EMPIEMA

1. Definisi

Ada beberapa pengertian mengenai empiema, yaitu:

A. Empiema adalah keadaan terkumpulnya nanah (pus) didalam ronggga pleura dapat

setempat atau mengisi seluruh rongga pleura.

B. Empiema adalah penumpukan cairan terinfeksi atau pus pada cavitas pleura

C. Empiema adalah penumpukan materi purulen pada areal pleural

Secara garis besar, empiema adalah suatu efusi pleura eksudat yang disebabkan oleh infeksi

langsung pada rongga pleura yang menyebabkan cairan pleura menjadi purulen atau keruh. Pada

empiema terdapat cairan pleura yang mana pada kultur dijumpai bakteri atau sel darah putih >

15.000 / mm3 dan protein > 3 gr/ dL.

2. Etiologi

Sebelum antibiotik berkembang, pneumokokus (Streptococus pneumoniae)

dan Streptococus b hemolyticus (Sterptococus pyogenes) adalah penyebab empiema yang

terbesar di bandingkan sekarang. Basil gram negatif seperti Escherichia coli, Pseudomonas

aeruginosa, Proteus species dan Klebsiella pneumoniae merupakan grup yang terbesar dan

hampir 30 % dijumpai pada hasil isolasi setelah berkurangnya kejadian empiema sebagai

komplikasi pneumonia pneumokokus.

Staphylococcus aureus merupakan organisme penyebab infeksi yang paling sering

menyebabkan empiema pada anak-anak, terutama pada bayi sekitar 92 % empiema pada anak-

anak di bawah 2 tahun. Bakteri gram negatif yang lain Haemophilus influenzae adalah penyebab

empiema pada anak-anak.

Empiema juga dapat disebabkan organisme yang lain seperti empiema tuberkulosis yang

sekarang jarang dijumpai pada negara berkembang. Empiema jarang disebabkan oleh jamur,

terutama pada penderita yang mengalami penurunan daya tahan tubuh

(Immunocompromised).Aspergillus species dapat menginfeksi rongga pleura dan dapat

menyebabkan empiema dan ini terkadang terjadi pada penderita yang mengalami penurunan

daya tahan tubuh yang dapat menyebabkan penyakit paru-paru dan pleura yang serius walaupun

jarang. Untuk terjadinya infeksi paru-paru, kuman pathogen harus dapat melewati saluran

pernapasan bawah. Kebanyakan orang dewasa telah memiliki antibodi untuk beberapa jenis virus

yang umum, dan kebanyakan infeksi virus bersifat ringan.

3. Patofisiologi

Infeksi paru dapat menyebabkan terjadinya empiema. Infeksi adalah komplikasi yang

paling sering terjadi. Sumber infeksi yang paling jarang termasuk sepsis abdomen, yang mana

pertama sekali dapat membentuk abses subfrenik sebelum menyebar ke rongga pleura melalui

aliran getah bening. Abses hati yang disebabkan Entamoeba histolytica mungkin juga terlibat

dan infeksi pada faring, tulang thoraks atau dinding thoraks dapat menyebar ke pleura, baik

secara langsung maupun melalui jaringan mediastinum.

Pleura dan rongga pleura dapat menjadi tempat sejumlah gangguan yang dapat

menghambat pengembangan paru atau alveolus atau keduanya. Reaksi ini dapat disebabkan oleh

penekanan pada paru akibat penimbunan udara, cairan, darah atau nanah dalam rongga pleura.

Penimbunan eksudat disebabkan oleh peradangan atau keganasan pleura, dan akibat peningkatan

permeabelitas kapiler atau gangguan absorbsi getah bening. Eksudat dan transudat dibedakan

dari kadar protein yang dikandungnya dan berat jenis. Transudat mempunyai berat jenis <1,015

dan kadar proteinnya kurang dari 3%; eksudat mempunyai berat jenis dan kadar protein lebih

tinggi, karena banyak mengandung sel. Penimbunan cairan dalam rongga pleura disebut efusi

pleura.

