TOXOPLASMOSIS, TERAPI DAN PENCEGAHANNYA

Ernawati

Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Abstrak

Toxoplasmosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi dengan parasite obligat intrasellulerToxoplasma gondii. Penyakit ini tersebar di seluruh dunia karena kemampuannya untuk menimbulkaninfeksi yang bisa mengenai setiap sel penjamu yang berinti. Toxoplasma gondii dapat ditularkankepada janin jika ibu mendapat infeksi primer sebelum kehamilan. Pencegahan dapat dilakukandengan cara vaksinasi pada ibu hamil yag beresiko tertular Toxoplasma gondii serta hygiene dan gayahidup sehat dianjurkan untuk menghindari makanan yang terkontaminasi.

Toxoplasmosis, Therapy and preventionErnawati

Lecturer Faculty of Medicine, University of Wijaya Kusuma SurabayaAbstractToxoplasmosis is a disease caused by infection with the obligate intracellular parasite Toxoplasmagondii. The disease is spread all over the world because of its ability to cause infections that mayaffect any of the host cell nucleus. Toxoplasma gondii can be transmitted to the fetus if the mother hasa primary infection prior to pregnancy. Prevention can be done by way of vaccination in pregnantwomen at risk of contracting Toxoplasma gondii yag as well as hygiene and healthy lifestyles areencouraged to avoid foods that are contaminated.

PENDAHULUAN

Toxoplasma gondii adalah protozoadengan penyebaran luas. Infeksi olehT.gondii dapat menyebabkan terjadinyatoxoplasmosis, infeksi tesebut dapatterjadi pada hewan dan manusia.Toxoplasma merupakan parasit protozoadengan sifat alami, perjalananpenyakitnya dapat bersifat akut ataumenahun, simptomatik maupunasimptomatik.T.gondii mengalami siklusaseksual pada spesies vertebrata berdarahpanas. Penularan pada manusia terjadidengan cara menelan kista yang berisibradizoit yang terdapat pada daging yangterinfeksi, atau secara tidak sengajamenelan ookista yang terdapat padaekskreta kucing. Frekuensi penyebarantergantung pada kelembaban dantemperatur (yang mempengaruhiketahanan ookista di dalam lapisannya ),dan kebiasaan mengkonsumsi dagingyang tidak dimasak atau kurang matang.

Di Eropa, sebagai contoh, angkaprevalensi di Norwegia sekitar 10% dandi Perancis sampai 50%. Hal ini

menunjukkan bahwa infeksi tergantungpersistensi jangka panjang parasit dalammenghasilkan protektif imun. Namunhanya infeksi primer T.gondii yang dapatmelalui transmisi materno – fetal. Jikatoxoplasmosis terjadi pada masa postnatalhampir selalu infeksinya jinak. Infeksicongenital dapat menyebabkan infeksipatologis yang berat, biasanyakarioretinitis pada usia anak / dewasa.Dalam kasus transmisi awal padakehamilan, dapat terjadi kelainanneurologis yang mengakibatkanmalformasi berat atau lahir mati.

Penatalaksanaan vaksinasi untukmencegah transmisi materno – fetalterhambat oleh minimnya pengetahuanmengenai mekanisme proteksi terhadapinfeksi T.gondii.

Teori proteksi proteksi dari imun respontype Th1 dan terutama produksi dariInterferon γ ( IFN γ ) dapatmenyingkirkan toxoplasmosis yangdidapat ( acuisita ). Namun bagaimanapunjuga teori ini masih belum jelas apakahdapat berperan proteksi pada fetus juga.

