PERNAH KAH ANDA MELIHAT HAL SEPERTI INI???

TOXIC EPIDERMAL NECROLYSISAKIBAT PENGGUNAAN NEVIRAPINE SEBAGAI

KOMPONEN ANTIRETROVIRAL

Avelina Irene Djedoma (0802005149)Pooneethawathi Santran (0802005169)

Pembimbing : dr. Ketut Suardamana, Sp.PD

PENDAHULUAN

LAPORAN KASUS

PEMBAHASAN

KESIMPULAN

PENDAHULUAN

Antiretroviral yang sering digunakan pada pasien HIV : 2NRTIs+ NRTIs

Dosisnya yang aman dan toleransi yang relatif bagus dan aman.

NRTI Zidovudine/ Stavudine + LamivudineNNRTI Nevirapine / Efavirenz

Rekomendasi World Health Organization (WHO): Nevirapine dan Efavirenz (EFV) sebagai obat lini pertama pada terapi antiretroviral.NVP harga yang lebih murah dibandingkan EFV,

tetapi insiden kemerahan pada kulit (rash) akibat penggunaan NVP lebih tinggi dibandingkan dengan

EFV.Biasanya muncul dalam waktu 4-6 minggu terapi

Ruam pada kulit sebagai Adverse drug reaction Nevirapine : grade 1 – eritema dengan atau tanpa pruritus grade 2 – makula eritema meluas atau maculopapular rash atau

deskuamasi kering denagn atau tanpa pruritus atau lesi target tipikal tanpa bulla atau vesikel atau ulkus pada lesi

grade 3- urtikaria atau makula eritema meluas atau maculopapular rash atau deskuamasi basah dengan atau tanpa pruritus bersama dengan adanya 4 temuan konstitusional yang berhubungan dengan penggunaan obat, yaitu peningkatan test fungsi hati, demam, bulla dan lesi mukosa; angioedema; dermatitis eksfoliatif; dan serum sickness-l ike reaction

grade 4- erupsi kutan yang luas yang biasanya dimulai pada wajah, batang tubuh atau punggung terkadang disertai gejala prodormal ditambah satu dari : Bulla kutan, Niklosky sign, Steven Jhonson (SJ) syndrome, erythema multiforme major atau toxic epidermal necrolysis (TEN) atau dua atau lebih erosi mukosa dengan lokasi anatomi berbeda.

TEN (TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS)

INTERNAL MEDICINE

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

• Nama : SIIK• Umur : 27 tahun • Jenis kelamin : Laki-laki• Suku : Bali• Bangsa : Indonesia• Agama : Hindu• Pendidikan : Tamat Akademi• Status perkawinan : Menikah• Pekerjaan : Polri• Alamat : Br. Lebih Asah Duren Perkutatan

Jembrana• Tanggal MRS : 7 Juni 2012• Tanggal Pemeriksaan : 11 Juni 2012

• Nama : SIIK• Umur : 27 tahun • Jenis kelamin : Laki-laki• Suku : Bali• Bangsa : Indonesia• Agama : Hindu• Pendidikan : Tamat Akademi• Status perkawinan : Menikah• Pekerjaan : Polri• Alamat : Br. Lebih Asah Duren Perkutatan

Jembrana• Tanggal MRS : 7 Juni 2012• Tanggal Pemeriksaan : 11 Juni 2012

ANAMNESIS

Keluhan Utama :gelembung berair pada seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluhkan gelembung (bulla) berisi cairan muncul

pada seluruh tubuh pasien 3 hari sebelum masuk rumah sakit (6 Juni 2012). Gelembung diawali dengan kemerahan pada kulit yang muncul awalnya pada bagian dada dan perut bersamaan dengan munculnya lecet pada bibir pasien lalu menyebar pada seluruh bagian tubuh hingga wajah pasien serta daerah kemaluan. Bercak merah merah yang timbul terasa panas dan nyeri tetapi tidak gatal. Hari berikutnya, bercak merah berkembang menjadi gelembung.

Bulla pada tubuh menyebabkan rasa panas seperti terbakar dan nyeri yang terasa pada seluruh tubuh dan wajah pasien. Bulla berisi cairan berwarna bening kecoklatan. bulla pada awalnya berukuran kecil lalu membesar seperti buji jagung. Beberapa bulla pada tubuh pasien dikatakan saling menyatu dan membesar lalu pecah dan menyebabkan rasa nyeri yang tidak bisa ditahan oleh pasien. Bulla yang telah pecah menyebabkan kulit pasien terkelupas seperti luka bakar. Rasa nyeri dan terbakar terasa sepanjang hari. Rasa nyeri dan terbakar memberat terutama bila ada bulla baru yang pecah dan membaik dengan salep yang diberikan oleh rumah sakit

Pasien juga mengeluhkan luka pada bibirnya. Luka pada bibir terasa nyeri dan berwarna kemerahan yang muncul bersamaan dengan bercak kemerahan pada tubuh pasien. . Luka memenuhi seluruh bibir pasien dan mulut pasien. Luka pada bibir menyebabkan pasien susah untuk makan dan berbicara.

Pasien juga mengeluhkan panas badan yang dirasakan oleh pasien 1 hari sebelum muncul kemerahanpada kulit. (5 Juni 2012). Panas dirasakan sepanjang hari dan pasien tidak merasakan adanya penurunan suhu. Pasien pun mengeluhkan rasa tidak nyaman saat menelan makanan.

Nafsu makan pasien dikatakan berkurang. Pasien menyangkal adanya rasa nyeri saat BAK. BAK dan BAB pasien dikatakan normal.

