan

Tabel 13.Analisa Diagnosa Keperawatan

Di Ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro WonosoboPada Bulan November 2011 (n=52)

No Aspek yang dinilai Ya Tidak Total

N % N % N %

1. Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah

yang telah dirumuskan

52 100 0 100 52 100

92

2 Merumuskan diagnosa keperawatan

aktual/resiko/kolaboratif

52 0 0 100 52 100

3 Diagnosa disusun menurut urutan prioritas 52 0 0 100 52 100

Pencapaian rata-rata (%) 100

Sumber : Studi Dokumentasi bulan November 2011

Analisa Data :

Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa pembuatan diagnosa

keperawatan di Ruang Anggrek adalah sudah seluruhnya dibuat

berdasarkan prioritas, hanya saja belum ada analisa data.

b. Perencanaan Asuhan Keperawatan

Tabel 14.Analisa Perencanaan Asuhan Keperawatan

Di Ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro WonosoboPada Bulan November 2011 (n=52)

No Aspek yang dinilai Ya Tidak Total

N % N % N %

1 Berdasarkan dx. keperawatan 52 100 0 0 52 100

2 Disusun menurut prioritas 52 100 0 0 52 100

3 Rumusan tujuan mengandung komponen

pasien/subyek, perubahan perilaku,

kondisi pasien, dan atau kriteria

52 100 0 0 52 100

4 Rencana tindakan mengacu pada tujuan

dengan kalimat perintah, terinci dan jelas

dan atau melibatkan pasien/keluarga.

52 100 0 0 52 100

5 Rencana tindakan menggambarkan

keterlibatan pasien/keluarga

52 100 0 0 52 100

6 Rencana tindakan menggambarkan

kerjasama dengan tim kesehatan lain

52 100 0 0 52 100

Pencapaian rata-rata (%) 100%

Sumber : Studi Dokumentasi bulan November 2011

92

Analisa Data :

Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa perencanaan asuhan

keperawatan di Ruang Anggrek memang sudah 100% dilakukan hanya

saja belum sesuai standart NIC dan NOC.

c. Tindakan Keperawatan

Tabel 15.Analisa Tindakan Asuhan Keperawatan

Di Ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro WonosoboPada Bulan November 2011 (n=52)

No Aspek yang dinilai Ya Tidak Total

N % N % N %

1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada

rencana perawatan

33 63,5 19 36,5 52 100

2 Perawat mengobservasi respon pasien

terhadap tindakan keperawatan

19 36,5 33 63,5 52 100

3 Revisi tindakan berdasarkan hasil

evaluasi

18 34,6 34 65,4 52 100

4 Semua tindakan yang telah

dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas

34 65,4 18 34,6 52 100

Pencapaian rata-rata (%) 50% 50%

Sumber : Studi Dokumentasi Bulan November 2011

Analisa Data :

Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa tindakan keperawatan di

Ruang Anggrek masih kurang yaitu sebesar 50%. Tindakan dilaksanakan

belum mengacu pada rencana keperawatan, dan revisi tindakan belum

berdasarkan hasil evaluasi.

92

d. Evaluasi Asuhan Keperawatan

Tabel 16.Analisa Evaluasi Asuhan Keperawatan

Di Ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro WonosoboPada Tanggal November 2011 (n=52)

No Aspek yang dinilai

Ya Tidak Total

N % N % N %

1. Evaluasi mengacu pada tujuan 13 25 39 75 52 100

2 Hasil evaluasi dicatat 17 32,7 35 67,3 52 100

Pencapaian rata-rata (%) 28,9 %

Sumber : Studi Dokumentasi Bulan November 2011

Analisa Data :

Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa evaluasi asuhan

keperawatan di Ruang Anggrek masih kurang yaitu sebesar 28,9 %.

Dalam pencatatan evaluasi asuhan keperawatan tidak mengacu pada

tujuan, dan hasil evaluasi masih hanya menuliskan tanda- tanda vital saja.

e. Catatan Asuhan Keperawatan

Tabel 17.Catatan Asuhan Keperawatan

Di Ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro WonosoboPada Bulan November 2011 (n=52)

No Aspek yang dinilaiYa Tidak Total

N % N % N %1 Menulis pada format yang baku 31 59,6 21 40,4 52 1002 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan

yang dilaksanakan6 11,5 46 88,5 52 100

3 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar

12 23 40 77 52 100

4 Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf/nama jelas, dan tanggal jam dilakukannya tindakan

3 5,8 49 94,2 52 100

5 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

52 100 0 0 52 100

Pencapaian rata-rata (%) 40% 60%Sumber : Studi Dokumentasi Bulan November 2011

92

Analisa Data :

Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa evaluasi asuhan

keperawatan di Ruang Anggrek masih kurang memenuhi kriteria standar

pencatatan asuhan keperawatan yaitu sebesar 40%, sebanyak 60%

pencatatan belum ditulis dengan jelas, ringkas dan masih menggunakan

singkatan (istilah) yang tidak baku dan benar, setiap melakukan

tindakan/kegiatan perawat belum mencatumkan paraf/nama, tanggal dan

jam dilakukannya tindakan dengan jelas.

