Tn.tugino, 60 Th HR 2 HO2 26 Agustus 2015

7/23/2019 Tn.tugino, 60 Th HR 2 HO2 26 Agustus 2015

1/12

Namapemeriksa I : Joanna Febrila

Namapemeriksa I : Aurelia Puspaningrum

I IdentitasPasien

Nama :Tn.Tugino

Usia :60tahun

Pekerjaan :

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 25 Agustus 2015

Tanggal eriksa : 25 Agustus 2015

II Anamnesis (Alloanamnesis)

!eluhan utama : "ual muntah sejak 2 jam S"RS

!eluhan tam#ahan :$emas %an n&eri keala sejak 2 S"RS

Ri'a&at en&akit sekarang:

Pasien laki(laki) usia 60 tahun) %atang ke I*+ RS Atma ,a&a karena mual

muntah se-ara men%a%ak sejak 2 jam S"RS. Pasien kem#ali muntah

jam setelahn&a. "untah #erisi -airan %an makanan. Pasien juga

mengeluhkan a%an&a rasa lemas %an n&eri keala sejak sekitar 2 jam

S"RS) n&eri keala seerti %itusuk(tusuk %an lokasi #erin%ah) se%angkan

asien merasakan lemas terutama a%a #agian tu#uh se#elah kanan

Ri'a&at en&akit %ahulu :

Pasien memiliki ri'a&at hiertensi gra%e 2 %an +" tie 2 &ang ti%ak

terkontrol.

Ri'a&at keluarga: orangtua asien /i#u ernah mengalami stroke

Terai &ang telah %i%aat : (

Ri'a&at ke#iasaan : (

Ri'a&at erkem#angan : (

!ea%aan lingkungan : (

III PemeriksaanUmum

!ea%aankesanumum : tamak sakit se%ang

!esa%aran*S : -omos mentis *S 1 /3"64!ooerati : kooerati


2/12

Tie#a%an : atletis

!elainan kongenital : ti%aka%a

Tekanan %arah kanan : 210120 mm7g

kiri : 200120mm7g

Na%i : 80 kalimenit: teratur) kuat) enuh

Suhu aksila : 6)oPernaasan : 2 kalimenit

Pem#uluh%arah 9ulsasigetaran#ising /kanankiri

A. !arotiskomunis: /;((/;((

A. Temoralis : /;((/;((

A. Su#kla


3/12

3kstremitas : akralhangat) RT E 2 %etik) e%ema /(

Sen%i: kesan normal) hieremis /() anas /() #engkak /() kreitasi /(

@tot : rigi%itas /() sastis /(

!olumna


4/12

ti%ak langsung : ;;

Releksakomo%asi : normal

"otorik

"em#ukamulut : ;;

"enggerakkanrahang : ;;

"enggigitmengun&ah : ;;

Sensorik 9ra#a) suhu) n&eri

@talmikus : terasa) ka(ki sama

"aksilaris : terasa) ka(ki sama

"an%i#ularis : terasa) ka(ki sama

Releks kornea : ;;

Releks maseter : /(

N.4II /kanankiri

Raut'ajah : simetris

Angkat alis : simetrisTutumataraat(raat : simetris

!em#ungkan ii : simetris

"emerlihatkangigi : asimetris

"en-u-urkan#i#ir : simetris

Rasa ke-a 2 %ean : S+

N. 4III /kanankiri

N. 4esti#ularis

Nistagmus : (

4ertigo : (

!eseim#angan : S+

N. !oklearis

Tinitus : (

*esekanjari : ;;

TesS-h'a#a-h : normal

TesRinne : normal

Tes >e#er : normal

N. IG(G /kanankiri

Suara /aoni%isoninormal : normal

"enelan : normalCatuk : normal

Releks aring : normal

Arkus aring

Istirahat : Normal

Fonasi : Normal

N. GI /kanankiri

"enoleh /". Sternoklei%omastoi%eus : ;;

Angkat#ahu /". TraeBius : normal

N. GII /kanankiri


5/12

+isartria : /(

Posisili%ah

+i %alammulut : %i tengah

Saatmenjulur : %i tengah

*erakli%ah

!ekanan : normal!ekiri : normal

Fasikulasi : (

Atroi : (

# $otorik

A. !ekuatan /kanankiri

$enganatas

Anteleksi : 5

Retroleksi : 5

A#%uksi : 5A%uksi : 5

$engan#a'ah

Fleksi : 5

3kstensi : 5

Tangan

Fleksi : 5

3kstensi : 5

,ari(jari

Fleksi : 5

3kstensi : 5

A#%uksi : 5

A%uksi : 5

Tungkaiatas

Anteleksi : 5

Retroleksi : 5

A#%uksi : 5

A%uksi : 5

Tungkai#a'ah

Fleksi : 5

3kstensi : 5

!akiPlantar leksi : 5

+orsoleksi : 5

,ari(jari

Fleksi : 5

3kstensi : 5

Releks

Cises : ;;;

