Angka kejadian CAP sebanyak 442 kasus per 100.000 orang per tahun, yang sebagian besar dialami lanjut usia. Pasien CAP yang dirawat di rumah sakit secara umum meningkat, dan pada tahun 2009 di Denmark terjadi peningkatan lebih dari 11.000 orang dengan usia 65 tahun keatas. CAP merupakan penyebab utama tingginya angka morbiditas dan mortalitas pada pasien lanjut usia, dan penyebab primer sebagai penyebab kematian di Negara berkembang. Guideline internasional disusun untuk penanganan CAP, yang seharusnya dapat menyeragamkan penanganan pasien CAP dalam lingkup nasional. Namun, pada penelitian cohort lingkup nasional yang terbaru, ditemukan perbedaan masa perawatan tiap daerah, dirawat kembali di RS , dan tingkat mortalitas, yang menandakan bahwa kedepannya dibutuhkan suatu investigasi mendalam mengenai perbedaan dalam hal perawatan dan pengobatan pasien CAP yang lanjut usia.Guideline CAP tersebut focus dalam prosedur diagnostic dan pengobatan, beberapa factor lain seharusnya mempengaruhi hasil akhir.Banyak pasien CAP yang merupakan pasien lansia yang lemah, dimana mereka fungsi tubuh mereka semakin menurun selama perawatan di RS. Kerapkali malnutrisi juga melanda kelompok pasien tersebut. Malnutrisi dan fungsi tubuh yang menurun menyebabkan meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas. Ditambah lagi, mobilisasi dan nutrisi merupakan hal vital dalam perawatan pasien lansia. Disebabkan begitu kompleksnya kebutuhan kelompok pasien lansia yang mengidap CAP tersebut, perlu menambahkan hal-hal tersebut dalam pelayanan kesehatannya, dan karena itulah perpindahan pasien dari rumah-rumah sakit-rumah merupakan yang sangat utama.Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki penanganan di rumah sakit yang menggunakan guideline untuk penanganan dan perawatan pasien lansia yang mengidap CAP. Material dan MetodeMenggunakan metode retrospektif, studi deskriptif ruang lingkup nasional dengan mengaudit rekam medis pasien.DataPasien CAP usia >65 tahun yang dirawat di rumah sakit pada tahun 2009 yang dilansir oleh Danis National Register of Patients (n= 11.322), dan sub-sampel sebanyak 100 pasien yang dipilih secara acak dari 20 rumah sakit yang dibandingkan dari berbagai daerah di Denmark.Rekam medis pasien diperoleh dari rumah sakit dan ditelaah berdasarkan kriteria penanganan dan perawatan sesuai guideline nasional maupun internasional. Sebuah formulir kumpulan data yang terstruktur disusun untuk pendataan intisari variable terkait.informasi mengenai komorbiditas, lama perawatan (length of stay, LoS), mortalitas, dan perawatan kembali diperoleh dari National Register of Patients and The Danish Civil Registry System. Indeks The Charlson Comorbidity digunakan untuk menghitung dampak dari komorbiditas. Statistic deskriptif digunakan untuk mengidentifikasi rata-rata, dan menggunakan software SAS 9.2. Pengukuran RealibilitasEmpat peniliti (TL, HHK, CC, LLS) menelaah rekam medis pasien. Formulir data yang terkumpul dan variable-variabel ini didiskusikan hingga terjadi kesepakatan yang menetap. assure consistency. All four reviewed four records inde-pendently and discussed the results until a consensus was established. The remaining records were split in two, the researchers working in pairs, and each record was reviewed by two researchers independently. Inter-rater divergences in results were discussed until consen-sus was achieved.Trial registration: The Danish Data Register approved the project (J. No. 2010-41-5358).

HASILKriteria pedoman nasional dan internasional dan tingkat kepatuhan tersebut , sebagaimana ditetapkan dari catatan pasien ditampilkan pada table 1 dan 2.Komorbiditas, Lama Dirawat Inap, dan Mortalitas Sebanyak 74 rekam medis dari keseluruhannya yang berjumlah 100, memiliki informasi yang sesuai dengan penelusuran. Rekam medis lainnya disingkirkan akibat data yang tidak lengkap. Sampel dibandingkan dengan membagi jumlah laki-laki dan perempuan berusia rata-rata 81,6 tahun (Tabel 3). Lebih dari tiga perempat penderita berasal dari penderita degan komorbiditas dari satu hingga lebih, dan lebih dari setengah sampel yang terekam memiliki skor lebih dari sama dengan satu indeks Charlson. Angka mortalitas saat masuk rumah sakit, 30 dan 90 hari setelah keluar dari RS mulai dari 12,2% hingga 17,6%. Angka rata-rata lama rawat inap 9,2 hari. Empat persen dirawat kembali dalam semiggu dan 9,5 % dalam satu bulan.

