TRAUMA TRAKTUS URINARIUS

Disusun oleh:

Ricka Hardi030.09.203Pembimbing:

Dr. Achmad Rizki H.P, Sp.UKepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Kota KarawangProgram Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti20141. TRAUMA GINJAL

Epidemiologi Trauma GinjalKejadian penyakit ini sekitar 8-10% dengan trauma tumpul atau trauma abdominal. Pada banyak kasus, trauma ginjal selalu dibarengi dengan trauma organ penting lainnya. Pada trauma ginjal akan menimbulkan ruptur berupa perubahan organik pada jaringannya. Sekitar 85-90% trauma ginjal terjadi akibat trauma tumpul yang biasanya diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas.

Etiologi Trauma GinjalSebagian besar trauma (ruptur) ginjal terjadi akibat trauma tumpul. Secara umum, trauma ginjal dibagi dalam tiga kelas : laserasi ginjal, kostusio ginjal, dan trauma pembuluh darah ginjal. Semua kelas tersebut memerlukan indeks pengetahuan klinik yang tinggi dan evaluasi serta penanganan yang cepat.Ada 3 penyebab utama dari trauma ginjal, yaitu1. Trauma tajam2. Trauma iatrogenik3. Trauma tumpul

Trauma tajam seperti tembakan dan tikaman merupakan 10 20 % penyebab trauma pada ginjal di Indonesia.Baik luka tikam atau tusuk pada abdomen bagian atas atau pinggang maupun luka tembak pada abdomen yang disertai hematuria merupakan tanda pasti cedera pada ginjal.

Trauma iatrogenik pada ginjal dapat disebabkan oleh tindakan operasi atau radiologi intervensi, dimana di dalamnya termasuk retrograde pyelography, percutaneous nephrostomy dan percutaneous lithotripsy. Dengan semakin meningkatnya popularitas dari teknik-teknik di atas, insidens trauma iatrogenik semakin meningkat, tetapi kemudian menurun setelah diperkenalkan ESWL. Biopsi ginjal juga dapat menyebabkan trauma ginjal.

Trauma tumpul merupakan penyebab utama dari trauma ginjal. Dengan lajunya pembangunan, penambahan ruas jalan dan jumlah kendaraan, kejadian trauma akibat kecelakaan lalu lintas juga semakin meningkat. Trauma tumpul ginjal dapat bersifat langsung maupun tidak langsung. Trauma langsung biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, olah raga, kerja atau perkelahian. Trauma ginjal biasanya menyertai trauma berat yang juga mengenai organ organ lain. Trauma tidak langsung misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan pergerakan ginjal secara tiba tiba di dalam rongga peritoneum. Kejadian ini dapat menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima arteri renalis yang menimbulkan trombosis.

Patofisiologi Trauma Ginjal

Trauma ginjal tumpul diklasifikasikan sesuai keparahan luka dan yang paling sering ditemukan adalah kontusio ginjal. Trauma tumpul pada region costa ke 12 menekan ginjal ke lumbar spine dan akan mengakibatkan cedera pada pinggang atau bagian bawah ginjal. Ditempat costa 12 memberi impak. Ginjal juga dapat rusak akibat dari tekanan dari bagian anterior abdomen sering kali dalam kecederaan dalam kecelakaan lalu lintas. Trauma penetrasi yang sering kali disebabkan oleh luka tusuk atau luka tembak sering ditemukan juga. Walaupun sering ditemukan hematoma peri-renal, pasien mungkin tidak menunjukkan hematuria kecuali luka mencapai calyx atau pelvis.Trauma ginjal dapat terjadi oleh karena beragam mekanisme. Kecelakaan motor merupakan penyebab terbanyak dari trauma tumpul abdominal yang menyebabkan trauma ginjal. Selain itu, jatuh dari ketinggian, luka tembak, merupakan penyebab lainnnya. Pada kasus jarang, trauma ginjal terjadi oleh karena penyebab iatrogenic yang dapat bermanifestasi dengan perdarahan setelah trauma minor.