Saat ini pasien berstatus infeksi B24 yang sedang menjalani pengobatan sejak tanggal 24 Mei 2012

Riwayat Penyakit Sebelumyna

Pasien sebelumnya pernah masuk ke RSUP Sanglah pada tanggal 19 Mei 2012 di bagian Psikiatri dengan diagnosis 1.)Gangguan mental lain YDT akibat kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik (F 06.8) 2) Episode depresi berat dengan gejala psikosis. 3.) Reaksi stres akut. Sebelumnya, Pada saat pasien mengetahui dirinya serta anak dan istrinya terinfeksi B24, pasien berusaha untuk melakukan tindakan bunuh diri dan membunuh anak dan istrinya sehingga pasien dikonsulkan ke Bagian Psikiatri RSUP Sanglah.

Pasien kemudian dirawat bersama dengan Bagian Tropik dengan diagnosis B24 dan dilakukan rawat jalan mulai tanggal 24 Mei 2012. Dari bagian psikiatri pasien diberikan Amitriptilin selama rawat jalan.Hingga saat pasien masuk rumah sakit pada tanggal 7 Juni 2012, pasien sedang menjalani terapi ARV yang terdiri dari Tenofovir, Lamivudine, dan Nevirapine. Pasien menyangkal mengalami gejala yang sama sebelumnya. Riwayat alergi obat disangkal oleh pasien tetapi pasien memiliki riwayat alergi terhadap makanan (udang).

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit keluarga berupa kemerahan dan gelembung pada kulit disangkal oleh pasien. Riwayat alergi makanan pada keluarga disangkal oleh pasien. Anak dan istri pasien telah didiagnosis dengan B24 sejak 3 bulan yang lalu.

Riwayat Pribadi Dan Sosial Pasien adalah seorang anggota Polri di Lombok. Paien jarang berada dirumah karena sering bertugas jaga. Multipartner disangkal, drug user disangkal, dan tranfusi (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present:

• Tekanan darah : 120/80 mmHg• Nadi : 80 x/mnt• Respirasi : 20x/mnt• Suhu aksila : 36,9 °C• VAS : 4/10• Berat badan : 60 kg• Tinggi badan : 175 cm• BMI : 19,59

Status general:

• Mata : anemia -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+, edema palpebra -/-, conjuctiva vascular injection (+/+), sekret (+/+)

• THT : Luka pada bibir dan mulut. Plak (+) pada lidah• Leher : JVP PR + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar (-) • Thorax : simetris• Cor • Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V MCL S• Perkusi : batas kiri : ICS V MCL S

batas kanan : PSL D batas atas : ICS II

•Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo • Inspeksi : Simetris • Palpasi : VF N/N• Perkusi : sonor/sonor• Auskultasi : ves +/+, rhonchi +/+, wheezing

-/-Abdomen • Inspeksi : distensi (-)• Auskultasi : Bising Usus (+) normal• Palpasi : Hepar : tidak teraba, Lien:

tidak teraba.• Perkusi : Shifting dullness (-)• Undulasi : (-)

Ekstremitas :

Edema pitting : -/- Hangat : +/+-/- +/+

Kulit : Terdapat bulla baru pada ekstremitas (tangan dan kaki) dan kulit yang terkelupas pada seluruh tubuh yang mulai mengering.

Mukosa bibir• Erosi multipel, bentuk geografika, dengan diameter 0,1- 0,3

cm. Beberapa ditutupi krusta coklat kehitaman. Badan (dada, perut, pinggang, punggung)• Purpura multipel batas tegas, bentuk bulat geografika, ukuran

2x3 cm hingga 4x5 cm, diameter 1 cm x 3 cm• Bulla multipel bentuk bervariasi, bulat, oval, dengan ukuran

diameter 2 cm x 4 cm, dinding kendor berisi cairan jernih, Nikolsky sign (+).

• Erosi multipel bentuk geografika multipel disertai deskuamasi di sekitarnya terdapat makula hiperpigmentasi.

Status Dermatologi…

Tangan dan kaki• Purpura multipel berbatas tegas bentuk bulat hingga geografika dengan

diameter 1 cm x 3 cm. • Bulla multipel bentuk bervariasi bulat, oval, dengan ukuran 1 cm x 2 cm,

dinding kendor berisi cairan jernih, Nikolsky sign(+)• Erosi multipel bentuk geografika multipel disertai deskuamasi di sekitarnya

terdapat makula hiperpigmentasi. Genitalia • Erosi multipel, batas tegas, bentuk geografika, ukuran 0,2 x 0,3 cm• Stigmata atopik (-)• Rambut : normal• Kuku : normal• Fungsi kelenjar keringat (hiperhidrosis, anhidrosis) : Normal• Kelenjar limfa : Pembesaran kelenjar limfa (-)• Saraf (Penebalan saraf perifer, parestesi, makula-anestesi) : normal

Darah Lengkap

Parameter Hasil Unit Remarks Normal

WBC 2,73 103/μL Rendah 4,1-11,0

#Ne 2,03 103/μL 2-7.5

#Lym 0,44 103/μL 1,0-4,0

#Mo 0,15 103/μL 0,1 – 1,2

#Eo 0,10 103/μL 0 ,0 – 0,5

#Ba 0,10 103/μL 0,0 – 0,1

RBC 3,93 103/μL Rendah 4,5 – 5,9

HGB 9,50 g/dl Rendah 13,5 – 17,5

HCT 30,40 % Rendah 41,0 – 53,0

MCV 77,30 Fl Rendah 80,0 – 97,00

MCH 24,20 Pg Rendah 27,0 – 31,2

MCHC 31,3 g/dl 31,8 – 35,4

PLT 250,00 103/μL 150,00-440,00

Pemeriksaan Kimia Darah

Parameter Hasil Unit Remarks Normal

SGOT 50,20 u/l Tinggi 11-33

SGPT 40,40 u/l 11-50

BUN 11,00 mg/dl 8-23

Creatinin 0,64 mg/dl 0,5- 0,9

Glukosa Sewaktu

94,00 mg/dl 70-140

Natrium 133,00 mmol/L Rendah 136-145

Kalium 3,60 mmol/L 3,5-5,1

Pemeriksaan Urin

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

PH 8 - 5 – 8

Leucocyte 100 Leu/µL negatif +2

Nitrite Neg - Negatif

Protein Neg mg/dL Negatif

Glucose Norm mg/dL Normal

Ketone Neg mg/dL Negatif

Urobilinogen Norm mg/dL 1 mg/dl

Bilirubin Neg mg/dL Negatif

Erythrocyte Neg ery/ µL Negatif +2

Spesific Gravity 1,015 1.005 – 1.020

Colour yellow - p.yellow – yellow

SEDIMEN URINE:

¥ Lekosit 10-13 /lp < 6 /lp

¥ Eritrosit 2-4 /lp < 3 /lp

¥ Sel epitel

- Gepeng

-

3-5

-

/lp

--

--

¥ Kristal Amorph+ /lp --

¥ Lain-lain Bakteri + /lp --

Diagnosis ..

B24 stadium IV on ARV treatment (TDF 1x300 mg, 3TC 1x 100 mg, Nevirapine)

-Oral candidiasis-Wasting syndrome

- TEN ec. Susp. Nevirapine

- Anemia ringan Hipokromik mikrositer ec. B24 related

Rencana Terapi

• Stop obat yang dicurigai sebagai penyebab (Nevirapine)• IVFD NaCl 0,9% : 20 tetes per menit• Dexamethasone 3x 10 mg IV• Kompres Nacl 0,9% 2-3x/hari pada lesi bulla @15-20 menit

dan deskuamasi pada kulit badan dan ekstremitas • Dactarin oral gel pada lidah dan rongga mulut 2x/ hari• Kenalog in ora base pada bibir 2x/ hari setelah kompres• Desoksimethasone cream 0,25% pada deskuamasi di badan

dan ekstremitas 2x/hari• Salisil Talk pada purpura

Rencana diagnosis :• Hubungi imunologi untuk monitoring• Cek DL, Serum darah, SI, Feritrin, TIBC, UL• Biopsi kulit

Rencana Monitoring :• Observasi vital sign dan keluhan• CM-CK

PEMBAHASAN

D EF I N I S I

Toxic epidermal necro lys is atau lebih d ikenal sebagai Lyel l ’s syndrome Necro lys is nekros is dan pengelupasan epidermis yang da lam atau fu l l th ickness

detachment of ep idermis . Tox ic geja la konst i tus ional dan kompl ikas i yangberat .

s indrom atau kumpulan geja la berupa pengelupasan lap isan epidermis (epidermol is is ) yang luas (genera l isata) dengan keter l ibatan membran mukosa berupa eros i , yang meninggalkan lapisan ku l i t yang terl ihat mengelupas .

Geja la prodormal demam dan malaise erupsi vesikobula pengelupasan kul i t ak ibat separas i epidermis (Nikolsky sign positif)

SJS merupakan reaks i pengelupasan epidermis se luas 10% luas permukaan tubuh sedangkan apabi la area tubuh yang ter l ibat mel iput i daerah se luas 10%-30% didefi nis ikan sebagai S JS/TEN over lap 2 .

F i t zp a t r i c k , T. B . , e t a l ( 1999 ) . F i t zp a t r i c k ’ s D e r m a t o lo g y i n Ge n e r a l M e d i c in e . 5 t h e d i t i o n . Th e M c Gr a w -H i l l .

G e r u l l , R o l a n d . , Ne l l e , M a t h ia s . , S c h a ib le , Th o m a s . 2011 . To x i c e p id e r m a l n e c r o l y s i s a n d S t e ve n s - J o h n so n sy n d r o m e : A r e v ie w * . C r i t C a r e M e d Vo l . 39 , No . 6

K las i fi kas i K l i n i s S JS dan TEN

Kasus : lesi kul i t yang meluas, berupa makula dengan bul la yang tersebar pada tubuh dan ekstremitas. Bul la mult ipel bentuk bervariasi , bulat, oval, dengan ukuran diameter 2 cm x 4 cm, dinding kendor berisi cairan jernih, Nikolsky sign (+). Terdapat pengelupasan epidermis pada tubuh pasien terutama pada batang tubuh dan ekstremitas pasien. Luas daerah tubuh yang mengalami pengelupasan pada hampir seluruh luas permukaan tubuh dengan persentase >30%.

K h a l i l i , B a r z i n . , B a h n a , S a m i L . 2 0 0 6 . Pa t h o g e n e s i s a n d r e c e n t t h e r a p e u t i c t r e n d s i n S t e v e n s - J o h n s o n s y n d r o m e a n d t ox i c e p i d e r m a l n e c r o l y s i s . A n n A l l e rg y A s t h m a I m m u n o l . 2 0 0 6 ; 9 7 : 2 7 2 – 2 8 1

Kategori Lesi Kulit Epidermal Detachment (% luas permukaan tubuh)

SJS Meluas; makula dengan blister atau target atipikal yang datar; erosi mukosa

<10%

SJS-TEN overlap

Meluas; makula dengan blister atau target atipikal yang datar; erosi mukosa

10%-30%

TEN Meluas; makula dengan blister atau target atipikal yang datar; erosi mukosa

>30%

1,89 kasus TEN per 1 juta populasi per tahun. 3

Sebagian besar kasus SJS/TEN:konsumsi obat-obatan,kondisi imun yang berubah

(infeksi HIV, mycoplasma pneumonia, imunisasi,dan systemic lupus erythematosus) y

SJS/ TEN 2,7 kali lebih tinggi pada pasien dengan usia >65 tahun yang berhubungan dengan penggunaan obat-obatan z

♀:♂= 1,7:1 insiden pada HIV per tahun ± 1000 kali l ipat daripada populasi

umum, dengan rata-rata 1 kasus per 1000 per tahun pada populasi HIV positif 5

Yeung, C . K. 2002. Toxic Epidermal Necrolys is and Stevens-Johnson Syndrome. Hong Kong Dermatology & Venereology Bul le t in . Vol .10 No.2 , June 2002

Harr, Thomas. French, Lars E. 2010. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. Harr and French Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:39

EPIDEMIOLOGI

Nevirapine reaksi ruam pada kulit pada 17% - 32% pasien dengan HIV.

