Tinjauan Pustaka Meningioma
-
Upload
retno-suminar -
Category
Documents
-
view
49 -
download
15
description
Transcript of Tinjauan Pustaka Meningioma
Pendahuluan
Meningioma dapat dianggap sebagai salah satu tumor otak yang paling menakjubkan dalam
bidang ilmu bedah saraf. Meskipun bersifat jinak dalam kebanyakan kasus, meningioma
memberikan kesulitan tersendiri bagi dokter dalam penatalaksanaannya. Tatalaksana untuk
tumor otak ini sendiri beragam dari tindakan observasi dengan radiasi hingga tindakan yang
paling agresif yaitu pengangkatan seluruh tumor.1
Salah satu tokoh yang paling berjasa dalam pemahaman mengenai meningioma saat ini adalah
Harvey Cushing, seorang kepala dokter bedah di rumah sakit Peter Bent Brigham pada tahun
1913 hingga 1933. Melalui bukunya yang berjudul “Meningiomas, Their Regional Behavior, Life
History, and Surgical End Results”, Cushing menjelaskan mengenai beberapa tumor yang
berbeda dari sebelumnya, yang dia kelompokkan dengan sebutan “Meningioma”. Masih belum
jelas apakah pengelompokan ini cukup tepat secara patofisiologi, namun Cushing berpendapat
bahwa tumor-tumor otak ini merupakan turunan langsung dari sel induk mesothelial yang
sama. Selain itu dia juga menyatakan bahwa terdapat beberapa variasi nyata diantara sifat-sifat
meningioma yang perlu dibedakan dengan mengelompokkan berdasarkan sifat histologinya.
Pengelompokkan berdasarkan sifat histologi ini memiliki signifikansi prognostik yang kecil. 1
Definisi
Meningioma adalah suatu jenis tumor jinak yang tumbuh dari membran meninges yang
melapisi otak dan medulla spinalis. Meskipun dianggap sebagai tumor otak primer, meningioma
tidak tumbuh dari jaringan otak tetapi dari berasal dari jaringan meninges, yaitu 3 lapis jaringan
membrane yang menyelimuti otak dan medulla spinalis. Diurutkan dari luar ke dalam, lapisan
ini terdiri atas: duramater, araknoidmater, piamater. Meningioma tumbuh dari sel-sel topi
arakhnoid (arakhnoid cap cells), yang membentuk lapisan luar granulasi arakhnoid. Meningioma
yang tumbuh dalam ventrikel otak berasal dari sel-sel meningotelial pada pleksus koroideus dan
tela koroidea. 2,3
Gambar 1. Arsitektur villi choroidalis, terlihat arachnoid cap cells, asal meningioma
Secara makroskopis meningioma merupakan tumor yang padat berwarna merah-abu-abu
dengan batas yang tegas dan berkapsul, mempunyai gambaran vaskuler yang jelas pada
permukaannya serta adanya perlekatan duramater yang lebar. Konsistensi keras hingga lunak.
Bentuk tumor sesuai dengan tempat tumbuhnya, sehingga dapat dijumpai bentuk bulat, oval,
tubular dan berlobus dan juga berbentuk plaque. Besar dan ukuran tumor bervariasi. 4,5,6,7
Gambar 2. Gambaran makroskopik meningioma
Keterangan :1. Permukaan tumor, walaupun sering berlobulasi, berbatas tegas dari jaringan otak
sekitarnya dan melekat hanya pembuluh darah penghubung.
1
2 3
5
6
4
2. Jaringan dura asal biasanya bergabung dengan suplai arteri utama3. Hyperostosis reaktif terjadi pada tulang yang berdekatan, membentuk
pembengkakan pada tabula interna. Hiperostosis mempengaruhi tabula eksterna yang menghasilkan gundukan yang teraba. Jaringan tumor dapat menginfiltrasi tulang yang berdekatan.