DEFINISI TOXOPLASMOSIS

Beberapa definisi akan dibahas dalammakalah ini berkaitan dengan penyakittoxoplasmosis, yaitu :

- Toxoplasmosis adalah penyakit yangdisebabkan oleh infeksi dengan parasitobligat intraselluler Toxoplasma gondii.- Infeksi toxoplasma akut : infeksi yangdidapat sesudah bayi dilahirkan, biasanyaasimptomatik.- Infeksi toxoplasma kronik : terjadinyapersistensi kista dalam jaringan yangberisi parasit pada individu yang secaraklinis asiptomatik.- Toxoplasmosis akut maupun kronik :suatu keadaan saat parasit menjadipenyebab terjadinya gejala dan tandaklinis ( antara lain : ensefalitis,miokarditis, pneumonia ).- Toxoplasmosis congenital : infeksipada bayi baru lahir yang terjadi akibatpenularan parasit secara transplasentaldari ibu yang terinfeksi terhadap janinnya.Bayi ini biasanya asiptomatik pada saatdilahirkan tapi di kemudian hari akantimbul manifestasi berupa gejala dantanda dengan kisaran yang luas seperti :korioretinitis, strabismus, epilepsi danretardasi psikomotor.Toxoplasmosis pada penjamu dengandaya imun yang baik akan mengalamiperjalanan penyakit sebagai berikut :

a. Akan sembuh sendirib. Lama sakit yang singkatc. Menjadi toxoplasmosis kronikPada umumnya ketiga proses tersebutbersifat asimptomatik, tetapi bila suatusaat daya imun seseorang yang telahterinfeksi tersebut menurun, dapat timbultanda dan gejala klinis kembali.

ETIOLOGI

Penyakit ini disebabkan oleh T.gondiiyang merupakan parasit obligatintraselluler ( protozoa ) dari ordoCoccidia yang dapat menimbulkan infeksipada burung dan mamalia. Toxoplasmagondii ada dalam 3 bentuk di alam :

1. Ookista adalah bentuk yang resisten dialam2. Trofozoid adalah bentuk vegetatif danproliferatif3. Kista bentuk yang resisten di dalamtubuhAda 2 aspek yang berbeda pada sikluskehidupan T.gondii, yakni :

1. Bentuk proliferatif ( aseksual ) terjadipada penjamu perantara seperti : burung,mamalia, manusia, disebut juga siklusnonfeline.2. Bentuk reproduktif ( seksual ), terjadipada usus kucing sebagai penjamudefinitif, dosebut juga siklus feline ( feline= kucing ).T.gondii dapat tumbuh dalam semua selmamalia kecuali sel darah merah yangbisa dimasuki tapi tanpa terjadipembelahan. Selama infeksi akut, parasitdapat ditemukan dalam banyak organtubuh.

Begitu melekat pada sel penjamu dan selsecara aktif mengadakan penetrasi kedalamnya, parasit akan membentukvakuola parasitoforus dan mengadakanpembelahan. Waktu pembelahan sekitar 6– 8 jam untuk strain yang virulen. Bilajumlah parasit dalam sel mendekati masakritis ( ± 64 – 128 dalam kultur ), seltersebut akan ruptur dengan melepaskantakizoit dan menginfeksi sel didekatnya.Dengan cara ini organ yang terinfeksisegera memperlihatkan bukti adanyaproses sitopatik.

Sebagian besar takizoit akan dieliminasidengan bantuan respon imun daripenjamu, baik humoral maupun seluler.Sekitar 7 -10 hari sesudah infeksi sistemikoleh takizoit terbentuklah kista di dalamjaringan yang berisi bradizoit. Kistajaringan ini terdapat dalam sejumlahorgan tubuh, tetapi pada prinsipnya didalam SSP dan otot parasit tersebutberada sepanjang siklus penjamu.

Kalau kista tersebut termakan ( misalnyamanusia memakan produk daging yangtidak dimasak sampai matang ) membranekista akan segera dicerna dengan adanya

sekresi asam lambung yang pHnyarendah.

Pada penjamu nonfeline, bradizoit yangtermakan akan memasuki epithelium usushalus dan mengadakan transformasimenjadi takizoit yang membelah dengancepat, terjadilah infeksi takizoit sistemikakut, ini diikuti oleh pembentukan kistajaringan yang mengandung bradizoit yangmengadakan replikasi lambat, terjadilahstadium kronik, ini melengkapi siklusnonfeline. Infeksi akut yang terjadi padapenjamu dengan daya imun lemah palingbesar kemungkinannya disebabkan olehpelepasan spontan parasit yang tebungkusdalam kista dan mengalami transformasicepat menjadi takizoit dalam SSP.