Insiden terjadinya SJS dan TEN dilaporkan pada 0,37% resipien nevirapine.

2,8 lebih tinggi pada orang Thailand dibandingkan bangsa kulit putih

Kasus : Pasien adalah pria, kebangsaan Indonesia, yang didiagnosis B24 yang sedang menjalani terapi ARV berupa Tenofovir, Lamivudine, dan Nevirapine

Chaponda, Mas. , Pirmohamed, Munir. 2010. Hypersensit ivi ty reactions to HIV therapy. Br J Clin Pharmacol. 2010; 71:5 :659–671

EPIDEMIOLOGI

Diduga sebesar 50% etiologi SJS-TEN adalah idiopatik. Kebanyakan pasien memiliki riwayat menggunakan obat-

obatan sebelum timbulnya gejala-gejala TEN Terdapat hubungan yang kuat pada nevirapine (RR>22) Insiden ruam akibat penggunaan NVP mencapai hingga 9,1%

kasus. Angka kejadian ruam yang berat dan mengancam nyawa

terjadi pada 1,7% pasien yang diterapi menggunakan NVP

Mansjoer, dkk. 2000. Kapi ta Selekta Kedokteran . Edis i ke t iga J i l id 2 . Jakar ta : Penerbi t Media Aesculapius . 136-138.

Mockenhaupt , Maja . , Viboud, Ceci le . , Dunant , Ariane , e t a l . 2008. Stevens–Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolys i s : Assessment of Medica t ion Risks wi th Emphas is on Recent ly Marketed Drugs . The EuroSCAR-Study. Journal of Inves t iga t ive Dermatology (2008) , Volume 128.

Murphy, Rober t . 2003. Def in ing the Toxic i ty Prof i le of Nevi rapine and Other Ant i re t rovi ra l Drugs . JAIDS,Vol .34 . Suppl . 1 , September 2003

ETIOLOGI

Hal ini pun sejalan dengan kasus yang sedang dibahas pada resonsi ini, dimana Nevirapine sebagai salah satu obat anti retroviral yang dicurigai kuat sebagai penyebab TEN pada pasien dengan B24.

Murphy, Rober t . 2003. Def in ing the Toxic i ty Prof i le of Nevi rapine and Other Ant i re t rovi ra l Drugs . JAIDS,Vol .34 . Suppl . 1 , September 2003

TEORI

Peningkatan signifi kan secara statist ik Human Leukocyte Antigen (HLA)-B12 phenotype di antara 44 pasien yang menderita TEN

lokus gen yang meningkatkan resiko TEN yaitu HLA-B*5081 yang terdapat pada semua pasien dengan reaksi kutan yang berat terhadap al lopurinol dan pada 15% dari 135 pasien toleran.

SJS/TEN yang di induksi Carbamazepine berhubungan kuat dengan HLA-B*1502 pada pasien China

HLA-B*1502 merupakan marker (penanda) predikti f yang berguna pada populasi Asia

KASUS

Pasien adalah kebangsaan Indonesia dan reaksi TEN yang muncul pada penggunaan Nevirapinediduga karena adanya reaksi hipersensitivitas akibat adanya kelainan genetik pada pasien .

Geru l l , Ro land. , Ne l le , Math ias . , Scha ib le ,Thomas. 2011. Tox ic ep idermal necro lys is and Stevens- Johnson syndrome: A rev iew*. Cr i t Care Med Vo l . 39, No. 6

GENETIK

TEORI

Nekrosis pada seluruh epidermis pasien TEN yang dimulai dari basal dan lapisan Malpighian.

Epitel ium yang mengalami nekrosis terlepas dari lapisan dermis yang mengalami perubahan yang minimal.

edema intraseluler epidermis dengan eksositosis sel mononuklear yang terpisah, terutama l imfosit T CD8 dan makrofag dan terkadang terdapat nekrosis sel satel it .

G e r u l l , R o l a n d . , N e l l e , M a t h i a s . , S c h a i b l e , T h o m a s . 2 0 11 . To x i c e p i d e r m a l n e c r o l y s i s a n d S t e v e n s - J o h n s o n s y n d r o m e : A r e v i e w * . C r i t C a r e M e d Vo l . 3 9 , N o . 6

KASUS

Tidak dilakukan pemeriksaan Histopatologi pada Kasus ini.

PATOLOGI

reaksi hipersensitivitas lambat tipe IV (delayed-type hypersensitivity reactions)

TEN merupakan reaksi imun sitotoksik dengan sasaran destruksi keratinosit.

Pembentukan imun ditandai dengan kelambatan antara paparan hingga permulaan penyakit (1 sampai 45 hari; rata-rata 14 hari).

Aktivasi sel T (termasuk CD4+ dan CD8+) telah dil ihat secara in vitro pada sel-sel darah perifer dari pasien dengan erupsi obat berlepuh (bullous drug eruption); adanya produksi yang tinggi dari interleukin-5.

Terdapat ekspresi berlebih yang drastis dari TNFα pada epidermis apoptosis secara langsung atau dengan menarik sel-sel efektor sitotoksik Destruksi Epidermis

Fi t zpat r i ck , T.B . , e t a l ( 1999) . F i t zpat r i ck ’ s Dermato logy in Genera l Med ic ine . 5 th ed i t ion . TheMcGraw-H i l l .