4. Tumor parasagital dapat menekan dan menutup sinus sagitalis.5. Tekstur tumor dan variasi vaskularisasi berbeda pada setiap pasien – beberapa keras
dan fibrous, yang lainnya lunak. Deposit kalsifikasi ( psammoma bodies ) sering ditemukan
6. Edema berbatas tegas sering ditemukan pada jaringan otak sekitarnya.
Sebagian besar meningioma bersifat jinak dan tumbuh secara lambat. Beberapa diantaranya
berupa kista (kantong beriai cairan), kalsifikasi (deposit mineral), atau sekumpulan pembuluh
darah. Perdarahan / vaskularisasi juga bervariasi, demikian pula derajat edema perifokalnya.
Yang multiple sebanyak 5-15 %, terutama bila berkaitan dengan penyakit von Recklinghausen.
Kebanyakan tumor ini tumbuh ke arah dalam dan memberikan tekanan pada otak atau medulla
spinalis, tetapi dapat juga tumbuh keluar ke arah tengkorak dan menyebabkan suatu penebalan
(hyperostosis).2,3
Gejala yang muncul biasanya bertahap dan bervariasi tergantung pada lokasi dan area otak.
Karena pertumbuhannya yang lambat, tidak semua meningioma perlu segera diterapi. Fokus
pilihan terapi adalah untuk mengangkat tumor dan membebaskan kompresi pada otak. 2,3
Epidemiologi dan Insidensi
Meningioma mewakili sekitar 30% dari seluruh tumor otak primer dewasa di Amerika. Tingkat
insidensi berdasarkan usia adalah 4,52 per 100.000, hampir sama pada pada semua kelompok
ras. Sebagian besar terdiagnosa pada orang tua dengan usia 40-60 tahun atau lebih, tetapi tidak
tertutup kemungkinan muncul pada masa kanak-kanak atau pada usia yang lebih lanjut dan
nsidensinya terus meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Puncak insidensi meningioma
ada pada decade tujuh dan delapan kehidupan. Menigioma jarang ditemukan pada anak-anak
dan dua kali lebih sering ditemukan pada wanita dibandingkan pria.2,8,9
Di Indonesia sendiri, data mengenai tumor otak, khususnya meningioma masih sangat minim.
Sebuah penelitian deskriptif dengan pendekatan cross sectional yang dilakukan di Bandar
Lampung menyatakan bahwa, dari 173 kasus tumor otak selama periode 2009-2013,
meningioma merupakan jenis tumor otak yang terbanyak. Sebesar 57,8% atau sebanyak 100
kasus dari 173 kasus tumor otak adalah meningioma, diikuti oleh astrositoma sebanyak 50
kasus (28,9%).2,8,9
Etiologi dan Faktor Resiko
Selain penambahan usia, faktor lain yang paling berpengaruh dalam resiko pembentukan
meningioma adalah paparan radiasi. Faktor resiko lain seperti faktor genetik, gaya hidup dan
lingkungan telah dipelajari dengan hasil yang kurang meyakinkan. Beberapa faktor ini adalah
penggunaan hormone endogen dan eksogen, penggunaan telepon selular, dan variasi genetic
atau polimorfism. Faktor resiko lain adalah kondisi kesehatan sebelumnya (seperti, diabetes,
hipertensi dan epilepsy), paparan akibat pekerjaan, penggunaan pewarna rambut, peparan
gelombang elektromagnetik microwave atau frekuensi radio, merokok, trauma kepala dan
alergi. Dari kebanyakaan faktor resiko, tidak ada laporan adanya hubungan yang konsisten dan
signifikan. Tetapi banyak dari penelitian ini hanya memiliki sample yang kecil, waktu follow up
yang pendek, dan perbedaan dalam kriteria inklusi serta ukuran paparan. Hal-hal ini membuat
reproduktifitas diantara penelitian-penelitian tersebut sulit dicapai.8
Berdasarkan kongres ahli bedah saraf tahun 2007, paling tidak terdapat 4 faktor yang penting
dalam pembentukan meningioma: gen, terapi radiasi, reseptor hormone, dan faktor
lingkungan.1
Gen
Abnormalitas gen, terutama delesi pada kromosom 22 dalam gen neurofibromatosis (NF)-2
tumor suppressor merupakan hal yang penting pada kasus-kasus meningioma . Baik
meningioma yang berhubungan dengan NF dan meningioma sporadic, bagian dari gen ini telah
hilang. Gen neurofibromatosis (NF)-2 tumor suppressor mengkode protein merlin yang berguna
dalam interaksi antar sel. Sel dengan kecacatan pada protein merlin cenderung tidak mengenali
sel tetangganya dan tumbuh menumpuk satu sama lain membentuk tumor.