92

2. Identifikasi Masalah dan Analisa Data

Identifikasi masalah dilakukan berdasarkan hasil pengkajian yang diperoleh melalui hasil observasi dan wawancara.

Selanjutnya data tersebut di analisis untuk merumuskan masalah manajemen.

No Indikator Mutu Data Fokus Harapan Kenyataan Kesimpulan

1. Kelengkapan

pendokumentasian

Asuhan Keperawatan

Wawancara dan Kuesioner :

a. Kepala ruang mengatakan pendokumentasian

asuhan keperawatan belum berjalan secara

optimal karena instrument yang diberikan ke

ruangan belum lengkap.

b. Kepala ruangan di Anggrek mengatakan audit

dokumentasi asuhan keperawatan belum

pernah terlaksana dan belum ada

pendokumentasian audit dokumentasi asuhan

keperawatan.

c. Kepala ruang mengatakan bahwa belum ada

instrument untuk audit dokumentasi asuhan

keperawatan.

Minimal 80% 61%,

pendokumentasian

askep sudah ada

tetapi tidak sesuai

standar

pendokumentasian

askep

Masalah

92

Observasi :

a. Belum ada analisa data

b. Rencana tindakan keperawatan belum

dirumuskan dan didokumentasikan.

c. Tindakan yang dilakukan masih belum fokus

pada masalah keperawatan, namun masih

bersifat ke arah medik.

d. Belum adanya evaluasi tindakan keperawatan

secara komprehensif. Pada pendokumentasian

juga masih belum nampak adanya evaluasi

(SOAP) dan hanya mencantumkan data

objektif berupa TTV saja.

e. pendokumentasian asuhan keperawatan belum

dilakukan secara benar.

92

Dari hasil analisis data diatas, maka masalah manajemen yang dapat diidentifikasi adalah sebagai berikut :

1. Rendahnya pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Anggrek pada bulan November 2011 sebesar 61 %

92

2. Prioritas Masalah

Dari masalah – masalah yang sudah diidentifikasi, kemudian diprioritaskan

menggunakan kriteris penapisan atau penilaian untuk menetukan masalah utama

yang akan diselesaikan. Hasil proses penilaian tersebut dapat lihat pada tabel

dibawah ini :

Tabel 39

Prioritas Masalah Manajemen

Ruang Anggrek RSUD Setjonegoro

N

o

Masalah Prioritas Masalah T R Jumlah Priority

Importancy

P S PC DU Pc I x T x R

1. Rendahnya

pendokumentasian

ASKEP

4 3 3 4 3 3 4 204 IV

Keterangan :

1. Importancy (I) : Pentingnya masalah

a. Prevalency (P) : Masalah lebih banyak serius

b. Severity (S) : Akibat yang ditimbulkan lebih serius

c. Public Concern (PC) : Perhatian masyarakat

d. Degree of Unmeetneed (DU) : Tingkat keinginan yang

tidak terpenuhi untuk selesainya masalah

e. Political climate (Pc) : Dukungan iklim politik

2. Technology (T) : Teknologi yang tersedia

3. Resource ( R ) : Sumber daya yang tersedia ( Manusia, dana, alat, dll)

92

Rentang nilai prioritas masalah :

a. Importancy (I)

1 = Tidak pernah ditemukan

2 = Jarang sekali ditemukan

3 = Jarang ditemukan

4 = Sering ditemukan

5 = Sering sekali ditemukan

b. Severity (S)

1 = Sangat tidak serius

2 = Tidak serius

3 = Kurang serius

4 = Serius

5 = Sangat serius

c. Rate of Increase (RI)

1 = Sangat tidak cepat

2 = Tidak cepat

3 = Kurang cepat

4 = Cepat

5 = Sangat cepat

d. Public Concern (PC)

1 = Sangat tidak memperhatikan

2 = Tidak memperhatikan

3 = Kurang memperhatikan

4 = Memperhatikan

5 = Sangat memperhatikan

e. Degree of Unmeetneeds (DU)

1 = Sangat rendah

2 = Rendah

3 = Cukup

4 = Tinggi

5 = Sangat tinggi

92

f. Political Climate (Pc)

1 = Sangat tidak mendukung

2 = Tidak mendukung

3 = Kurang mendukung

4 = Mendukung

5 = Sangat mendukung

g. Technology (T)

