KAJIAN HEMATOLOGI

ANEMIA HEMOLITIK

Rofi Irman

ANEMIAHEMOLITIKD e f e n i s iAdalah anemia yang disebabkan adanya peningkatan dekstruksi eritrosit yang melebihi kemampuan kompensasi eritropoesis sumsum tulang 1. Defek molekuler hemoglobinopatienzimopati2. Abnormalitas struktur dan fungsi membran - Defek membran eritrosit - Def. G6PD3. Faktor lingkunganTrauma mekanikAuto antibodi

Etiologi

ANEMIAHEMOLITIK

Anemia pada destruksi yang meningkat :Normokrom, normositer anemiaPenurunan usia RBCRetikulositosis - Respon terhadap peningkatan destruksi RBCPeningkatan bilirubin indirekPeningkatan LDH

Usia RBC normal ~ 120 hariMakrofag pada sistem retikuloendotelial (RE) menggantikan RBCTidak jelas tanda apa pada sel darah merah Lien merupakan lokasi utama dari klirens RBCSistem RE merupakan 90% dari penghancuran normal RBC terjadi tanpa pelepasan hemoglobin ke dalam sirkulasi.Pergantian Sel Darah Merah Normal

Pemecehan eritroisit (RBC)EsktravaskulerIntra vaskuler

Berdasarkan Tempat Lisis dalam Sirkulasi darahDestruksi intravaskularJika membran eritrosit mengalami kerusakan akan dihancurkan di sirkulasi tapi jumlahnya sedikit kecuali pd kasus hemolitik, cth tranfusi imkompatibilitas ABO, PNH dll

Destruksi ekstravaskularDilaksanakan di RES oleh makrofag melalui sinyal berupa penurunan deformabilitas dan atau perubahan permukaan eritrosit.

Katabolisme Haemoglobin

Extravascular vs Intravascular hemolysisExtravascularIntravascularTest HemolysisHemolysis

LDH

bilirubin

haptoglobin N to absent absent

hemoglobinuria absent present

free Hb in plasma absent present

urine hemosiderin absent present

Berdasarkan Keterlibatan ImunoglobulinAnemia Hemolisis ImunHemolisis karena keterlibatan Ab IgG dan IgM spesifik utk Ag eritrosit (Autoantibodi)

Anemia Hemolisis Non ImunHemolisis tanpa keterlibatan Imunoglobulin. a. Fc defek molekuler Thalasemia, hemoglobinopati b. Abnormalitas struktur membran c. Fc. Lingkungan Hipersplenisme d. Fc. Mekanik Mikroangiopati e. Infeksi Malaria, Clostridium

ImunNon-imunCongenitalDidapatDefects of: RBC membrane/skeleton (eg. Hereditary spherocytosis)

RBC enzymes(eg. G6PD deficiency)

Hemoglobin Infeksi sepsis malaria

Mekanik prosthetic heart valve microangiopathic HA

Autoimmune

Alloimmune

Drug-induced

(other causes of immune hemolysis are rare)Anemia hemolitik

Berdasarkan Penyebabnya dari RBCAnemia Hemolisis IntrakorpuskularHemolisis karena fc. RBC itu sendiri, sbgn besar herediter-familiera. ggn membran RBC Hereditary sphercytosisb. ggn Enzim enzymopatic. ggn pembtkn Hb thalasemiaDi dapat: PNH

Lanjutan..

Anemia Hemolisis EkstrakorpuskularHemolisis karena fc. Luar RBC, sbgn besar aquired Didapat:a. Imun Autoimun Cold & warm tipedb. Alomun Reaksi transfusi Reaksi setelah Bone marrow transplantasic. Drug associatedd. Red Cell fragmentation syndromes Katup buatane. Mikroangiopati TTP, HUS, DIC, Preeklamsiaf. Infeksi malaria, Clostridiag. Bahan Kimia dan obat2an h. Hipersplenisme

1. ANEMIA HEMOLITIKDefek pada MembranDefek mikroskeletalSferositosis herediterDefek permeabilitas membranStomatositosis herediterPeningkatan sensitivitas terhadap komplemenParoksismal nokturnal hemoglobinuria

