Perawatan Altered Passive Eruption : Bedah Plastik Periodontal Dentogingival

Junction

Abstrak

Tampilan gingiva yang berlebihan, sering kali terlihat pada dewasa dan

menghasilkan mahkota gigi klinis yang pendek, telah dijelaskan di literatu oleh

penulis sebagai “altered passive eruption”. Ini didefinisikan sebagal hubungan

dentogingival dimana posisi margin gingiva ke arah koronal dari mahkota anatomi

dan tidak mendekati cementoenamel junction karena disruption saat perkembangan

dan pola erupsi dari dentogingival. Artikel ini menjelaskan bagaimana bedah plastik

periodontal dapat membentuk kembali bagian perlekatan, membuat kembali lebar

biologik yang benar, menghilangkan tampilan berlebih gingva, dan membuka dimensi

gigi yang benar. Apically repositioned flaps dengan pembentukan kembali osseous

dapat memperbaiki kesehatan gingiva dan parameter estetik garis senyum. (Eur J

Esthet Dent 2008;3:212-223)

Literatur Periodontal terlah menjelaskan delayed atau altered passive eruption

sebagai kondisi dimana pasien menunjukkan adanya tampilan berlebih gingiva saat

tersenyum dan dimana margin gingiva berlebihan ke mahkota anatomis menghasilkan

mahkota klinis yang pendek. Tampilan berlebihan jaringan lunak pink juga disebut

sebagai “gummy smile”.

Pertimbangan Anatomis

Pada keadaan normal, pasien gigi dewasa harus menunjukkan hubungan

dentogingival dimana posisi margin gingiva pada enamel sekitar 0.5-2mm koronal ke

cementoenamel junction (CEJ). Margin gingiva terletak pada enamel sedangkan

junctional epithelium terletak antara dasar sulkus dan CEJ. Jaringan ikat attachment

apparatus memiliki serat pada sementum dan terletak antara tulang alveolar dan CEJ.

Mucogingival junction terletak apikal ke puncak tulang. Hubungan histologi

dentogingival junction di pelajari oleh Sicher tahun 1959. Hal ini terditi dari, pertama,

perlekatan jaringan ikat berserat gingiva, dan kedua, perlekatan epitel. Pada 1961,

Gargiulo dkk mempelajari dimensi ini menggunakan gigi cadaver manusia. Mereka

menemukan jarak antara dasar perlekatan epitel ke puncak tulang alveolar (perlekatan

haringan ikat) konstan. Panjang rata-rata di semua tahap erupsi adalah 1.07mm.

Perlekatan epitel bervariasi dan rata-rata 0.97mm. “Lebar Biologis” didefinisikan oleh

Cohen pada 1962 sebagai tempat yang tersedia pada permukaan akar untuk perlekatan

jaringan ikat dan perlekatan epitel. Lebar biologis juga didefinisikan oleh Ingber dkk

sebagai pengukuran actual antara dasar dari sulkus gingica dan puncak tulang

alveolar. Mereka menemukan bahwa gingiva sehat normal, jaraknya dari CEJ ke

puncak tulang alveolar rata-rata 1.55 mm. Mereka menyatakan bahwa jarak ini

penting untuk kesehatan dan attachment apparatus yang stabil. NIlai ini harus

dimengeri sebagai arti teoritis dimana belum ada penelitian yang menunjukkan variasi

nilai pada manusia.

Terdapat beberapa penelitian untuk menentukan keakuratan pengurukuran

dentogingival. Menggunakan rahang cadaver, Vacek dkk mendukung konsep dimana

perlekatan jaringan ikat kurang bervariasi disbanding perlekatan epitel. Pengukuran

rata-rata mereka adalah 1.14 mm dan 0.77 mm untuk perlekatan epitel dan jaringan

ikat, berturut-turut, dan ini berbeda dari penelitian sebelumnya. Penelitian lainnya,

oleh Boyle dkk, menyelidiki tingkat puncak tulang interproksimal pada pasien secara

klinis sehat rata-rata dari 11-70 tahun menggunakan radiograf bitewing. Pengukuran

dari CEJ ke puncak tulang alveolar rata-rata 0.2mm dan 2.15 mm, dengan jarak rata-