1 = Sangat tidak tersedia

2 = Tidak tersedia

3 = Kurang tersedia

4 = Tersedia

5 = Sangat tersedia

h. Resource (R)

1 = Sangat tidak memenuhi

2 = Tidak memenuhi

3 = Kurang memenuhi

4 = Memenuhi

5 = Sangat memenuhi

92

1. Rendahnya pendokumentasian ASKEP

Sarana Metode

- Blm ada petunjuk teknis pengisian - Manajemen wkt dlm pendokumentasian blm optimal

format ASKEP yang baku

- Blm lengkapnya format ASKEP - MPKP belum bisa dilaksanakan secara optimal

Dana :

Sumber dana cukup

Manusia Lingkungan

- Kurangnya motivasi perawat - Pembinaan belum optimal

- Kurangnya kesadaran perawat - Kurangnya reward & punishment yg efektif

dlm pendokumentasian askep - Belum ada supervisi perawat

92

Rendahnya pendokumentasian ASKEP sebesar 61 %

4. IDENTIFIKASI PENYEBAB MASALAH

Rendahnya pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien di ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo pada bulan Nopember 2011 sebesar 61 %

NO PENYEBAB METODE HASIL KONFIRMASI KESIMPULAN

1. Belum adanya juknis pendokumentasian asuhan keperawatan

Wawancara Dari hasil wawancara dengan kepala ruang dan CI ruang Anggrek, belum adanya juknis pendokumentasian asuhan keperawatan

Penyebab masalah

2. Kurangnya kesadaran perawat terhadap pendokumentasian asuhan keperawatan

Observasi Dari hasil observasi ditemukan dokumentasi keperawatan yang dikatakan lengkap sebesar 61 %

Penyebab masalah

3. Tidak adanya punishment dan reward yang efektif

Wawancara Dari hasil wawancara dengan kepala ruang belum ada punishment dan reward secara tertulis dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan

Penyebab masalah

4. Rendahnya motivasi perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan

Observasi Dari hasil observasi ditemukan dokumentasi keperawatan yang dikatakan lengkap sebesar 61 %

Penyebab masalah

5. Manajemen waktu yang tidak efektif dalam mendokumentasikan Askep

Observasi Dari hasil observasi ditemukan dokumentasi keperawatan yang dikatakan lengkap

Penyebab masalah

92

sebesar 61 %

6. Pelaksanaan Model Penugasan Keperawatan Profesional belum optimal

Wawancara Dari hasil wawancara dengan kepala ruang Anggrek dan CI, Pelaksanaan MPKP belum optimal karena metode penugasan asuhan keperawatan yang belum jelas

Penyebab masalah

7. Pembinaan dan supervisi keperawatan terhadap staf ruangan belum optimal

Wawancara Dari hasil wawancara dengan kepala ruang Anggrek dan CI diperoleh bahwa supervisi dilakukan bila ada masalah saja dan program perencanaan supervisi belum ada

Penyebab masalah

92

5. ALTERNATIF CARA PENYELESAIAN MASALAH

1. Rendahnya pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien di Ruang

Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo pada bulan Nopember 2011 sebesar

61 %

NO Penyebab Masalah Rencana Penyelesaian Masalah

1. Belum adanya juknis pendokumentasian asuhan keperawatan

Mendiskusikan dengan kepala

ruang, CI dan staf tentang

penyusunan pedoman standar

Askep

Memodifikasi pengisian format

pendokumentasian Askep

dengan berpedoman pada

standar Askep di ruang Anggrek

Mensosialisasikan petunjuk

pengisian format

pendokumentasian Askep

dengan berpedoman pada

standar Askep di ruang Anggrek

2. Kurangnya kesadaran perawat terhadap pendokumentasian asuhan keperawatan

Mengkaji tingkat kesulitan

pengisian format Askep

3. Tidak adanya punishment dan reward yang efektif

Merumuskan punishment dan

reward dalam pendokumentasian

asuhan keperawatan

4. Rendahnya motivasi perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan

Mengukur tingkat motivasi

perawat

5. Manajemen waktu yang tidak efektif dalam mendokumentasikan Askep

Merumuskan manajemen waktu

dalam pendokumentasian Askep

6. Pelaksanaan Model Penugasan Keperawatan Profesional belum optimal

Bersama dengan kepala ruang

dan staf mengkaji metode

penugasan yang tepat

92

Sosialisasi metode penugasan

yang tepat diterapkan di ruang

Anggrek

Bersama kepala ruang dan staf

menerapkan metode penugasan

yang telah disepakati

7. Pembinaan dan supervisi keperawatan terhadap staf ruangan belum optimal

Mengusulkan adanya supervisi

atau bimbingan dalam

pelaksanaan asuhan keperawatan

secara teratur dan berkala

RENCANA PENYELESAIAN UNTUK MENGATASI MASALAH

Rendahnya pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang Anggrek RSUD KRT.