Cara kedua untuk melihat adanya faktor yang menyebabkan pembentukan meningioma adalah
dengan melihat DNA atau RNA mereka. Mikroanalisis yang telah dilakukan pada tumor-tumor
ini menemukan adanya aktivitas berlebihan dari gen yang berhubungan dengan pertumbuhan,
pembuluh darah, dan protein sitoskeletal. Diketahui bahwa beberapa gen yang penting untuk
tumor lain tidak penting untuk pembentukan meningioma. Gen p181INK4c, berperan penting
dalam pathogenesis glioma , tetapi kurang bermakna dalam pembentukan meningioma. Gen
BRCAI dan BRCA2 I, yang penting untuk kaker payudara tidak berperan untuk meningioma.
Radiasi
Radiasi memiliki peran penting dalam pembentukan meningioma. Sekitar 4% dari seluruh
meningioma dicetuskan oleh radiasi. Yang menarik adalah, hal ini biasanya tidak didampingi
oleh mutasi gen NF2. Sering kali, tumor-tumor ini muncul dari bagian perifer daerahh yang
diradiasi. Beberapa bukti keterlibatan radiasi berasal dari empat sumber
1. Survivor tumor pada masa kanak-kanak yang mendapatkan radiasi pada bagian mata
atau leher memiliki insidensi pembentukan meningioma 20 tahun kemudian.
2. Pasien penelitian kohort di Israel yang mendapatkan radiasi di kepala karena ringworm
telah membentuk meninigioma multiple 20 dan 30 tahun kemudian
3. Survivor pada daerah perifer ledakan om atom menderita meningioma sebagai dampak
yang tertunda dari radiasi bertahun-tahun kemudian.
4. Bukti epidemiologi yang menyatakan bahwa x-ray gigi selama sebulan penuh
bergubungan dengan insidensi meningioma yang lebih besar.
Hormon dan meningioma
Aspek yang menarik dari meningioma adalah hubungan mereka denngan jenis kelamin.
Meningioma diketahui terjadi lebih sering pada wanita dibandingkan pria dengan rasio 5:2
untuk meningioma kranial dan 10:1 untuk meningioma spinal. Ukurannya bertambah besar
selama kehamilan, insindensinya bertambah pada pasien dengan kanker payudara, pada saat
siklus menstruasi dan menopause. Sel mereka memiliki reseptor estrogen dan progesterone,
meskipun peran reseptor ini belum diketahui dengan pasti.
Trauma
Chusing mencatat bahwa 101 dari 313 pasiennya memiliki riwayat trauma, terkadang tepat
pada bagian tumor. Tetapi penelitian lebih lanjut tidak menunjukkan adanya hubungan yang
konsisten terhadap tumor-tumor ini.
Medan elektromagnetik
Terdapat perhatian yang besar dari publik bahwa meningioma berhubungan dengan
penggunaan telepon selular dan sumber-sumber medan elektromagnetik lainnya. Paling tidak
terdapat 10 penelitian epidemiologi yang telah dilakukan hingga saat ini, tidak ada yang
menunjukkan hubungan dengan meningioma.1
Meskipun ketertarikan publik sangat tinggi, hingga saat ini masih sangat sedikit bukti yang
mampu membuktikan hubungan antara telepon selular dan resiko meningioma. Banyak
penelitian telah dilakukan pada populasi Amerika, Eropa , dan Israel termasuk penelitian case-
control Interphone dari telepon selular dan resiko tumor otak. Tidak ada penelitian yang
menemukan hubungan signifikan antara penggunaan telepon seluler dan resiko meningioma.