Sebagian besar trauma (ruptur) ginjal muncul dengan gejala hematuria (95%), yang dapat menjadi besar pada beberapa trauma ginjal yang berat. Akan tetapi, trauma vaskuler ureteropelvic (UPJ), hematuria kemungkinan tidak tampak. Oleh karena, sebagian besar penanganan trauma, termasuk trauma ginjal, membutuhkan sedikit prosedur invasif, maka pemeriksaan radiologi sangatlah penting. Dengan pemeriksaan yang akurat dari radiologi pasien dapat ditangani dengan optimal secara konservatif dari penanganan pembedahan.Klasifikasi Trauma Ginjal

Berdasarkan American Association for the surgery of Trauma (AAST), trauma ginjal terbagi dalam beberapa derajat:

1. Grade 1

Ditandai dengan:

Hematuria dengan pemeriksaan radiologi yang normal

Kontusio

Hematoma subkapsular non-ekspandin.

2. Grade 2

Ditandai dengan:

Hematoma perinefrik non-ekspanding yang terbatas pada retroperitoneum Laserasi kortikal superficial dengan kedalaman kurang dari 1 cm tanpa adanya trauma pada sistem lain3. Grade 3

Ditandai dengan: Laserasi ginjal yang kedalamannya lebih dari 1 cm tidak melibatkan sistem lainnya.

4. Grade 4

Ditandai dengan:

Laserasi ginjal yang memanjang mencapai ginjal dan sistem lainnya Melibatkan arteri renalis utama atau vena dengan adanya hemoragik

Infark segmental tanpa disertai laserasi

Hematoma pada subkapsuler yang menekan ginjal5. Grade 5

Ditandai dengan:

Devaskularisasi ginjal

Avulse ureteropelvis

Laserasi lengkap atau thrombus pada arteri atau vena utama

Gambar 3. Klasifikasi Trauma GinjalManifestasi Trauma GinjalPada trauma tumpul dapat ditemukan jejas di daerah lumbal, sedangkan pada trauma tajam tampak luka. Pada palpasi didapatkan nyeri tekan daerah lumbal, ketegangan otot pinggang, sedangkan massa jarang teraba. Nyeri abdomen umumya ditemukan di daerah pinggang atau perut bagian atas, dengan intenitas nyeri yang bervariasi. Bila disertai cedera hepar atau limpa ditemukan adanya tanda perdarahan dalam perut. Bila terjai cedera traktus. digestivus ditemukan adanya tanda rangsang peritoneum.Fraktur costae bagian bawah sering menyertai cedera ginjal. Bila hal ini ditemukan sebaiknya diperhatikan keadaan paru apakah terdapat hematothoraks atau pneumothoraksHematuria makroskopik merupakan tanda utama cedera saluran kemih. Derajat hematuria tidak berbanding dengan tingkat kerusakan ginjal. Perlu diperhatikan bila tidak ada hematutia, kemungkinan cedera berat seperti putusnya pedikel dari ginjal atau ureter dari pelvis ginjal. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda shock.

Tanda kardinal dari trauma ginjal adalah hematuria, yang dapat bersifat massif atau sedikit, tetapi besarnya trauma tidak dapat diukur dengan volume hematuria atau tanda-tanda luka. Tanda lainnya ialah adanya nyeri pada abdomen dan lumbal, kadang-kadang dengan rigiditas pada dinding abdomen dan nyeri lokal. Jika pasien datang dengan kontur pinggang yang kecil dan datar, kita dapat mencurigai dengan hematoma perinefrik. Pada kasus perdarahan atau efusi retroperitoneal, trauma ginjal kemungkinan dihubungkan dengan ileus paralitik, yang bisa menimbulkan bahaya karena membingungkan untuk didiagnosis dengan trauma intraperitoneal.

Dokter harus memperhatikan fraktur iga, fraktur pelvis atau trauma vertebra yang dapat berkembang menjadi trauma ginjal. Nausea dan vomiting dapat juga ditemukan. Kehilangan darah dan shock kemungkinan akan ditemukan pada perdarahan retroperitoneal.Pemeriksaan Diagnostik

1.LaboratoriumPemeriksan urinalisis diperhatikan kekeruhan, warna, pH urin, protein, glukosa dan sel-sel. Pemeriksaan ini juga menyediakan secara langsung informasi mengenai pasien yang mengalami laserasi, meskipun data yang didapatkan harus dipandang secara rasional. Jika hematuria tidak ada, maka dapat disarankan pemeriksaan mikroskopik.