Setjonegoro Wonosobo pada bulan Nopember 2011 sebesar 61 %.

a. Tujuan Umum :

Setelah dilakukan tindakan oleh perawat ruang Anggrek dan mahasiswa

pelaksanaan dokumentasi dapat meningkat 80 %

b. Tujuan Khusus :

1) Petunjuk teknis/ pedoman standar Askep tersusun

2) Pendokumentasian asuhan keperawatan terisi 80 % atau lebih

3) Revisi lembar asuhan keperawatan (CM. 03) di ruang Anggrek

terbentuk.

4)

92

No Kegiatan Metode Sasaran Waktu Tempat Sumber Dana

1 Menyusun panduan

asuhan keperawatan

Diskusi dengan

kepala ruang

dan atau

perawat

ruangan

Karu, Katim November

2011

Ruang

Anggrek

Mahasiswa

2 Mendiskusikan rancangan

panduan asuhan

keperawatan di Ruang

Anggrek

Diskusi dengan

karu dan atau

expert yang ahli

di bidang ini

Karu, Katim dan

Perawat

pelaksana

November

2011

Ruang

Anggrek

Mahasiswa

3 Mensosialisasi hasil

analisis panduan asuhan

keperawatan

Diskusi dengan

perawat Ruang

Anggrek

Katim dan

Perawat

pelaksana

November

2011

Ruang

Anggrek

Mahasiswa

4 Memodifikasi pengisian

format

pendokumentasian Askep

dengan berpedoman

pada panduan asuhan

keperawatan

Diskusi dengan

kepala ruang

Katim dan

perawat

pelaksana

November

2011

Ruang

Anggrek

Mahasiswa

5 Mensosialisasikan

petunjuk pengisian

format

pendokumentasian

Diskusi dengan

perawat

ruangan (karu,

katim dan

perawat

pelaksana)

Katim dan

perawat

pelaksana

November

2011

Ruang

Anggrek

Mahasiswa

6 Melakukan uji coba (role

play) pengisian format

pendokumentasian

Diskusi dengan

perawat

Katim dan

perawat

November

2011

Ruang

Anggrek

Mahasiswa

92

dengan panduan asuhan

keperawatan

ruangan pelaksana

7 Melakukan evaluasi

pelaksanaan kegiatan

pendokumentasian serta

menetapkan rencana

tindak lanjut

Diskusi dengan

perawat

ruangan (karu,

katim dan

perawat

pelaksana)

Katim dan

perawat

pelaksana

November

2011

Ruang

Anggrek

Mahasiswa

92

PRE PLANNING PENYUSUNAN PEDOMAN STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN DI RUANG ANGGREK RSUD KRT. SETJONEGORO

WONOSOBO

a. Latar belakang

Standar merupakan cara menentukan bagaimana sesuatu berjalan

seharusnya. Dalam praktik keperawatan, standar merupakan kriteria yang

ditetapkan sebagai panduan melakuakn praktik keperawatan. Standar asuhan

keperawatan adalah pernyataan diskriptif terhadap kualitas yang diinginkan

untuk mengevaluasi asuhan keperawatan. Standar prkatek kperawatan di

Indonesia merupakan tanggung jawab PPNI karna tuntutan dan tekanan

kebutuhan terhadap kualitas asuhan keperawtan makin tinggi. Pengertian

standar sangat luas namun harus dapat diterima dan dicapai. Dalam

pengembangan standar dibutuhkan sumber-sumber pengembangan standar

keperawatan. Tujuan dan manfaat standar keperawatan pada dasarnya

mengukur kualitas asuhan kinerja perawat dan efektivitas manajemen

organisasi.

Dokumentasi adalah suau dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan

tercatat tidak hanya dengan tingkat kesakitan pasien tetapi juga jneis dan

kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan diantaranya pemberian asuhan

keperawatan (Fishbach, 1991). Proses asuhan keperawatan merupakan

pendekatan penyelesaian masalah yang sistematis dalam pemberian asuhan

keperawatan. Perawat memerluksn keterampilan dalam mencatat proses

keperawatan. Pencatatan proses keprawatan merupakan metode yang tepat

untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset

lebih lanjut. Format proses keperawatan merupakan dasar keputusan dan

tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan.

