Tujuan Pembelajaran

Setelah mempelajari bab ini peseta didik diharapkan mampu :

1. Memahami teknik dokumentasi asuhan keperawatan berdasarkan metode proses

keperawatan.

2. Memahami standar dokumentasi keperawatan.

3. Memahami aspek legal serta manajemen resiko.

Bab ini menjelaskan terlebih dahulu tentang teknik dokumentasi asuhan keperawatan

berdasarkan metode proses keperawatan, standar dokumentasi keperawatan, dan aspek legal

serta manajemen resiko. Dokumentasi asuhan keperawatan berdasarkan metode proses

keperawatan menguraikan tentang cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam

penerapan proses keperawatan, standar dokumentasi keperawatan menguraikan tentang

kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran / model

terhadap hal yang sama tepat dengan akurat, yang berguna untuk mengorganisasikan kualitas

karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan, dan aspek legal serta

manajemen resiko menguraikan tentang Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi

kelayakan yang mempermasalahkan keabsahan suatu tindakan di tinjau dan hukum yang

berlaku di Indonesia, sedangkan Manajemen resiko adalah untuk menidentifikasi

resiko,mengendalikan kejadian-kejadian,mencegah kerusakan.manajemen resiko

memutuskan apakah akan menginvestigasi insiden lebih lanjut ( huber 2000 ).

1. Teknik Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Metode Proses

Keperawatan

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu :

1) Naratif

Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling

lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif

dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai

dokumentasi berorientasi pada sumber.

Keuntungan catatan naratif :

Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari

kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan.

Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang

disukainya.

Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian

perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes.

Kelemahan catatan naratif :

Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang

tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti.

Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau

sebagian besar catatan tersebut.

Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran

klinis pasien secara menyeluruh.

Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun

pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap

pasien.

Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi

yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama.

Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.

2) Flowsheet (bentuk grafik)

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau

pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara

naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,

pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24

jam dan pemberian obat. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien

untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah

mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow

sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat,

terutama data fisiologis.

Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet

instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan

klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan

ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai

setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.

Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format

mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet

dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang

adekuat/memadai.

3) Checklist

Checklist adalah suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-

pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan

perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi

item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi

angka itupun sangat ringkas misal pada data vital sign.

Keuntungan model flowsheet dan checklist :

Mudah dalam pengisian dan lebih cepat

Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus

Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain

Kelemahan model ini adalah :

Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan.

 Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.

2. Standar Dokumentasi Keperawatan

1) Pengertian Standar Dokumentasi Keperawatan

Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang

diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat, yang

berguna untuk mengorganisasikan kualitas karateristik dan penampilan kerja dalam

praktek keperawatan.

a. Standar I.

Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang

diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.

b. Standar 2.

Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.

c. Standar 3.

Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa

keperawatan.

d. Standar 4.

Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk

mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.

e. Standar 5.

Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.

f. Standar 6.

Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap

kesehatan.

g. Standar 7.

Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan

perawat.

h. Standar 8.

Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk

rencanan keperawatan selanjutnya.

2) Tujuan Standar Dokumentasi Keperawatan

a. Memperkuat pola pencatatan keperawatan.

b. Sebagai pedoman praktik pendokumentasian keperawatan.

3) Karakteristik Standar Dokumentasi Keperawatan

a. Umum

1. Ditetapkan oleh badan yang berwenang.

2. Menunjukkan tingkat kualitas sesuai tujuan yang spesifik.

3. Dipublikasikan.

4. Didasari oleh definisi keperawatan dan proses keperawatan.

5. Dilaksanakan oleh semua perawat di sistem pelaksanaan kesehatan.

6. Memandu tindakan keperawatan.

7. Dapat dicapai dan meningkatkan tingkat praktik yang baik.

8. Bahasa mudah dipahami.

9. Dapat diakses oleh yang memerlukan.

b. Karakteristik Standar Dokumentasi Dilihat Dari Sudut Pandang Perawat

Karakteristik ini memberikan panduan dalam pertanggungan jawaban

professional. Selain itu, karakteristik ini dapat meningkatkan kepuasan

perawat dengan adanya protocol dalam praktek keperawatan. Karakteristik

ini juga memberikan kriteria hasil yang dapat mengevaluasi asuhan

keperawatan, serta memberikan kerangka bagi pendekatan sistematis untuk

pengambilan serta keputusan praktek keperawatan.