SFEROSITOSIS HEREDITERKerusakan atau tidak adanya molekul spectrinLeads to loss of RBC membrane, leading to spherocytosisPenurunan deformabilitas selPeningkatan fragilitas osmotikHemolisis ekstravaskular pada lien

Spherocytes

IMMUNOHEMOLYTIC ANEMIAMACROCYTESPHEROCYTE

Paroksismal Nokturnal HemoglobinuriaDisorder sel klonalIntra- & Ekstravaskular hemolisis; biasanya pada malam hariPengujianHemolisis asam (Ham test)Hemolisis sukrosaCD-59 negatif (Produk dari gen PIG-A)Kekurangan protein-berikatan-GPI yang didapat (termasuk faktor aktivasi Decay)Terapi : tidak ada yang spesifik, hanya suportif

Defisiensi ikatan Monofosfatase HeksosaDefisiensi Glukosa 6-Fosfat Dehidrogenase

Defisiensi pada jalur EMDefisiensi Piruvat KinaseANEMIA HEMOLITIK Abnormalitas Membran - Enzimopati

Glukosa 6-Fosfat DehidrogenaseFungsiRegenerasi NADPH, menyebabkan regenerasi dari glutathion

Proteksi melawan tekanan oksidatif

Kekurangan enzim G6PD mengarah pada hemolisis selama adanya tekanan oksidatifInfeksiMedikasi

ANEMIA HEMOLITIK IMUNPrinsip UmumSemuanya memerlukan reaksi antigen-antibodiTipe reaksi tergantung pada:Kelas antibodiJumlah & kerapatan antigen pada selKeberadaan komplemenTemperatur lingkunganStatus fungsional dari sistem retikuloendotelialManifestasiHemolisis intravaskularHemolisis ekstravaskular

LanjutanAntibodi mengikat RBC, & jugaMengaktivasi rangkaian komplemen, &/atauMengopsonisasi RBC pada sistem imun

Jika 1, jika semua rangkaian komplemen terikat pada sel darah merah, lisis sel intravaskular terjadi

Jika 2, &/atau jika ikatan komplemen hanya sebagian, makrofag mengenali reseptor Fc atau Ig &/atau komplemen C3b & fagositosis RBC, menyebabkan penghancuran RBC ekstravaskular

Coombs Test LangsungMencari adanya imunoglobulin &/atau komplemen pada permukaan sel darah merah (secara normal ditemukan pada permukaan RBC)

Reagen Coombs - kombinasi dari anti-human immunoglobulin & anti-human complement

Bercampur dengan sel darah merah pasien; jika imunoglobulin atau komplemen terdapat pada permukaan, reagen Coombs akan mengikat sel bersamaan dan menyebabkan aglutinasi pada sel-sel darah merahLanjutan..

Direct antiglobulin test demonstrating the presence of autoantibodies (shown here) or complement on the surface of the red blood cell. complement

Patients RBCs coated with IgG or C3Direct Coombs TestAntibodies to human IgG/C3 (Coombs reagent)Agglutinationin the test tube

Coombs Test Tidak LangsungMencari antibodi anti-sel darah merah pada serum pasien, menggunakan sebuah panel dari sel darah merah dengan antigen permukaan yang dikenal

Mencampurkan serum pasien dengan sel-sel pada sebuah panel dari sel-sel darah merah dengan antigen permukaan yang dikenal

Menambahkan reagen Coombs ke dalam campuran ini

Jika antigen anti-RBC ada di dalam serum, aglutinasi akan terjadiLanjutan..

Indirect Coombs TestAgglutinationin the test tubePatient serum containing anti RBC AbsNormal RBCs and Coombs reagent

Normal controlAgglutinated red cells (positive test)Note: the agglutination here takes place in the test tube--not in the body.