Lima tahap dalam proses keperawatan meliputi pengkajian, dimana

selama tahap ini dilakukan pengumpulan data yang sistematis untuk

mementukan status kesehatan pasien dan untuk mengidentifikasi semua

masalah kesehatan yang aktual atau potensial (analisa data termasuk dalam

pengkajian). Tahap kedua dari proses keperawatan adalah diagnosa

keperawatn. Dalam tahap ini dilakuakn identifikasi dari dua tipe masalah

92

pasien yaitu diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Tahap ketiga dari

proses keperawatan adalah perencanaan, yang bertujuan untuk menetukan

tujuan dari rencana kegiatan yang telah disusun untuk membantu pasien

mengatasi masalah yang sudah didiagnosa. Tahap keempat dari proses

keperawatan adalah implementasi, dimana dalam tahap ini, dilakukan

aktualisasi dari rencana keperawatan melalui intervensi keperawatan. Tahap

akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi, dimana dalam tahap ini

penentutan dari respon terhadap intervensi keperawatan dan sejauh mana

tujuan sudah dicapai.

Dokumentasi keperawatan bukti pelayanan keperawatan yang

profesional, karena dengan dokumentasi semua aspek baik pengobatan dan

perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur sehingga

dapat membuatkan gambaran kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan.

Pemilihan jenis format dan model dokumentasi harus disesuaikan dengan

model atau metode pemberian pelayanan keperawatan yang diterapkan. Jenis

format dan model dokumentasi yang baik adalah yang sesuai dengan

kebutuhan akan pelayanan keperawatan dan dapat menggambarkan

perkembangan status kesehatan pasien. Karena dengan adanya dokumentasi

dapat tercermin mutu asuhan keperawtan yang diberikan, sebagai sarana

komunikasi, sebagai mekanisme pertanggungjawaban dan

pertanggunggugatan.

Berdasarkan hasil wawancara dengan kapala ruang yang dilakukan pada

tanggal 8 Desember 2011 untuk pendokumentasian keperawatan sudah

disediakan format dokumentasi yang meliputi hari, tanggal, jam, no diagnosa

keperawatan, tindakan keperawatan serta evaluasi (SOAP), namun belum

dapat terisi secara jelas. Berdarkan hasil kuesioner kepada perawat pelaksana

didapatkan bahwa sudah dilakukan pengkajian keperawatan pada pasien baru

belum dilakuakan pengkajian lengkap ditandai dengan belum lengkapnya

pendokumentasian hasil pengkajian di status pasien. Adapun diagnosa

keperawatan belum terdokumentasikan. Adapun perencanaan keperawatan di

ruang Anggrek juga belum didokumentasikan. Tindakan keperawatan yang

dilakukan masih belum terfokus pada masalah keperawatan, masih bersifat ke

92

arah medik seperti injeksi, perawatan luka. Dari hasil kuesioner kepada

beberapa perawat pelaksana dan dari observasi didapatkan hasil bahwa

pendokumentasian evaluasi belum sesuai, karena pada kolom evaluasi belum

menunjukkan SOAP (data subjektif, data objektif, analysis, planning) dan

hanya mencantumkan data objektif berupa hasil tanda- tanda vital (TTV) saja.

Kurang lengkapnya pendokumentasian tersebut bisa disebabkan oleh

belum adanya buku panduan asuhan keperawatan, kurangnya pengetahuan

perawat mengenai dokumentasi asuhan keperawatan dan kurangnya motivasi

perawat dalam membuat dokumentasi askep yang lengkap. Oleh karena itu,

perlu dilakukan pembuatan buku panduan asuhan keperawatan sehingga dapat

menjadi acuan bagi perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan.

Selain itu, dapat juga memodifikasi pengisian format pendokumentasian askep

dengan berpedoman pada panduan asuhan keperawatan. Dalam pengisian

format asuhan keperawatan diharapkan dapat mencantumkan data yang lebih

lengkap demi aspek legalitas kita sebagai seorang perawat yang profesional.

b. Tujuan

1) Tujuan Umum

Setelah ada buku pedoman standar asuhan keperawatan diharapkan

pengisian format pendokumentasian Askep dapat sesuai dengan pedoman

Standar Asuhan Keperawatan di ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro

Wonosobo.

2) Tujuan khusus

a) Terlaksananya diskusi rancangan pedoman standar Askep bersama

kepala ruang dan CI.

b) Terlaksananya penyusunan pedoman standar Askep.

c) Terlaksananya sosialisasi hasil analisis pedoman standar Askep

d) Terlaksananya modifikasi pengisian format pendokumentasian Askep

dengan berpedoman pada standar Askep.

e) Terlaksananya sosialisasi petunjuk pengisian format

pendokumentasian Askep dengan berpedoman pada standar Askep.

