LAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KLRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUSPeriode 01 Desember 2014 03 Januari 2015Tonsilofaringitis TBC

Pembimbing:dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL

Disusun oleh,VaniaAmalia Agatha, S.Ked10.2013.244

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJAKARTA2014LAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIKILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHERRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama: VaniaAmalia AgathaTandatangan:NIM: 11-2013-244Pembimbing: dr.Santo Pranowo, Sp.THT-KL

I. IDENTITAS PENDERITANama: Ny. KTanggallahir: 16 September 1957Umur: 57tahunJeniskelamin: PerempuanPekerjaan: BuruhAlamat: Undaan, KudusStatus : MenikahPendidikan: SDAgama: IslamNo. RM: 399156

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFAutoanamnesis dilakukan pada hari Rabutanggal 24 Desember 2014 pukul 14.00 WIB diruang poliklinik THT

Keluhan UtamaNyeri menelan

Riwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan nyeri menelan sudah 10 hari, nyeri dirasakan ketika menelan makanan padat maupun cair. Dalam 1 tahun ini, os mengalami keluhan tersebut kurang lebih 6 kali. Keluhan juga disertai rasa tidak nyaman, seperti ada yang mengganjal di tenggorok, panas badan dan batuk. Batuk berdahak warna kuning. Tidak pernah batuk darah dan tidak sesak nafas. Os mengakui mempunya iriwayatTBC paru 4 tahun yang lalu, sudah melakukan pengobatan, namun tidak tuntas menyelesaikan pengobatan (drop out).Os merasa lemas, demam yang hilang timbul, sering mengeluarkan keringat pada malam hari, dan berat badan menurun sebanyak 5 kg dalam waktu 1 bulan. Os tidak pernah sesak. Tidak ada keluhan pada telinga seperti suara gemerbeg, nyeri telinga, telinga keluar cairan maupun pendengaran berkurang. Tidak ada keluhan hidung tersumbat, berair, gatal-gatal dan bersin-bersin. Tidak ada riwayat merokok, minum alkohol dan penggunaan suara berlebihan.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa diakui Riwayat gastritis disangkal Riwayat operasi amandel disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat TB paru diakui Riwayat kencing manis disangkal Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa diakui Riwayat gastritis disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat TB paru diakui Riwayat kencing manis disangkal Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi Os adalah seorang buruh di sebuah pabrik rokok Biaya pengobatan ditanggung perusahaan. Kesan ekonomi: Kurang

III. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus PresensKeadaanumum: BaikKesadaran: Compos mentisStatus gizi: KurangNadi: 92 x/ menitTensi: 110/90 mmHgRR: 20 x/ menitSuhu: 37.0 CKepala Dan LeherKepalaNormocephal

WajahSimetris

LeheranteriorPembesaran KGB submandibular dextra et sinistra, konsistensi kenyal, permukaan rata, ukuran 3mm, nyeri tekan (-), mudah digerakan

Leher posteriorPembesaran KGB (-)

Status Lokalis1. TelingaPemeriksaanRutinUmumTelingaDextraSinistra

AurikulaBentuk normalBentuk normal

Nyeritarik (-)Nyeritarik (-)

Oedem (-)Oedem (-)

PreaurikulaTragus pain (-)Tragus pain (-)

Oedem (-)Oedem (-)

RetroaurikulaNyeritekan (-)Nyeritekan (-)

Oedem (-)Oedem (-)

MastoidNyeritekan (-)Nyeritekan (-)

Oedem (-)Oedem (-)

CAEDischarge (-)Serumen (-)Discharge (-)Serumen (-)

Hiperemis (-)Hiperemis (-)

Corpus alienum (-)Corpus alienum (-)

Membran TimpaniDextraSinistra

KeutuhanIntak Intak

WarnaPutih keabu-abuan mengkilat seperti mutiaraPutih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara

BentukCekungCekung

Cone of light(+) arah jam 5(+) arah jam 7

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga:tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

2. Hidung Pemeriksaan Rutin Umum HidungDextraSinistra

BentukNormal

SekretMukoserousMukoserous

MukosaMerah mudaMerah muda

Konka

MediaMerah mudaPembesaran (-)Merah mudaPembesaran (-)

InferiorMerah mudaPembesaran (-)Merah mudaPembesaran (-)

Meatus

MediaMukosa merah mudaMukosa merah muda

InferiorMukosa merah mudaMukosa merah muda

SeptumDeviasi (-)

