Toxoplasmosis (resti).doc

7/26/2019 Toxoplasmosis (resti).doc

1/16

PENDAHULUAN

Toxoplasmosis merupakan penyakit zoonosis yaitu penyakit pada hewan yang dapat

ditularkan ke manusia. Penyakit ini disebabkan oleh sporozoa yang dikenal dengan nama

Toxoplasma gondii. Toxoplasma gondii adalah parasit intraseluler pada momocytedan sel-

sel endothelial pada berbagai organ tubuh. Toxoplasma ini biasanya berbentuk bulat atau

oval, jarang ditemukan dalam darah perifer, tetapi sering ditemukan dalam jumlah besar

pada organ-organ tubuh seperti pada jaringan hati, limpa, sumsum tulang, paru-paru, otak,

ginjal, dan jantung. Penderita toxoplasmosis sering tidak memperlihatkan suatu gejala klinis

yang jelas sehingga dalam menentukan diagnosis penyakit toxoplasmosis sering terabaikan

dalam praktek dokter sehari-hari dan dapat mengancam nyawa selama kehamilan, pada

janin, bayi baru lahir, dan pada pasien immunocompromised !ierra,"##$, %iswani,"#'.

Toxoplasma gondii tersebar luas infeksi pada manusia meskipun prevalensinya

bervariasi dari tempat ke tempat dan diperkirakan bahwa sampai lima puluh juta orang di

seluruh dunia terinfeksi. !ecara keseluruhan, kurang dari #,&( dari populasi umum telah

dipelajari untuk terinfeksi kongenital )ilaporkan lahir prevalensi dengan toksoplasmosis

bawaan berkisar dari satu sampai sepuluh per .### kelahiran hidup. *nfeksi pada manusia

dan hewan model toksoplasmosis tampaknya dipengaruhi oleh inokulum, virulensi ukuran

organisme, jenis kelamin, dan status imunologi !ierra, "##$'.

Pada makalah ini akan dibahas lebih detail tentang toksoplasmosis kongenital serta

pemeriksaan laboratorium yang dapat digunkan sebagai penunjang diagnosis, monitoring

maupun prognosis pada toksoplasmosis kongenital.

DAUR HIDUP dan TRANSMISI TOXOPLASMA

Toxoplasma gondii ditularkan oleh tiga jalur utama. Pertama, manusia dapat

memperoleh T.gondii dengan makan daging mentah atau kurang matang yang terinfeksi,

terutama daging babi, daging kambing. +edua, manusia secara tidak sengaja bisa menelan

ookista toxoplasma kotoran kucing', baik dari kotak sampah atau dari tanah misalnya dariberkebun'. +etiga, pada wanita hamil menularkan infeksi ke janin melalui transplasenta

!ierra,"##$'

Transmisi melalui transplasenta menyebabkan toksoplasmosis congenital. frekuensi

transmisi dan keparahan penyakit berbeda antara masa gestasi, selama minggu pertama

kehamilan transmisi vertical rendah namun merupakan penyebab utama kelainan pada

janin. Transmisi melalui plasenta meningkat mendekati #( menjelang akhir kehamilan,

tetapi Proporsi bayi baru lahir yang sakit rendah. Perubahan endokrin selama kehamilan

berperan dalam membentukmenentukan ukuran dan maturitas plasenta dan respon imun

1


2/16

janin yang tentu saja member efek sebagai proteksi dari adanya invasi dan melawan infeksi

legria'.

Gambar 1. Daur hidup T. gondii dan mani!"#a"i $%ini" #o$"op%a"mo"i" &Mon#o'a()**+,

Transmisi toxoplasma kongenital hanya terjadi bila infeksi toxoplasma akut terjadi

selama kehamilan. /ila infeksi akut dialami ibu selama kehamilan yang telah memiliki

antibodi antitoksoplasma karena sebelumnya telah terpapar, risiko bayi lahir memperoleh

infeksi kengenital adalah 0-1&.### ibu hamil. 2isiko meningkat menjadi 3#&.### ibu hamil

bila ibu tidak mempunyai antibodi spesifik Prawirohardjo, !, "##'.*nfeksi maternal menyebabkan parasitemia, yaitu saat parasit dapat mencapai

plasenta. !elama invasi dan menetap di plasenta parasit berkembang biak serta sebagianyang lain berhasil memperoleh akses ke sirkulasi janin. Telah diketahui adanya korelasi

antara isolasi toxoplasmadi jaringan plasenta dan infeksi neonatus, artinya bahwa hasil

isolasi positif di jarinagn plasenta menunjukkan terjadinya infeksi pada neonatus dan

sebaliknya hasil isolasi negatif menegaskan infeksi neonatus tidak ada Prawirohardjo, !,

"##'.

