SEORANG LAKI-LAKI 34 TAHUN DENGAN GANGGUAN

SKIZOFRENIA PARANOID ( F20.0 )

Disusun Oleh :

Jonathan eko A

Winda Purwaningsih

Titis Purboningsih

Arfa bima firizqina

Ayu lintang putri

Putri rindi antika

Vivi purwati

Meida Presti H

Rizzal Selviyana S

Rizky Maidisya T

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2012

I. Identitas

Nama : Wahyudi

Usia : 34 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : wonogiri

Status Pernikahan : belum kawin

Pendidikan Terakhir : STM

Pekerjaan : Tidak Bekerja

No. Rekam Medik :

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat penyakit pasien diperoleh secara alloanamnesis dan autoanamnesis.

- Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 26 april 2013 dengan Ny. A (Diantar

oleh Ibu) dan tinggal serumah dengan pasien.

- Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 26 mei 2013 di Bangsal Ayodya.

A. Keluhan Utama

Mengamuk dan merusak barang-barang di rumah, serta berbicara ngelantur

tanpa sebab yang jelas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesis

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 34 tahun, perawatan diri

cukup, menggunakan kaos berlengan pendek bewarna biru dan celana

kain hitam. Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan spontan.

Pemeriksaan dilakukan di Bangsal Ayodya. Pasien mengatakan bahwa dia

pernah belajar ilmu agama islam, budha dan budaya jawa. Pasien

mengaku, lahir pada 1978 tapi dia tidak mau menyebutkan tanggalnya.

Belum memiliki istri. Dia bercerita tentang pewayangan dan biografi

bapak Abdul Rahman Wahid. Pasien juga bercerita bahwa ibunya telah

bercerai saat ketika ia masih kecil dan bapaknya pergi meninggalkan ia,

sampai dia bertemu lagi ketika sudah dewasa. Ketika ia sudah beranjak

remaja wahyudi mencari ayahnya yang meninggalkan ia ketika ia masih

kecil, dan menemukan ayahnya di Jakarta selatan.

Pasien mengatakan, selama dirawat di Rumah Sakit Jiwa Surakarta

(RSJ Surakarta), belum ada yang datang.

Pasien datang ke RSJ Surakarta diantar oleh keluarganya dan dia

mengerti mengapa dia dibawa keluarga ke RSJ Surakarta. Dia merasa

bahwa dia merasakan sesuatu yang ganjil pada otaknya dan perlu dirawat

yang lebih lanjut. Ketika pasien ditanya tentang alasan mengapa dia ada

disana, dia menjawab sering mengamuk dirumah tanpa sebab yang jelas.

Dia tidak pernah merasakan adanya sesuatu yang masuk dalam

tubuhnya, namun dia tahu tentang ilmu ghaib. Dia tidak bisa melihat jin

dan dapat membedakan antara jin yang baik dan jahat. Mengerti aktivitas

yang terjadi di alam ghaib. Dia merasa ada sesuatu hal yang mengintai

dirinya dimanapun dan kapan pun dia merasa sinpengintai tersebut mau

masuk kedalam perut dan otaknya.

Pasien tidak dapat menyebutkan alamat lengkap rumah sakit tempat

dia berada. Pasien juga dapat menyebutkan tempat dan tanggal

pemeriksaan dengan tepat . Pasien juga dapat menyebutkan bahwa

usianya 34 tahun. Pasien menyadari bahwa dia berasal dari Wonogiri. Dia

bercerita di rumah tidak bekerja hanya membantu-bantu saudara yang

bekerja di bengkel. Pasien sadar dibawa ke rumah sakit jiwa, dimana

menurut dia disana merupakan tempat orang-orang stress, depresi mental,

frustasi. Dia merasa bahwa dirinya frustasi karena menurutnya dia telah

membentak dokter yang merawatnya ketika di wonogiri, dia sangat ingin

bertemu dengan dokternya dan akan meminta maaf pada dokter tersebut.