Trises : ;;;;

Patella : ;;;;

A-hilles : ;;

!ulit%in%ing erutAtas : ;


6/12

Tengah : ;

Ca'ah : ;

@tot%in%ingerut : ;

Patologis

7oman Tromner : ((Ca#inski : ;(

ha%%o-k : ((

@enheim : ((

*or%on : ((

S-haeer : ((

5 !lonus

$utut : ((

Tumit : ((

6 Tonus$engan

Istirahat : Normotonus normotonus

*erakanasi :Normotonus normotonus

Tungkai

Istirahat : Normotonus normotonus

*erakanasi : Normotonus normotonus

8 Troik : eutroik

H !oor%inasi%anungsisere#elar

Statis : S+

+u%uk : S+

Cer%iri : S+

Intention tremor : ;

+is%ia%okokinesia : normal

Re#oun% henomena : normal

+inamis

Telunjuk(telunjuk : tremor

Telunjuk(hi%ung : tremor

Tumit(tumit : S+

% !ensibilitas (kanan&kiri)Permukaan 9ra#a) suhu) n&eri:

$engan : terasa) sama ka(ki

Tungkai : terasa) sama ka(ki

Tu#uh :terasa) sama ka(ki

+alam :

Rasa gerak : normal

Rasa getar : terasa) sama ka(ki

+iskriminasi 2 titik : S+

Sika %anarah : S+

!istemotonom"iksi : ;


7/12

+eekasi : ;

Sekresikeringat : ;

1' Fungsiluur

Aasiamotorik : (

Aasiasensorik : (+a&aingat) menghitung : #aik

Araksia : S+

11 Tandatandaregresi

Releksgla#ela : (

Releksmen-u-ur /snout : (

Releksegang : (

V PemeriksaanPenun*ang:

+T !,an

-ontgen


8/12

./0

-ingkasan

Pasien

laki(

laki)

60

tahun) %atang ke U*+ RS Atma ,a&a %engan mual muntah %an lemas se-ara

men%a%ak sejak sekitar 2 jam S"RS) kemu%ian asien muntah kem#ali jam

setelahn&a. "untah #erisi -airan %an makanan. Pasien juga mengeluhkan a%an&a

n&eri keala sejak sekitar 2 jam S"RS) n&eri keala seerti %itusuk(tusuk %an lokasi

#erin%ah. Pasien memiliki ri'a&at hiertensi gra%e 2 %an +" tie 2 &ang ti%ak

terkontrol. @rang tua asien /i#u ernah mengalami stroke. Pasien tamak sakit

se%ang) kesa%aran -omos mentis) *S 3"64) T+ 210120 mm7g) Na%i 80

kalimenit) suhu 6)Ho) RR 2 kalimenit. Pemeriksaan isik umum %i%aatkan kesan

kar%iomegali. Pa%a emeriksaan neurologis %i%aatkan hemiaresis %e=tra. !ekuatan

motorik %i%aatkan nilai maksimal a%a ekstremitas atas %an #a'ah kiri) se%angkan

kekuatan motorik ekstremitas sisi kanan atas ) #a'ah . Releks isiologis#ises ;;;) trises ;;;;) lutut ;;;;) tumit ;;. Releks atologis #a#inski a%a


9/12

sisi kanan ;) ter%aat tremor) %an arese a%a N. !ranialis 4II. Pa%a emeriksaan la#

%i%aatkan 7# : 15)H) 7t : 6) $eukosit : 22.000. Pemeriksaan elektrolit Na : 1)

!:2)88. Pemeriksaan ungsi ginjal Ur : 1) r : 0)H. *+S : 12.

iagnosis:

!linis : 7emiaresis %e=tra

Tois : Thalamus sinistra

3tiologi :*P+@

Patologi :Per%arahan

A : $aki(laki) 60 tahun) 7R(1 7@(1 %engan hemiaresis %e=tra e.-. Stroke 7emoragik