Pa#og!n!"i" To-op%a"mo"i" ong!ni#a%

2


3/16

!elama kehamilan ada sejumlah imunologi perubahan yang memfasilitasi implantasi

plasenta dan kelangsungan hidup janin. *ni mungkin tidak mengherankan bahwa kerentanan

terhadap jumlah patogen dicatat selama kehamilan, termasuk infeksi. 4anita yang sebelum

kehamilan mengalami seropositif biasanya terlindung dari infeksi akut dan tidak melahirkan

neonatus dengan infeksi kongenital. Pedoman umum berikut dapat digunakan untuk

mengevaluasi infeksi kongenital. pabila infeksi terjadi 5 6 bulan sebelum konsepsi, resiko

infeksi kongenital tidak didapatkan. Tetapi jika infeksi diperoleh 76 bulan sebelum konsepsi,

kemungkinan infeksi transplasenta akan meningkat sejalan dengan interval antara infeksi

dan konsepsi yang semakin dekat. )iusulkan bahwa genotipe yang berbeda mungkin

sebagian bertanggung jawab atas pathogenicities yang berbeda diamati pada infeksi

sebagai Tipe ** strain yang dikenal memiliki prevalensi infeksi manusia secara keseluruhan,

sedangkan strain tipe * lebih terwakili dalam studi toksoplasmosis kongenital. !ebagian

besar anak dengan toksoplasmosis kongenital muncul perkembangan normal tetapi sampai

dengan 8( memiliki bukti kerusakan saraf permanen atau tunanetra bilateral !ierra,"##$'.

9odulasi dari respon imun dimediasi oleh perubahan hormon yang berkaitan dengan

kehamilan, termasuk hormon estrogen, testosteron, dan progesteron, yang semuanya

meningkat selama kehamilan. %ormon ini menginduksi respon imun untuk melepaskan

makrofag, sel :+, sel mast, eosinofil, neutrofil, dan sel T pada desidua. Progesteron juga

telah terbukti bertanggung jawab pada T sel dalam memproduksi *;- selama kehamilan

dan menghambat fungsi sel :+ dan *;-&". !ebaliknya, terjadi respon imunitas yang kuat

yang kuat terhadap T. gondii yang melibatkan stimulasi :+ dan aktivasi sel Th& yang dapat

mengganggu perkembangan kehamilan 4eiss,"##1'.

Pada wanita hamil yang tampak sehat yang terinfeksi dengan T. gondii selama

kehamilan, laju transmisi dan perkembangan janin bervariasi dengan trimester. )engan

demikian, infeksi selama trimester pertama memiliki risiko yang relatif lebih tinggi

aborsi spontan, meskipun ini masih muncul. relatif kecil dibandingkan dengan kedua atau

ketiga trimester. !ebaliknya, kemungkinan bawaan infeksi meningkat trimester di mana

infeksi terjadi, "3 ( trimester pertama, kedua trimester 30 (, dan trimester ketiga 63 (.*nfeksi kongenital terjadi karena produksi *


4/16

terhadap infeksi berulang. 9eskipun reinfeksi dapat terjadi, tampaknya tidak menghasilkan

penyakit atau dalam transmisi bawaan dari parasit )algAB,"##'

?angguan pada plasenta adalah merupakan syarat terjadinya kelainan kongenital

dan parasitemia ibu. Plasenta yang terinfeksi kemudian bertindak sebagai reservoir di mana

parasit dapat menyebar ke janin dan menimbulkan kelainan sistemik.

+etika ibu secara kronis terinfeksi T.gondii, parasit tidak aktif dalam jaringan ibu dan tidak

ada faseparasitaemic. *nfeksi toksoplasma pada awal kehamilan menyebabkan keguguran

atau kematian intra-uterus. )alam janin yang bertahan hidup, sebagian besar adalah lesi

otak karena otak dan nekrosis vaskulitis. *nfeksi awal terjadi pada kehamilan, semakin buruk

hasilnya adalah untuk janin, baik dalam jangka kelangsungan hidup dan seCuelae

!ierra,"##$'