Infeksi oleh organisme-organisme patogen menyebabkan jaringan ikat pada membran

pleura menjadi edema dan menghasilkan suatu eksudasi cairan yang mengandung protein yang

mengisi rongga pleura yang dinamakan pus atau nanah. Jika efusi mengandung nanah, keadaan

ini disebut empiema.

4. Manifestasi Klinis

Sesak napas adalah gejala yang paling utama. Pada empiema gejala lain yang timbul

adalah panas, menggigil, dan penurunan berat badan. Gejala empiema yang timbul tergantung

dari terbentuknya atau tidaknya fistula ke bronkus, yakni berupa fistula bronkopleura. Bila tidak

terjadi fistula, maka gejalanya akan tetap berat, sementara itu apabila telah terjadi fistula maka

gejalanya akan lebih ringan.

Adapun gejala klinis yang dapat timbul adalah sebagai berikut, antara lain:

A. Sering dijumpai demam

B. Malaise dan kehilangan berat badan pada empiema kronis

C. Penderita sering mengeluh adanya nyeri pleura (Pleuritic pain)

D. Dispnea dapat disebabkan akibat kompresi atau penekanan pada paru-paru oleh cairan

empiema

E. Batuk sering dijumpai dan adanya fistula bronkopleural yang disertai dengan sputum

yang purulen yang dapat dibatukkan.

5.      Komplikasi

Secara umum, empiema bisa merupakan komplikasi dari: Pneumonia,infeksi pada cedera

di dada, pembedahan dada, pecahnya kerongkongan,dan abses di perut.

Adapun komplikasi secara khusus yang dapat timbul dari empiema adalah sebagai berikut:

A. Bila yang terbesar terbentuk karena bersatunya alveoli yang pecah sehingga dapat

memperburuk fungsi dari pernapasan.

B. Pneumotoraks yang disebabkan oleh karena pecahnya bula kadang-kadang dapat

berubah menjadi ventil pneumotoraks

C. Kagagalan pernapasan dank or pulmonale merupakan komplikasi terakhir dari

empiema. Kematian justru terjadi setelah terjadinya kegagalan pernapasan. Pada

tipe pink puffer, walaupun pasien tampak sangat sesak akan terapi O2 dan CO2 darah

masih dalam batas normal.

D. Terjadinya penurunan berat badan yang hebat, terutama pada usia muda.

E. Infeksi pleura mengarah ke sepsis, perlu diadakan evaluasi pepsis secara menyeluruh,

misalnya foto dada.

F. Sepsis, yang mana pertama sekali dapat membentuk abses subfrenik sebelum

menyebar ke rongga pleura melalui aliran getah bening

6.      Pemeriksaan Diagnostik

Pada pemeriksaan fisik, dengan bantuan stetoskop akan terdengar adanya penurunan

suara pernapasan dan suara pernapasan terdengar ronchi.Untuk membantu memperkuat

diagnosis, dilakukan pemeriksaan berikut

A. Rontgen dada/foto thoraks

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis

efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan. Dengan foto thoraks posisi lateral

dekubitus dapat diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml,

sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura sebanya 300 ml.

B. CT scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan

adanya pneumonia, abses paru atau tumor.

C. USG dada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya

sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

D. Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan

terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui

sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh

pembiusan lokal).

E. Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana

contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita,

meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat

ditentukan.

F. Analisa cairan pleura

G. Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang

terkumpul.

7.      Penatalaksanaan

Sasaran penatalaksanaan adalah mengalirkan cavitas pleura hingga mencapai ekspansi

paru yang optimal. Dicapai dengan drainase yang adekuat, antibiotika (dosis besar ) dan atau

streptokinase.

Drainase cairan pleura atau pus tergantung pada tahapan penyakit dengan :

A. Aspirasi jarum ( Thorasentesis ),jika cairan tidak terlalu kental.

B. Drainase tertutup dengan WSD (Underwater seal), indikasi bila nanah sangat

kental,pnemothoraks.