Siklus kehidupan yang penting dariparasit tersebut terdapat dalam tubuhkucing ( penjamu definitif ). Sikluskehidupan seksual parasit ditentukan olehpembentukan ookista di dalam penjamufeline. Siklus entero epithelial ini dimulaidengan termaknnya kista jaringan yangmenjadi bradizoit dan akan memuncaksetelah melalui beberapa stadium antara

dalam proses produksi mikrogamet.Mikrogamet mempunyai flagella yangmemungkinkan parasit ini mencarimikrogamet.

Penyatuan gamet akan menghasilkanzigot yang membungkus diri dengandinding yang kaku. Zigot ini disekresikandalam feses sebagai ookista tanpasporulasi. Setelah 2 -3 hari terkena udarapada suhu sekitarnya, ookista yang noninfeksius mengalami sporulasi untukmenghasilkan sporozoit. Ookista yangmengadakan sporulasi tersebut dapattermakan oleh penjamu antara, sepertiwanita hamil yang membersihkan kotorankucing, babi yang mencari makan disekitar peternakan, ataupun termakanmencit. Setelah dibebaskan dari ookistamelalui proses pencernakan, sporozoityang terlepas akan menginfeksiepithelium intestinal penjamu nonfelinedan memproduksi takizoit aseksual yangtumbuh dengan cepat dan membentukbradizoit.

Siklus hidup Toxoplasma Gondii

EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini tersebar di seluruh duniakarena kemampuannya untukmenimbulkan infeksi yang padahakekatnya bisa mengenai setiap selpenjamu yang berinti.

T.gondii dapat menginfeksi sejumlahmamalia dan burung. Sero prevalensinyatergantung pada kondisi setempat dan usiapopulasinya. Umumnya kondisilingkungan yang panas dan kering disertaidengan prevalensi infeksi yang rendah.Tanah merupakan sumber infeksi untukherbifora seperti kambing, domba, danbabi. Karena infeksi pada kebanyakanhewan menetap secara menahun, makadaging yang mentah / setengah matangmenjadi sumber infeksi untuk manusia,karnivora dan kucing.

Infeksi pada manusia didapat melalui :

1. Ookista yang berasal dari tinjapenjamu definitif ( kucing ) tertelanmelalui mulut.2. Memakan daging setengah matangyang berasal dari binatang yangmengandung kista infektif3. Penularan dari ibu hamil yangterinfeksi kepada bayinya

Di AS dan sebagian besar Negara Eropa,prevalensi serokonversi meningkatbersamaan dengan usia dan pajanan.Sebagai contoh, di AS 5-30% individuyang berusia 10-19 thn dan 10-67% padaindividu yang berusia > 50 thn,memperlihatkan bukti serologis riwayatpajanan sebelumnya. Peningkatan padaseroprevalensi ± 1% per thn.

Penularan transplasental :

T.gondii dapat ditularkan kepada janinjika ibu mendapatkan infeksi primersebelum kehamilan. ± ⅓ dari semuawanita yang terinfeksi dalam masa

kehamilannya akan menularkan parasittersebut ke janinnya. Dari berbagai faktoryang menentukan hasil akhir janin, usiakehamilan pada saat infeksi merupakanfaktor yang paling menentukan. Adabeberapa data yang menyatakan perananinfeksi maternal yang baru saja terinfeksisebagai sumber penyakit congenital. Jadiwanita dengan seropositif sebelumkehamilan biasanya justru terlindungterhadap infeksi yang akut dan tidak akanmelahirkan janin yang terinfeksi secaracongenital.