Meskipun secara umum terdapat derajat hematuria yang dihubungkan dengan trauma traktus urinarius, tetapi telah dilaporkan juga kalau pada trauma ginjal dapat juga tidak disertai hematuria. Akan tetapi harus diingat kalau kepercayaan dari pemeriksaan urinalisis sebagai modalitas untuk mendiagnosis trauma ginjal masih didapatkan kesulitan.2.Radiologi

Cara-cara pemeriksaan traktus urinarius dapat dilakukan dengan berbagai cara, yaitu: foto polos abdomen, pielografi intravena, urografi retrograde, arteriografi translumbal, angiografi renal, tomografi, sistografi, computed tomography (CT-Scan), dan nuclear Magnetic resonance (NMR).

Ada beberapa tujuan pemeriksaan radiologis pada pasien yang dicurigai menderita trauma ginjal, yaitu:1. Klasifikasi beratnya trauma sehingga dapat dilakukan penenganan yang tepat dan menentukan prognosisnya2. Menyingkirkan keadaan ginjal patologis pre trauma3. Mengevaluasi keadaan ginjal kontralateral 4. Mengevaluasi keadaan organ intra abdomen lainnya3.Intravenous Pyelography (IVP)Tujuan pemeriksaan IVP adalah untuk melihat fungsi dan anatomi kedua ginjal dan ureter. Sedangkan kerugian dari pemeriksaan ini adalah(1) pemeriksaan ini memerlukan gambar multiple untuk mendapatkan informasi maksimal, meskipun tekhnik satu kali foto dapat digunakan;

(2) dosis radiasi relative tinggi (0,007-0,0548 Gy)

(3) gambar yang dihasilkan tidak begitu memuaskan.4.Ultrasonografi (USG) Keuntungan pemeriksaan ini adalah

1. non-invasif,

2. dapat dilakukan bersamaan dengan resusitasi, dan

3. dapat membantu mengetahui keadaan anatomi setelah trauma.

Kerugian dari pemeriksaan ini adalah

1. memerlukan pengalaman sonografer yang terlatih,

2. pada pemeriksaan yang cepat sulit untuk melihat mendeskripsikan anatomi ginjal, dimana kenyataannya yang terlihat hanyalah cairan bebas,

3. trauma bladder kemungkinan akan tidak dapat digambarkan.

5.Computed Tomography (CT)Computed Tomography (CT) merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dapat digunakan untuk menilai traktus urinarius. Pemeriksaan ini dapat menampakan keadaan anatomi traktus urinarius secara detail. Pemeriksaan ini menggunakan scanning dinamik kontras.Keuntungan dari pemeriksaan ini adalah

1. memeriksa keadaan anatomi dan fungsional ginjal dan traktus urinarius,

2. membantu menentukan ada atau tidaknya gangguan fungsi ginjal dan

3. membantu diagnosis trauma yang menyertai

Kerugian dari pemeriksaan ini adalah

1. pemeriksaan ini memerlukan kontras untuk mendapatkan informasi yang maksimal mengenai fungsi, hematoma dan perdarahan;

2. pasien harus dalam keadaan stabil untuk melakukan pemeriksaan scanner; dan

3. memerlukan waktu yang tepat untuk melakukan scanning untuk melihat bladder dan ureter.6.AngiographyKeuntungan pemeriksaan ini adalah

(1) memiliki kapasitas untuk menolong dalam diagnosis dan penanganan trauma ginjal

(2) lebih jauh dapat memberikan gambaran trauma dengan abnormalitas IV atau dengan trauma vaskuler.

Kerugian dari pemeriksaan ini adalah

(1) pemeriksaan ini invasif

(2) pemeriksaan ini memerlukan sumber-sumber mobilisasi untuk melakukan pemeriksaan, seperti waktu

(3) pasien harus melakukan perjalanan menuju ke ruang pemeriksaan.7.Magnetic Resonance Imaging (MRI)MRI digunakan untuk membantu penanganan trauma ginjal ketika terdapat kontraindikasi untuk penggunaan kontras iodinated atau ketika pemeriksaan CT-Scan tidak tersedia. Seperti pada pemeriksaan CT, MRI menggunakan kontas Gadolinium intravena yang dapat membantu penanganan ekstravasasi sistem urinarius. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksan terbaik dengan sistem lapangan pandang yang luas.