HEMOLISIS AUTOIMUNTipe Panas

Biasanya antibodi IgG

Mengikat komplemen hanya sampai level C3, Pengikatan imunoglobulin terjadi pada setiap temperatur

Reseptor Fc/C3b dikenali oleh makrofag;

Hemolisis yang secara primer ekstravaskular

70% dikaitkan dengan penyakit lainnya

Bersifat responsif terhadap steroid/splenektomi

HEMOLISIS AUTOIMUNTipe DinginPaling banyak termediasi dengan IgMIkatan antibodi terbaik pada suhu 30 atau di bawahnyaMengikat seluruh rangkaian komplemenMengarah pada pembentukan kompleks serangan membran, yang bisa menyebabkan terjadinya lisis RBC di dalam vaskularSecara tipikal hanya komplemen yang ditemukan pada sel90% dikaitkan dengan penyakit lainnyaTidak begitu responsif terhadap steroid, splenektomi; responsif terhadap plasmaferesis

Tipe HangatTpe DinginIdiopatikSekunderSLE, Penyakit Autoimun lainCLL, limfomaObat : metildopa, fludarabinIdiopatikSekunderInfeksi : Pneumonia Mycoplasma, mononukleus infeksiosaLimfomaHemoglobinuria dingin paroksismalJarang disertai infeksi sifilis

ANEMIA HEMOLITIK - IMUN

Hemolisis yang berhubungan dengan obat

Hemolisis AlloimunHemolitik sebagai akibat reaksi transfusiPenyakit hemolitik pada bayi baru lahir

Hemolisis AutoimunHemolisis autoimun panasHemolisis autoimun dingin

HEMOLISIS AUTOIMUNBerhubungan dengan obatMekanisme imun komplekKuinidin, Kuinin, Isoniazid

Mekanisme imun haptenikPenisillin, Sefalosporin

Mekanisme auto antibodi yg sebenarnyaMethyldopa, L-DOPA, Prokainamid, Ibuprofen

HEMOLISIS YANG DIINDUKSI OBAT Mekanisme Imun KompleksObat & ikatan antibodi di dalam plasma

Kompleks ImunMengaktivasi komplemen di dalam plasma, atauTerletak pada sel darah merah

Kompleks antigen-antibodi dikenali melalui sistem RESel darah merah mengalami lisis

HEMOLISIS YANG DIINDUKSI OBATMekanisme HaptenicObat-obatan mengikat & bereaksi dengan protein permukaan sel darah merah

Antibodi mengenali protein alternasi, obat-obatan, sebagai benda asing

Antibodi mengikat protein yang teralternasi & menginisiasi proses yang mengarah pada hemolisis

HEMOLISIS YANG DIINDUKSI OBATFormasi Autoantibodi yang sebenarnyaObat-obatan tertentu terlihat menyebabkan antibodi yang bereaksi dengan antigen ditemukan secara normal pada permukaan RBC, dan tetap terjadi walaupun obat-obatan dihentikan

Hapten (penicillin)Autoantibody (methyldopa)

HEMOLISIS ALLOIMUNHemolisis akibat reaksi transfusiDisebabkan karena pengenalan antigen asing pada transfusi sel-sel darahBeberapa tipeHemolisis intravaskular cepat (Menit) Tergantung antibodi yang dibentuk sebelumnya; mengancam jiwaHemolisis ekstravaskular lembat (Hari) - Biasanya akibat pajanan berulang terhadap suatu antigen asing dimana sebelumnya telah terjadi pajanan serupa; biasanya hanya berupa gejala-gejala ringanSensitisasi tertunda - (Minggu) - Biasanya terjadi akibat pajanan pertama terhadap antigen asing; asimptomatik

HEMOLISIS ALLOIMUNPengujian sebelum transfusiABO & Tipe rhesus baik dari donor & resipien

Skrining antibodi dari donor & resipien, mencakup pemeriksaan Coombs tidak langsung

Cross-match utama melalui prosedur yang sama (serum resipien & donor sel-sel darah merah)

HEMOLISIS AUTOIMUN

Tergantung pada pembentukan dari autoantibodi yang menyerang RBC pasien itu sendiri

Jenisnya diciri-khaskan berdasarkan kemampuan autoantibodi dalam mengikat komplemen & dari lokasi penghancuran RBC