Massa(-)(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Pemeriksaan Sinus Paranasal DekstraSinistraInfraorbita:Supraorbita:Glabella:Tidak dilakukan pemeriksaanDiafanoskopi:Lain-lain:

3. TenggorokPemeriksaan Rutin Umum TenggorokMukosabucalMerah muda

GingivaMerah muda

Gigi geligiLengkap, gangrene radiks (-), karies (-)

Palatum durum dan molleMerah muda

Lidah 2/3 anteriorMerah muda

TonsilDextraSinistra

UkuranT2T2

PermukaanTidak rataTidak rata

WarnaKemerahanKemerahan

KriptaMelebarMelebar

Detritus(-)(-)

Fiksatif(+)(+)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

OrofaringArkus faringPalatum MukosaSimetris, tidak hiperemisMerah muda, sama seperti sekitarMerah muda, sama seperti sekitar

Dinding posterior orofaringMukosa berbenjol-benjol kecil, sebagian hiperemis sebagian pucat, tertutup oleh sekret berwarna putih kekuningan

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok: dengan Laryngoscopy Indirek sulit diperiksa

Laringofaring Mukosa

MassaPucat, tampak gambaran insect bite

(-)

IV. PEMERKSAAN PENUNJANG1. Laryngoscopy Indirek2. Endoscopy: Laryngoscopy Direct3. X foto thorax4. Pemeriksaan sputum BTA + Kultur Penisilin5. Laboratoriumdarahrutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, LED)

V. RESUMEA. Pemeriksaan Subyektif Keluhanutama: Odinofagia Riwayat penyakit sekarang 10 hari :odinofagia Residifitas 1 tahun :odinofagia (+), febris (+), cough (+), keringat malam (+), loss weight (+), riwayat kontak TBC (+) Residifitas 4 tahun: TBC paru (factor predisposisi) Keluhan lain: lemas (+), febris (+), batuk produktif (+) Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluhan serupa diakui Riwayat TBC diakui

Riwayat penyakit keluarga: Riwayat keluhan serupa diakui Riwayat TBC diakui

Riwayat social ekonomi:Kesan ekonomi kurang

B. Pemeriksaan Obyektifa. Kepala - leher: dalambatas normalb. Leher Leher anterior : Pembesaran KGB submandibular dextra et sinistra, konsistensi kenyal, permukaan rata, ukuran 3mm, nyeri tekan (-), mudah digerakanc. Telinga: dalam batas normald. Hidung: dalam batas normale. Tenggorok: Pemeriksaan rutin umum tenggorok:Tonsil : T2-T2, permukaan tidak rata, kripta melebar, berwarna kemerahanDinding posterior orofaring : Mukosa berbenjol-benjol kecil, sebagian hiperemis sebagian pucat, tertutup oleh sekret berwarna putih kekuningan Pemeriksaan rutin khusus tenggorok Dengan laryngoscopy Indirect sulit dilakukanLaringofaring : mukosa pucat, tampak gambaran insect bite (+)

VI. DIAGNOSIS BANDING1. Laringofaringitis TBC2. Laringofaringitis kronis eksaserbasi akut3. Laringofaringitis reflux4. Faringitis kronik eksaserbasi akut

VII. DIAGNOSIS SEMENTARATonsilofaringitis TBC

VIII. FOLLOW UPTanggal 24 Desember 2014, pukul 13.30 WIB dilakukan :1. X- foto thorakCor: bentuk dan letak dalam batas normalPulmo: tampak kesuraman pada apeks-lapangan atas paru kanan Corakan bronkovaskular meningkatDiafragma kanan setinggi kosta XII posteriorSinus kanan dan kiri normalKesan: cor : tidak membesar Pulmo : gambaran TB paru aktif (lesi minimal).

IX. DIAGNOSIS PASTI Belum ada

X. PROGNOSISDubia ad bonam

XI. PENATALAKSANAAN1. Perbaikan keadaan umum2. Medikamentosa OAT+ Antibiotik adekuat Antiinflamasi Simptomatik (antipiretik, mukolitik, ekspetoran)3. Operatif Tonsilektomi setelah radang akut mereda4. Non medikamentosa Rawat inap Konsul dengan Pulmonologist Istirahat cukup Diet cair dan lunak

XII. KOMPLIKASIa. Perluasan kuman TBC Laringofaringitis TB Limfadenitis TB Matoiditis TB Meningitis TB Ensefalitis TB Abses otakb. Abses Peritonsilc. Perluasan infeksi Faringitis Laryngitis

6