rata 1.24mm. Mereka menemukan tampilan grafis dari regresi jarak CEJ – puncak

tulang alveolar dengan usia. Salah satu kesimpulan dari penelitian ini adalah jarak

normal CEJ – puncak tulang alveolar 1.5mm dijelaskan oleh Gargiulo dkk memiliki

variasi yang besar, dan sering sekecil 0.2mm. Sebuah penelitian yang baru, oleh

Alpiste-illueca, menggunakan teknik radiographic reproducible, menemukan nilai

2.05 mm untuk jarak CEJ – puncak tulang alveolar dan 2.0 mm untuk lebar biologis.

Hasil ini menguatkan dugaan bahwa dimensi unit dentogingival sangat bervariasi.

Lebar Biologis menjadi signifikan ketika mempertahankan kesehatan gingiva

dari jaringan restorative, ortodontik, periodontal dan masalah estetik.

Coslet dkk mengklasifikasikan altered passive eruption pada pasien dewasa

sebagai berikut :

Hubungan gingival / mahkota anatomi :

o Tipe I – Margin insisal gingiva ke CEJ, dimana ada dimensi

gingiva terasa lebih luas dari margin ke mukogingival junction.

o Tipe II – dimensi dari margin gingiva ke mucogingival junction

yang tampaknya berada dalam lebar rata-rata normal, seperti yang

di jelaskan Bowers dan Ainamo dan Loe.

Hubungan puncak alveolar – CEJ

o Subtipe A – Jarak puncak alveolar – CEJ adalah 1.5mm. Ini

diterima untuk perlekatan serat gingiva ke sementum normal.

o Subtipe B – Puncak alveolar berada pada tingak CEJ

Laporan Kasus

Kasus Klinis 1 ( Gambar 1 – 5)

Kasus ini pada perempuan berusia 30 tahun dengan keluhan tampilan gingiva

berlebihan dan mahkota klinis pendek. Pasien menunjukkan oral hygiene yang buruk

dan perdarahan spontan pada beberapa daerah. ( Gambar 1 ).

Setelah terapi inisial yang terdiri dari instruksi oral hygiene, scaling, dan root

planning, kondisi gingiva membaik. Namun, margin gingiva tetap pada koronal

enamel ke CEJ ( gambar 2). Debridement mengurangi inflamasi, yang memungkinkan

evaluasi tingkat altered passive eruption. Kasus ini didiagnosa sebagai delaye passive

eruption tipe II, subtype A dan B, tergantung pada daerah. Pemeriksaan radiografi

menunjukkan tidak ada kehilangan tulang, dan beberapa daerah menunjukkan tulang

mendekati CEJ gigi. Kedalaman probing adalah 3-4 mm, menunjukkan adanya

pseudopocket. Suara tulang dilakukan untuk menentukan tingkat tulang bukal dan

posisi CEJ dalam hubunganya dengan margin gingiva.

Setelah anestesi lokal diberikam, insisi marginal dilakukan. Ketebalan flap

tercermin secara bukal dan palatal untuk mengekspos tulang yang mendasari.

Ketinggian dan ketebalan tulang menunjukkan lebar biologis minimal (0.5mm) pada

kedua insisif sentral maksila dan 1.5 mm pada insisif lateral (Gambar 3). Pada

beberapa daerah, seperti bicuspid maksila kiri, tulang alveolar berada pada CEJ,

sehingga mengenai lebar biologis.

Prosedur osseous respective menyediakan lebar biologis 2 mm pada semua

gigi, sehingga menciptakan lebih banyak ruangan untuk jaringan lunak untuk reposisi

di sekitar CRJ (gambar 4). Scalloping gingiva kemudian dilakukan menggunakan

blade no.15c. Flap dijahit kembali dengan jahitan vertikal untuk memposisikan

papilla pada daerah interproksimal. Selama kunjungan kembali pasien 5 tahun setelah

prosedur, memperlihatkan dentogingival yang stabil (gambar 5). Singkatnya, dengan

megurangi inflamasi jaringan lunak, mereposisi apikal flap gingiva, dan membuat

lebar biologi baru (2.0 mm) melalui operasi reseksi tulang, keluhan utama pasien

adalah hasil estetik.