Tachyzoites merangsang makrofag untuk memproduksi *;-&". *;-&" akan

mengaktifkan sel :+ dan T-sel untuk memproduksi gamma interferon dan penting untuk

imunitas. Produksi oksida nitrat melindungi terhadap infeksi T.gondii dan pada saat yang

sama membatasi respon kekebalan mungkin berkontribusi terhadap pembentukan infeksi

kronis. )alam sebuah penelitian terbaru oleh 9atowicka-+arna et al. "##$' yang

mengevaluasi respon humoral Th" *;-3, *;-6, *;-' dan respon sel Th& *;-&", T:


5/16

kalsifikasi serebral agak jarang. Tidak ada tanda-tanda yang dijelaskan pada bayi baru lahir

dengan

penyakit bawaan yang patognomonik untuk toksoplasmosis dan dapat menirukan dengan

infeksi kongenital dengan lainnya patogen, termasuk cytomegalovirus, virus herpes simpleks

virus, rubella, dan sifilis 9ontoya,"##0'.

%ipersekresi sitokin proinflamatorik terutama tipe * tidak hanya berdampak pada

kerusakan jaringan dan organ, tetapi juga meningkatkan kejadian diseminasi takizoit

transplasental . Peningkatan diseminasi takizoit transplasental terkait dengan peningkatan

sekresi *


6/16

manusia interferon gamma dan menunjukkan sitotoksisitas terhadap sel yang terinfeksi

secara invitro. T-helper Th-&' sel T F)0 G menghasilkan *


7/16

Pungsi cairan amnion dilakukan setelah usia kehamilan &6 minggu atau sekurang-

kurangnya 0 minggu setelah diketahui adanya infeksi maternal. )iagnosis prenatal

didasarkan pada pemeriksaan PF2 yang didasarkan pada deteksi ): parasit, tetapi pada

hampir seluruh pusat referensi, dilakukan juga inokulasi cairan amnion pada tikus.

Pemeriksaan ini didasarkan pada deteksi respons antibodi pada binatang dengan

melakukan pemeriksaan serum yang diambil 0 sampai 6 minggu setelah inokulasi.

Pemeriksaan ini merupakan deteksi parasit yang paling bermakna di tahun &$#-an, tetapi

karena response time-nya yang lama, dan sensitivitasnya lebih rendah dibandingkan PF2,

sekarang pemeriksaan ini hanya dilakukan untuk isolasi galur dan untuk tujuan epidemiologi

saja. Tetapi pemeriksaan ini masih berguna pada kasus-kasus dimana diperoleh hasil PF2

yang tidak dapat disimpulkan meskipun jarang seperti ditemukannya Taq polymerase

inhibitor.2obert-?angneux and )ardK, "#&"'.

!aat ini teknologi realtime PF2 telah menggantikan PF2 konvensional dalam

praktek rutin, dan berkontribusi dalam meningkatkan sensitivitas. Tahun "###, %oman dkk

menerangkan sebuah target sekuensi yang baru, 2@P-3"$, yang bisa diulang "##-8## kali

pada genom Toksoplasma dan dijanjikan performannya lebih baik. )i Perancis sebuah

penelitian multicenter menunjukkan penggunaan 2@P-3"$ realtime PF2 mempunyai

sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan /& gene.!ebuah studi klinis prospektif

muticenter baru-baru ini, telah mengevaluasi performan dari 2@P 3"$ real timePF2 dan

menunjukkan bahwa parasit dapat dideteksi pada cairan amnion sebanyak 01 dari 3& janin

yang terinfeksi $"(', sehingga menunjukkan sensitivitas yang tinggi dari diagnosis prenatal

dengan menggunakan target ini. danya hasil false negatif diakui disebabkan karena

densitas parasit yang rendah di cairan amnion atau mungkin karena terlambatnya transfer

parasit melalui plasenta, dibandingkan dengan keterbatasan didalam teknik. Tetapi faktanya

adalah pada diagnosis prenatal, sensitivitasnya lebih rendah pada infeksi maternal yg terjadi

pada trimester pertama kehamilan, dibandingkan dengan infeksi yang didapat pada masa

kehamilan selanjutnya. %al ini menunjukkan bahwa transmisi vertikal dapat terjadi setelah

pemeriksaan cairan amnion. !elain itu pengobatan pada ibu yang lebih awal dapatberkontribusi dengan berkurangnya jumlah parasit di ruang janin, yang dapat menerangkan

rendahnya jumlah parasit yang terhitung di cairan amnion2obert-?angneux and )ardK,

"#&"'.