92

f) Terlaksanyan uji coba atau roleplay pengisian format

pendokumentasian dengan pedoman standar Askep di ruang Anggrek

dengan tepat dan benar.

g) Terlaksananya evaluasi serta menetapkan Rencana Tindak Lanjut

(RTL).

c. Langkah Pelaksanaan

Metode pelaksanaan analisa format pendokumentasian Asuhan Keperawatan

di ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo adalah sebagai

berikut:

1) Menyusun pedoman Askep di ruang Anggrek

2) Mendiskusikan rancangan pedoman Askep di ruang Anggrek bersama

kepala ruang dan CI.

3) Mensosialisasikan hasil analisis pedoman-pedoman Askep di ruang

Anggrek bersama Karu, Katim dan perawat pelaksana.

4) Memodifikasi pengisian format pendokumentasian Askep dengan

berpedoman pada standar Askep di ruang Anggrek

5) Mensosialisasikan petunjuk pengisian format pendokumentasian Askep

dengan berpedoman pada standar Askep di ruang Anggrek.

6) Melakuakan uji coba (roleplay) pengisian format pendokumentasian

dengan pedoman standar Askep di ruang Anggrek dengan tepat dan

benar.

7) Melakukan evaluasi serta menetapkan Rencana Tindak Lanjut (RTL).

d. Sasaran

1) Langsung

Seluruh perawat yang ada di ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro

Wonosobo khususnya ketua Tim dan perawat pelaksana.

2) Tidak langsung

Seluruh perawat yang ada di RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo.

e. Tempat dan waktu

Hari / tanggal : Rabu, 28 Desember 2011

Waktu : 10.00 WIB

92

Tempat : di ruang Anggrek

f. Persiapan

Keterangan :

: LCD

: Meja

: Penyaji

: Peserta

g. Pengorganisasian, Uraian tugas dan Susunan Acara

1. Pengorganisasian

Penanggung jawab : Taryanto

Fasilitator : Suparjono

Zaki Hamidi

Fitri Widiyati

Suhardi

2. Uraian tugas

a) Penanggung jawab

Bertanggung jawab terhadap pembuatan hasil analisis format

pendokumentasian asuhan keperawatan, menyusun format

pendokumentasian asuhan keperawatan pelaksanaan sosialisasi.

Melakukan diskusi dengan pembimbing klinik dan pembimbing

akademik terkait pelaksanaan hal tersebut di atas.

b) Fasilitator

Memfasilitasi jalannya proses pelaksanaan sosialisasi hasil analisis

format pendokumentasian askep, penyusunan format pendokumentasian

92

askep, pelaksanaan sosialisasi petunjuk pengisian pendokumentasian

asuhan keperawatan dari awal sampai selesai.

3. Susunan Acara

a) Pembukaan

1) Mengucapkan salam pembuka

2) Menjelaskan tentang tujuan umum dan tujuan khusus

b) Penyampaian isi diskusi

Diskusi yang akan menjelaskan tentang pembuatan panduan asuhan

keperawatan.

c) Penutup

1) Tanya jawab

2) Menyimpulkan hasil diskusi

3) Evaluasi dari materi yang disampaikan

4) Salam penutup

h. Kriteria Evaluasi

1) Evaluasi struktur

a) Tersedianya buku pedoman asuhan keperawatan dan format

pendokumentasian asuhan keperawatan.

b) Kontrak waktu

c) Menyiapkan perlengkapan

d) Setting tempat dan penataan ruangan

2) Evaluasi proses

a) Penanggung jawab menyampaikan isi seluruh materi diskusi dengan

jelas.

b) Kepala ruang dan para perawat menunjukkan antusiasme dalam

penyusunan panduan asuhan keperawatan dan petunjuk pengisian

pendokumentasian askep.

c) Kepala ruang dan perawat mengajukan pertanyaan terkait dengan materi

diskusi yang telah disampaikan.

92

d) Mahasiswa dapat ikut serta dalam penyusunan panduan asuhan

keperawatan dan petunjuk pengisian pendokumentasian asuhan

keperawatan.

3) Evaluasi hasil

a) Penyusunan panduan asuhan keperawatan dapat terbentuk sesuai

standar, dan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan dengan

lengkap.

b) Seluruh perawat mengetahui tentang panduan asuhan keperawatan dan

menerapkan petunjuk pengisian pendokumentasian asuhan keperawatan.

92

LAPORAN PENYUSUNAN PEDOMAN STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN DI RUANG ANGGREK RSUD KRT. SETJONEGORO

WONOSOBO

A. PERSIAPAN

Dari hasil pengkajian dan observasi yang dilakukan pada tanggal 7-10

Desember 2011 didapatkan hasil bahwa belum adanya petunjuk teknis atau

pedoman standar asuhan keperawatan di ruang Anggrek RSUD KRT.

