BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI

IDENTITASNama: MBNama ayah: DM

Tempat dan tanggal lahir/Umur: Bekasi, 20 Januari 2009 (5 tahun 2 bulan) Umur: 32 tahun

Jenis kelamin: Laki-lakiPendidikan: Tamat SMA

Alamat: Kampung PuloPekerjaan Nama ibu: Supir angkot: AB

Masuk RS: 10 Maret 2014Umur: 25 tahun

No. CM: 1102010400Pendidikan: Tamat SD

Tgl. diperiksa: 10 Maret 2014Pekerjaan:Pembantu rumah tangga

ANAMNESIS(anamnesis/alloanamnesis terhadap: ibu pasien)

1. Keluhan UtamaRuam kemerahan di seluruh tubuh sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan kemerahan di seluruh tubuh sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Ibu pasien mengatakan bercak-bercak kemerahan muncul secara mendadak di seluruh tubuh pasien. Keluhan juga disertai dengan demam tinggi dan batuk pilek. Pasien mencret tiga kali sehari sebanyak 3-4 sendok makan disertai lendir dan tidak terdapat darah. Buang air kecil dikatakan normal. Lima hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam. Demam dirasakan muncul secara perlahan dan naik turun. Ibu pasien sudah memberikan obat penurun panas tetapi demam masih muncul setelah pemberian obat..Empat hari sebelum masuk rumah sakit nafsu makan pasien mulai mengalami penurunan karena sariawan yang dideritanya.Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami batuk pilek serta sakit pada saat menelan makanan ataupun minuman. Ibu pasien mengatakan anak menjadi sangat rewel, kesulitan bernapas, serta malas untuk minum.

3. Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat batuk pilek dan demam dapat disembuhkan setelah berobat ke Puskesmas terdekat.

4. Riwayat Penyakit KeluargaMenurut ibu pasien, adik pasien ada yang mengalami keluhan serupa dan sudah berobat ke dokter. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus di keluarga disangkal.

5. Silsilah / Ikhtisar Keturunan

6. Riwayat Pribadia. Riwayat KehamilanKehamilan ini merupakan kehamilan yang tidak direncanakan. Ibu tidak pernah mengalami sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum alkohol, jamu, dan obat-obatan disangkal.

b. Riwayat PersalinanPasien lahir spontan dibantu bidan. Bayi lahir cukup bulan, berat lahir: 2800 gr, panjang lahir: 39cm

c. Riwayat pasca lahirTidak ada keluhan.

7. Riwayat Makanan Sejak lahir sampai usia lima bulan anak minum ASI selanjutnya diganti dengan susu formula, kadang anak diberikan air tajin. Sejak umur lima bulan anak mulai makan bubur sereal. Menginjak umur sebelas bulan anak mulai diberikan nasi dan lauk pauk. Frekuensi makan tiga kali sehari dengan lauk telur, ikan, tempe, dan tahu secara bergantian. Anak jarang diberikan makan daging. Pasien tidak suka makan sayur dan buah. Semenjak sakit, anak hanya mau makan dua kali sehari dengan porsi setengah piring kecil dengan nasi dan kecap saja. Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan setelah sakit berkurang.

8. PerkembanganUsiaMotorik KasarMotorik HalusBicaraSosial

4 bulanTengkurap bolak balikMeraih bendaMengocehBereaksi terhadap suara

6 bulanDuduk dibantuMemegang benda kecilKata tanpa artiTepuk tangan

9 bulanBerdiri berpeganganMemasukkan benda ke mulut2 kataMein ciluk ba

12 bulanBerjalanMenyusun 2 balok5 kataRasa bersaing

2 tahunMeloncat, memanjatmenggambarBicara lancarBermain dengan anak lain

9. Imunisasi

BCG: Di Posyandu, 1x pada usia 2 bulanDPT: Di Posyandu 2x, pada usia 2 bulan dan 4 bulanPolio: Di Posyandu, 2x, 1 bulan dan 2 bulanCampak: -hepatitis B: -Ulangan/booster: -Imunisasi lain: -

10. Sosial ekonomi dan Lingkungana. Sosial Ekonomi(penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi)Penghasilan ayah Rp 1.000.000 per bulan dan penghasilan ibu Rp 900.000 per bulan, untuk 5 orang anggota keluarga

b. LingkunganPasien tinggal di kampung pulo, Jakarta Timur. Tinggal di kontrakan sempit dengan ventilasi kurang di daerah rawan banjir. Kontrakan berukuran 9x12 m2. Rumah terletak sangat dekat dengan rumah tetangga. Rumah terdiri dari 2 kamar dan 1 ruang tamu, dan 1 kamar mandi. Sarana air bersih biasa di beli di tukang air keliling. Fasilitas kesehatan terdekat yaitu Puskesmas setempat.