Pedoman secara umum ini dapat diikutiuntuk infeksi congenital. Pada dasarnyaresiko tidak akan terjadi apabila ibu sudahterinfeksi 6 bulan / lebih sebelum terjadipembuahan. Jika infeksi terjadi dalamwaktu < 6 bulan sebelum pembuahan,kemungkinan terjadi infeksi transplasentalakan meningkat bersamaan denganberkurangnya masa selang antara infeksidan pembuahan.

Sebagian besar perempuan yang terinfeksisemasa hamil akan melahirkan bayi yangnormal dan tidak terinfeksi. Sekitar ⅓akan menularkan infeksi tersebut padabayinya.

Jika infeksi terjadi pada trimester Ikehamilan,insidensi infeksi transplasentamenduduki tempat paling rendah ( ± 15%) tetapi penyakit yang terjadi padaneonatus paling berat. Jika infeksi terjadipada trimester III, insidensi infeksitreansplasental paling tinggi (65%), tetapibayi biasanya asimptomatik pada saatdilahirkan.

Namun bukti paling akhir yang diperolehmenunjukkan bahwa bayi yang terinfeksidan tampak normal mungkin mempunyaiinsidensi ketidakmampuan belajar sertadefek neurologist kronis yang lebih tinggipada anak yang tidak terinfeksi. Hanyasejumlah kecil wanita ( 20% ) yangterinfeksi T.gondii menunjukkan tandaklinis infeksi. Diagnosa infeksi seringdiketahui secara tidak sengaja ketika tesserologis pasca konsepsi yang rutin

memperlihatkan bukti adanya antibodispesifik.

Embriologi congenital toxoplasmosis

Infeksi postnatal oleh T.gondii 90%asiptomatik. Pada penjamu denganimunokompeten, patogenisitas dari parasitdapat dibatasi sehingga terjadi kasussubklinis. Bila infeksi postnatal terjadisecara oral melalui ookista, infeksiprenatal terjadi hanya jika terjadi infeksiprimer sebelum kehamilan. Infeksimaternal diikuti parasitemia menyebabkaninfeksi plasenta sehingga terjadi infeksisekunder pada fetus secara hematogen.Berat ringannya gejala klinis pada fetustergantung lamanya paparan fetus padaparasit. Infeksi pada awal kehamilanbiasanya terjadi lahir mati / abortusdikarenakan terjadinya kerusakan sel-seltrofoblast. Infeksi toxoplasma pada fetusdapat menyebabkan infeksi toxocongenital atau toxoplasmosis congenital.

Batasan infeksi toxoplasma digunakanpada infeksi yang terjadi sebelumkehamilan, tetapi tanpa adanya gejala dantanda klinis pada bayi.

Diagnosa infeksi fetal dilakukan dengandeteksi parasit pada cairan amnion denganreaksi rantai polymerase dengan inokulasipada cairan amnion pada tikus / kulturjaringan. Postnatal, infeksi toxoplasmacongenital dikonfirmasi melalui follow upserology, jika terjadi peningkatan titerantibodi spesifik toxoplasma pada anaksecara klinis sehat / sedang diobservasi.

Hanya sebagian kecil neonatus dengancongenital toxoplasmosis mempunyaiketiga tanda trias klasik : hidrosefalus,kalsifikasi intra serebral danretinokoroiditis, sebagian besar hanya 1 /2 dari gejala tersebut yang nampak.

Sekitar 10% infeksi congenital neonatusmenunjukkan kerusakan struktur padasaat lahir ( congenital toxoplasmosis ),

dan yang lain hanya sub klinis, namundapat terjadi kegagalan visual /retinokoroiditis di kemudian hari jikatidak diterapi. Anak dengan infeksisubklinis juga ada kemungkinanmengalami sequele neurologis sepertihidrosefalus, mikrosefalus, retardasipsikomotor, kejang dan tuli.

Klasifikasi Kongenital toxoplasmosis

Klasifikasi klinis pada infeksi congenitaltoxoplasma oleh Desmonts dan Couvreur:

1. Anak dengan kelainan neurologisHidrosefalus, mikrosefalus,mocrophthalmus dengan atau tanparetinochoroiditis. Gejala mungkin timbulsaat dilahirkan atau didiagnosa kemudian.