Namun, telah dilaporkan adanya temuan-temuan yang tidak konsisten pada peningkatan resiko
neuroma akustik dan beberapa tipe glioma derajat tinggi dengan penggunaan telepon selular
dalam jangka panjang (>10 tahun). Waktu follow up pada penelitian-penelitian ini relative
pendek dan pengukuran paparan telepon selular bervariasi pada setiap penelitian, diperlukan
penelitian jangka panjang mnegenai paparan telepon seluler.8
Klasifikasi
Terdapat beberapa sistem penamaan atau pengelompokkan tumor ini. Salah satu sistem
menamai meningioma berdasarkan tipe sel tumor. Meningioma sinsisial (atau meningotelial)
adalah jenis tumor yang paling sering dan memiliki bentuk yang bulat. Bentuk sel meningioma
fibroblastic panjang dan tipis. Sedangkan meningioma transisional memiliki kedua bentuk sel
tersebut. 2
Sistem yang lainnya menggunakan istilah benign, atipikal dan malignant (atau aplastic) untuk
mengambarkan derajat meningioma. Dalam sistem ini, meningioma benign terdiri atas tipe sel
yang mudah dikenali, berdiferensiasi baik (seperti normal) yang cenderung tumbuh dengan
lambat. Tumor atipikal mewakili 10-20% dari sleuruh meningioma. Tumor jenis ini mengandung
sel-sel proliferasi yang dapat tumbuh dengan lebih cepat dan memiliki kemungkinan untuk
tumbuh kembali setelah diterapi. Oleh karena itu, tumor ini harus dipantau adanya tanda-tanda
awal rekurensi. Tumor malignan atau anaplastik berdierensiasi buruk dan sering kambuh
dengan cepat. Meskipun cukup jarang (1-3%), meningioma malignan dapat menjadi sangat
agresif dan sulit diterapi.2
World Health Organization (WHO) membentuk suatu sistem klasifikasi untuk semua jenis
tumor, termasuk meningioma. Tumor-tumor tersebut dikelompokkan menurut tipe sel dan
derajatnya dengan melihat sel yang diambil selama biopsi melalui mikroskop. Terapi bervariasi
tergantung pada derajat meningioma.3
Tabel 1. Klasifikasi Tumor Meninges menurut WHO
Grade Klasifikasi KeteranganI Meningothelial
Fibrous (Fibroblastic)Transitional (mixed)PsammomatousAngiomatousMicrocysticSecretoryLymphoplasmacyte richMetaplastic (xanthomatous,myxoid,osseus,cartilaginous,etc)
Meningioma benigna (85-90%)
II AtypicalClear cellChoroid
Tipe lebih agresif (5-10%)
III Anaplastic (malignant)PapillaryRhabdoid
Meningioma maligna (3-5%)
WHO, Grade I merupakan meningioma yang tumbuh paling lambat. Apanila tumor ini tidak
memunculkan gejala, tatalaksana terbaik adalah dengan mengobservasi pertumbuhannya
dengan MRI. Apabila terdapat kemungkinan tumor tumbuh cukup besar dan menimbulkan
gejala, direkomendasikan untuk dilakukan pembedahan. Sebagi0an besar meningioma Grade I
diterapi bedah, kemudian diobservasi
WHO Grade II disebut atipikal. Tumor ini tumbuh sedikit lebih agresif dibandingkan dengan
Grade dan memiliki kemungkinan rekurensi yang sedikit lebih tinggi. Pembedahan adalah
tatalaksana lini pertama untuk meningioma tipe ini. Beberapa meningioma Grade II
memerlukan radiasi setelah operasi
WHO Grade III adalah meningioma yang paling agresif dan disebut dengan malignan atau
anaplastic. Meningioma malignan mewakili <1% dari seluruh meningioma. Tatalakasana lini
pertama tumor ini adalah pembedahan yang diikuti oleh radiasi. Apabila kambuh, digunakan
kemoterapi.