Setjonegoro Wonosobo. Pengisian format dokumentasi asuhan keperawatan

masih sangat sederhana meskipun sudah ada SAK untuk beberapa kasus

penyakit. Selanjutnya mahasiswa bersama kepala ruang, CI dan staf

merencanakan penyusunan pedoman standar asuhan keperawatan di ruang

Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo.

B. PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Mendiskusikan rancangan pedoman Askep di ruang Anggrek

bersama kepala ruang dan CI.

2. Menyusun pedoman Askep di ruang Anggrek

3. Memodifikasi pengisian format pendokumentasian Askep

dengan berpedoman pada standar Askep di ruang Anggrek

4. Mensosialisasikan petunjuk pengisian format

pendokumentasian Askep dengan berpedoman pada standar

Askep di ruang Anggrek.

5. Melakuakan uji coba (roleplay) pengisian format

pendokumentasian dengan pedoman standar Askep di ruang

Anggrek dengan tepat dan benar.

C. EVALUASI

a. Evaluasi struktur

1. Adanya penanggung jawab penyusunan pedoman SAK untuk

kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan.

92

2. Terbentuknya pre planning penyusunan pedoman asuhan

keperawatan di ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro

Wonosobo

b. Evaluasi proses

1) Pengumpulan buku referensi

2) Melakukan konsultasi dengan pembimbing klinik.

3) Mendiskusikan hasil penyususnan pedoman SAK bersama kepala ruang

dan CI di ruang Anggrek KRT. Setjonegoro Wonosobo.

4) Diskusi hanya menggunakan metode tertulis.

c. Evaluasi hasil

1) Tersusunnya buku pedoman standar asuhan keperawatan

2) Buku pedoman asuhan keperawatan yang tersusun telah digunakan oleh

perawat di ruang Anggrek belum optimal disebabkan oleh beberapa

faktor antara lain :

a) Kurangnya kesadaran dan motivasi dari masing-masing perawat di

ruang Anggrek RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo

b) Belum optimalnya peran perawat yang sesuai metode penugasan tim.

c) Perbedaan karakteristik individu.

d) Belum meratanya persepsi perawat tentang pedoman standar asuhan

keperawatan.

Lampiran Materi :

92

PEDOMAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Keperawatan sebagai salah satu bentuk pelayanan profesional

merupakan bagian integral yang tidak dapat dipisahkan dari upaya pelayanan

kesehatan secara keseluruhan. Selain itu pelayanan keperawatan merupakan

salah satu faktor penentu baik buruknya mutu dan citra rumah sakit, oleh

karenanya kualitas pelayanan keperawatan perlu dipertahankan dan

ditingkatkan seoptimal mungkin.

Prasyarat untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan antara lain:

(1) pimpinan yang peduli dan mendukung, (2) ada kesadaran bahwa mutu

harus ditingkatkan (standar mutu), (3) tenaga keperawatan disiapkan melalui

upaya peningkatan pengetahuan, sikap dan ketrampilan dengan cara

diadakan program diklat, (4) sarana dan perlengkapan dan lingkungan yang

mendukung serta (5) tersedia dan diterapkannya Standar Asuhan

Keperawatan (DepKes RI, 1998).

Standar Asuhan Keperawatan identik dengan standar profesi

keperawatan, berguna sebagai kriteria untuk mengukur keberhasilan dan

mutu asuhan keperawatan. Depkes RI tahun 1998 menyebutkan bahwa

standar-standar yang ditetapkan dalam Standar Asuhan Keperawatan

dimaksud terdiri dari :

1) Standar I : Pengkajian keperawatan

2) Standar II : Diagnosa keperawatan

3) Standar III : Perencanaan keperawatan

4) Standar IV : Intervensi keperawatan

5) Standar V : Evaluasi keperawatan

6) Standar VI : Catatan asuhan keperawatan

Proses adalah suatu rangkaian tindakan yang mengarah pada suatu

tujuan. Proses akhir dari proses keperawatan bisa berupa sebuah pembebasan

dari gejala, eliminasi risiko, pencegahan komplikasi, argumentasi

pengetahuan atau ketrampilan kesehatan dan kemudahan dari kebebasan

maksimal (Nursalam, 2007). Proses keperawatan merupakan pemberian

92

asuhan keperawatan yang logis, sistematis, dinamis dan teratur. Langkah-

langkah proses keperawatan dilakukan secara berurutan meliputi:

1) Pengkajian

Menurut DepKes RI (1998) pengkajian adalah langkah awal dan dasar

dalam proses keperawatan secara keseluruhan. Asuhan keperawatan

memerlukan data yang lengkap dan dikumpulkan secara terus-menerus

guna menentukan kebutuhan dan masalah kesehatan atau keperawatan

yang dialami pasien. Tahap pengkajian data terdiri dari 3 kegiatan yaitu:

a) Pengumpulan data keperawatan

Kriteria :

(1). Menggunakan format yang baku

(2). Sistematis

(3). Diisi sesuai item yang tersedia

(4). Aktual (baru)

(5). Absah (valid)

b) Pengelompokkan data atau analisa data

Kriteria :

(1). Data biologis

(2). Data psikologis

(3). Data sosial

(4). Data spiritual

c) Perumusan diagnosa/masalah

Kriteria :

(1). Kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola

fungsi kehidupan

(2). Perumusan masalah ditunjang oleh data yang telah dikumpulkan.