PATOFISIOLOGI

peningkatan ekpreso TNF-α, granzyme B, perforin, dan interaksi Fas-FasL pada pasien TEN

TNF-α akan mengaktivasi sel T dan peningkatan marker sitotoksik merefleksikan aktivasi sel T sitotoksik

Antigen penyebab berupa hapten akan berikatan dengan karier yang dapat merangsang respons imun spesifik sehingga terbentuk kompleks imun beredar

MHC class I- restricted drug presentation ekspansi limfosit T sitotoksik infi ltrasi lesi kulit dengan limfosit T sitotoksik dan sel natural killer.

Foster , e t a l . 2005. S tevens - Johnson Syndrome. Ava i lab le a t : h t tp : / /emedic ine .medscape.com/ar t i c le /1197450-overv iew (d iakses 15 Ju l i 2012) .

Roychowdhury, Sanjoy., . Svensson, Craig K. 2005. Mechanisms of Drug-induced Delayed-type Hypersensitivity Reactions in the Skin. AAPS Journal. 2005; 7(4): E834-

E846.

MEKANISMEAPOPTOSIS

Abe, Riichiro. 2008. Toxic epidermal necrolysis and Stevens–Johnson syndrome:

Soluble Fas ligand involvement in the pathomechanisms of these diseases. Journal of Dermatology Science Volume 52, Issue 3,

Desember 2008

pengelupasan kul i t lebih dari 30% luas permukaan tubuh

gejala prodormal sakit berat dengan demam tinggi dan lemas badan

Membran mukosa terl ibat pada hampir semua kasus TEN

Khas : epidermolisis , Biasanya muncul dalam waktu 4-

6 minggu terapi

Gambaran kl in isnya menyerupai kombustio. Adanya epidermolis is menyebabkan tanda Nikolsky posit i f pada kul i t yang eritematosa. Epidermol is is mudah di l ihat pada tempat yang sering mendapat tekanan, yaitu punggung dan bokong karena pasien biasanya berbaring

D j u a n d a , A d h i . ( 2 0 1 1 ) . I l m u P e n y a k i t K u l i t d a n K e l a m i n . E d i s i Ke e n a m . B a d a n Pe n e r b i t Fa k u l t a s Ke d o k t e r a n I n d o n e s i a .

KASUS

Pasien mengeluhkan panas badan yang dirasakan oleh pasien 1 hari sebelum muncul kemerahanpada kul it . (5 Juni 2012). Panas dirasakan sepanjang hari dan pasien t idak merasakan adanya penurunan suhu. Setelah beberapa hari kemudian, tepatnya setelah 19 hari mengkonsumsi ARV, pasien mengeluhkan kemerahan pada kul itnya yang kemudian berkembang menjadi lesi kul i t yang nyeri dan terasa sepert i terbakar berupa purpura, yang di ikut i o leh bul la, disertai tanda Nikolsky posit i f berkembang menjadi erosi mult ipel terutama pada daerah punggung dan bokong, dan mengalami fase akhir berupa kul i t yang hiperpigmentasi .

GAMBARAN KLINIS

FASE AKUT demam, rasa sepert i tersengat pada mata,

dan rasa t idak nyaman saat menelan.

Lokas i awal mani festas i kutan adalah reg io presternal batang tubuh dan daerah wajah, ser ta te lapak tangan dan te lapak kak i

Er i tema dan eros i pada daerah buccal , geni ta l , dan/atau mukosa okular ter jad i pada >90% kasus

Keter l ibatan okular dapat berupa konjungt iv i t i s , edema ke lopak mata, er i tema, krusta, ocular d ischarge

Morfo log i les i ku l i t awal berupa er i tema dan makula, yang terkadang memi lk i infi l t rat , dan memi l ik i kecenderungan untuk menyatu atau bergabung.

Harr , Th o mas . Fren ch , L a r s E . 2010 . Tox i c ep id e rma l n ec ro l ys i s an d S teven s - J oh n s on s yn d rom e . Ha rr an d Fren ch O rp h ane t J ou rn a l o f Ra re D i s eas es 2010 , 5 :39

KASUSkemerahan (purpura) yang muncul 19 har i sete lah konsumsi obat ARV yang muncul awalnya pada bagian dada dan perut bersamaan dengan munculnya lecet pada b ib i r pas ien la lu menyebar pada se luruh bagian tubuh la in h ingga wajah pas ien ser ta daerah kemaluannya.

Purpura tersebut bers i fat mul t ipe l dengan batas tegas , bentuk bu lat geografi ka, ukuran 2x3 cm hingga 4x5 cm, d iameter 1 cm x 3 cm

Purpura pada ku l i t kemudian berkembang menjadi bu l la yang ber i s i ca i ran yang d iawal i pada daerah dada dan perut kemudian muncul pada bagian tubuh la in

Bul la bers i fat mul t ipe l dengan bentuk bervar ias i , bu lat , ova l , dengan ukuran d iameter 2 cm x 4 cm, d ind ing kendor ber i s i ca i ran je rn ih , N iko lsky s ign (+) .