Pengelompokkan lain yang lebih sering digunakan adalah dengan menamai tumor sesuai
lokasinya. Sebagai contoh, pasagital meningioma terletak dekat dengan sinus sagittal,
pembuluh darah utama diatas hemisfer serebral. Meningioma krista sfenoid ditemukan di
sepanjang krista tulang di belakang mata dan hidung. Lokasi tumor menurut perlekatannya
pada duramater adalah sebagai berikut: parasagital dan falk 25%, krista spenoidalis 20%,
konveksitas 20%, sulkus olfaktorius 12%, tuberkulum sella 12% dan fossa posterior 9 % dan
ventrikel 1.5% dan optic sheath 0.5%. Di fosssa posterior paling sering di cerebello-pontine
angle (50%) dan di konveksitas serebelum atau tentorium (40%).10,11,12
Gambar 3. Posisi tipikal meningioma intrakranial
Tabel 2. Posisi meningioma intracranial (%)
Parasagital dan falkKonveksitasKrista SphenoidSulcus olfaktoriusSuprasellarFossa posteriorVentrikelOptic sheath
252020121291.50.5
Diagnosa
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis meningioma, seperti pada semua lesi massa intracranial lainnya, bergantung
pada lokasi tumor. Meningioma adalah tumor yang tumbuh dengan lambat, sehingga dapat
tumbuh hingga ukuran yang cukup besar sebelum menimbulkan suatu gejala. Gejala pertama
yang muncul biasanya disebabkan oleh peningkatan tekanan tekanan otak yang disebabkan
oleh pertumbuhan tumor. Nyeri kepala dan kelemahan lengan dan tungkai adalah gejala yang
paling sering muncul, kejang, perubahan karakter, atau gangguan pengelihatan dapat juga
terjadi. Nyeri dan hilangnya sensai atau kelemahan lengan dan tungkai adalah gejala yang
paling sering pada meningioma medulla spinalis.2
Gejala umumnya seperti :
- Sakit kepala, dapat berat atau bertambah buruk saat beraktifitas atau pada pagi hari.
- Perubahan mental
- Kejang
- Mual muntah
- Perubahan visus, misalnya pandangan kabur.
Gejala dapat pula spesifik terhadap lokasi tumor 14;
- Meningioma falx dan parasagittal; nyeri tungkai
- Meningioma Convexitas; kejang, sakit kepala, deficit neurologis fokal, perubahan status
mental
- Meningioma Sphenoid; kurangnya sensibilitas wajah, gangguan lapangan pandang,
kebutaan, dan penglihatan ganda.
- Meningioma Olfactorius; kurangnya kepekaan penciuman, masalah visus.
- Meningioma fossa posterior; nyeri tajam pada wajah, mati rasa, dan spasme otot-otot
wajah, berkurangnya pendengaran, gangguan menelan, gangguan gaya berjalan,
- Meningioma suprasellar; pembengkakan diskus optikus, masalah visus
- Spinal meningioma ; nyeri punggung, nyeri dada dan lengan
- Meningioma Intraorbital ; penurunan visus, penonjolan bola mata
- Meningioma Intraventrikular ; perubahan mental, sakit kepala, pusing
Pemeriksaan Radiologi 13,15
Foto polos
Hiperostosis adalah salahsatu gambaran mayor dari meningioma pada foto polos. Dinidikasikan
untuk tumor pada meninx. Tampak erosi tulang dan dekstruksi sinus sphenoidales, kalsifikasi
dan lesi litik pada tulang tengkorak. Pembesaran pembuluh darah meninx menggambarkan
dilatasi arteri meninx yang mensuplai darah ke tumor. Kalsifikasi terdapat pada 20-25% kasus
dapat bersifat fokal maupun difus 13.