Pasien menyebutkan bahwa hobinya adalah berolahraga. Ketika

diminta untuk menggambar, pasien dapat menggambar lumayan. Pasien

tidak menjelaskan tentang gambar yang dibuatnya. Pasien mengatakan

bahwa masa kecilnya SD, SMP dan STM di wonogiri. \ Pasien dapat

mengitung dengan baik, seperti 100-7-7-7-7-7,dst.

Pasien mengerti tentang pribahasa. Ketika ditanya peribahasa,

“Tong Kosong Nyaring Bunyinya”, pasien menjawab orang banyak

bicara.. Kemudian peribahasa, “Panjang tangan”, pasien dapat menjawab

artinya yaitu suka mencuri. Kemudian, pasien mengatakan panjang tangan

ya seperti saya ini terus pasienterlihat bersalah. Ditanya tentang agama,

dia mengatakan bahwa agamanya islam.

Pasien merasa kesepian, tidak ada teman, tidak ada yang dapat

diajak bercerita.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, dibawa ke Rumah

Sakit wonogiri dan di bawa di pengobatan alternatif.

2. Riwayat Gangguan Psikosomatik

Tidak ada.

3. Riwayat Gangguan Medik

a. Riwayat asma : disangkal

b. Riwayat hipertensi : disangkal

c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal

d. Riwayat rawat inap : disangkal

4. Riwayat Gangguan Neurologik

a. Riwayat sakit kepala lama : disangkal

b. Riwayat trauma kepala : disangkal

c. Riwayat kejang : disangkal

d. Riwayat hilang kesadaran : disangkal

5. Riwayat Penggunaan Zat

a. Riwayat merokok : disangkal

b. Riwayat alkohol : disangkal

c. Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal

C. Riwayat Gangguan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak satu-satunya dari bapak yang lama. Pasien lahir

normal.

2. Riwayat Massa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien sejak kecil diasuh ibunya dengan ayah tiri, pasien tumbuh dan

berkembang sesuai dengan usianya. Pasien mudah bergaul dengan teman-

temannya.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien masuk sekolah dasar, selama di sekolah pasien memiliki banyak

teman dan tidak terlihat berbeda dengan anak seusianya. Tidak pernah

tinggal kelas.

4. Riwayat Masa Anak Akhir (Pubertas Sampai Remaja)

Pasien masuk sekolah menengah pertama dan sekolah teknik mesin dan

cukup aktif di sekolahnya, serta mudah bergaul dengan teman-temannya.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak bekerja hanya membantu saudara bekerja di bengkel.

b. Riwayat Pendidikan

Sekolah Dasar (6 tahun).

Sekolah Menengah Pertama (3 tahun).

Sekolah Teknik Mesin (3 tahun).

c. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah

d. Riwayat Agama

Pasien adalah pemeluk Islam, taat beribadah.

e. Riwayat Aktivitas sosial

Pasien tidak terlalu aktif dalam kegiatan sosial dan perkumpulan di

lingkungan masyarakat.

f. Riwayat Psikososial

Pasien menyukai lawan jenis.

g. Riwayat Hukum

Pasien belum pernah berurusan dengan aparat hukum.

D. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dan merupakan anak tunggal dari bapak

lama. Keluarga ada yang memiliki penyakit serupa yaitu bude.

III.Pemeriksaan Status Mental

A. Kesadaran Umum

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki 34 tahun tampak sesuai usia, berambut pendek

sedikit rapi, perawatan diri cukup.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Normoaktif : kontak mata baik, pasien menjawab pertanyaan pemeriksa

dengan spontan, tenang dan sopan.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan

yang diajukan pemeriksa. Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan

pemeriksa.

B. Kesadaran

a. Kuantitatif : CM E4V5M6

b. Kualitatif : Berubah

C. Pembicaraan

Volume suara cukup, intonasi dan artikulasi jelas, pasien menjawab

pertanyaan pemeriksa dengan spontan. Asosiasi longgar, inkoherensi.