Prosedur DiagnostikPenilaian tingkat keparahan dilakukan pada dua kasus, dan kurangnya data yang mencukupi (seperti nilai respirasinya) pada pasien yang terekam medis tidak dilakukan penilaian menggunakan penghitungan skor CURB. Tes terhadap parameter infeksi dilakukan sesegera mungkin setelah pasien masuk rumah sakit dan dipantau selama perawatan. Radiografi thoraks dilakukan dalam 24 jam pertama. Diagnosis ditegakkan dalam 24 jam sebanyak 82,5% dan penanganan awal dilakukan dalam 24 jam sebesar 88%. Namun demikian, waktu tepatnya diberikan antibiotic tidak diketahui. Waktu rata-rata pemberian antibiotic intravena adalah 5,5 hari. Pengaturan pemberian antibiotic yang dilakukanberdasarkan respon klinis pasien atau kerentanan terhadap antibiotic tersebut terjadi pada 59,5% kasus.Pemantauan tekanan darah, suhu tubuh, dan saturasi tercatat dalam semua kasus, namun hanya sekitar setengah nya dilakukan secara sistematis. Observasi frekuensi pernapasan hamper tidak dilakukan. (Tabel 1).Nutrisi, mobilisasi dan Rencana PemulanganSkrining nutrisi dilakukan pada 21,9% kasus, dan meskipun peneliti memperkirakan terdapat 47% pasien beresiko defisiensi nutrisi (berdasakan informasi yang diperoleh dari rekam medis, seperti usia, infeksi, dema, berat badan, catatan pada penilaian klinis, hasil tes darah), intervensi dilakukan hanya pada 16,9%. Tidak ada pencatatan sistematis mengenai intake pasien dalam rekam medis tersebut. (Tabel 2).Tingkatan fungsi tubuh terdapat pada 22,1% rekam medis dan catatan tidak sistematis dalam mobilisasi ke kursi terdapat 39,3%. Hanya sedikit pasien yang mendapat terapi dari fisioterapis, dan kebanyakan melakukan olahraga pernapasan. Rencana rehabilitasi dilakukan pada 4,8%. Rata-rata lama pasien di mobilisasi sejak awal masuk selama 3,4 hari.Rencana pengobatan dan pemulangan pasien, meskipun belum dalam lembar yang sermpurna, secara berurutan terdapat pada 40,1% dan 45,3% rekam medis. Rencana pemulangan pasien rata-rata dilakukan tiga hari sebelumnya. Perawatan komunitas dihubungi 6,3 hari setelah masuk rumah sakit.

DiskusiSecara keseluruhan, prose diagnostic dan penatatalaksanaan dilakukan mengacu pada guideline nasional dan internasional. Disebabkan proses pencatatan dilakukan secara digital, informasi pasti mengenai awal pemberian antibiotic dan pemeriksaan diagnostik tidak ditemukan pada rekam medis pasien. Akan tetapi, catatan mengenai diagnosis dan terapi awal intravena dengan antibiotic terdapat pada hamper seluruh rekam medis pasien. Guideline merekomendasikan penanganan dalam empat jam pertama, akan tetapi dalam penelitian ini tampaknya hal tersebut tidak dilakukan. Rekomendasi yang disarankan tidak dilakukan, penilaian secara sistematis terhadap tingkat keparahan tidak tercatat dalam rekam medis, sehingga evaluasi terhadap relevansi dan kesesuaian pengobatan adalah cacat. Hal ini terjadi juga pada penelitian lainnya. Beberapa penelitian bahkan terdapat perbedaan yang signifikan terhadap jumlah pasien yang dirawat dan banyaknya pasien CAP yang beresiko rendah. Penelitian lain menunjukkan terlalu banyaknya,atau terlalu lambatnya pasien yang dirawat di ICU. Suatu cara yang digunakan demi mendukung tingkat objektivitas baik menggunakan skor ataupun tidak. Penilaian secara sistematis juga meperkuat penegakan keputusan yang valid di lokasi pelayanan, pemberian terapi oral atau intravena, dll. Hal ini pula yang kemungkinan menyebabkan perbaikan pada kesehatan pasien, yang pada akhinya berpengaruh terhadap biaya pelayanan kesehatan.Meskipun secara keseluruhan tindakan atau intervensi yang dilakukan telah sesuai dengan guideline, namun tidak dilakukan secara sistematis. Guidline digunaan utuk membuat perencanaan yang sistematik dan cepat, naun tidak terdapat rencana yang sistematis pada pengobatan yang ditemukan, sehingga memungkinkan menghambat kualitas pelayanan dan waktu pemulangan pasien. Sedangkan dokter umumnya menjabarkan pengobatan dan klinis serta parameter paraklinis juga, catatan para perawat umumnya disusun secara tidak sistematis dan tidak mencukupi. Hal ini pula yang menjadi masalah bukan hanya dalam hal pengauditan, namun menghambat kualitas pelayanan dan keamanan pasien dari bahaya.Nutrisi dan mobilisasi merupakan focus area perawatan terhadap lama tidaknya perawatan di rumah sakit, pemulihan dari pneumoni, mengembalikan kualitas kesehatan seperti sebelumnya. Catatan keperawatan pada masalah ini masih belum lengkap dan bersifat retrospektif, dengan tidak cukupnya penilaian terhadap resiko kekurangan gizi atau penurunan fungsi. Ketidak fokusan dan sistematis intervensi