2. Anak dengan kelainan berat, penyakitgeneralisataMaculopapular exanthema, purpura,pneumonia, jaundice berat,hepatospenomegali, mungkin jugaterdapat uveitis dan pembesaranventricular.

3. Anak dengan kelainan sedang dantanda infeksi prenatalHepatospenomegali dan jaundice denganatau tanpa trombositopenia atau gejalayang non spesifik.

4. Anak dengan infeksi subklinis

Perkembangan abnormal secaraembriologis akibat toxoplasmosis

- Trimester I :Kematian fetus dan abortus terjadi karenapada sel yang terinfeksi toxoplasma akandihasilkan interferon γ yang berfungsiuntuk mengontrol multiplikasi parasit.

Di lain pihak, terlalu banyak interferon γdapat menyebabkan kematian fetus yangdiakibatkan reaksi imunopatologis. Hal initerjadi pada saat pembentukan fetus.Biasanya terjadi pada masa awal gestasi.

- Trimester II :Dapat terjadi kelainan neurologis seperti :hidrosefalus, mikrosefali, kejang danretardasi mental, di mana pada minggu ke5 – 10 kehamilan adalah prosesterbentuknya bagian-bagian otak danwajah. Di mana pada bulan 2 – 5 masakehamilan terjadi proses migrasi neurondari germinal ke korteks. Gangguan padamigrasi termasuk heterotopia, agyria –pakegiria, polimikrogiria dan gangguanhistogenesis. Di mana berhubungandengan pembentukan gray matter di otak.

Retardasi mental dapat disebabkangangguan perkembangan akibat mutasiDNA. Trisomi 21, Trisomi 18, Trisomi 9,13, 15, namun perlu diingat bahwakelainan kromosom ini meningkat seiringdengan meningkatnya usia ibu.

- Trimester III :Dapat terjadi retinokoroiditis ( okulertoxoplasmosis ), namun biasanyabermanifestasi setelah beberapa tahunkemudian tergantung dari terapi. Secarapatologis terjadi lesi inflamasi fundusyang terdiri dari sel-sel mononuclear,limfosit makrofag, epiteloid dan sel-selplasma. Hal ini mengakibatkan retinalvaskulitis yang menyebabkan rupturnyabarrier pembuluh darah retina sehinggafungsi retina menurun dimana terjadidestruksi dan penipisan selaput retina.

Mikroftalmia juga dapat terjadi pada ibudengan toxoplasmosis dimana ukuranmata terlalu kecil dan volume bola mataberkurang sampai dengan ⅔ dari normaldan biasanya disertai cacat mata lainnya.

TANDA DAN GEJALA

Gejala berhubungan dengantoxoplasmosis akuler unilateral yangterkena, nyeri okuler ringan, pandangankabur, tampak gambaran bercak melayangpada oftalmoskop. Keluhan penderitabiasanya pandangan kurang jernih.

Secara klinis ditemukan : granulomatousiritis, vitritis, pembengkakan selaputoptic, neuroretinitis, vaskulitis, oklusivena retinal, tergantung peradangan danberapa aktif virus menyerang mata.

Funduskopi, toxoplasmosis aktifmenunjukkan gambaran putihkekuningan, lesi korioretinal dan sel-selvitreus, dapat juga terjadi lesi inaktif.

DIAGNOSA

Diagnosa serologis toxoplasmosis akutpada neonatus dibuat berdasarkan titerIgM yang positif ( sesudah minggupertama untuk menyingkirkankemungkinan kebocoran lewat plasenta ).Penurunan titer IgG harus diulang setiap 6– 12 minggu / kali.

Peningkatan titer IgM yang berlangsungmelebihi minggu pertama merupakanindikasi adanya infeksi akut ( waktu paruhIgM maternal 3 – 5 hari ).

TERAPI

Pasien yang hanya memperlihatkan gejalalimfadenopati tidak perlu terapi spesifikkecuali jika terdapat gejala yang persistendan berat. Pasien dengan okulertoxoplasmosis harus diobati selama 1bulan dengan sulfadiazin danpirimetamin.

