Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

34
BAB III TINJAUAN KASUS I. Pengkajian A. Identitas 1. Nama : Ny. I 2. Umur : 70 tahun 3. Jenis kelamin : Perempuan 4. Status perkawinan : kawin 5. Pendidikan : SD 6. Pekerjaan : Tani 7. Agama : Islam 8. No. Medrek : 15182933 9. Tanggal Masuk : 11 Januari 2015 10. Tanggal Pengkajian : 12 januari 2015 11. Diagnosa Medis : Stroke infark 12. Alamat : Cicongkok 14/004, kel/desa kerta rahayu, kec: jatiwaras, kota/kab tasikmalaya Jawa barat B. Identitas Penanggung Jawab

description

preskas kasus kmb

Transcript of Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

Page 1: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. Pengkajian

A. Identitas

1. Nama : Ny. I

2. Umur : 70 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Status perkawinan : kawin

5. Pendidikan : SD

6. Pekerjaan : Tani

7. Agama : Islam

8. No. Medrek : 15182933

9. Tanggal Masuk : 11 Januari 2015

10. Tanggal Pengkajian : 12 januari 2015

11. Diagnosa Medis : Stroke infark

12. Alamat : Cicongkok 14/004, kel/desa kerta rahayu, kec:

jatiwaras, kota/kab tasikmalaya Jawa barat

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Ny. M

2. Umur : 48 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Pendidikan : SMP

Page 2: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

5. Pekerjaan : Swasta

6. Hubungan dengan klien : anak

7. Alamat : Cicongkok 14/04, kel/desa kerta rahayu, kec: jatiwaras,

kota/kab tasikmalaya Jawa barat

C. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama

Klien mengeluh kaki dan tangan kanan lemes.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pada saat dikaji (12 januari 2015) klien mengatakan tangan dan kaki kanan

lemas tidak bisa di gerakan. Lemas di rasakan setelah jatuh 5 hari yang lalu

tangan dan kaki kanan tidak bisa di gerakan, kekuatan otot 1 5

1 5.

Lemas dirasakan pada kedua extremitas kanan. Kelemahan otot dengan

nilai . Bicara rero.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mempunyai riwayat hipertensi dan klien berkunjung berobat ke

puskesmas ketika merasa pusing dan meminum obat seperti paracetamol,

kaptropil.

4. Riwayat penyakit keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini

Page 3: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

D. Pola Fungsi Kesehatan

Kebutuhan Sebelum sakit Setelah sakit

Nutrisi

a. Berat badan

b. Diet

c. Kemampuan

- Mengunyah

- menelan

d. Frekuensi

e. Porsi

f. Makanan yang

menimbulkan alergi

50 kg

Tidak ada

Baik

Baik

3x sehari

Sedang / 1 piring

(-)

-

BBRG

Kurang

Kurang

2x sehari

Kecil, 1/4 piring

(-)

Cairan

a. Intake

Oral

- Jenis

- Jumlah…cc/hari

- bantuan

intravena

- jenis

Air putih

2000 cc/hari

Tidak ada

(-)

Air putih

1000 cc/hari

Bantuan

Infus 2A

(20tetes/menit)

Page 4: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

- jumlah…cc/hari

b. output

- jenis

- jumlah…cc/hari

(-)