Sering dikaitkan dengan penyakit limfoproliferatif atau penyakit vaskular kolagen

Kelainan herediter akibat mutasi gen globinTerbagi : Thallasemia , Thallasemia Tetramer Hb inadekuat hipokrom mikrositerSintesa rantai globin sehat >> akumulasi toksik thd normoblas destruksi normoblas eritropoesis inefektif

Thallasemia

Gejala klinik :Mongoloid Facies/Facies RodentAnemia, sklera ikterik, hepatosplenomegaliGgn maturitas seksualGgn pertumbuhanGagal jantung kongestif

Diagnosis :Apusan darah : anemia hipokrom mikrositer, sel target, normoblastTanda hemolisis : peningkatan retikulosit, bilirubin indirekElektroforesis Hb

Terapi :Thallasemia minor dan Hindari suplemen FeSuplemen asam folatThallasemia mayorTranfusiSplenektomiFe cheletionTransplantasi sumsum tulangReaktivasi gen globin gamma : azacytidine

Klinis Anemia HemoliticAkut atau kronikGejala umum anemiaIndek Reticulosit > 2% From excessive RBC destruction or lossIf erythropoiesis cannot keep up with destruction, anemia resultsAbnormally shaped RBCs in peripheryspherocytes or fragmented RBCs (schistocytes and helmet cells)Peningkatan LDH, elevated indirect bilirubin, decreased serum haptoglobinPada kasus yang berat (onset cepat) dapat dijumpai demam, pucat, badan kuning, hepatosplenomegali, hyperpnea, takikardi, angina atau gagal jantung

Terhadap EtiologiCoombs test: hemolitik autoimunHams test: PNHG6PD: G6PD defisiensiPiruvat Kinase: Piruvat kinase defisiensiDonath Lansteiner tes: Paroxysmal coldhaemoglobinuriaHb Elektroforese: TalassemiaTes fragilitas osmotik: Sferositosis skunderDDR, apus darah tepi: Malaria

Tergantung EtiologiAnemia hemolitik autoimun Obati penyakit dasar : SLE, infeksi, malaria, keganasanKelainan kongenitalBila perlu transfusi darah : washed red cell, packed red cellPada hemolisis kronik diberikan asam folat

Pada hemolytic uremic syndrome (hemolitik mikroangiopati, trombositopeni dan GGA)- Terapi suportif (balans cairan, tranfusi darah)- Dialisis

Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (gangguan neurologi, anemia hemolitik, trombositopeni, ggn fungsi ginjal, demam) terapi kortikosteroid

Lanjutan..

Glucocortikoids

Dosis inisial harian 60 to 100 mg.

Pasien penyakit kritis dengan rapid hemolysis diberikan methylprednisolone intravena 100 to 200 mg dosis terbagi dalam 24 jam pertama. Selama 10 sampai 14 hari.

Jika hematokrit stabil atau mulai meningkat, dosis prednisone dapat dikurangi rapid-step dose reductions sampai 30 mg/hari.

Jika terus membaik, dosis prednison dapat dikurangi hingga 5 mg/hr tiap minggu, sampai dosis 15 sampai 20 mg/hari. Dosis ini dipertahankan 2 sampai 3 bulan setelah episode akut hemolitik teratasi.

Selanjutnya obat dapat dilepas dalam 1 sampai 2 bulan atau pengobatan diganti ke dosis alternate (contoh 2040 mg selang sehari).

Alternate-day therapi mengurangi efek samping glucocorticoid tapi hanya dapat dimulai bila pasien telah mencapai remisi yang stabil pada dosis harian prednison berkisar 15 sampai 20 mg/hari.

Terapi tidak boleh dihentikan sampai dengan Coombs tes (DAT) negatif.

2. SplenectomyDiindikasikan untuk pasien yag membutuhkan dosis prednison > 15 mg/hari atau tidak bisa dilakukan tappering dose setelah 3 bulan

Angka remisi komplit 50-70%, tapi tidak permanen, angka kejadian relaps tinggi.