+T: 7iertensi gra%e II tak terkontrol

+" tie 2

iagnosis anding :

Tatalaksana:

Ra'at +alam Cangsal

4it.! =1 am I4

Asam traneksamat =1 am

"anitol =125--

@meraBole 2=0mg I4

!SR 2G1 ta# .o

Amlo%iin 1=10 mg .o

atoril 2=50 mg .o

Selasa, 25 Agustus 2015 Rabu, 26 Agustus 2015

S :

@:

/eadaan Umum: tamak sakit se%ang

/esadaran: -omos mentis

0+!: 3"546

S: sakit saat ken-ing ;

Sakit keala n&ut(n&utan ;

@: /eadaan Umum: tamak sakit #erat

/esadaran: -omos mentis

0+!: 3"546


10/12

TTV: T+ 160 100 mm7g

7R H0 kali er menit

RR 6 kali er menit

S 36,6

$ata: !A (() SI ((

$ulut:mukosa oral #asah

3eer: ti%ak tamak em#esaran !*C

Jantung: !esan kar%iomegali /;) C, I

D II regular) murmur /() gallo /(

Paru: 4esikular ;;) rhonki (( )

'heeBing ((

Abdomen: n&eri tekan (

.kstremitas: akral hangat) RT E2s

PF Neurologis:

( Tan%a rangsang meningeal /(

( N. kranialis :

N 4II :

"emejamkan mata raat(raat : simetris

"emerlihatkan gigi : #i#ir kanan

tertinggal

N GII :

$i%ah

+i %alam : miring ke kiri

TTV: T+ 20110 mm7g

7R 110 kali er menit

RR 6 kali er menit

S 36,6

$ata: !A (() SI (() katarak ;;

$ulut:mukosa oral #asah

3eer: ti%ak tamak em#esaran !*C

Jantung: !esan kar%iomegali /;) C, I

D II regular) murmur /() gallo /(

Paru: 4esikular ;;) rhonki (( )

'heeBing ((

Abdomen: n&eri tekan (

.kstremitas: akral hangat) RT E 2 s

PF Neurologis:

( Tan%a rangsang meningeal /(

( N. kranialis :

N 4II :

"emejamkan mata raat(raat : simetris

"emerlihatkan gigi : #i#ir kanan

tertinggal

N GII :

$i%ah

+i %alam : miring ke kiri


11/12

Terjulur : miring ke kanan

( "otorik

( Releks isiologis #i-es ;;) tri-es

;;) atella ;;) a-hilles ;;

( Releks atologis7oman Trommer

(() Ca#inski (() *or%on (() S-haeer

(() ha%%o-k (() @enheim ((

Terjulur : miring ke kanan

( "otorik

( Releks isiologis #i-es ;;) tri-es

;;) atella ;;) a-hilles ;;

( Releks atologis7oman Trommer

(() Ca#inski (() *or%on (() S-haeer

(() ha%%o-k (() @enheim ((

A:

$aki(laki) 50 tahun) 7R2 7@ 2) %engan

7emiaresis %e=tra e.-. 4+

7emoragik) %an hiokalemia

iagnosis:

!linis : 7emiaresis

%e=tra) arese N 4II

%an GII

Tois : talamus kiri

3tiologi : *P+@

Patologi : er%arahan

A:

$aki(laki) 50 tahun) 7R2 7@ 2) %engan

7emiaresis %e=tra e.-. 4+

7emoragik) %an hiokalemia

iagnosis:

!linis : 7emiaresis

%e=tra) arese N 4II

%an GII

Tois : talamus kiri

3tiologi : *P+@

Patologi : er%arahan

P:

I4F+ Asering 100 -- 2 jam

4itamin ! =1 am I4

Asam Traneksamat =1 am I4

P:

I4F+ Asering 100 -- 2 jam

4itamin ! =1 am I4

Asam Traneksamat =1 am I4

5555

5555

5555

5555


12/12

"anitol = 125 --

@meraBole 2=0 mg I4

!SR 2=1 ta# P@

Amlo%iin 1=10 mg P@

atoril 2= 50 mg P@

"anitol = 125 --

@meraBole 2=0 mg I4

!SR 2=1 ta# P@

Amlo%iin 1=10 mg P@

atoril 2= 50 mg P@

,aptopril e4tra 25 mg6

P+T 5'' mg

Tn.tugino, 60 Th HR 2 HO2 26 Agustus 2015

Documents

Transcript of Tn.tugino, 60 Th HR 2 HO2 26 Agustus 2015