PF2 kuantitatif dapat digunakan sebagai petanda prognostik sejak konsentrasi T.

gondii yang lebih tinggi di cairan amnion berhubungan dengan tanda klinis pada janin atau

neonatus. /eberapa penelitian juga menunjukkan bahwa PF2 mempunyai negative

prediktive valuehampir #( untuk infeksi maternal yang terjadi pada kehamilan trimester

pertama atau kedua. )isisi lain sebuah hasil PF2 yang positif, bila ditunjukkan oleh

laboratorium referensi yang terakreditasi, dan menggunakan guideline umum untuk

7


8/16

mencegah kontaminasi, mempunyaipositive predictive value#( 2obert-?angneux and

)ardK, "#&"'.

Tab!% 1. ;aboratorium diagnostik untuk toxoplasmosissecara umum'2ormana et al.,

"##6'.

8


9/16

!krining post natal pada neonatus adalah pendekatan untuk menunjang diagnosis

prenatal dan dapat digunakan sebagai pengukuran alternatif dinegara-negara dimana

skrining serologi pada wanita hamil tidak diimplementasikan.Hleh karena itu skrining pada

neonatus merupakan hal penting untuk diagnosis infeksi yang cukup baik sebagai

pengganti beberapa hasil false negative dari diagnosis antenatal2obert-?angneux and

)ardK, "#&"'.

9


10/16

Tab!% ). /iological techniCues used and their interpretation for diagnosis of neonatal

congenital toxoplasmosis2obert-?angneux and )ardK, "#&"'.

P!m!ri$"aan Labora#orium Pada To$"op%a"mo"i" ong!ni#a%

1,. U/i "!ro%ogi

)iagnosis serologi umumnya didasarkan pada deteksi antibodi spesifik isotype yang

diproduksi oleh neonatus. )eteksi *g9 dan *g spesifik antibodi yang tidak dapat melintasi

plasenta merupakan marker kunci pada infeksi janin yang membutuhkan konfirmasi lebih

lanjut jika dideteksi pada serum darah tali pusat, karena dapat terkontaminasi dengan serum

darah ibu sewaktu proses melahirkan. Jang paling sensitif untuk pemeriksaan ini adalah tes

*!?. :amun demikian sensitivitas deteksi untuk *g9 dan *g adalah tidak melebihi 1#(

dan 63( secara berurutan'. Pada hampir seluruh penelitian menunjukkan kisaran 0#(

hingga 1#( untuk *g9. /uruknya deteksi untuk *g9 dan *g spesifik pada neonatus,menunjukkan adanya pengaruh pengobatan pada ibu seperti yang ditunjukkan oleh

10


11/16

penelitian muticenter di @ropa, dan lebih spesifik lagi di Perancis, dimana wanita yang

mengalami serokonversi biasanya diobati, dilaporkan bahwa sensitivitas *g9 secara

signifikan lebih rendah pada ibu yang diberi terapi pyrimethamine dan sulfonamide

dibandingkan pada ibu yang diberi terapi spiramycin 2obert-?angneux and )ardK, "#&"'.

+arena *g? maternal secara pasif ditransfer in utero, pemeriksaan kuantitatif

sederhana tidak dapat membantu dalam diagnosis infeksi janin. Titer *g? merefleksikan

hampir seluruh jumlah antibodi yang ditransfer dan dengan mudah menghilangkan kadar

*g? yang rendah yang disintesis oleh neonatusnya sendiri. Hleh karena itu analisa kualitatif

dibutuhkan untuk membedakan antara antibodi yang disintesis oleh ibu dengan antibodi

yang disintesis oleh neonatus yang terinfeksi, seperti mengenali antigen T. gondii yang

berbeda. !ebuah analisa komparasi *g? spesifik ibu dan neonatus dapat membantu

menyediakan bukti serologi infeksi janin. Terutama jika *g dan *g9 tidak terdeteksi.

Western blotting 4/' merupakan analisa kwalitatif untuk specific *g? atau *g9 dengan

membandingkan pola pita atau pola presipitasi, dari pasangan serum ibu L anak baru lahir

mother-newborn'./eberapa studi telah menganalisisdiagnostic performance dari 4/ dan

dilaporkan sensitivitasnya 0( sampai 3#( untuk deteksi *g? pada saat lahir dan 1(

sampai "( pada 8 bulan pertama kehidupan. +ombinasi 4/ dengn deteksi *g? dan *g9

meningkatkan sensitivitas menjadi 63( sampai 1$( pada saat dilahirkan dan 8( sampai

$0( pada saat usia 8 bulan pertama. +ombinasi *!? dan 4/ bahkan menghasilkan bukti

lebih baik dalam beberapa studi tadi 2obert-?angneux and )ardK, "#&"'.