PEMERIKSAAN FISIS

A. Pemeriksaan Umum1. Kesan Umum: tampak sakit sedang, pucat, sesak (-), bercak merah (+)2. Kesadaran: Compos mentis3. Tanda Utama :Frekuensi Nadi: 100x/menit, teratur, isi cukup.Frekuensi Napas: 24x/menitSuhu: 39 derajat celcius (aksila)Tekanan Darah: 100/80 mmHg4. Status Hidrasi: Dehidrasi ringan sedang5. Status Gizi :Klinis: edema (-), tampak kurus (+) Antropometri:Berat Badan (BB) : 12 kgTinggi / Panjang Badan (TB/PB) : 112 cmLingkar Kepala : 51,2cmLingkar lengan atas : 12,9 cmBB/U : 12/18,5 x 100% = 64,86 %TB/U : 112/108,9 x 100% = 102,84%BB/TB : 12/19,5 x 100% = 61,53%BMI : -

Simpulan status gizi: Gizi buruk

B. Pemeriksaan Khusus

1. Kulit : exanthema makulopapular region fascialis, thorax, abdomen, punggung, dan extremitas.2. Kepala : deformitas (-), rambut hitam lurus, tidak mudah dicabut.3. Mata : konjungtiva hiperemis, sekret (-)4. Leher : simetris, tidak terdapat pembesaran KGB5. Telinga : normotia lapang kanan dan kiri, serumen (-)6. Hidung : bentuk normal, tidak deviasi septum, sekret hidung (+)7. Tenggorok : uvula letak di tengah, arcus faring simetris, faring hiperemis.8. Mulut : stomatitis (+)9. Dada: simetris dalam keadaan statis dan dinamis, iga gambang (+)a. JantungInspeksi : iktus kordis di ICS 5 sedikit medial LMCSPalpasi : tidak teraba thrillPerkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistraBatas kanan : ICS 4 linea parasternalis dekstraBatas kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistraAuskultasi : bunyi jantung I dan II normal, bising (-), irama redup (-)

b. Paru

KananKiri

Depan :

InspeksiPergerakan simetrisPergerakan simetris

PalpasiFremitus normalFremitus normal

PerkusiSonorSonor

AuskultasiVesikular, ronki basah kasar (+), mengi (-)Vesikular, ronki basah kasar (+), mengi (-)

KananKiri

Belakang :

InspeksiPergerakan simetrisPergerakan simetris

PalpasiFremitus normalFremitus normal

PerkusiSonorSonor

AuskultasiVesikular, ronki basah kasar (+), mengi (-)Vesikular, ronki basah kasar (+), mengi (-)

10. AbdomenPerut : lemas, turgor cukupHepar : tidak terabaLien : tidak terabaBU (+) meningkat

11. EkstremitasTungkaiLengan

KanankiriKananKiri

GerakanNormalnormalNormalnormal

TrofiHipotrofihipotrofi--

TonusBaikbaikBaikBaik

Kekuatan5555

Klonus----

Refleks FisiologisNormalnormalNormalNormal

Refleks Patologis--

SensibilitasBaikbaikBaikBaik

12. AnogenitalPerkembangan pubertas :Wanita : Aksila : Payudara : Rambut pubis :

Pria: Aksila : A1 Testis : G1 Rambut Pubis : P1

DATA LABORATORIUM (tolong dilengkapin berapa kadar normalnya)Hb 9,7 gr/dLLeukosit 4500 /l, hitung jenis LimfositerTrombosit 253.000 g/dL

RINGKASAN DATA DASARa. AnamnesisSeorang anak laki-laki, 5 tahun, datang dengan keluhan bercak merah, demam, batuk-pilek, mencret dan sulit makan. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal tersebut.

b. Pemeriksaan FisikKulit: exanthema makulopapular pada seluruh tubuhMata : konjungtiva hiperemisDada: Iga gambang (+)Hidung : sekret hidung (+)Tenggorok : faring hiperemisMulut : stomatitis (+)Paru : auskultasi : ronki basah kasar +/+

c. Pemeriksaan PenunjangTerdapat anemia dan leukositopenia

DIAGNOSIS KERJA1. Morbilli/ Campak2. Gizi buruk

DIAGNOSIS BANDING1. Rubella / Campak Jerman

RENCANA PENGELOLAANa. Rencana Pemeriksaan (tidak ada)b. Rencana Pengobatan dan diit1. Medikamentosa anti konvulsi apabila terjadi kejang, anti piretik (paracetamol sirup 125mg/5ml 3x sehari satu sendok makan) anti radang Suplementasi gizi buruk (vit. A, MgSO4, ZnSO4, B12, dan asam folat)2. Diit (kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan) Makanan lunak 1600 kalori Asupan cairan 300ml/jam

c. Rencana Pemantauan Pemantauan asupan cairan Pemantauan asupan kalori dan kenaikan berat badan pasien

d. Rencana EdukasiPenjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pengobatan, dan biaya pengobatan.

PROGNOSISQuo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonam

STATUS ANAK

Tugas Ilmu Kesehatan Anak

Oleh:

Daniel Bramantyo: 11020100Deniswari Rahayu: 11020100Desta Murdinia: 11020100Devy Andika Sari: 11020100Dewi Ajeng R.K.N: 11020100Dewi Ratna Sari: 11020100Diandhara Nuryadin: 11020100Dianta Afina S.: 11020100Dicha Oseanni A.: 11020100