Gambar 4. Foto polos kepala pada meningioma
Keterangan :1. Hiperostosis tulang, terjadi pembengkakan pada tabula interna. Kadang terlihat “sunray
effect”2. Kalsifikasi3. Hipervaskularisasi, dapat terlihat dilatasi sulcus a. meningea media.4. Erosi clinoid posterior akibat tekanan kortikal dari massa tumor
3
CT-Scan
CT Tanpa kontras :
Massa homogen, isodens hingga sedikit hiperdens terhadap parenkim otak
Kadang terlihat kalsifikasi (20-25% dari tumor)
Adanya Perifokal edema (60 % kasus)
CT dengan kontras :
Terjadi penyangatan (enhancement) yang kuat, cepat ,merata dan berbatas tegas. Hal ini
disebabkan vasa-vasa pada tumor ini tidak mengandung Blood Brain Barrier. Sekitar 15%
3
4 2
1
meningioma memberikan gambaran yang tidak khas seperti penyangatan yang tidak merata,
adanya perdarahan, degenerasi kistik dan sebagainya (Russell et al 1980)13 .
MRI 15
MRI lebih baik dari CT-Scan untuk mengidentifikasi tumor ekstra aksial, luas
perlekatan tumor pada mening, kapsul tumor, enhancement kontras,perlekatan
duramater pada daerah tepi tumor (dural tail sign) mendeteksi meningioma pada
dasar tengkorak dari fossa posterior.
T1 imej sebagian besar meningioma tampak isointens (60-90%) dan sebagian kecil
cenderung agak hipointens terhadap substansia grisea(10-30%). Pasca pemberian
kontras gadolinium terlihat penyangatan yang difus dan menyolok.
T2 imej pada umumnya hiperintens dan tingkat hiperintensitas yang kurang
berkaitan dengan konsistensi tumor yang makin keras dan vaskularisasi yang
semakin berkurang
.
ANGIOGRAFI 15
Merupakan bagian penting dari persiapan operasi meningioma, terutama yang
berukuran besar dengan tujuan mengetahui vasa pemasok yang memperdarahi
tumor, opasifikasi tumor pada fase kapiler (menggambarkan tingkat
hipervaskularisasinya) dan pendesakan maupun encasement vasa otak normal oleh
tumor.
Meningioma mengandung unsur vaskular dan mendapat darah dari pembuluh
darah meningeal terutama cabang-cabang a. karotis eksterna dan terlihat fase akhir
dari angiogram. Memberikan gambaran blush (radio opak) pada pembuluh darah
halus.
Tatalakasana Meningioma3
Prosedur Pembedahan
Pembedahan adalah tatalaksana yang paling sering diterapkan pada meningioma yang
menimbulkan gejala. Seorang ahli bedah melakukan kraniotomi untuk memebuka tengkorak
dan mengangkat tumor. Biopsi jaringan diperiksa oleh ahli patologi untuk menentukan derajat
tumor. Meskipun pengangkatan total dapat menyembuhkan kondisi meningioma, reseksi total
tidak selalu mungkin dilakukan. Lokasi tumor menentukan keamanan pembedahan. Apabila
tumor tidak bisa diangkat seluruhnya, tumor yang tersisa dapat diterapi dengan radiasi.
Image-guuided surgery (IGS) adalah teknologi yang membantu ahli bedah menunjukkan dengan
tepat lokasi dari tumor. Sebelum operasi, dilakukan scanning MRI khsusus dengan penanda
fusial yang ditempatkan pada kulit di sekeliling kepala pasien. Selama operasi, penanda fidusial
menghubungkan keadaan asli pasien dengan model computer 3D dari pasien yang dibentuk
dengan MRI atau CT scan. IGS memberikan pendekatan perencanaan yang tepat dengan
menunjukkan lokasi tumor dan mengarahkan pembukaan dari kulit dan tulang.
Interventional MRI atau CT adalah ruang operasi yang didesain khusus dimana pasien dapat
menjalani MRI dan CT scan sebelum, selama dan setelah operasi sementara masih dibawah
efek anestesi. Hal ini memungkinkan ahli bedah untuk mendapatkan gambaran nyata (real-
time) dari otak pasien dan untuk mengetahui secara pasti seberapa banyak tumor yang telah
diangkat sebelum akhir prosedur. Teknologi ini meningkatkan kemampuan pengangkatan
tumor secara total dan mengurangi perlunya dilakukan operasi kedua.
Radiasi
Beberapa tumor dipertimbangkan sebagai tumor yang tidak dapat dioperasi karena lokasinya
yang dekat dengan area otak yang mengontrol fungsi vital seperti bernapas atau kecerdasan.