),. D!#!$"i para"i#

Pemeriksaan parasitologi pada jaringan plasenta adalah salah satu alat biologi yang

digunakan untuk mendiagnosis toksoplasmosis kongenital pada saat kelahiran sejalan

dengan skrining serologi pada neonatus. danya parasit di plasenta didasarkan pada

inokulasi pada tikus dan deteksi ): dengan PF2. %ampir seluruh penelitian melaporkan

bahwa pemeriksaan plasenta mempunyai sensitivitas 0" - 1&( dan spesifisitas $" to #(

tergantung pada teknik yang digunakan. +ombinasi kedua metode menunjukkanpeningkatan sensitivitas hingga 10(. 9irip dengan *g9 serologi skrining penurunan

sensitivitas pada deteksi parasit yang menggunakan inokulasi tikus, dilaporkan pada

beberapa studi jika si ibu sudah mendapatkan pengobatan dengan regimen kombinasi

antara pirimethadine dan sulfonamide. Terlepas dari hasil yang bermacam-macam untuk

sensitivitas,positive predictive valuetetap tinggi sekitar $&-#( untuk pemeriksaan tikus.

Dadi hasil pemeriksaan plasenta yang positif merupakan parameter yang sangat penting

dalam manajemen neonatus yang diduga terinfeksi secara kongenital2obert-?angneux and

)ardK, "#&"'.

11


12/16

Pada ibu dengan tahap akhir masa kehamilan yang tinggi kemungkinan untuk

terjadinya transmisi vertikal parasit, maka pemeriksaan plasenta mampu menggantikan

kekurangandiagnosis prenatal. pabila diagnosis prenatal negatif atau *g9 tidak terdeteksi

pada neonatus, deteksi parasit pada plasenta merupakan satu-satunya bukti telah terjadinya

infeksi kongenital pada saat lahir atau 8 bulan pertama kehidupan2obert-?angneux and

)ardK,"#&"

0,. Sabin !%dman d'! #!"# &SDT,

9erupakan tes yang pertama dikembangkan untuk laboraratory diagnosis infeksiT.

gondii, dan masih dianggap sebagai Mgold standardN.!


13/16

satu atau single commercial kitdalam mendeteksi toxoplasma-specific *g9, sebagai satu-

satunya penentu atau determinan adanya recent toxoplasma infectionpada wanita hamil.

Hleh karena itu direkomendasikan bagi pasien yang di follow-up akan lebih baik dilakukan

olehreference center, dan commercial kitssebaiknya dievaluasi untuk memperoleh derajat

akurasi yang tertinggi dan dapat diulang untuk skrining tes. !ecara umum dugaan telah

terjadi infeksi toksoplasma didasarkan pada deteksi adanya specific +g antibodies dan

spesimendirujuk untukkonfirmasi pada reference center dimana !


14/16

selection!perkembangan. )issosiasi antigen$antibody complexesyang merefleksikan avidity

yang lebih rendahlebih menunujukkan kepadaprimary infection. 4anita hamil denganavidity

antibodiesadalah mereka yang telah terinfeksi sekurang-kurangnya 8L3 bulan sebelumnya

dan hal ini membuat avidity test menjadi sangat berguna dan reliablepada kehamilan first

trimesterjika dideteksi adanya high-avidity. Djika avidityrendah atau borderline maka perlu

berhati-hati dalam menginterpretasi, sehingga memerlukan temuan klinis. /eberapa studi

menunjukkan bahwa tes ini reliable dan valuable dalam penegakan diagnosis recent

infectionselama kehamilan awal2ormana et al., "##6'.

6,.Animaldancell culture inoculation

!ebuah konfirmasi laboratorium yang pasti tentang infeksi toxoplasmosis yang aktif

khususnya pada pasien yang immunocompromised wanita hamil' dapat ditegakkan dengan

inoculation of body fluids atau tissuekedalam tubuh tikus ataucell culture. tikus diinjeksi

intraperitoneal atau subkutandengan L8# ml sedimen dari amniotic fluidatau /hole fetal

blood.Tikusdiambil darahnya 8L6 minggusetelah inokulasi. Thulliez dkk melaporkan bahwa

sensitivitasinokulasi kultur sel cairan amnion hanya 38( dibandingkan dengan mice

inoculation yang sensitifitasnya 18(. saat ini peranan metode-metode ini dikonfirmasi

dengan PF22ormana et al., "##6'.