Kasus Klinis 2 ( gambar 6 -20)

Kasus ini pada perempuan berusia 27 tahun dengan keluhan gummy smile dan

mahkota klinis pendek (gambar 6-9). Pasien tinggi dan mahkota klinisnya pendek

yang tidak proporsional dengan wajahnya dan senyumnya. Pasien menunjukkan oral

hygiene yang baik. Radiograf menunjukkan lebar biologi sangat terbatas pada semua

gigi rahang atas (gambar 10). Diagnosisnya adalah altered passive eruption tipe I

subtipe B. Rencana perawatan adalah untuk menghilangkan kelebihan jaringan lunak

untuk memperlihatkan gigi penuh sesuai panjang natural dan menghilangkan struktur

tulang untuk memberikan ruangan untuk lebar biologi paling sedikit 2 mm. Di

beberapa daerah, sepertiga dari mahkota kninis tertutup dengan gingica. Mahkota

clinis insisif sentral hanya 8 mm. Namun, secara radiografi panjang terukur 12 mm

(gambar 11 dan 12). Luasnya pengurangan jaringan lunak untuk setiap gigi diukur

secara klinis dan radiografi sebelum prosedur. Perencanaan bedah mengantisipasi

pengurangan minimal 1 mm tulang alveolar pada semua daerah untuk mengembalikan

lebar biologi minimum yang benar dan untuk memungkinkan remodeling tulang

untuk memberikan scalloping dan arsitektur yang adekuat (gambar 13). Setelah

anestesi lokal diberikan, insisi scalloped dibuat menggunakan blade no.15c untuk

menandai tingkat pengurangan jaringan lunak (gambar 13). Jaringan lunak yang

dikurangi dan panjang mahkota klinis yang sebenarnya terlihat (gambar 14). Flap

mucoperiosteal penuh diangkat ke bukal dan palatal untuk memperlihatkan ketebalan,

arsitektur tulang bulbous (gambar 15). Puncak tulang yang ditemukan approksimal

setinggi CEJ, sehingga tidak memungkinkan lebar biologi yang tepat. Pembentukan

kembali tulang disediakan ruang minimal 2 mm antara CEJ dan puncak tulang

alveolar dari gigi 15 – 25, menghilangkan tepi tulang yang tebal (gambar 16). Flap

diposisikan kembali ke apikal menggunakan jahitan single interrupted resorbable

(gambar 17).

Pada 6 bulan kunjungan kembali pasien menunjukkan peningkatan pada

kualitas jaringan lunak (gambar 18-20). Garis senyum menampilkan panjang gigi

penuh, dengan peningkatan estetik yang baik dari senyum.

Diskusi

Altered passive eruption merupakan kejadian yang biasa terjadi yang hanya

didiagnosis dari pengamatan klinis. Hal ini didefinisikan sebagail hubungan

dentogingival dimana margin gingiva berada ke insisal/oklusal dari mahkota anatomi

pada masa dewasa dan tidak mendekati CEJ. Artinya bahwa mahkota gigi terlihat

sangat pendek dan memproyeksikan gummy smile. Insidensi konsisi ini belum diteliti

sepenuhnya pada orang dewasa, meskipun Volchansky dan Cleaton Jones, meneliti

pada anak-anak berusia antara 6 – 16 tahun, menemukan insidensinya 12%. Pada

penelitian ini, mereka juga mengamati bahwa tinggi mahkota klinis meningkat dengan

meningkatnya usia. Dengan demikian, erupsi gigi dan formasi dentogingival junction

harus jelas dipahami sebelum melakukan perawatan. Pada gigi normal, gigi dan

tulang alveolarnya secara aktif erupsi dari kripta. Mereka terus erupsi melalui gingiva

sampai mereka mencapai kontak oklusal dengan gigi di rahang yang berlawanan.

Orban dan Kohler pada 1924 menjelaskan berbagai tahap erupsi gigi. Pada tahap 1,

perlekatan epitel terletak sepanjang permukaan enamel di atas CEJ. Pada tahap 2,

perlekatan epitel terletak sepanjang diantara enamel di atas CEJ dan permukaan

sementum akar gigi. Pada tahap 3, perlekatan epitel terletak hanya pada sementum, di

bawah CEJ. Tahap 1 sampai 3 merupakan fisiologis di alam. Akhirnya, pada tahamp 4

perlekatan epitel bermigrasi ke apikal karena penyakit periodontal atau kondisi

patologis lainnya.

