MEKANISME NYERI

Tugas Ujian Lisan Anestesi

Pembimbing : dr. Yunita Widyastuti mKes. SpAnKoas : Pradhana F Wicaksana

12798V12.2

BAGIAN ANESTESIOLOGI, REANIMASI DAN EMERGENSIFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

MEKANISME NYERI

Mekanisme nyeri secara sederhana dimulai dari transduksi stimuli akibat kerusakan

jaringan dalam saraf sensorik menjadi aktivitas listrik kemudian ditransmisikan melalui

serabut saraf bermielin A delta dan saraf tidak bermielin C ke kornu dorsalis medula

spinalis, talamus, dan korteks serebri. Impuls listrik tersebut dipersepsikan dan

didiskriminasikan sebagai kualitas dan kuantitas nyeri setelah mengalami modulasi

sepanjang saraf perifer dan disusun saraf pusat. Rangsangan yang dapat membangkitkan

nyeri dapat berupa rangsangan mekanik, suhu (panas atau dingin) dan agen kimiawi yang

dilepaskan karena trauma/inflamasi.

Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan system saraf untuk mengubah

berbagai stimuli mekanik, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi yang dijalarkan

ke system saraf pusat.

Berdasarkan patofisiologinya nyeri terbagi dalam:

1. Nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya stimulus

mekanis terhadap nosiseptor.

2. Nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat disfungsi primer pada system saraf

( neliola, et at, 2000 ).

3. Nyeri idiopatik, nyeri di mana kelainan patologik tidak dapat ditemukan.

4. Nyeri spikologik

Berdasarkan factor penyebab rasa nyeri ada yang sering dipakai dalam istilah nyeri

osteoneuromuskuler, yaitu :

1. Nociceptor mechanism.

2. Nerve or root compression.

3. Trauma ( deafferentation pain ).

4. Inappropiate function in the control of muscle contraction.

5. Psychosomatic mechanism.

Apabila elektroterapi ditujukan untuk menghambat mekanisme aktivasi nosiseptor baik

pada tingkat perifer maupun tingkat supra spinal. TENS sebagai salah satu cara/upaya

dalam aplikasi elektroterapi terhadap nyeri.

Nociceptor:

Sensor elemen yang dapat mengirim signal ke CNS akan hal–hal yang berpotensial

membahayakan. Sangat banyak dalam tubuh kita, serabut-serabut afferentnya terdiri dari:

1. A delta fibres, yaitu serabut saraf dengan selaput myelin yang tipis.

2. C fibres, serabut saraf tanpa myelin.

Tidak semua serabut-serabut tadi berfungsi sebagai nosiseptor, ada juga yang bereaksi

terhadap rangsang panas atau stimulasi mekanik. Sebaliknya nosiseptor tidak dijumpai

pada serabut-serabut sensory besar seperti A Alpha, A Beta atau group I, II. Serabut-

serabut sensor besar ini berfungsi pada “propioception” dan “motor control”.

Nociceptor sangat peka tehadap rangsang kimia (chemical stimuli). Pada tubuh kita

terdapat “algesic chemical” substance seperti: Bradykinine, potassium ion, sorotonin,

prostaglandin dan lain-lain.

Subtansi P, suatu neuropeptide yang dilepas dan ujung-ujung saraf tepi nosiseptif tipe C,

mengakibatkan peningkatan mikrosirkulasi local, ekstravasasi plasma. Phenomena ini

disebut sebagai “neurogenic inflammation” yang pada keadaan lajut menghasilkan

noxious/chemical stimuli, sehingga menimbulkan rasa sakit. Deregulasi Sistem Motorik

yang Menyebabkan rasa Sakit.

Kita ketahui hypertonus otot dapat menyebabkan rasa sakit. Pada umumnya otot-otot

yang terlibat adalah “postural system”. Nosiseptif stimulus diterima oleh serabut-serabut

afferent ke spinal cord, menghasilkan kontraksi beberapa otot akibat “spinal motor

reflexes”. Nosiseptif stimuli ini dapat dijumpai di beberapa tempat seperti kulit visceral

organ, bahkan otot sendiri. Reflek ini sendiri sebenarnya bermanfaat bagi tubuh kita,

misalnya “withdrawal reflex” merupakan mekanisme survival dari organisme.

Disamping berfungsi tersebut, kita juga sadari bahwa kontraksi-kontraksi tadi dapat

meningkatkan rasa sakit, melalui nosiseptor di dalam otot dan tendon. Makin sering dan

kuat nosiseptor tersebut terstimulasi, makin kuat reflek aktifitas terhadap otot-otot

tersebut. Hal ini akan meningkatkan rasa sakit, sehingga menimbulkan keadaan “vicious

circle”, kondisi ini akan diperburuk lagi dengan adanya ischemia local, sebagai akibat

dari kontraksi otot yang kuat dan terus menerus atau mikrosirkulasi yang tidak adekuat

sebagai akibat dari disregulasi system simpatik.