D. Mood dan Afek

1. Mood : Senang

2. Afek : datar

3. Keserasian : Inkongruen

4. Empati : Dapat dirabarasakan

E. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan : Tamat STM (3 tahun)

2. Daya Konsentrasi : Baik

3. Orientasi

a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)

b. Tempat : Baik (tahu dimana sekarang)

c. Waktu : Baik (menyebutkan waktu dengan benar)

d. Situasi : Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)

4. Perhatian : Baik (perhatian tidak mudah teralih, tidak mudah

terpengaruh oleh pasien lain yang mengganggunya)

5. Daya ingat

a. Daya ingat segera : Baik (pasien dapat mengingat kata yang

diucapkan pemeriksa)

b. Daya ingat jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat makanannya

saat sarapan)

c. Daya ingat jangka panjang : Baik (dapat mengingat tentang orang

tuanya)

6. Pikiran Abstrak

Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa dari pemeriksa.

7. Bakat Kreatif

Menggambar

8. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan berpakaian tanpa bantuan

orang lain.

F. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : (+) halusinasi visual

2. Ilusi : (-) tidak ada

3. Depersonalisasi : (-) tidak ada

4. Derealisasi : (-) tidak ada

G. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : cukup

b. Kontinuitas : relevan

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preokupasi/keterpakuan : menguasai berbagai macam agama dan

pewayangan.

b. Gangguan isi pikir : waham bersalah (+), waham kejar

suara(+), thought broadcasting (-), delusion of control (-), delusion of

passivity (-)

c. Bentuk pikir : non realistik

H. Pengendalian Impuls

Baik, mampu mengendalikan dorongan kemarahan dengan baik (terkendali).

I. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : baik

2. Uji daya nilai : baik

3. Penilaian realita : terganggu

J. Tilikan

Derajat 5 (menerima bahwa pasien sakit dan disebabkan oleh perasaan

irasional atau gangguan tertentu pada diri pasien sendiri tanpa menerapkan

pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa depan).

K. Taraf Kepercayaan

Secara keseluruhan informasi yang didapat dari pasien dapat dipercaya.

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan

A. Status Interna

Keadaan Umum : Baik

Tanda Vital : TD 162/102 mmHg

Nadi 81x/m

RR 20x/m

T0 36, 50 C

Mata : DBN

Thorase : Cor dan Pulmo DBN

Abdomen : DBN

Ekstremitas : DBN

Gastrointestinal : DBN

Urogenital : DBN

Gangguan khusus : -

B. Status Neurologis

1. Nn. Craniales : DBN

2. Meningeal sign : -

3. gejala peningkatan TIK : -

4. mata : pupil bulat sentral diameter 3mm, isokor,

reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+

I. Motorik

1. Tonus : normotonus

2. Turgor kulit : < 2 detik / baik

3. Koordinasi : DBN

+ +

+ +

- -

- -

4. Reflek fisiologis : r reflek patologis

II. Sensibilitas : normoestesi

III. Susunan fungsi vegetative : TAK

IV. Fungsi luhur : TAK

V. Gangguan khusus : TAK

C. Pemeriksaan Penunjang

Kimia Klinik

No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1 GDS 189 mg/dl <130

2 SGOT 16 u/l <37

3 SGPT 7 u/l <42

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Dari riwayat penyakit sekarang, didapatkan seorang pasien laki-laki berusia

34 tahun, belum menikah, pendidikan terakhir Sekolah menengah Atas, dengan

keluhan utama waham bersalah, waham kejar suara, halusinasi visual. Pasien

pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya dan pernah rawat jalan di

RSJD Wonogiri dan dirujuk ke RSJD Surakarta yaitu pada tanggal 1April 2013

dikarenakan mengamuk di rumah, bicara ngelantur, marah-marah, dan merusak

barang-barang. Pasien mengatakan jika dia sering mendobrak – dobrak pintu dan

marah – marah di rumah.

Dari autoanamnesis yang dilakukan di bangsal ayodya RSJD Surakarta

yaitu pada tanggal 6 April 2013.Pasien adalah seorang laki-laki berusia 34

tahun, perawatan diri cukup, menggunakan kaos berlengan pendek bewarna biru

dan celana kain hitam. Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan spontan.