Pada pemeriksaan radiologis dapat ditemukan :Grade I Hematom minor di perinephric, pada IVP, dapat memperlihatkan gambaran ginjal yang abnomal Kontusi dapat terlihat sebagai massa yang normal ataupun tidak Laserasi minor korteks ginjal dapat dikenali sebagai dfek linear pada parenkim atau terlihat mirip dengan kontusi ginjal Yang lebih penting, pencitraan IVP pada pasien trauma ginjal grade I dapat menunjukkan gambaran ginjal normal. Hal ini tidak terlalu menimbulkan masalah karena penderit grade I memang tidak memerlukan tindakan operasi . Pada CT Scan, daerah yang mengalami kontusi terlihat seperti massa cairan diantara parenkim ginjal Grade II Pada IVP dapat terlihat extravasasi kontras dari daerah yang mengalami laserasi Extravasasi tersebut bisa hanya terbatas pada sinus renalis atau meluas sampai ke daerah perinefron atau bahkan sampai ke anterior atau posterior paranefron. Yang khas adalah, batas ;uar ginjal terlihat kabur atau lebih lebar. Dengan pemeriksaan CT Scan , fraktur parenkim ginjal dapat terlihats Akumulasi masif dari kontras, terutama pada medial daerah perinefron, dengan parenkim ginjal yang masih intak dan nonvisualized ureter, merupakan duggan kuat terjadinya avulsi ureteropelvic junction Grade III Secara klinis pasien dalam kadaan yang tidak stabil. Kdang kadang dapat terjadi shock dan sering teraba massa pada daerah flank.dapt diertai dengan hematuria. Bila pasien sudah cukup stabil, dapat dilakukan pemeriksaan IVP, dimana terlihat gangguan fungsi ekskresi baik parsial maupun total Ada 2 tipe lesi pada pelvis renalis yaitu trombosis A.Renalis dan avulsi A. Renalis. Angiografi dapat memperlihtkan gambaran oklusi A.Renalis. Viabilitas dari fragmen ginjal dapat dilihat secara angiografi. Arteriografi memperlihatkan 2 fragmen ginjal yang terpisah cukup jauh.fragmen yang viabel akan terlihat homogen karena masih mendapat perfusi cukup baik. Fragmen diantaranya berarti merupaka fragmen yang sudah tidak viable lagi. Grade IV Grade IV meliputi avulsi dari ureteropelvic junction. Baik IVP maupun CT Scan memeperlihatkan adanya akumulasi kontras pada derah perinefron tanpa pengisian ureter.Manajemen Trauma ginjalEmergensiPenanganan segera dari syok, perdarahan, resusitasi lengkap dan evaluasi cedera lainnya. Jika kondisi pasien tidak stabil oleh karena trauma / cedera intra abdomen maka diperlukan tindakan bedah laparotomi eksplorasi untuk resusitasi bedah. Jika didapatkan hematoma retroperitoneal yang meluas dan pulsatil diindikasikan untuk melakukan eksplorasi renal.Urutan eksplorasi laparotomi:

(1)Mencari cedera/kelainan pembuluh darah besar intra abdomen,

(2) Eksplorasi organ Visceral dan intra abdomen lainnya harus dikerjakan dahulu sebelum

(3)Eksplorasi renal, kecuali terjadi perdarahan ginjal yang masif dan persisten maka harus dilakukan eksplorasi renal dahulu.

Eksplorasi renal dimulai dengan kontrol pembuluh darah renalis, dengan cara insisi peritoneum posterior (white line) di atas aorta, sebelah medial ke arah interior vena mesenterika. Vena renalis kiri mudah dikenali, terletak anterior aorta; merupakan landmark untuk identifikasi pembuluh darah renal yang lain. Setelah pembuluh renal teridentifikasi maka lakukan kontrol-kendali pembuluh darah, guna mngurangi blood loss (pada kasus perdarahan). Hal ini menurunkan angka nefrektomi, dari sekitar 56% menjadi 18%. Kadang oklusi pembuluh darah ini diperlukan (20%) pada staging bedah cedera ginjal atau pada repair ginjal.OperatifTrauma tumpul

Cedera ginjal minor (85%) biasanya tidak memerlukan tindakan operasi. Perdarahan berhenti spontan dengan tirah baring dan hidrasi. Operasi dilakukan pada kasus perdarahan retroperitoneal persisten, ekstravasasi urin (drainase), kematian parenkim ginjal dan cedera pedikel ginjal (