Preparat alternatif adalah kombinasiklindamisin dan pirimetamin.

Susunan pengobatan paling mutakhirmencakup pemberian pirimetamin dengandosis awal 50 – 75 mg / hari, ditambahsulfadiazin 4 – 6 g / hari dalam dosisterbagi 4. Selain itu diberikan pulakalsium folinat 10 -15 mg / hari selama 6minggu.

Semua preparat ini hanya bekerja aktifterhadap stadium takizoit padatoxoplasmosis. Jadi setelahmenyelesaikan pengobatan awal penderita

harus mendapat tertapi supresif seumurhidup dengan pirimetamin ( 25 -50 mg )dan sulfadiazin ( 2 – 4 g ).

Jika pemberian sulfadiazin tidak dapatditolerir dapat diberikan kombinasipirimetamin ( 75 mg / hari ) ditambahklindamisin ( 400 mg ) 3x / hari.Pemberian pirimetamin saja ( 50 -75 mg /hari ) mungkin sudah cukup untuk terapisupresif yang lama.

Neonatus yang terinfeksi secaracongenital dapat diobati denganpemberian pirimetamin oral ( 0,5 – 1 mg /kg BB ) dan sulfadiazine ( 100 mg / kgBB ).Di samping itu terapi dengangolongan spiramisin ( 100 mg / kg BB )ditambah prednisone ( 1 mg / kg BB )juga memberikan respon yang baik untukinfeksi congenital.

PENCEGAHAN

Infeksi primer toxoplasma dapatdikurangi dengan menghindari bahanyang terkontaminasi ookista danmemakan daging yang kurang matang.Daging harus dimasak hingga suhu 60ºCdan dibekukan untuk mematikan kista.Tangan harus dicuci sampai bersih setelahbekerja di kebun, sayur dan buah harusdicuci dahulu.

Darah yang digunakan untuk tranfusi padapenderira dengan keadaan umum lemahdengan hasil serologis kehamilanseronegatif harus mengalami pemeriksaanskrining untuk antubodi terhadapT.gondii. Meskipun pemeriksaan skriningserologis tidak dilakukan rutin, namunwanita dengan seronegatif harusmengalami pemeriksaan skriningbeberapa kali selama kehamilannya untukmenemukan bukti adanya infeksi jikamereka terpajan dengan situasilingkungan yang memberikan resikoterkena infeksi T.gondii.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ambroise Pierre, Thomas ( 2000 ).Congenital Toxoplasmosis scientificBackground, Clinical Management andControl.Springer, p 153-177.2. Beck F, Moffat DB,Davies DP ( 1985). Human Embryology.Second edition.Blackwell Scientific Publications, Oxford,p.157-169.3. Familly doctor.org.editorial ( 2005 ).Toxoplasmosis in Pregnancy. eHealthArticles. Diambil 18 Juni 2008, darihttp://familydoctor.org/online/famdocen/home/women/pregnancy.4. Homeir Barbara P ( 2005 ) CongenitalToxoplasmosis. Diambil 18 Juni 2008,darihttp://www.kidshealth.org.parent/infections/parasitic/toxoplasmosis5. Kasper Lloyd ( 1999 ). InfeksiToxoplasma dan Toxoplasmosis. Dalam:Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam.Edisi 13. Editor: Ahmad H. Penerbit BukuKedokteran EGC, hlm 1021-1027.6. Martinelli Praquale, Agangi Annalisa (2007 ). Screening for Toxoplasmosis inPregnancy. The Lancet, AcademicResearh Library, p 823.7. O’Rahilly Ronan, Muller Fabiola. (1992 ). Human Embryology andTeratology.Willey-Liss,Inc.,605ThirdAvenue, New York,p.293-303.8. Saddler TW( 2000 ). EmbriologiKedokteran Langman.Edisi ke 7. Editor:Ronardy Devi. Penerbit Buku KedokteranEGC, hlm 358-367.