c. Karakteristik Standar Dokumentasi Dilihat Dari Sudut Pandang Klien

Karakteristik tersebut dapat memberi tahu klien tentang ide-ide tentang

tanggung jawab kualitas asuhan keperawatan, meningkatkan kepuasan klien

dan mereflesikan hak klien. Selain itu, karakteristik ini memberikan batasan

pada klien tentang suatu model pelayanan asuhan keperawatan, penetapan

kebutuhan pelayanan keperawatan dan keuntungan bagi klien.

3. Aspek Legal Serta Manajemen Resiko

1) Pengertian Aspek Legal

Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang mempermasalahkan

keabsahan suatu tindakan di tinjau dan hukum yang berlaku di Indonesia. di

indonesia hukum di bagi dua, yakni :

a. Hukum pidana

b. Hukum perdata

sumber hukum utama :

a. Konstitusi

b. Badan legislatif

c. Sistem peradilan (yudikatif)

d. peraturan administratif

2) Pengertian Manajemen Resiko

Manajemen resiko adalah untuk menidentifikasi resiko,mengendalikan kejadian-

kejadian,mencegah kerusakan.manajemen resiko memutuskan apakah akan

menginvestigasi insiden lebih lanjut ( huber 2000 ).

Manajemen resiko dalam keperawatan adalah sisitem yang  menjamin pelayanan

keperawatan yang tepat dan berusaha mengenai potensial bahaya dan

menghilangkan sebelum terjadi.

3) Langkah-Langkah Dalam Manajemen Resiko

a. Mengenali resiko yang mungkin terjadi

b. Menganalisanya

c. Melakukan tindakan untuk mengurangi resiko tersebut

d. Mengevaluasi langkah-langkah yang diambil

4) Salah satu alat yang di gunakan dalam manajemen resiko adalah laporan insiden dan

laporan kejadian.

5) Laporan kejadian memberikan data dasar untuk penelitian selanjutnya dalam upaya

menjelaskan penyimpangan dari standar pelayanan, memperbaiki tindakan yang

diperlukan untuk ,mencegah frekuensi, dan untuk meningkatkan manajemen resiko

terhdap situasi yang berpotensi menjadi tuntutan.

DAFTAR PUSTAKA

http://queenbeeieffa.blogspot.co.id/2011/12/dokumentasi-keperawatan.html

http://kumpulanaskep-nurses.blogspot.co.id/2013/03/standar-dokumentasi-keperawatan.html

http://roby-murora.blogspot.co.id/2012/11/aspek-legal-serta-manajemen-resiko.html

SOAL

1. Pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem

pencatatan yang fleksibel, merupakan pengertian teknik pendokumentasian dalam

bentuk…

a. Naratif

b. Flowsheet

c. Checklist

d. POR

2. Yang merupakan keuntungan dari model flowsheet dan checklist adalah kecuali,..

a. Mudah dalam pengisian dan lebih cepat

b. Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus

c. Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain

d. Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.

3. (1) Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.

(2) Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnose

keperawatan.

(3) Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.

(4) Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan

keperawatan selanjutnya.

Dari pernyataan diatas, manakah isi dari standar 5 ?

a. (1)

b. (2)

c. (3)

d. (4)

4. Berikut ini yang merupakan tujuan standar dokumentasi keperawatan adalah…

a. Dapat dicapai dan meningkatkan tingkat praktik yang baik.

b. Memperkuat pola pencatatan keperawatan.

c. Memandu tindakan keperawatan.

d. Dapat diakses oleh yang memerlukan.

5. Dibawah ini adalah langkah-langkah dalam manajemen resiko kecuali…

a. Mengenali resiko yang mungkin terjadi.

b. Dilaksanakan oleh semua perawat di sistem pelaksanaan kesehatan.

c. Melakukan tindakan untuk mengurangi resiko tersebut.

d. Mengevaluasi langkah-langkah yang diambil.