Tinjauan Pustaka

 Anemia

Anemia adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal jumlah SDM,kuantitas hemoglobin, dan volume packed red blood cells (hematokrit) per 100 ml darah. Anemia menyebabkan berkurangnya jumlah sel darah merah atau jumlahhemoglobin dalam sel darah merah, sehingga darah tidak dapat mengangkut oksigendalam jumlah sesuai yang diperlukan tubuh. Anemia bukan merupakan diagnosaakhir dari suatu penyakit akan tetapi selalu merupakan salah satu gejala dari sesuatu penyakit dasar.Klasifikasi anemia berdasarkan etiologinya yaitu:

Anemia hemolitik 

akibat penghancuran eritrosit yang berlebihan.Dibedakan menjadi 2 faktor :

1) Faktor intrasel 

Misal talassemia, hemoglobinopatia (talassemiaHbE, sickle cell anemia), sferositos congenital, defisiensi enzimeritrosit (G-6PD, piruvat kinase, glutation reduktase).

2) Faktor ekstrasel 

Misal intoksikasi, infeksi (malaria), imunologis(inkompabilitas golongan darah, reaksi hemolitik pada transfusidarah).

.Anemia defisiensi

Karena kekurangan faktor pematangan eritrosit (besi, asam folat, vitamin B12, protein, piridoksin, eritropoetin, dan sebagainya).

Defisiensi G6PD

Defisiensi enzim ini paling sering mengakibatkan hemolisis. Enzim ini dikode oleh gen yang teletak di kromosom X sehingga defisiensi G6PD lebih sering mengenai laki-laki. Paa prempuan biasanya carrier dan asimptomatik. Di sluruh dunia, terdapat lebih dari 400 varian G6Pd. Berbagai varian ini terjadi karena adanya perubahan substitusi basa berupa penggantian asam amino. Banyaknya varian ini menimbulkan variasi maifestasi klinik lebar, mulai dari hanya aemia hemolitik nonsferotk tanpa stress oksidan, anemia hemolitik yang hanya terjadi ketika distimulasi dengan stess oksidan ringan, sampai paa abnormalitas yang tidak terdeteksi secara klinis. G6PD nornal disebut tipe B. Diantara varian G6PD yag bermakna secara klinik adalah tipe A-.

Enzim G6PD terdapat dalam sitoplasma, tersebar di seluruh seluruh sel dengan kadar yang berbeda. Kadar enzim G6PD di dalam eritrosit relatif rendah bila dibandingkan dengan kadar enzim G6PD pada sel tubuh yang lain. Enzim G6PD merupakan satu-satunya enzim dalam sel eritrosit yang berfungsi memproduksi NADPH untuk mereduksi GS

SG menjadi GSH yang meredam H2O2, sehingga GSH berfungsimencegah kerusakan eritrosit dari kerusakan akibat oksidasi. Untuk mempertahankan kadar GSH selalu cukup, diperlukan mekanisme pembentukan GSH dari GSSGdengan bantuan enzim glutation reduktase (GSSGR) dan NADPH yang tergantungaktivitas G6PD. Semakin tua usia eritrosit, aktifitas enzim G6PD juga semakin berkurang.

 

Defisiensi G6PD adalah suatu penyakit dimana enzim G6PD hilang dari selaput sel darah merah. Defisiensi enzim G6PD adalah kelainan genetik yang bersifat Xlinked recessive. Gen penyandi G6PD terletak pada regio telomerik rantai panjang kromosom X (band Xq28), sekitar 400 kb centromerik dari gen Faktor VIII. Panjang gen G6PD 18.5 kb, terdiri dari 13 exon (exon pertama bersifat non coding) dan 12intron. Exon koding ukurannya bervariasi antara 38 bp sampai 236 bp. Ukuran intronkurang dari 1 kb, kecuali intron kedua mencapai panjang 11 kb. Enzim G6PD ini membantu mengolah glukosa dan membantu menghasilkanglutation untuk mencegah pecahnya sel. Hal yang bisa memicu penghancuran sel darah merah adalah :

1)Demam

2)Infeksi virus atau bakteri

3)Krisis diabetes

4)Bahan tertentu (aspirin, kacang merah, vitamin)

Klasifikasi defisiensi G6PD:

1.Varian G6PD yang defisiensi enzimnya sangat berat (aktivitas enzimkurang dari 10% dari normal) dengan anemia hemolitik akut.

2.Klas II: varian G6PD yang defisiensi enzimnya cukup berat (aktivitasenzim kurang dari 10% dari normal) namun tidak ada anemia hemolitik kronis.

3.Klas III: varian G6PD dengan aktivitas enzimnya antara 10%-60% darinormal dan anemi hemolitik terjadi bila terpapar bahan oksidan atauinfeksi

.4.Klas IV: varian G6PD yang tidak memberikan anemia hemolitik atau penurunan aktivitas enzim G6PD

5.KlasV: varian G6PD yang aktivitas enzimnya meningkat.

Varian klas IV dan klas V secara biologis, genetik dan antropologis tidak didapat gejala klinik.