Urine

1800 cc/hari

1500 cc/hari

DC

2200 cc/hari

Eliminasi

a. BAB

- Frekuensi

- Konsistensi

- Warna

- Keluhan

b. BAK

- Frekuensi

- Warna

- Keluhan

1 x/hari

padat

Kuning

Tidak ada

3-5 x/hari

Kuning

Tidak ada

1x/2 hari

padat

Kuning

Tidak ada

Klien terpasang kateter

Kuning

Tidak ada

Istirahat tidur

a. Lama tidur

b. Kesulitan memulai tidur

c. Gangguan tidur

d. Kebiasaan

6-8 jam

Tidak ada

Tidak ada

Nonton tv

5-7 jam

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Personal Hygiene

2x washlap

Page 5: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

a. Mandi

b. Gosok gigi

c. Cuci rambut

d. Gunting kuku

e. Ganti pakaian

2 x/hari

2 x/hari

3 x/minggu

1x/minggu

2x/hari

tidak ada

Tidak pernah

Tidak pernah

2x/hari

Akitifitas

a. Rekreasi

b. Olahraga

Jarang

Jarang

Tidak pernah

Tidak pernah

E. Data Psikologis

Klien dan keluarga kooperatif. Keluarga menyanyakan tentang kondisi klien

F. Data Sosial

Hubungan klien dengan keluarga,dan tim medis baik.hanya saja kemampuan

komunikasi klien kurang, ini ditandai dengan klien bicaranya rero.

G. Data Spiritual

Klien beragama islam dan ingin cepat sembuh.

H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum klien : sakit sedang

2. Tanda-tanda vital :

- Tensi darah : 190/90 mmHg

- Nadi : 82 x/menit

- Suhu : 36 c

- Pernapasan : 20x/menit

Page 6: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

3. System pernapasan

- Inspeksi : bentuk dada simetris,saat inspirasi dada naik ke atas saat

ekspirasi dada turun ke bawah (kembang kempis) kebersihan hidung

bersih dan tidak terpasang alat bantu nafas.

- Palpasi : tidak terdapat benjolan atau luka di daerah hidung,

pergerakan paru- paru kanan kiri bersamaan

- Pekusi : dada bunyi resonance

- Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan (ronchi,

whezing).

4. System kardiovaskular

- Inspeksi : pergerakan jantung setinggi garis klavikula sinistra tidak

ada sianosis

- Palpasi : frekuensi nadi 82 x/menit, irama teratur

- Pekusi : tidak ada pembesaran jantung

- Auskultasi : irama jantung reguler,suara lub-dup, tidak ada suara

tambahan. Mur-mur (-), gallop (-).

5. System gastrointestinal

- Inspeksi : permukaan datar, warna seperti kulit di sekitar

- Palpasi : pekak hepar (+)

Page 7: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

- Pekusi : timpani seuruh regio abdomen, ascites (-) ikterik

(-)tidak nyeri ketok ginjal dextra/sinistra

- Auskultasi : bising usus (+) normal

-

6. System persyarafan

Kemampuan bergerak klien baik.

Nerfus I olfaktorius : daya cium baik,klien dapat

membedakan bau

Nerfus II optikus : lapang pandang mata kanan mata

kiri (+)

Nerfus III okulomotorius :

Nerfus IV troclearis :

Nerfus VI Abdusen :

Nerfus V trigeminus :

reflek berkedip bagus

Nerfus VII facialis : dapat mengerutkan dahi dan

mengangkat halis,susah menjulurkan lidah

Nerfus VIII vestibula koklearis : dapat mendengar dengan baik

Nerfus IX glosofangireus : dapat merasakan rasa manis atau

asam

Nerfus X vagus : dapat menelan namun harus pelan-

pelan

Bola mata dapat bergerak

dengan baik

Page 8: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

Nerfus XI asesorius : klien mampu mengangkat bahu

sebelah kiri dan mampu menggerakanya, pada bahu sbelah kanan

terganggu, klien tidak bisa mengangkat dan menggerakanya.

Nerfus XII hipoglosus : lemah dalam menggerakan dan

menjulurkan lidah

7. System integument

Tidak ada sianosis,turgor baik,akral hangat

8. Sistem musculoskeletal

Inspeksi : terpasang infus tangan kanan, tidak terdapat edema diperut

dan ekstremitas atas bawah

Palpasi : kekuatan otot

1 5

1 5

9. System genitourinaria

Nyeri saat BAK (-), BAK terpasang selang kateter warna kuning.

I. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal 12 januari 2015

Page 9: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

Pemeriksa Hasil Nilai normal Satuan Metode

HEMATOLOGY

H 48 Laju endap

darah

FAAL HATI

K11 SGOT (ASAT)

K12 SGPT (ALAT)

LEMAK

K07 Kolesterol Total

K08 Kolesterol HDL

K09B kolesterol

LDL

K10 Trigliserida

KIMIA LAIN

K06 Asam Urat

64/75

23

14

197

57

125

73

5.0

P=<20 ; L= <15

P=10-31; L=10-38

P=9-32 ; L= 9-40

<200

P= >45; L = >35

<150

P= 35-135 ; L = 40-

160

P = 2,5 – 6,8 ; L =

3,6-7,7

mm/jam

U/L/37

U/L/37

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

Ves Matic

Kinetik UV-

`IFCC

Kinetik UV-

`IFCC

CHOD-POD

HDL Presipitat

LDL Direk

GOD – POD

Uricase-POD

Hasil laboratorium

Tanggal 11 januari 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan Metode

Page 10: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

HEMATOLOGI

H01 Hemoglobin

H14 Hematokrit

H15 Jml Leuosit

H22 jml Trombosit

KARBOHIDRAT

K01 Glukosa swaktu

FAAL GINJAL

K04 Ureum

K05 Kreatinin

ELEKTROLIT

K27 Natrium, Na

K28 Kalium, K

K29 Kalsium,Ca

12,3

39

5700

232000

133

33

0,63

140

3,0

1,07

P:12-16; L:14-18

P:35-45;L:40-50

Dws:5000-10000

Bayi:7000-17000

150000-350000

76-110

15-45

P:0,5-0,9; L:0,7-

1,20

135-145

3,5-5,0

0,80-1,10

g/dl

%

/mm3

/mm3

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

Mmol/L

Mmol/L

Mmol/L

Autoanalyzer

Autoanalyzer

Autoanalyzer

Autoanalyzer

GOOD-POD

ureaseinetikufi

inetikjafe

ise

Ise

Ise

Pemeriksaan Radiologi

Hasil pemeriksaan

Cor membesar, sinurses dan diagfragma normal

Pulmo: hili dan corakan normal, tidak tampak infiktrat kranialisasi

Hasil pemeriksaan CT Scan

Page 11: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

CT Scan kepala dari OML sampai vertex, slice interval 10 mm, potongan axial

polos tanpa kontras

Tampak lesi hipodens di capcula interna kiri

Tak tampak mass effect

Sistem ventrikel normal, simetris, letak di tengah

Batang otak dan otak kecil baik

Sisterna, fisura dan sulci cortical normal

Kesan : CT Scan kepala polos tanpa kontras menunjukan infark di capsula interna kiri.

J. Terapi

No Nama obat Dosis Jam pelaksana

Obat oral

1 Aspilet 1-0-1 08:00 – 20:00

2 CPG 1-0-1 08:00- 20:00

3 Amlodipin 1- 0- 0 08:00- 20:00

Obat Injek

1 Ceftriaxone 2 x 1 08:00- 20:00

2 Ranitidine 2 x 1 08:00- 20:00

3 Citikolin 2x 1 08:00- 20:00

Page 12: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

II. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1 DS:

Klien mengatakan tangan

dan

kaki kanan lemas.

DO: - klien tampak lemah

- Klien tidak bisa

menggerakan tangan

dan kaki kanan nya

1 5

1 5

TD: 190/90 mmHg

P: 88/menit

R: 20X/menit

S: 36,2ºC

Trombus / emboli di cerebral

Suplai darah ke cerebral

tidak adekuat

vasospasme arteri cerebral

Iskemik/infark

Defisit neurologis

hemisfer kiri

Hemiparese kana

Gangguan Mobilitas Fisik

Gangguan

mobilitas fisik

2 Ds:

Klien mengatakan sulit

Trombus,emboli cerebral

suplai darah ke jaringan

Gangguan

Page 13: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

bicara

Do:

Bicara klien rero

Kata yang diungkapkan

tidak jelas

serebral tidak adekuat

perfusi jaringan serebral

tidak adekuat

vasos spasme arteri serebral

Infark jaringan serebral

gangguan wernick dan broca

area

gangguan fungsi nervus

VII&XII

apacia/disarthia

Gangguan Komunikasi

Verbal

Komunkasi Verbal

3 DS:

Klien mengeluh BB turun

Klien mengatakan nafsu

makan turun

Klien mengeluh lemah

DO:

Porsi makan tidak

dihabiskan (1/4 porsi)

Trombus/emboli di serebral

Suplai darah ke jaringan

serebral tidak adekuat

Vasospasme arteri serebral

Gangguan wernicke & broca

area

Gangguan fungsi N VII &

XII

Gangguan menelan

Gangguan Nutrisi Kurang

Dari Kebutuhan

Gangguan nutrisi

kurang dari

kebutuhan

Page 14: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak

Di tandai dengan: penurunan kekuatan otot,pada ekstremitas kanan atas dan

bawah ,keterbatasan rentang gerak

2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskular

di tandai dengan bicara tidak jelas,kemampuan bicara menurun atau klien

susah berbicara

3. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan proses menelan tidak efektif ditandai dengan sakit saat menelan

Page 15: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

IV. PERENCANAAN

No Dx.keperawatan PERENCANAAN

Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan mobilitas fisik b.d hemiparase

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam mobilitas fisik teratasi dengan KH:

- Klien dapat mempertahankan/meningkatakan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena/kompensasi

a) Kaji kemampuan fungsional dengan cara yang teratur, klasifiaksi melalui skala 0-4

b) Ubah posisi setiap 2 jam dan sebagiannya jika memungkinkan lebih sering

c) Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua aktifitas.

d) Bantu keseimbangan duduk ,meninggikan kepala, tempat tidur, bantu untuk duduk disisi tempat tidur

e) Konsultasi dengan ahli fisioterapi

a) Untuk mengidentifikasi kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan

b) Menurunkan terjadinya trauma/iskemia jaringan.

c) Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur

d) Membantu melatih kembali jaringan saraf, meningkatkan respon proprioseptik dan motorik.

e) Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan klien.

2 Gangguan komunikasi verbal b.d kerusakan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkumunikasi.

a) Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan cerebral

b) Melakukan penilaian terhadap adanya

Page 16: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

neuromuskular selama 3x24 jam klien dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya dengan KH:

- Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat

- Terjadi kesepahaman bahasa antara klien perawat dan keluarga

b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana

c) Tunjukan objek dan minta klien menyebutkan nama benda tersebut seperti pulpen.

kerusakan sensorikc) Melakukan penilaian terhadap adanya

kerusakan motorik

3 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot

Setelah dilakukan tiindakan keperawatan selama 2 x 24 jam gangguan nutrisi

a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

b) Letakan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama

a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya grafitasi

c) Membantu dalam melatih kembali sensori

Page 17: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

terpenuhi dengan KH:

- BB dapat dipertahankan/ditingkatkan

- Kemampuan menelan klien kembali normal

- Porsi makan meningkat(1 piring )

dan sesudah makan.c) Stimulasi bibir untuk

menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir atau di bawah dagu jika di butuhkan.

dan meningkatkan kontrol muskular

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Dx.keperawatan Tanggal/jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 Gangguan mobilitas fisik b.d hemiparase

12-01-2015 pukul 11.15 wib

a) Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi

b) Meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana

S:- Klien mengatakan tangan dan

kaki kanan lemes.O:

- Klien tidak bisa menggerakan tangan dan kaki kanannya

Page 18: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

sepreti A I Oc) Menunjukan objek

dan meminta klien menyebutkan nama benda tersebut

A:- Gangguan mobilitas fisik

P:- Kaji TTV- Mengubah posisi setiap 2 jam

dan sebagainya, jika memungkinkan lebih sering pada area terganggu

- Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif

- Bantu kesimbangan duduk, meninggikan kepala tempat tidur

- Bantu untuk duduk di tempat sisi tidur

I:- Mengkaji TTV

TD: 190/90 mmHgP : 80 x/menitR: 20x/menitS: 36,2 0C

- Membantu mengubah posisi setiap 2 jam

- Membantu melakukan gerakan non aktif dan pasif

E:- Masalah belum teratasi

R:-

Page 19: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

2 Gangguan komunikasi verbal b.d kerusakan neuromuskular

12-01-20 wib11.50 wib

a) Mengkaji kemampuan fungsional dengan cara yang teratur, klasifikasi melalui skala 0-4.

b) Mengubah posisi setiap 2 jam dan sebagiannya jika memungkinkan lebih sering

c) Melakukan gerakan ROM aktif dan pasif semua aktifitas

S:- Klien mengatakan susah

berbicara (11.50)O:

- Klien berbicara reroA:

- Gangguan komunikasi vebalP:

- Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi

- Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana seperti(A,I,U,E,O)

- Tunjukan objek dan meminta nya untuk menyebutkan nama benda tersevut misal menunjukan pulpen

I:- Mengkaji tigkat kemampuan

dalam berkomunikasi(11.55)- Meminta klien menyebutkan

huruf (A,I,U,E,O) (12.00)- Meminta klie menyebutkan

nama benda yang kita tunjukan (pulpen)

Page 20: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

Hasil :Klien mampu menyebutkan benda tersebut, lamu soremya rero(12.05)

E:- Masallah belum teratasi

R:

3 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot menelan

(12.01.2015)Pukul 12.10

a) Menentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

b) Meletakan posisi kepala lebih tiinggi pada waktu selama atau sesudah makan

c) Menstimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual, dan menekan ringan diatas bibir atau dibawah dagu jika dibutuhkan

S:- Klien mengatakan susah

menelan atau mengunyahO:

- Porsi makan tidak habis (1/4 porsi)

-A:

- Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

P: 12.18- Tentukan kemmampuan klien

dalam mengunyah- Letakan posisi lebih tinggi pada

waktu, selama dan sesudah makan

I:- Menentukan kamampuan klien

dalam mengunyah dan menelanHasil: kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan, lemah

Page 21: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

12.25- Membantu memposisikan kepala

lebih tinggiHasil:Posisi kepala lebih tinggi1235

E:- Masalah belum teratasi

R:

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Kepeawatan Tanggal Jam Catatan Perkembangan Paraf

1. Gangguan mobilitas

fisik b.d hemiparese

atau hemiplagia.

Ditandai dengan :

Ds : klien mengatakan

kaki dan tangan kanan

lemas.

13/01/2015 09.30 S : klien mengatakan kaki dan tangan lemas.

O : klien tampak lemah

- Klien tidak bisa menggferakan tangan

dan kaki kanannya. Klien tidak bisa

menggerakan tangan dan kaki kanan

nya.

Page 22: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

Do : - klien tampak

lemah.

- Klien tidak bisa

menggferakan

tangan dan kaki

kanannya. Klien

tidak bisa

menggerakan

tangan dan kaki

kanan nya

1 5

1 5

TD: 190/90 mmHg

P: 88/menit

R: 22X/menit

- TD : 190/90 mmHg

- P : 88 x/menit

- R : 22x /menit

- S : 36,2ºC

A : masalah gangguan mobilitas fisik belum

teratasi

P : - Kaji kemampuan fungsional dengan

cara yang teratur, klasifiaksi melalui skala 0-4

- mengubah posisi setiap 2 jam dan sebagiannya jika memungkinkan lebih sering

- Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua aktifitas.

- Bantu keseimbangan duduk ,meninggikan kepala, tempat tidur, bantu untuk duduk disisi tempat tidur

- Konsultasi dengan ahli fisioterapi

Page 23: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima

S: 37ºC

Page 24: Bab III Tinjauan Kasus Klmpok Lima