Pemeriksaan dilakukan di Bangsal Ayodya. Pasien mengaku seorang penguasai

berbagai macam agama dan pewayangan.. Pasien mengaku sering diberikan air

putih berisi kertas yang tidak disukai. Pasien mengatakan bahwa dia pernah

belajar ilmu agama islam, budha dan budaya jawa. Pasien mengaku, lahir pada

1978 tapi dia tidak mau menyebutkan tanggalnya. Belum memiliki istri. Dia

bercerita tentang pewayangan dan biografi bapak Abdul Rahman Wahid. Pasien

juga bercerita bahwa ibunya telah bercerai saat ketika ia masih kecil dan

bapaknya pergi meninggalkan ia, sampai dia bertemu lagi ketika sudah dewasa.

Ketika ia sudah beranjak remaja wahyudi mencari ayahnya yang meninggalkan

ia ketika ia masih kecil, dan menemukan ayahnya di Jakarta selatan.

Pasien mengatakan, selama dirawat di Rumah Sakit Jiwa Surakarta (RSJ

Surakarta), belum ada yang datang.

Pasien datang ke RSJ Surakarta diantar oleh keluarganya dan dia mengerti

mengapa dia dibawa keluarga ke RSJ Surakarta. Dia merasa bahwa dia

merasakan sesuatu yang ganjil pada otaknya dan perlu dirawat yang lebih lanjut.

Ketika pasien ditanya tentang alasan mengapa dia ada disana, dia menjawab

sering mengamuk dirumah tanpa sebab yang jelas.

Dia tidak pernah merasakan adanya sesuatu yang masuk dalam tubuhnya,

namun dia tahu tentang ilmu ghaib. Dia tidak bisa melihat jin dan dapat

membedakan antara jin yang baik dan jahat. Mengerti aktivitas yang terjadi di

alam ghaib. Dia merasa ada sesuatu hal yang mengintai dirinya dimanapun dan

kapan pun dia merasa sinpengintai tersebut mau masuk kedalam perut dan

otaknya.

Pasien tidak dapat menyebutkan alamat lengkap rumah sakit tempat dia

berada. Pasien juga dapat menyebutkan tempat dan tanggal pemeriksaan dengan

tepat . Pasien juga dapat menyebutkan bahwa usianya 34 tahun. Pasien

menyadari bahwa dia berasal dari Wonogiri. Dia bercerita di rumah tidak

bekerja hanya membantu-bantu saudara yang bekerja di bengkel. Pasien sadar

dibawa ke rumah sakit jiwa, dimana menurut dia disana merupakan tempat

orang-orang stress, depresi mental, frustasi. Dia merasa bahwa dirinya frustasi

karena menurutnya dia telah membentak dokter yang merawatnya ketika di

wonogiri, dia sangat ingin bertemu dengan dokternya dan akan meminta maaf

pada dokter tersebut.

Pasien menyebutkan bahwa hobinya adalah berolahraga. Ketika diminta

untuk menggambar, pasien dapat menggambar lumayan. Pasien tidak

menjelaskan tentang gambar yang dibuatnya. Pasien mengatakan bahwa masa

kecilnya SD, SMP dan STM di wonogiri. \ Pasien dapat mengitung dengan

baik, seperti 100-7-7-7-7-7, dst.

Hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium dalam batas normal. Hasil

pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki, tempat, orang, waktu

orientasi baik, sesuai usia, perawatan diri cukup, kesadaran kualitatif berubah,

normoaktif, mood senang, afek luas, mood dan afek serasi, empati dapat

dirabarasakan. Bentuk pikiran nonrealistik, isi pikirannya waham bersalah dan

waham visual (+), thought broadcasting (-), delusion of control (-), delusion of

passifity (-), penilaian relita terganggu, tilikan diri derajat 5.

VI. Evaluasi Formulasi Diagnostik

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikotik yang secara klinis

bermakna. Ditemukan pula waham bersalah dan halusinasi visual. Dengan

demikian dapat disimpulkan pada pasien ini menderita skizofrenia.

