TINJAUAN KASUSASUHAN KEBIDANAN PADA NY S MULTIGRAVIDA DENGAN INPARTU FISIOLOGISDI LAB UNUSA SURABAYATanggal: 7 Januari 2015Jam : 09.30Tempat : Lab UNUSA Surabaya

Subjektif1. Identitas:Nama istri: Ny. SNama Suami:Tn. NUmur:27 tahunUmur:32 tahunAgama:IslamAgama:IslamSuku/Bangsa:Jawa/IndonesiaSuku/Bangsa:Jawa/IndonesiaPendidikan:SMAPendidikan:Perguruan TinggiPekerjaan:IRTPekerjaan:WiraswastaAlamat:Bendul MerisiAlamat:Bendul Merisi2. Status PerkawinanKawin ke:1Kawin ke:1Umur kawin:22 tahunUmur kawin:27 tahunLama kawin:5 tahunLama kawin:5 tahun3. Keluhan UtamaIbu mengatakan hamil anak ke 2 dengan UK 9 bulan dan mengeluh kenceng-kenceng sejak pukul 02.00 WIB.4. Riwayat Kebidanaa. Riwayat haidMenarche: 15 tahunSiklus/Lamanya: 28 hari/7 hariBanyaknya: hari ke 1-3 ganti kotex 3x/hr, hari ke 4-7 ganti kotex 2x/hariWarna/Bau: merah/anyirDismenorea: 1-2 hariFlour Albus: -HPHT: 1 April 2014TP: 8 Januari 2015b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang laluKawin kePersalinanAnakNifasKB

keUKJnsPnlgTmptPnyltBBLSexHdpASIPnylt

119blnSptBBdnBPS-3000grLk23th2th-Suntik 3 bln

2INPARTU

c. Riwayat Kehamilan SekarangIbu mengatakan hamil anak ke 2 dengan UK 9bln Ibu merasakan gerakan janin saat usia kehamilan 4blnANCTrimester ITrimester IITrimester III

Periksa 1x di PKM jagirKeluhan: mual muntahHE: makan porsi sedikit tapi sering, istirahat cukup, pola nutrisiTerapi yg diberikan: Fe & B6Periksa: 2x di PKM jagirKeluhan: tidak adaHE : Pemenuhan gizi seimbang, tanda bahaya kehamilan trimester IITerapi yg diberikan: FePeriksa: 2x di PKM jagir Keluhan: sering kencingHE : jangan menahan kencing, tanda bahaya kehamilan TMIII, tanda2 persalinanTerapi yg diberikan: Fe

d. Riwayat persalinan sekarangIbu mengatakan kenceng2 sejak tanggal 6 Januari 2015 jam 02.00 WIB, belum mengeluarkan lendir atau darah setelah itu hanya berbaring ditempat tidur sambil menggosok-gosokkan punggungnya dan pada jam 09.00 ibu memutuskan pergi ke BPS diantar oleh suaminya.e. Riwayat Kesehatan yang LaluIbu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular ( TTBC, hepatitis, HIV/AIDS) penyakit menurun ( DM, Asma, Hipertensi, Jantung) dan menahun ( Hipertensi, jantung, asma ). Dan ibu juga tidak pernah operasi dan opname sebelumnya. f. Riwayat Kesehatan KeluargaIbu mengatakan dalam keluarganya tidak pernah menderita penyakit menular ( TTBC, hepatitis, HIV/AIDS) penyakit menurun ( DM, Asma, Hipertensi, Jantung) dan menahun ( Hipertensi, jantung, asma ). Dan ibu juga tidak pernah operasi dan opname sebelumnya. g. Data Psikososial dan SpiritualIbu dan keluarga berharap proses kelahirannya berjalan dengan lancar dan bayinya lahir dengan sehat dan selamat. h. Data Sosial BudayaIbu mengatakan bahwa ibu berasal dari suku Jawa, dalam keluarganya terdapat tradisi minum jamu atau air rumput fatimah, namun ibu tidak melakukannya. i. Pola Kebiasaana) Pola nutrisi :Selama hamil : Makan 3x / hari(nasi, lauk, sayur)Minum 7-8 gelas / hari (air putih)Selama MKB :Makan - Minum 1 gelas air putih saat ibu relaksasib) Pola Aktivitas :Selama hamil :Ibu melakukan pekerjaan dirumahSelama MKB :Ibu masih kuat untuk berjalan-jalan di ruang bersalinc) Pola Eliminasi :Selama hamil :BAK 3x / hari BAB 1x / hariSelama MKB : BAK 10 menit yg laluBAB terakhir 1 hari yang lalud) Pola Istirahat : Selama hamil :tidur siang kurleb 3 jam / hariTidur malam kurleb 8 jam/ hariSelama MKB : belum dikajie) Pola Personal hygineSelama hamil :mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, ganti baju 2x/hari, keramas 3x/mgg, ganti celana dalam 2x/hariSelama MKB :ibu telah mengosongkan kandung kemih, cebok dengan benar, lalu ibu memakai jarik.