Awalnya bul la pada tubuh pas ien terp isah, kemudian bu l la yang berdekatan kemudian menyatu sehingga menjadi bu l la yang besar dan mudah rapuh.

juga ditemukan conjuctiva vascular injection pada mata kedua mata yang disertai sekret berwarna putih hingga kuning. Pada pasien ini juga, lesi berupa kemerahan pada kulit disertai bulla terdapat pula pada genitalia pasien, di mana bulla tersebut berisi cairan yang mudah pecah. Bulla disertai erosi multipel, batas tegas, bentuk geografi ka, ukuran 0,2 x 0,3 cm Pada bibir dan rongga mulut pasien terdapat erosi multipel, bentuk geografi ka, dengan diameter 0,1- 0,3 cm. Beberapa ditutupi krusta coklat kehitaman

FASE KEDUA area pengelupasan

epidermis meluas

Nikolsky sign positif bila penekanan menyebabkan pengelupasan epidermis

KASUSbu l la pada tubuh pas ien yang ber i s i ca i ran ben ing dan mudah rapuh in i menga lami penyatuan seh ingga menjad i bu l la yang cukup besar.

N iko lsky s ign (+) dan ter jad i penge lupasan ku l i t ak ibat pecahnya bu l la pada tubuh pas ien .

Bu l la ber i s i ca i ran berwarna ben ing kecok la tan . bu l la pada awalnya berukuran kec i l l a lu membesar sepert i bu j i j agung.

Beberapa bu l la pada tubuh pas ien d ikatakan sa l ing menyatu dan membesar la lu pecah dan menyebabkan rasa nyer i yang t idak b isa d i tahan o leh pas ien .

Bu l la yang te lah pecah menyebabkan ku l i t pas ien terke lupas sepert i luka bakar. Rasa nyer i dan terbakar terasa sepan jang har i .

Rasa nyer i dan terbakar memberat terutama b i la ada bu l la baru yang pecah dan membaik dengan sa lep yang d iber ikan o leh rumah sak i t .

FASE LANJUT hiper-/hipopigmentasi kulit

(62,5%), distrofi kuku jari (37,5%), dan komplikasi okular

Komplikasi jangka panjang pada mukosa terjadi pada 73% pasien yang mengalami keterlibatan mukosa pada fase akut, dan gejala sisa mukosa melibatkan mukosa oral dan esofageal, bahkan hingga ke paru dan genital.

KASUS hiperpigmentasi kul it terutama

pada bagian tubuh yang sebelumnya mengalami lesi bula.

Lesi kul it berupa erosi mult ipel bentuk geografi ka mult ipel d isertai deskuamasi di sekitarnya terdapat makula hiperpigmentasi.

Pada stadium ini d imana terdapat lesi berbentuk makula hiperpigmentasi, rasa nyeri dan sakit sudah mulai berkurang. Pasien sudah bisa berist irahat tanpa merasakan panas dan nyeri yang t idak separah sebelumnya saat lesi masih berbentuk bul la dan rentan pecah.

Penegakkan diagnosis sulit dilakukan karena seringkali terdapat berbagai macam bentuk lesi yang timbul bersamaan atau bertahap

Diagnosa TEN terutama berdasarkan atas anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang.

Dj uanda , Adh i . ( 2011 ) . I l mu Penyak i t K u l i t dan K e l ami n . Ed i s i Keenam . B adan P ene rb i t F aku l t a s Kedok t e ran Indones i a .

Dunan t , e t a l . 2002 . C o r re l a t i ons B e t ween C l i n i ca l P a t t e rn s and C auses o f E ry t hem a Mul t i fo rm e M aj us , S t evens - Johnson S ynd rom e , and Tox i c Ep i de rm a l Nec ro l y s i s . Arch Derm a t o l 138 : 1019 -1024 .

P e rdosk i . 2003 . S t andar Pe l ayanan Med i k I l mu K eseha t an K u l i t dan K e l ami n . J aka r t a : P e rdosk i . 38 -40 .

DIAGNOSIS

AnamnesisAda eksposur dari pasien dengan obat – obatan yang dapat memicu terjadinya TEN (Nevirapine) . Penyakit dimulai secara akut dengan gejala prodormal. Pasien tampak sakit berat dengan demam tinggi (>380C),,mialgia, rhinitis, athralgia, batuk, anoreksia, nausea, vomit sekitar 2-3 hari sebelum timbulnya lesi kulit.

Pemeriksaan fi sik dan efl oresensi kulitDiagnosis TEN tidak sulit, sukup secara klinis. Kelainan kulit yang utama ialah epidermolisis mirip kombustio dan pasien tampak sakit berat. TEN mirip dengan SJS. Perbedaannya yaitu pada SJS tidak terdapat epidermolisis seperti pada TEN. Pemeriksaan penunjang Tidak terdapat tes laboratorium yang spesifik yang mengindikasi TEN

Pemeriksaan dermatopatologi terhadap hasil biopsi kulit

LABORATORIUM

Pemeriksaan darah ditemukan neutropenia

( tidak digunakan sebagai landasan prognostik )

Pemeriksaan elekrolit ditemukan proteinuria

Tes enzim liver : untuk mengetahui apakah ada kerja enzim – enzim liver efektif dalam metabolisme obat-obatan.

Pemeriksaan CD4 T l imfosit pada fase akut, akan terjadi penurunan karena adanya apoptosis

KASUS

Neutrofi l = 2,03 103/μL

Protein = Negatif

SGOT = 50,20 u/l ( N=11-33 u/l )

SGPT = 40,40 u/l

BIOPSI KULIT

Fase awal: Terdapat vakuolisasi dan nekrosis dari keratinosit pada stratum basal dan apoptosis pada epidermis.

Fase laten: Nekrosis total pada pada lapisan epidermis dan terjadi robekan sehingga epidermis lepas dengan lapisan subepidermal pada membran basalis. Terdapat infi ltrat limfosit yang tipis di dermis.