Diagnosis Aksis I

Pada status mental didapatkan bentuk pikir non realistic, sehingga pasien

tergolong psikotik. Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan

kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada pasien ini. Dari

anamnesis dan dari pemeriksaan status mental pasien ditemukan gejala yang

jelas dan bermakna, yaitu waham bersalah, halusinasi tipe visual, pembicaraan

asosiasi longgar dan inkongruen. Gejala sudah lebih dari satu bulan dan telah

memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia.

Berdasarkan data ini kemungkinan gangguan jiwa yang diderita saat ini

adalah skizofrenia paranoid (F20.0)

Diagnosis Aksis II

Berdasarkan riwayat premorbid, hubungan interpersonal, dan penggunaan

waktu luang, didapatkan pasien cenderung untuk merasa dirinya bersalah

terhadap keluarga berlebihan, yang bermanifestasi dalam sikap yang selalu

curiga dengan saudaranya mengguna – guna dirinya, membuat dirinya

menjadi gila, sehingga dalam diagnosis aksis II didapatkan adanya ciri

kepribadian paranoid.

Diagnosis Aksis III

ada diagnosis hipertensi dan DM

Diagnosis Aksis IV

Masalah keluarga

Diagnosis Aksis V

GAF 60-51 (Gejala sedang moderate disabilitas sedang)

VII. Evaluasi Multiaksial

Aksis I : Gangguan skizofrenia paranoid (F 20.0)

Aksis II : kepribadian paranoid

Aksis III : ada diagnosa Hipertensi dan DM

Aksis IV : Masalah keluarga

Aksis V : GAF 60-51

VIII. Diagnosis Banding

1. F22.0 Paranoia

2. F33.1 Gangguan Depresif berulang, episode kini depresi ringan.

IX. Daftar Masalah

1. Organobiologik : toleransi glukosa terganggu

2. Psikologik

a. Gangguan Persepsi (halusinasi visual)

b. Gangguan Proses Pikir (bentuk pikir, isi pikir)

c. Gangguan penilaian realita

d. Tilikan 5 (menerima bahwa pasien sakit dan disebabkan oleh perasaan

irasional atau gangguan tertentu pada diri pasien sendiri tanpa

menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa depan).

X. Rencana Terapi

a. Psikofarmaka

1. Chlorpomadzine 1x100 mg

2. Trihexyphaeruperidol 3x2 mg

b. Psikoterapi

1. Terhadap pasien

a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, dan efek samping

b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin control

c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya

d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap

2. Terhadap keluarga

a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai

gangguan yang diderita pasien

b. Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi

penyembuhan pasien

XI. Prognosis

Hal yang merugikan

No. Ciri – Ciri Prognosis Baik Checklist

1. Onset lambat X

2. Faktor pencetus jelas √

3. Onset akut √

4. Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang baik X

5. Gangguan mood √

6. Mempunyai pasangan X

7. Riwayat keluarga dengan gangguan mood X

8. Sistem pendukung yang baik X

9. Gejala positif √

Hal yang memberatkan

No. Ciri-ciri prognosis burukCheck

List

1. Onset muda X

2. Faktor pencetus tidak jelas X

3. Onset tidak jelas X

4. Riwayat social, seksual, dan premorbid yang jelek √

5. Perilaku menarik diri, autistic X

6. Tidak menikah, cerai/janda/duda √

7. Riwayat keluarga skizofrenia X

8. Sistem pendukung yang buruk √

9. Gejala negative X

10. Tanda dan gejala neurologis X

11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12. Banyak relaps X

13. Riwayat trauma perinatal X

Prognosis:

- qua ad vitam : ad bonam

- qua ad sanam : dubia ad bonam

- qua ad fungsionam : dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI, 2001. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III.

Jakarta: Depkes RI.

Kaplan HI, Sadock BJ, 2003. Sinopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/

Clinical Psychiatry, ed. 9. Jakarta: Bina Pustaka.

Maslim, R., 2008. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.

Jakarta: EGC.