C. Drainase dada terbuka untuk mengeluarkan pus pleural yang mengental dan debris

serta mesekresi jaringan pulmonal yang mendasari penyakit

D. Dekortikasi, jika imflamasi telah bertahan lama.

E. Pengobatan. Obat golongan antibiotik yang dipakai adalah Klindamisin dengan dosis

3×600 mg IV, lalu 4×300 mg oral/hari. Obat injeksi diganti oral jika kondisi klien tidak panas

lagi dan merasa baikan. Atau penggunaan kombinasi obat yang sama efektifnya dengan

Klindamisin adalah Penicilin 12-18 juta unit/hari + metronidazol 2 gram/hari selama 10 hari.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN EMPIEMA

A. PENGKAJIAN

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh

(Boedihartono, 1994 : 10).

1. Riwayat atau adanya faktor resiko

1. PPOM

2. Perokok berat

3. Imobilisasi fisik lama

4. Pemberian makanan melalui selang secara terus menerus.

5. Obat-obat imunosupresif (kemoterapi, kortikosteroid).

6. Penyakit yg melemahkan (AIDS, kanker)

7. Menghirup atau aspirasi zat iritan

8. Terpapar polusi udara terus menerus

9. Terpasang selang intrakostal.

10. Penurunan tingkat kesadaran (stupor, letargi, pra-koma, koma).

2. Pemeriksaan Fisik

1) Demam tinggi dan menggigil (awitan tiba-tiba atau berbahaya).

2) Nyeri dada pleuritik

3) Takipnea dan takikardi

4) mikoplasma, viral dan stafilokokus akan terlihat infiltrat kemerahan.

5) Kultur sputum menunjukkan adanya bakteri

6) Sinar X menunjukkan konsolidasi lobar pada pasien dengan pneumonia pneumokokus,

legionella, klebsiela, dan H.Influenza dan pada pneumonia

7) Pewarnaan garam jika infeksi disebabkan oleh bakteri gram negatif atau gram posistif.

8) Bronkoskopi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang nyata maupun

potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan (Boedihartono, 1994 : 17). Berdasarkan pada

semua data pengkajian, diagnosa keperawatan utama pasien dapat mencakup yang berikut ini:

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan produksi sputum, obesitas.

2. Ketidakefektifan pola napas b/d dispnea, ansietas, posisi tubuh.

3. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membrane kapiler-alveolar, ketidakseimbangan

perfusi-ventilasi.

4. Nyeri pleuritik b.d empiema.

5. Hypertermi b.d infeksi saluran pernapasan.

6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, intoleransi makanan,

hilangnya nafsu makan, mual/ muntah.

7. Ansietas b.d nyeri pleuritik, dan ketidaktahuan.

8. Intoleransi aktivitas b.d perubahan respon pernapasan terhadap aktivitas.

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa 1 : Ketidakefektifan bersihan Jalan Napas b.d peningkatan produksi sputum, obesitas.

Tujuan :

1. Mengidentifikasi/menunjukkan perilaku mencapai bersihan jalan napas.

2. Menunjukkan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih, tidak ada dispnea, sianosis.

3. Mendemonstrasikan batuk efektif.

INTERVENSI DAN RASIONALISASI

NO. TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL

Takipnea, pernapasan dangkal, dan

gerakan dada tak simetris sering

terjadi karena ketidaknyamanan

gerakan. Gerakan dinding dada

dan atau cairan paru.

1. Kaji frekuensi atau kedalaman

pernapasan dan gerakan dada

2. Auskultasi area paru, catat area

penurunan/tak ada aliran udara dan

bunyi napas adventisius, missal

krekels mengi.

Penurunan aliran darah terjadi

pada area konsolidasi dengan

cairan. Bunyi napas bronchial

(normal pada bronkus) dapat

terjadi juga pada area konsolidasi.