Objektif1. Pemeriksaan Fisik Umuma. Keadaan umum : baikKesadaran: ComposmentrisPostur tubuh: LordosisCara berjalan: NormalTB/LILA: 158/28cmBB sebelum Hamil: 48 kgBB saat hamil: 60 kgKenaikan BB : 12 kgb. TTVTD: 110/70 mmHgN : 83x/menitS : 36,5 RR : 20x/menit

2. Pemeriksaan Fisik KhususKepala : Rambut hitam, kulit kepala bersih, tidak teraba benjolanMuka : tidak pucat Mata : simetris, sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis, palpebra tidak odemHidung : Lubang hidung simetris, bersih, tidak ada PCH, tidak ada sekret atau polip.Telinga : Simetris, pendengaran baik, tdk ada purulen & serumen tdk berlebihMulut : mukosa bibir lembab, tdk ada stomatitis, tdk ada caries, lidah bersih, tdk ada pembesaran tonsil. Leher : tdk teraba pembesaran kelenjar tiroid & bendungan vena jugularis.Ketiak : tdk teraba pembesaran kelenjar limfeDada : tdk ada tarikan intercoste, simetris, tdk ada bunyi wheezing dan ronchi.Payudara : simetris, terdapat hiperpigmentasi, aerola mammae terdapat pembesaran monsgomeri, puting menonjol, tdk teraba benjolan, konsistensi kenyal, tdk ada nyeri tekan, colostrum sudah keluar.Abdomen : tdk ada luka bekas operasi, terdapat strie albikan, tampak adanya hiperpigmentasi linea alba dan nigraLeopold 1 : TFU 4 jari dibawah px (30cm) pd fundus teraba bulat, lunak, tdk melenting (bokong)Leopold 2 : Bagian samping kiri ibu teraba panjang, datar keras seperti papan (punggung), bagian kanan perut ibu teraba bagian2 kecil janin. Leopold 3 : Bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting (kepala), tdk bisa digoyangkan (sudah masuk PAP) Leopold 4 : 3/5 presentasi sudah masuk PAP.TBJ : ( 30-11 ) 155 = 2945 grHIS : 3 x 40 detik /10 menitDJJ : 145x/menit, terdengar jelas dan teratur disebelah kiri bawah perut ibu.Genetalia : tdk tampak adanya varises, tdk tampak adanya tanda2 PMS, terdapat pengeluaran darah bercampur lendir, tdk ada pembesaran kelenjar skene dan bartolin.Anus : bersih, tdk ada hemoroidEks atas : tdk odemEks bawah : tdk odem3. Pemeriksaan dalam VT pembukaan 9cm, eff 95%, ket (-) letkep sudah masuk PAP, denominator UUK kidep, HIII, tdk teraba bagian2 kecil janin dan tali pusat pada ka/ki presentasi

symphisis

depanUUK kidepkanankiribelakang

sacrum

AssesmentGII P10001 UK 40 mgg T/H letkep sdh masuk, intrauterin, kesan jalan lahir normal, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala 1 fase deselerasiPlanningMemberi dukungan & motivasi kepada ibuMenyarankan ibu miring kiriMemberi tahu informasi kemajuan persalinanAnjurkan ibu untuk mencukupi asuhan nutrisi ( saat tidak ada his )

SOAP KALA IITanggal : 7 Januari 2015Jam : 11.05S : Ibu ingin meneranO : perineum menonjol, tekanan pada anus, vulva membuka, KU ibu dan janin baikTTV : N : 90x/menitDJJ : 137x/menitVT : pembukaan lengkap, eff 100%, ket (-) , H IV, denominator UUK kidep, molase O, tdk teraba bag kecil janin.A : GII PI000I, aterm, tunggal, hidup, masuk kala IIIP : 11.05 : memimpin ibu untuk meneranMenolong persalinan sesuai APN11.20 : bayi lahirTangisan kuat, kemerahan, gerakan aktifDilakukan IMD

SOAP KALA IIITanggal : 7 januari 2015jam : 11.25S : ibu merasa lemasO : kontraksi uterus baik, fundus keras dan bulat, TFU 2 jari dibawah pusat, tdk ada janin ke2, KU ibu dan bayi baik. TD : 110/70 N : 80x/menitA : P20002, kala IIIP : 11.23 : menyuntikkan oksitosin 10 iu di pahaAdanya tanda pelepasan plasentaMelakukan PTT11.35 :plasenta lahirMelakukan masaseMengecek robekanMemastikan kontraksi baik dan mengajari masase, ibu mengerti

SOAP KALA IVTanggal : 7 Januari 2015jam : 11.50S : ibu merasa masih lemasO : kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong. KU ibu dan bayi baikTTV : TD : 110/70N : 80x/menitRR : 22x/menitS : 36,5A : P2002, kala IVP : 11.50 : Mengukur jumlah darah yang keluarMengecek TDMengecek perdarahanMengecek kontraksiMemberitahu hasil pemeriksaanDokumentasi Bayi lahir normal dengan jenis kelamin perempuan. BB : 2900 gram pukul 11.05 tanggal 7 januari 2015. Tidak cacat.