KASUS

TIDAK DILAKUKAN

KASUS: Terdapat riwayat kemerahan (purpura) yang muncul 19 hari setelah konsumsi obat ARV yang dimulai dengan gejala prodormal sakit berat dengan demam tinggi dan lemas badan yang diikuti oleh pengelupasan epidermis sebesar 30% luas permukaan tubuh. Lesi kulit tersebar luas berupa makula eritema dan bercak. Lesi kulit kemudian berkembang menjadi full-thickness epidermal necrolysis berupa bulla pada tubuh pasien yang berisi cairan bening dan mudah rapuh ini mengalami penyatuan sehingga menjadi bulla yang cukup besar. Nikolsky sign (+) dan terjadi pengelupasan kulit akibat pecahnya bulla pada tubuh pasien . Lesi kulit disertai lesi pada bibir dan selaput mukosa mulut berupa erosi, ekskoriasi, dan pendarahan sehingga terbentuk krusta berwarna merah kehitaman pada bibir dan terdapat keterlibatan okular berupa conjuctiva vascular injection pada mata kedua mata yang disertai sekret berwarna putih hingga kuning.

ANAMNESIS DAN TEMUAN

KLINIS

HUBUNGAN ANTARA TERAPI NEVIRAPINE DAN KEJADIAN TEN

Efek samping atau toksisitas merupakan salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam pemberian ARV.

efek samping atau toksisitas sering menjadi alasan medis untuk mengganti (substitusi) dan/ atau menghentikan pengobatan ARV

Pasien bahkan kadang menghentikan terapinya sendiri karena adanya efek samping.

Nevirapine ruam pada kulit atau bahkan reaksi hipersensitivitas sistemik.

HUBUNGAN ANTARA TERAPI

NEVIRAPINE DAN KEJADIAN TEN

Penanganan Efek samping atau Toksisitas :

Tentukan derajat keseriusan toksisitas Evaluasi obat lain yang digunakan dan tentukan apakah

toksisitasberhubungan dengan obat (-obat) ARV atau obat non-ARV yang digunakan bersamaan

Pertimbangkan proses penyakit lain karena tidak semua masalah yang terjadi selama terapi adalah diakibatkan oleh obat ARV

Tangani efek samping sesuai t ingkat keparahan Berikan motivasi untuk tetap makan obat terutama untuk toksisitas

ringan dan sedang. Berikan obat simtomatis sesuai gejala yang t imbul j ika diperlukan Apabila dinilai perlu penghentian ARV karena toksisitas yang

mengancam jiwa maka semua ARV harus dihentikan sampai pasien stabil.

K e m e n t e r i a n K e s e h a t a n R e p u b l i k I n d o n e s i a D i r e k t o r a t J e n d e r a l P e n g e n d a l i a n P e n y a k i t d a n P e n y e h a t a n L i n g k u n g a n . ( 2 0 11 ) . P e d o m a n N a s i o n a l Ta t a l a k s a n a K l i n i s I n f e k s i H I V d a n Te r a p i A n t i r e t r o v i r a l p a d a O r a n g D e w a s a . 3 8 - 4 2 ; 8 5 ; 8 6 - 8 7

Derajat toksisitas klinis pada kulit pada terapi ARV

Kemen t e r i an Kes e h a t an Re p u b l i k I n d o n es i a Di r e k t o ra t J en d e r a l Pen g en d a l i an Pen y ak i t d an Pen y e h a t an L i n g k u n g an . ( 2 0 11 ) . Ped o ma n Nas i o n a l Ta t a l a k s a n a Kl i n i s I n f ek s i HI V d an Te r ap i An t i r e t r o v i r a l p ad a Ora n g De was a . 3 8 -4 2 ; 8 5 ; 8 6 -8 7

Uraian Tahap 1

(Ringan)

Tahap 2

(Sedang)

Tahap 3

(Berat)

Tahap 4 (Potensial

mengancam jiwa)

Ruam kulit hipersensitivitas

Eritema, gatal

RuamMakulopapular difus atau deskuamasi kering

Vesikulasi atau deskuamasi basah atau ulserasi

Salah satu dari :Terkena membran mukosa. Suspek SJS, TEN, Eritema multiforme, dermatitis eksfolativa

Tingkat Toksisitas Obat ARVDerajat Keadaan Tanda dan gejala Tatalaksana

1 Reaksi ringan Suatu perasaan tidak enak yang menetap; tidak ada keterbatasan gerak

Tidak perlu perubahan terapi

2 Reaksi sedang Sedikit ada keterbatasan bergerak kadang-kadang memerlukan sedikit bantuan dan perawatan

Tidak perlu intervensi medis,kalau perlu sangat minimal

3 Reaksi berat Pasien tidak lagi bebas bergerak; biasanya perlu bantuan dan perawatan

Perlu intervensi medis atau perawatan rumah sakit.Susbtitusi obat penyebab tanpa menghentikan terapi ARV 

4 Reaksi berat yang mengancam jiwa

Pasien berbaring tidak dapat bergerak; jelas memerlukan intervensi medis dan perawatan RS

Segera hentikan terapi ARV dan tatalaksana kelainan yang ada (dengan terapi simtomatik dan suportif) dan terapi ARV kembali diberikan dengan mengganti paduan pada salah satu obat yang menjadi penyebab pada saat pasien mulai tenang kembali

TEORI

Hentikan sama sekali Nevirapine yang menimbulkan ruam dengan gejala sistemik berupa demam, ruam yang hebat dengan lesi pada mukosa atau gatal-gatal, atau SJS/TEN; begitu teratasi, ganti obat terapi ARV dengan jenis ARV lain ( misalnya 3NRTI atau 2NRTI dan PI).

K e m e n t e r i a n K e s e h a t a n R e p u b l i k I n d o n e s i a D i r e k t o r a t J e n d e r a l P e n g e n d a l i a n P e n y a k i t d a n P e n y e h a t a n L i n g k u n g a n . ( 2 0 11 ) . P e d o m a n N a s i o n a l Ta t a l a k s a n a K l i n i s I n f e k s i H I V d a n Te r a p i A n t i r e t r o v i r a l p a d a O r a n g D e w a s a . 3 8 - 4 2 ; 8 5 ; 8 6 -8 7

KASUS

pasien dicur igai mengalami reaksi h ipersensit iv i tas berupa TEN akibat penggunaan Nevirapine.