Krekels, rongkhi, dan mengi

terdengar pada inspirasi dan atau

ekspirasi pada respon terhadap

pengumpulan cairan, secret kental,

dan spasme jalan napas/obstruksi

3. Penghisapan sesuai dengan indikasi Merangsang batuk atau

pembersihan jalan napas secara

mekanik pada pasien yang tak

mampu melakukan karena batuk

tak efektif atau penurunan tingkat

kesadaran.

4. Berikan cairan sedikitnya 2.500

ml/hari, tawarkan air hangat.

Cairan (khususnya yang hangat)

memobilisasi dan mengeluarkan

sekret.

5. Ajarakan metode batuk efektif dan

terkontrol

Batuk tidak terkontrol akan

melelahkan klien.

Kolaborasi

6. Pemeriksaan sputum pasien di

laboratorium

Sputum yang di periksa guna

untuk mengetahui adanya penyakit

lain

Diagnosa 2 :

Ketidakefektifan pola napas b.d dispnea, ansietas, posisi tubuh.

Tujuan :

1. Menunjukkan pola pernapasan efektif, dibuktikan dengan status pernapasan yang tidak

berbahaya : ventilasi dan status tanda vital

2. Menunjukkan status pernapasan : ventilasi tidak terganggu, ditandai dengan indicator

gangguan sebagai berikut :

Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas.

Ekspansi dada simetris.

Tidak adanya penggunaan otot bantu.

Bunyi napas tambahan tidak ada.

Napas pendek tidak ada.

INTERVENSI DAN RASIONALISASI

NO. TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan.

Catat penggunaan otot aksesori, napas

bibir, ketidakmampuan bicara.

Berguna dalam evaluasi

derajat distress pernapasan

dan atau kronisnya proses

penyakit

2. Auskultasi bunyi napas, catat area

penurunan aliran udara dan atau bunyi

tambahan

Bunyi napas mungkin

redup karena penurunan

aliran udara atau area

konsolidasi. Adanya mengi

mengindikasikan spasme

bronkus / tertahannya

secret.

3. Palpasi fremitus Penurunan tekanan vibrasi

diduga ada pengumpulan

cairan atau udara terjebak.

4. Anjurkan klien untuk tidak memikirkan

hal-hal yang menyebabkan ansietas

Salah saut faktor penyebab

hiperventilasi adalah

ansietas.

5. Pertimbangkan penggunaan kantung kertas

saat ekspirasi latih individu bernapas

perlahan dan efektif

Meningkatkan kemampuan

kontrol individu terhadap

proses ekspirasi

Kolaborasi

6. Pemberian oksigen dari dokter Agar pernapasan dapat

berjalan dengan baik

7. Jaga posisi pasien agar tetap semifowler Posisi semifowler dapat

mempermudah pasien

dalam bernafas efektif

Diagnosa 3 :

Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane kapiler-alveolar, ketidakseimbangan perfusi-

ventilasi.

Tujuan :

Menyatakan nyeri hilang/terkontrol, Menunjukkan rileks, istirahat/tidur, daan peningkatan

aktivitas dengan tepat, Mencapai fungsi paru yang maksimal, Menutarakan pentingnya latihan

paru setiap hari.

INTERVENSI DAN RASIONALISASI

NO. TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL

1. Pantau perubahan tanda vital. Perubahan frekuensi jantung atau

TD menunjukkan bahwa pasien

mengalami nyeri, khususnya bila

alasan lain untuk perubahan tanda

vital telah terlihat.

2. Jika tidak dapat berjalan, tetapkan

suatu aturan untuk turun dari

tempat tidur, duduk di kursi

beberapa hari sekali

Meningkatkan kemampuan

ekspansi paru. Jika klien dalam

posisi duduk, kemampuan ekspansi

paru akan meningkat.

3. Bantu reposisi, setiap jam jika

mungkin

Membantu drainase postural,

mencega depresi jaringan paru atau

dada untuk pernapasan.

4. Dorong klien untuk melakukan

latihan napas dalam dan latihan

batuk terkontrol 5 kali setiap jam

Meningkatkan ekspansi paru dan

asupan oksigen kedalam paru dan

sistem peredaran darah.