Pada gambar 1, terlihat input serabut afferent dan organ visceral, kulit, sendi, tendons,

otot-otot atau impuls dan otak yang turun ke spinal dapat mempengaruhi rangsangan

(exitability) dan alpha dan gamma motorneurons yang berakibat kontraksi otot (muscle

stiffness), misalnya meningkatkan input nosiseptif dari viscus abdominalis akan

meningkatkan tonus otot-otot abdomen. Atau input nosiseptif dari sendi kapsul dapat

meningkatkan “reflex excitability” dan beberapa otot-otot antagonis yang bersangkutan

dengan pergerakan sendi tersebut sehingga hal ini dapat memblok sendi tersebut, disebut

juga sebagai “neurogenic block”. Pengaruh yang paling besar berasal dari otak, stress dan

emosi dapat mengakibatkan “descending excitatory pathways”, sehingga merangsang

peningkatan reflek dari otot-otot postural.

Perasaan nyeri tergantung pada pengaktifan serangkaian sel-sel saraf, yang meliputi

reseptor nyeri afferent primer, sel-sel saraf penghubung (inter neuron) di medulla spinalis

dan batang otak, sel-sel di traktus ascenden, sel-sel saraf di thalamus dan sel-sel saraf di

kortek serebri. Bermacam-macam reseptor nyeri primer ditemukan dan memberikan

persarafan di kulit, sendi-sendi, otot-otot dan alat-alat dalam pengaktifan reseptor nyeri

yang berbeda menghasilkan kuatitas nyeri tertentu. Sel-sel saraf nyeri pada kornu dorsalis

medulla spinalis berperan pada reflek nyeri atau ikut mengatur pengaktifan sel-sel traktus

ascenden. Sel-sel saraf dari traktus spinothalamicus membantu memberi tanda perasaan

nyeri, sedangkan traktus lainnya lebih berperan pada pengaktifan system kontrol

desenden atau pada timbulnya mekanisme motivasi-afektif.

Beberapa penelitian menunjukan bahwa thalamus lebih berperan dalam sensasi nyeri

dibandingkan daerah kortek serebri (willis WD, 1995). Meskipun demikian penelitian-

penelitian lain membuktikan peranan yang cukup berarti dan kortek serebri dalam sensasi

nyeri. Struktur diensepalik dan telesepalik seperti thalamus bagian medial, hipotalamus,

amygdala dan system limbic diduga berperan pada berbagai reaksi motivasi dan afektif

dari nyeri.

Nyeri merupakan pengalaman individu yang melibatkan sensasi sensori dan emosional

yang tidan menyenangkan. Nyeri dapat dibagi 2. Pertama, nyeri nosiseptf yang terjadi

akibat aktifasi nosi reseptor A-d dan C sebagai respon terhadap rangsangan noxius

(termal , mekanik , kimia). Kedua, neyri neuropatik merupakan nyeri yang timbul akibat

kerusakan/perubahan patologis pada system saraf perifer atau sentral. Pada kasus

reumatik nyeri yang ditimbulkan adalah mixed pain, yaitu kombinasi antara nyeri

nosiseptif dan neuropatik.

HORMON YANG TERLIBAT DALAM MEKANISME NYERI

MANAJEMEN NYERI

Prinsip pengobatan nyeri seperti turun tangga, mulai dari dosis tertinggi kemudian perlahan lahan dosis mulai diturunkan. Atau ada istilah “pukul dulu, urusan belakangan” berbeda dengan pengobatan pada penyakit lain yang biasa dimulai dengan dosis terendah terlebih dahulu baru dosis dinaikkan.

Mengingat nyeri adalah produk akhir dari berbagai proses, maka pengobatan terpenting adalah memotong rangkaian proses tersebut sejak awal terjadinya. Misalnya denga mencegah terjadinya sensititasi sentral dan lain lain. Serta pengobatan dilakukan sedini mungkin.

Pertimbangan dalam memilih obat untuk nyeri:Potensi yang cukup untuk jenis nyerinya (ringan, moderat, berat, tak tertahankan) yang sesuai dengan etiologi & mekanisme nyeri.

Terapi nyeri ringan sampai sedang

Cyclooxigenase inhibitors (Cox-inhibitors)Yang Terbaik:Cox-2 inhibitors (efek samping minimal)DiclofenacMeloxicam

Mekanisme kerja dan efek samping COX-Inhibitors :

Potensi yang cukup untuk jenis nyerinya mulai dari nyeri ringan, sedang dan berat serta mekanisme kerja obat tersebut pada otak maupun saraf perifer.

WHO merekomendasikan obat – obatan analgesik berdasarkan skor VAS yaitu :1. Nyeri ringan (vas 1-4) : analgetika nonopioid tmsk asetaminofen, aspirin,

tramadol 2. Nyeri sedang (Vas 5-6) : kombinasi analgetika opioid & non opioid tmsk

hidrokodon

3. Nyeri berat (vas 7-10) : perlu opioid yg bila dosis dinaikkan mempunyai efek samping yg relatif lebih sedikit,yang dipakai morfin (gold standar).sebagian pasien kanker nyeri terkendali dg morfin oal 20mg tiap 4jam, kdg dosis sampai 200 mg/4 jam