2) Diagnosa

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan dari masalah

pasien yang nyata maupun potensial berdasarkan data yang

dikumpulkan, yang pemecahannya dapat dilakukan dalam batas

wewenang perawat melakukannya. Diagnosa keperawatan dirumuskan

berdasarkan data status kesehatan pasien, dianalisis dan dibandingkan

92

dengan norma fungsi kehidupan pasien (Depkes RI, 1998). Kriteria

diagnosa keperawatan meliputi :

a) Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab

kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan pasien.

b) Dibuat sesuai dengan wewenang perawat

c) Komponennya terdiri dar maslah penyebab dan gejala tanda

(PES) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE)

d) Bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata

terjadi.

e) Bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien,

kemungkinan besar akan terjadi.

f) Dapat ditanggulangi oleh perawat.

3) Perencanaan

Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan

keperawatan yang akan menanggulangi masalah sesuai dengan

diagnosa keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan

terpenuhinya kebutuhan pasien. Perencanaan keperawatan disusun

berdasarkan diagnosa keperawatan (DepKes RI, 1998).

Menurut DepKes (1998) langkah-langkah penyusunan

perencanaan keperawatan terdiri dari 3 kegiatan:

a) Menetapkan urutan prioritas masalah

1. Masalah-masalah yang mengancam kehidupan merupakan

prioritas pertama

2. Masalah-masalah yang mengancam kesehatan seseorang

adalah prioritas kedua

3. Masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan

prioritas ketiga

b) Merumuskan tujuan keperawatan yang akan dicapai

1. Spesifik

2. Bisa diukur

3. Bisa dicapai

4. Realistik

92

5. Ada batas waktu

c) Menentukan rencana tindakan keperawatan

1. Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan.

2. Melibatkan pasien/keluarga.

3. Mempertimbangkan latar belakang budaya pasien/keluarga.

4. Menentukan alternatif tindakan yang tepat.

5. Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berkala,

lingkungan, sumber daya dan fasilitas yang ada.

6. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien.

7. Kalimat instruksi, ringkas, tegas dengan bahasanya mudah

dimengerti.

d) Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana

tindakan yang telah ditentukan, dengan maksud agar kebutuhan

pasien terpenuhi secara optimal yang mencakup aspek

peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta pemulihan kesehatan

dengan mengikutsertakan pasien dan keluarganya. Tindakan

keperawatan dapat dilaksanakan sebagian oleh pasien itu sendiri,

oleh perawat secara mandiri atau mungkin dilakukan secara

bekerjasama dengan anggota tim kesehatan lain (DepKes RI,

1998).

Menurut DepKes (1998) tindakan keperawatan berorientasi

pada 14 komponen keperawatan dasar meliputi :

1. Pemenuhan kebutuhan oksigen

2. Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit

3. Memenuhi kebutuhan eliminasi

4. Memenuhi kebutuhan keamanan

5. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik

6. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur

7. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani

8. Memenuhi kebutuhan spiritual

9. Memenuhi kebutuhan emosional

92

10. Memenuhi kebutuhan komunikasi

11. Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologi

12. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses

penyembuhan

13. Memenuhi kebutuhan penyuluhan

14. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi

e) Evaluasi

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta

pengkajian ulang rencana keperawatan. Tujuan evaluasi ini adalah

untuk menilai seberapa jauh staf mampu melaksanakan perannya

sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan serta mengidentifikasi

faktor-faktor yang menghambat dan mendukung dalam

pelaksanaan (Nursalam, 2007).

Menurut DepKes (1998) kriteria evaluasi keperawatan

meliputi:

1. Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi.

2. Evaluasi hasil menggunakan indikator perubahan fisiologis

dan tingkah laku pasien.

3. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan.

4. Evaluasi melibatkan keluarga, pasien dan tim kesehatan lain.

5. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar (tujuan yang ingin

dicapai dan standar praktik keperawatan).

Lampiran 2 :

92

LEMBAR CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :

DX. MEDIK :

GL/JAM DATA / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN JAM

TGL/JAM DATA / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN JAM

92

CM 03

92

92

92

92

0