mengenai nutrisi dan mobilisasi ini sangat berpengaruh terhadap ekonomi pasien. Berat badan rendah, turunnya berat badan, dan buruknya status fungsional tubuh merupakan factor resiko berkembangnya CAP. Banyak pasien-pasien CAP ini dating dengan keadaan malnutrisi dan dengan penurunan kualitas hidup, dan semakin diperparah dengan tidak adequate nya intake oral. Respon stress akibat infeksi yang bersama dengan tirah baringnya dan tidak aktif bergeraknya pasien tersebut, semakin memperberat keadaan pasien tersebut.Mundy dkk menunjukkan bahwa mobilisasi dini yang sistematis terhadap pasien CAP, dapat mengurangi lamanya pasien dirawat. Oleh karena itu, intervensi yang sistematis dengan meningkatkan intake pasien dan mobilitas pasien lansia yang mengidap CAP dapat membantu perbaikan kesehatan dan ekonomi pasien.Penelitian ini menggunakan cohort study yang melibatkan pasien berusia lebih dari 65 tahun. Sampel yang kami gunakan berusia sedikit lebih tua dari sampel penelitian cohort (usia rata-rata 79,4), dan didapatkan proporsi yang lebih besar penderita berkategori parah, berdasarkan Charlson Index Score (CIS). Pada penelitian kami, tingkat mortalitas lebih tinggi. Mortalitas semakin meningkat seiring meningkatnya usia. Usia rata-rata yang lebih tinggi pada sampel kami, menjelaskan lebih tingginya mortalitas pasien yang dirawat.LoS penelitin kami lebih panjang dua hari dibanding penelitian cohort dan penelitian Kaplan dkk. Sampel yang kami gunakan berusia lebih tua dan pasien-pasien tersebut memiliki komorbiditas yang lebih banyak; dan lebih tua usia serta CID pasien, dihubungkan dengan meningkatnya LoS. Variasi yang substansial pada LoS ditemukan pada penelitian cohort dan dalam literature. Fine dkk menemukan perbedaan LoS meskipun telah menyesuaikan ko-morbiditas dan faktor-faktor lainnya, sehingga hal yang memungkinkan menjadi factor penentunya adalah perbedaan pemberian terapi praktisnya. Oleh karena itu, pada penelitian kami akan lebih memberikan gambaran mengenai kultur rumah sakit mengenai pengobatan dan rencana pemulangan pasien. Rencana pemulangan dini mengurangi LoS, namun rencana pemulungan umunya dilakukan sesaat sebelum dipulangkan. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat perbaikan . Penggantian segera terapi IV ke oral dapat mengurangi LoS; akan tetapi belum ada landasan bukti kapan tepatnya waktu terbaik perubahan cara pemberian terapi tersebut. Waktu penggantian pada penelitian kami serupa dengan penelitian lainnya. Usia dan indeks ko-morbiditas yang tinggi dapat memperberat keadaan, dan membutuhkan terapi IV yang lebih panjang

Early discharge planning may reduce LoS, but discharge planning generally started shortly before discharge, which indicates that there is room for improvement. Early switch from IV to oral treatment may reduce LoS; however, there is no evidence to guide the time at which such a switch should be made [6]. The time to switch-over in our study was in concurrence with other studies [14]. The age and co-morbidity index was high and may lead to more severe conditions and a pro-longed need for IV treatment. However, the routine for IV treatment is disputed, and several studies have dem-onstrated that patients at low as well as increased risk may well receive oral treatment from time of admission, provided they do not suffer from vital abnormalities or impaired gastrointestinal absorption.No examples of a clinical pathway for treatment and care of CAP were found. Literature shows that evidence-based clinical pathways may reduce admission rates for low-risk patients, duration of IV therapy and LoS. Further, multidisciplinary approaches aimed at treating co-morbidities, functional problems and a well-planned discharge may decrease readmission rates A national, multidisciplinary clinical pathway seems called for.methodological considerationsConclusions made upon audits of patient records are subject to several limitations. The results do not neces-sarily reflect the performed care, and interventions missing in the records may have taken place. Hospital registration systems prevented access to precise time of initiation of antibiotics, diagnostic tests, etc., and sparse and unstructured recordings of nursing care constituted a problem when assessing interventions aimed at mobili sation, nutrition and discharge planning. Inter-rater reliability may be a limitation when re-viewing patient records. The procedure in which all four researchers reviewed a number of records in conjunc-tion and worked in pairs on the rest was a measure tak-en to enhance reliability.