7,. Diagno"i" Mo%!$u%!r

9enggantikan fetal blood analysis, yang mempunyai risiko tinggi bagi janin,

molecular evaluation of amniotic fluid digunakan pada lo/ risk diagnosis untuk congenital

toxoplasmosis. Polymerase chain reaction saat ini merupakan molecular technique yang

paling umum yang digunakan secara rutin untuk diagnosis toxoplasmosis. !pesifisitas dan

positive predictive value untuk PF2 pada sampel amniotic fluid hampir #(, tetapi

sensitivitas PF2 bermacam-macam dan diduga dari sejumlah laboratorium berkisar 1#L

#( . !uatu laporan menunjukkan bahwa sensitivitas PF2 pada amniotic fluid dipengaruhi

oleh tahap kehamilan. dimana terjadi maternal infection. !ensitivitas yang terbaik dideteksijika maternal infection terjadi antara &1 dan "& minggu kehamilan. 2ormana et al., "##6'.

RINGASAN

Toksoplasmosis adalah penyakit parasit zoonosis yang dapat menular ke manusia.

Terdapat tiga cara penularan penyakit ini. Transmisi toxoplasmakongenital hanya terjadi bila

infeksi toxoplasma akut terjadi selama kehamilan. Toksoplasmosis kongenital adalah suatu

14


15/16

fenomena yang kompleks dan outcomenya tergantung pada genetic ibu, janin dan parasit.

Transmisi melalui plasenta meningkat mendekati #( menjelang akhir kehamilan, tetapi

Proporsi bayi baru lahir yang sakit rendah. . )engan perkembangan kedokteran molekuler

menyatakan adanya toxoplasmosis konginetal ternyata bukan sekedar karena adanya

infeksi dari toxoplasma gondii pada awal kehamilan, tetapi juga ada kaitanya dengan genetik

maupun epigenetik. )iperlukan pemeriksaan penunjang dari segi laboratorium untuk

membantu diagnosis dan monitoring toksoplasmosis kongenital. Pemeriksaan laboratorium

dapat dilakukan saat prenatal maupun postnatal.

DATAR PUSTAA

legria, et.al. "#. Fongenital toxoplasmosisO candidate host immune genes relevant for

vertical transmission and pathogenesis.2eview. ?enes and *mmunity vol &&,868-818

15


16/16

)algAB :. "##. Fongenital Toxoplasma gondii *nfection 2eview'. 9armara 9edical Dournal.

%arvard Eniversity, Fhildrens %ospital /oston, )ivision of *nfectious )iseases, /oston, /)

volQ "&&'Q#$-&

)idik t. !ubekti, nurfidak, rrasyid."##6. *munopatogenesis toxoplasma gondii berdasarkan

Perbedaan galur. wartazoa vol 6 no . 8

%iswani, Toxoplasmosis Penyakit Roonosis yang Perlu )iwaspadai oleh *bu %amil.

httpOlibrary.usu.ac.iddownloadfkmfkm-hiswani3.pdf

Damieson !.@., de 2oubaix ;., Fortina-/orja 9., et al. "##. ?enetic and epigenetic factors

at FH;"& and /F0 influence clinical outcome in congenital toxoplasmosis. Plos Hne.

9ontoya D?, ;iesenfeld H. "##0. Toxoplasmosis. The ;ancet. Sol 868O &"

Prawirohardjo, !."##'. *nfeksi TH2F%. *lmu +ebidanan. Dakarta O P.T /ina Pustaka

!arwono Prawirohardjo Q P.$83-0#.

2obert-?angneux < and )ardK9;, "#&", @pidemiology of and )iagnostic !trategies for

Toxoplasmosis0lin. icrobiol. 1ev., "3"'O"60.

2ormana @,Ramir F!, 2ilkis *, /en-)avid %., "##6, 2eview Fongenital toxoplasmosis

prenatal aspects of Toxoplasma gondii infection 2eproductive Toxicology "&O 03L01"

!ierra ; et al. "##$. 2eview rticle Fongenital ToxoplasmosisO 2eview of its Pathology,

*mmune 2esponse and Furrent Treatment Hptions. Dournal of /iomedical 2esearch.Sol.&O&$

4eiss, ;9 dan +im +. "##1. Toxoplasma gondii, The model piomplexanO Perspectives and

methods

16

Toxoplasmosis (resti).doc

Documents

Transcript of Toxoplasmosis (resti).doc