TEN yang tergolong reaksi berat yang mengancam j iwa (derajat 4) , o leh karena i tu terapi Nevirapine dihent ikan, sedangkan terapi NRTI ( Zidovudine dan Lamivudine) d i lanjutkan selama 7 har i setelah penghent ian Nevirapine la lu semua obat d ihent ika,

Hal tersebut guna mengis is waktu paruh NNRTI (Nevirapine) yang panjang dan menurunkanresiko res isten NNRTI .

Terapi kemudian digant i dengan pemberian 2NRTI + PI yang terdir i dar i Tenofovir (TDF) 1x300 mg + Lamivudine (3TC) 2x 150 mg + Lopinavir ( LPV) 2x 100 mg.

TEORI

Semua obat pada terapi ARV dalam kasus ini dapat dicurigai sebagai penyebab terjadinya TEN

Bila terdapar reaksi toksisitas berupa ruam kulit berat yang mengancam jiwa (TEN), penggunaan NVP dihentikan dahulu

golongan NRTI dihentikan 7 hari kemudian segera

KASUS

Terapi Nevirapine pada kasus ini dihentikan

Zidovudine dan Lamivudine dilanjutkan selama 7 hari setelah penghentian Nevirapine lalu dihentikan.

Diganti dengan pemberian 2NRTI + PI yang terdiri dari Tenofovir (TDF) 1x300 mg + Lamivudine (3TC) 2x 150 mg + Lopinavir ( LPV) 2x 100 mg

TERAPI

Rawat Inap Preparat Kortikosteroid Infus Obat Anabolik KCl Adenocorticotropic hormone

(ACTH) Agen Hemostatik Diet Vitamin Perawatan pada Kulit, Mata,

Genital, Rongga Mulut

Pe rd o s k i . 2 0 0 3 . S t a n d a r P e l a y a n a n M e d i k I l m u Ke s e h a t a n Ku l i t d a n Ke l a m i n . J a k a r t a : Pe rd o s k i . 3 8 -4 0 .

Ke m e n t e r i a n Ke s e h a t a n Re p u b l i k I n d o n e s i a D i re k t o r a t J e n d e r a l Pe n g e n d a l i a n Pe n y a k i t d a n Pe n y e h a t a n L i n g ku n g a n . ( 2 0 1 1 ) . Pe d o m a n N a s i o n a l Ta t a l a k s a n a K l i n i s I n f e k s i H I V d a n Te r a p i A n t i r e t ro v i r a l p a d a O r a n g D e w a s a . 3 8 - 4 2 ; 8 5 ; 8 6 - 8 7

KASUS Stop obat yang dicurigai sebagai

penyebab (Nevirapine) Rencana : Ganti dengan 2NRTI + PI

Tenofovir (TDF) 1x300 mg + Lamivudine (3TC) 2x 150 mg + Lopinavir ( LPV) 2x 100 mg.

IVFD NaCl 0,9% : 20 tetes per menit Dexamethasone 3x 10 mg IV Kompres Nacl 0,9% 2-3x/hari pada lesi

bul la @15-20 menit dan deskuamasi pada kul i t badan dan ekstremitas

Dactarin oral gel pada l idah dan rongga mulut 2x/ hari

Kenalog in ora base pada bibir 2x/ hari setelah kompres

Desoksimethasone cream 0,25% pada deskuamasi di badan dan ekstremitas 2x/hari

Sal is i l Talk pada purpura 

TERAPI

Angka spesifik kesakitan TEN yaitu SCORTENTujuh faktor risiko pada Sindrom Stevens- Johnson dan

Toksik Epidermal Nekrolisis :1) Usia > 40 tahun2) Keganasan3) Takikardia >120/menit4) Permukaan pengelupasan epidermal pada

permulaan >10%5) Urea > 28 mg/dl6) Glukosa > 252 mg/dL7) Bikarbonat < 20 mmol/L

Bastuj i - Gar in, S. 2000. SCORTEN: a sever i ty-of- i l lness score for tox ic epidermal necrolys is . J Invest Dermatol . 115:149-53.

PROGNOSIS

Mortalitas berdasarkan nilai SCORTEN :- SCORTEN 0-1, mortalitas >3.2%- SCORTEN 2, mortalitas >12.1%- SCORTEN 3, mortalitas >35.3%- SCORTEN 4, mortalitas >58.3%- SCORTEN 5 atau lebih, mortalitas >90%

KESIMPULAN : TEN Scorten score 0-1 Prognosis : Dubius at bonam

Par i l lo , S. J . 2009. Stevens- Johnson Syndrome: Fol low-up. Phi ladelphia Univers i ty. Avai lable at :http: / /emedic ine.medscape.com/art ic le /756523-fo l lowup (diakses 15 Ju l i 2012) .

KESIMPULAN

Nevirapine (NVP), merupakan obat yang sering digunakan dan diresepkan sebagai antiretroviral pada pasien HIV naive karena dosisnya yang aman dan toleransi yang relatif bagus dan aman

Efek samping Nevirapine berupa ruam pada kulit atau bahkan reaksi hipersensitivitas sistemik TEN

Bila terdapat reaksi hipersensitivitas berupa ruam hebat seperti pada TEN, hentikan semua ARV sampai gejala teratasi.

Segera hentikan terapi ARV dan tatalaksana kelainan yang ada (dengan terapi simtomatik dan suportif) dan terapi ARV kembali diberikan dengan mengganti paduan pada salah satu obat yang menjadi penyebab pada saat pasien mulai tenang kembali

KESIMPULAN

TERIMA KASIH