Manifestasi klinis pada defisiensi G6PD Anemia Hemolitik: 

1) Anemia hemolitik akut akibat induksi obat.Sebagian besar manifestasi varian mutan gen G6PD yangmengakibatkan defisiensi enzim G6PD kurang dari 60% dari normal,terjadi setelah paparan obat atau bahan kimia yang memicu terjadi anemiahemolitik akut. Obat – obat atau toksin ang apat berperan adalah asetanilid, fuzolidon (furokson), isobutil nitrit, metilen blue, asam nalidiksat, naftalen, niridazol, vitamin K, sulfasetamid, sulfapiridin, tiazolsufon,dll

2) Anemia hemolitik akut akibat infeksiInfeksi bakteri dan virus seperti Hepatitis, Salmonella, Escherchia coli, Streptoccus β hemolitikus dan Rickettsia, dapat menyebabkan anemiahemolitik pada penderita defisiensi G6PD dan mekanisme terjadinyahemolisis belum jelas. Salah satu sebab yang dapat menjelaskan hubunganinfeksi dengan hemolisis adalah akibat proses fagositosis.

3) Anemia hemolisis akut akibat induksi keto asidosis diabeticKeto asidosis diabetik juga dapat memicu anemia hemolitik pada penderita defisiensi G6PD. Aktivitas G6PD lebih rendah 30% pada pasiendiabetes ketosis daripada kelompok control atau bahkan kelompok diabetes tipe 2. Mekanisme hemolisis ini diduga diakibatkan oleh perubahan pH, glukosa, dan piruvat dalam darah . Adanya infeksitersembunyi seringkali menjadi pemicu hemolisis akut dan asidosisdiabetik

4) Anemia Hemolitik akut karena FavismManifestasi klinik defisiensi enzim G6PD lainnya yang dapatmenyebabkan anemia hemolitik adalah anemia hemolitik yang disebabkankonsumsi fava bean, Vicia faba. Penderita favisme selalu defisiensi enzimG6PD namun tidak semua penderita defisiensi G6PD bisa menderitafavisme.

5) Anemia hemolitik nonsferositik kongenital (Congenital Nonspherocytic Hemolytic Anemia)

Anemia hemolitik nonsferositik congenital pada defisiensi G6PD bersifat sporadic tanpa predileksi etnis tertentu. Biasanya terjadi pembesaran limpa yang dapat menyebabkan hipersplenisme yangmembutuhkan splenektomi. Jarang terjadi hemoglobinuria karenahemolisis yang terjadi berupa extravaskuler.

Aktifitas G6PD yang nornal menurun ~50% pada waktu umur eritrosit mencapai 120 hari. Pada tipe A- penurunan ini terlalu sdikit lebih cepat dan lebih cepat lagi pada varian Mediteranian. Meskipun umur eritrosit pada tipe A- lebih pendek namun tidak ditemukan anemia kecuali bila terpajan dengan infeksi virus dan bakteri disamping obat-obatan atau toksin yang dapat berperan sebagai oksida yang menyebabkan hemolisis.

Hemolisis akut terjadi beberapa jam setelah terpajan degan oksidan, diikuti hemoglobinuria dan kolaps pembuluh darah perifer pada kasus yang berat. Hemolisis biasanya self-limited karena yang mengalami destruksi haya populasi eritrosit yang tua saja. Pada tipe A- massa erirosit menurun hanya 25-30%. Ketika hemolisis akut hematokrit turun cepat diiringi oleh peningkatan hemoglobin dan bilirubin taak terkonjugsi dan penurunan heprtoglobin. Hemoglobin mengalami oksidasi dan membentuk Henz Bodies yang tampak paa pewarnaan supravital dengan violet kristal. Heinz Bodies tampak pada hari pertama atau sampai ketika badan inklusi ini siap dikeluarkan oleh limpa sehingga membentuk “bite cells”. Mungkin juga ditemukan beberapa sferosit. Sebagian kecil pasien defisiensi G6PD ada yang sangat

sensitif pada fava beans (buncis) yang dapat mengakibatkan krisis hemolisis fulminan setelah terpajan.

Diagnosis

Diagnosis G6PD dipikirkan jika ada episode hemolisis akut pada laki-laki. Pada anamnesis perlu ditanyakan tentang kemungkinan terpajan dengab zat-zat oksidan, misalnya obat atau zat yang telah disebutkan diatas. Pemeriksaan aktivitas enzim mngkin false negatif jika eritrosit tua defisiensi G6PD telah lisis. Oleh karena itu pemeriksaan aktivitas enzim perlu diuang dua sampai tiga bulan kemudian ketika ada seel-sel yang tua.

Terapi

Pada pasien dengan defisiensi G6PD tipe A-, hemolisis terjadi self-limited sehingga tidak perluterapi khusus kecuali terapi utnuk infeksi yang mendasari dan hindari obat-obatan atau zat yang mempresipitasi hemolisis serta mempertahankan aliran ginjal yang adekuat karena adanya hemoglobinuria saat hemolisis akut. Pada hemolisis berat mungkin diperlukan transfusi darah .

Yang terpenting adalah pencegahan episode hemolisis dengan cara mengobati infeksi dengan segera dan memperhatikan resiko pnggunaan obat-obatan, zat oksidan dan fava beans.