Perlu Vaksinasi H. Influenzae type B dan pneumococcal dan meningococcal direkomendasikan diberikan 2 minggu setelah operasi

3. RituximabMonoclonal antibodi terhadap antigen CD20 yang diekspresikan oleh lymphosit B dan digunakan untuk pengobatan lymphoma sel B. Digunakan karena kemampuannya untuk mengeliminasi limfosit sel B, termasuk yang dicurigai menghasilkan autoantibodi terhadap RBC. Pada serangkaian studi prospektif, 13 dari 15 anak-anak memberikan respon yang baik thd rituximab 375 mg/m2 perminggu selama 2 sampai 4 minggu. Digunakan pula pada orang dewasa dengan keberhasilan 40 sampai 100 persen

4. Obat-obat ImmunosupresifCyclophosphamide, 6-mercaptopurine, azathioprine, dan 6-thioguanineBelum ada data yang cukup mengenai keberhasilannyaYang paling berhasil adalah dosis tinggi siklofosfamid 50 mg/kg BB ideal selama 4 hari, dengan tambahan granulocyte colony-stimulating factor 8 dari 9 patients, 8 berhasil bebas transfusi. Semua pasien mengalami cytopenias berat dan memerlukan perawatan RS rata-rata 21 hari. Cyclophosphamide dapat menyebabkan sistitis hemoragik berat.

Untuk pasein yang tidak dapat mentoleransi keadaan cytopenia yang panjang, pilihan obatnya adalah cyclophosphamide 60 mg/m2 atau azathioprine 80 mg/m2 perhari. Jika obat dapat ditolerasansi, pengobatan dilanjutkan sampai 6 bulan sambil menunggu respon. Jika respon didapatkan, dosis dapat diturunkan perlahan. Jika tidak memiliki respon, ganti dengan obat yang lain.

Diagnosis Labs:Hb and HctHb * 3 = Hct1 unit PRBCs increases Hb by 1 point, Hct by 3 pointsReticulocyte index indicates whether effective erythropoiesis is occurring in bone marrowReticulocyte index > 2% excessive RBC destruction or lossReticulocyte index < 2% inadequate RBC productionBlood smear and RBC indices (MCV, MCH etc.)

III. Mixed cold and warm autoantibodies A. Primary or idiopathic mixed AHA B. Secondary mixed AHA 1. Associated with the rheumatic disorders, particularly SLE IV. Drug-immune hemolytic anemia A. Hapten or drug adsorption mechanism B. Ternary (immune) complex mechanism C. True autoantibody mechanism

Table 521. Classification of Hemolytic Anemia as a Result of Immune Injury I. Warm-autoantibody type: autoantibody maximally active at body temperature (37C) A. Primary or idiopathic warm AHA B. Secondary warm AHA 1. Associated with lymphoproliferative disorders (e.g., Hodgkin disease, lymphoma) 2. Associated with the rheumatic disorders, particularly SLE 3. Associated with certain nonlymphoid neoplasms (e.g., ovarian tumors) 4. Associated with certain chronic inflammatory diseases (e.g., ulcerative colitis) 5. Associated with ingestion of certain drugs (e.g., -methyldopa) II. Cold-autoantibody type:

autoantibody optimally active at temperatures

B. Mediated by cold hemolysins 1. Idiopathic (primary) paroxysmal cold hemoglobinuria (very rare) 2. Secondary a. Donath-Landsteiner hemolytic anemia, usually associated with an acute viral syndrome in children (relatively common) b. Congenital or tertiary syphilis in adults (very rare)

*Extravascular Hemolysis

******************************Haptoglobin is low----haptoglobin binds to hemoglobin, so its absence means that hemoglobin was destroyedLDH elevated---LDH is released when RBCs are destroyedElevated indirect bili-----due to degradation of heme as RBCs are destroyed******Normal retic count = 0.5-1.5%

Effective erythropoiesis dependent on :1. adequate raw materials (iron, b12, folate)2. absence of intrinsic bone marrow disease (aplastic anemia)3. adequate erythropoietin from kidney4. survival of reticulocytes (no premature destruction

**pseudoanemia refers to a decrease in Hb an Hct secondary to dilution (i.e. secondary to acute volume infusion or overload***