Beberapa meningioma malignan tumbuh kembali setelah operasi pengangkatan tumor. Pada
kasus-kasus ini, radiasi dapat digunakan untuk merusak DNA di dalam sel dan membuatnya
tidak dapat membagi diri dan bereproduksi. Tuujuan terapi radiasi adalah untuk
memaksimalkan dosisnya terhadap sel tumor dan meminimalisir paparannya terhadap sel sehat
yang normal. Manfaat dari radiasi tidak segera muncul tapi berlangsung seiring dengan waktu.
Secara bertahap, tumor akan berhenti tumbuh, menyusut dan pada beberapa kasus, hilang
sepenuhnya. Terdapat dua cara memberikan radiasi: dosis rendah multiple (radioterapi) atau
dosis tunggal tinggi (radiosurgery).
Fractioned Stereotatic Radiotherapy (FSR) memeberikan radiasi dosis rendah dalam beberapa
kali kunjungan. Topeng wajah digunakan untuk menentukan lokasi tumor secara tepat dan
mereposisi pasien secara akurat untuk setiap sesi terapi. Pasien kembali setiaap hari selama 5
hingga 7 minggu untuk menerima dosis radiasi yang lengkap.
Stereotatic Radiosurgery (SRS) membetikan radiasi dosis tinggi selama satu sisi. Meskipun
disebut dengan surgery (operasi), tetapi tidak dilakukan suatu tindakan insisi. Karena satu dosis
radiosurgery lebih merusak dibandingkan dengan dosis terbagi yang multiple, area target harus
ditentukan secara tepat dan tidak bergerak sama sekali dengan stereotatic head frame atau
mask.
DAFTAR PUSTAKA
1. Black et al. 2007. Meningioma: Science and Surgery. Clinical neurosurgery. Vol 54:91-992. American Brain Tumor Association. 2012. Meningioma. Chicago: American Brain Tumor
Association3. Mayfield Clinic & Spine Institute. 2013. Meningiomas. Diambil dari:
http://www.mayfieldclinic.com/PE-MENI.htm#.VgFL6txSuko (21 September 2015)
4. Adams RD, Victor M, Intracranial Neoplasma and Paraneoplastic Disorders.Principles of
Neurology 8th ed, Mc-Graw-Hill, New York 2005:546-560
5. Satyanegara, Ilmu Bedah Saraf, Ed III, Gramedia Pustaka, 1998:121-131
6. Burst JCM, Central Nervous System Neoplasms. Current Diagnosis and treatment
Neurology, MC-Graw-Hill, New York 2007:148-157
7. Greenberg SM, Handbook of Neurosurgery 6th ed, New York 2006:426-428
8. Barnholtz-Sloan JS, Kruchko C. 2007. Meningioma: causes and risk factors. Neurosurg Focus. Vol 23: 1-7
9. Sari EDY, Windarti I, Wahyuni A. 2013. Clinical Characteristic and Histopatology of Brain Tumor at Two Hospital in Bandar Lampung. Faculty of Medicine Lampung University. ISSN 2337-3776
10. Lindsay KW, Bone I, Neurology and Neurosurgery illustrated 4th ed, Churchill
Livingstone/Elsevier, 2004:299-323
11. Claus et al, Epidemiology of Intracranial Meningioma. Neurosurgery Vol 57, Number
6,Dec 2005
12. Kaye AH, Essensial Neurosurgery, 3rd ed. Blackwell Publishing. Melbourne. 2005 : 93-108
13. Muttaqin Z, Nuroimejing pada tumor intracranial, pengelolaan bedah saraf pada tumor-
tumor otak. Kumpulan Bahan Bacaan Mata Kuliah Ilmu Bedah Saraf.
14. Lynch JC, Ferreira L, Welling L, Schulz RC. Multiple Intracranial Meningiomas. Arq
Neuropsiquiatr . Rio de Jeneiro 2008 : 66(3-B) : 702 – 7
15. Youmans RJ, Neurological Surgery. 4th ed. WB Sounders Company,1996:2782-2822