Variasi ketinggian margin gingiva pada mahkota anatomis telah diobservasi

pada orang dewasa pada berbagai usia. Volchansky dan Cleaton-Jones menemukan

dalam penelitian pada anak-anak berusia antara 6 dan 16 tahun, 12.1% dari 1.025

pasien menunjukkan delayed passive eruption. Penelitian yang sama menemukan

bahwa erupsi gigi selesai pada usia 12 tahun untuk gigi insisif sentral maksila dan

kaninus, dan gigi insisif lateral maksila terus menunjukkan perubahan minor dalam

posisi margin gingiva sampai 16 tahun. Namun, Morrow dll menunjukkan bahwa

passive eruption, menghasilkan peningkatan panjang mahkota klinis, terus

berlangsung sepanjang usia remaja, sampai berusia 19. Oleh karena itu, penting

bahwa usia juga dipertimbangkan sebelum perawatan kasus altered passive eruption.

Pertimbangan Estetik

Praktisi gigi dapat mempengaruhi senyum dengan memperbaiki masalah

panjang gigi, seperti pada kasus altered passive eruption. Hal ini harus

dipertimbangkan pada relasi garis bibir pada pasien. Panjang gigi telat diteliti pada

literature, Townsend melaporkan bahwa gigi kaninus dan gigi insisif sentral harus

sama panjang, dan gigi insisif lateral harus 1-2mm lebih pendek. Terdapat papilla

interdental 4.5 – 5 mm dari ujung papilla ke kedalaman marginal scallop, dan bagian

paling apikal dari gingival scallop harus mencerminkan sudut sumbu panjang gigi.

Penulis juga menyebutkan bahwa panjang mahkota gigi rata-rata untuk gigi insisif

sentral maksila 13.5 mm, untuk gigi insisif lateral maksila 12 mm dan untuk gigi

kaninus maksila 13 mm. Wheeler’s tectbook juga melaporakan ukuran gigi,

memberikan panjang rata-rata untuk mahkota klinis anterior maksila diukur pada gigi

yang diekstraksi. Hasilnya adalah 10.5 mm untuk gigi insisif maksila, 9 mm untuk

gigi insisif lateral dan 10 mm untuk gigi kaninus. Hasil ini berfungsi sebagai panduan

dan harus dianggap sebagai aspek pentik perawatan estetik. Prosedur gingivektomi

dpaat dilakukan menggunakan hasil ini, sementara juga mengingat Loe dan Ainamo’s

menjelaskan ukuran mahkota klinis idela untuk pasien tertentu (gambar 13).

Prosedur Reseksi

Setelah tinggi gingiva telah dibuat, pembentukan kembali tulang selektif dapat

dicapai dengan melakukan insisi submarginal sesuai tinggi mahkota klinis. Lebar

biologi minimal 2 mm antara puncak tulang dan CEJ harus dicapau untuk memastikan

kesehatan perlekataran apparatus ( gambar 16). Ketebalan gingiva juga harus

dipertimbangkan ketika mengganti flap, dan mempertahankan daerah yang baik dari

attached gingiva juga harus ditangani.

Kesimpulan

Jurnal ini memberikan tampilan klinis dan biologis pada perawatan altered

passive eruption, menggunakan prosedur plastik periodontal seperti pemanjangan

mahkota estetik. Altered passive eruption terjadi pada pasien yang menunjukkan tidak

estetik mahkota klinis yang pendek dengan gummy smile. Dimesi dentogingival

dibawa dalam pertimbangan diagnosis dan rencana perawatan kasus yang cermat.

Pemeriksaan klinis dan radiografi menunjukkan pengurangan jaringan lunak dan

keras yang dibutuhkan untuk mencpai hasil yang diinginkan. Membentuk kembali

lebar biologi yang baru dan benar dan tampilan panjang mahkota klinis yang benar

menghasilkan klinis, biologis dan estitik yang sangat baik.