TENSION PNEUMOTHORAX DAN PERTOLONGAN PERTAMA PADA RUPTUR DIAFRAGMA : LAPORAN KASUS DAN KAJIAN LITERATUR.AbstrakTension pneumothorax seperti diketahui adalah kondisi yang mengancam jiwa yang membutuhkan dekompresi jarum. Ruptur diafragma adalah cidera yang relative jarang dan sulit di diagnosa. Kombinasi tension pneumothorax dengan adanya ruptur diafragma ipsilateral dapat disebut keadaan mengancam jiwa sesudah udara di dalam cavum pleura dapat berpindah ke rongga abdomen. Diagnosis dari ruptur diafragma dengan menggunakan tomografi ataupun laparo atau thorascopy sangat penting. Perbaikan secara operasi harus selalu dilakukan karena ruptur tidak akan kembali secara spontan dan menyebabkan resiko herniasi dari organ intra-abdominal ke dalam rongga pleurar. Dengan adanya chest tube, migrasi iatrogenic ataupun perforasi dari organ ini dapat terjadi.Kata Kunci : Tension pneumothorax, ruptur diafragma, hernia diafragma, fecopneumothoraxLatar BelakangKami menjelaskan tentang pasien dengan trauma kiri tension pneumothorax sekunder akibat fraktur iga. Pemeriksaan tomografi juga memperlihatkan rupture diafragma posterior kiri. Kami melaporkan pendekatan konservatif dengan chest tube yang bermula pada iatrogenic perforasi kolon diatas diafragma setelah satu minggu, sehingga menyebabkan fecopneumothorax. Tinjauan dibuat pada diagnosis dan penatalaksanaan dari post-traumatic tension pneumotorax yang terjadi bersamaan dengan ruptur diafragmatika. Kami juga meninjau kesalahan diagnosis dari ruptur diafragmatika.Presentasi KasusLaki-laki umur 92 tahun dirujuk ke Instalasi Gawat Darurat oleh dokter praktek umum karena dicurigai pneumonia. Pasien ini dilaporkan mengalami dyspnoea yang terus bertambah dan nyeri bilateral pada bagian basal thorax. Empat minggu sebelumnya dia jatuh dari tangga dan semenjak itu dia mengalami nyeri punggung bagian tengah bawah. Pemeriksaan fisik dari paru menggambarkan takipneu, penurunan suara nafas pada sisi kiri dan pergerakan dada yang tidak sama. Auskultasi jantung menunjukkan irama takikardi yang regular (110x/m). Peningkatan tekanan vena jugularis. Pemeriksaan fisik abdomen didapatkan distensi abdomen dengan hipoperistatik, dan tidak supel. Pada foto thorax tension pneumothorax kiri didapatkan efusi pleura pada sisi kiri dan fraktur iga tiga terakhir bagian basal dorsolateral. Dan herannya pneumoperitoneum juga terlihat pada foto thorax (Gambar 1).

Dekompresi jarum harus segera dilakukan. Sesudah itu chest tube apical dimasukkan pada sisi kiri dan sekitar 500 ml cairan serosa dan darah dikeluarkan. Pemeriksaan tomografi dilakukan untuk mencari asal dari udara di dalam intra-abdominal. Ruptur diafragma posterolateral kiri akhirnya ditemukan. Sehubungan dengan umur pasien maka dipilihlah penanganan koservatif. Pasien ini dimasukkan dalam ruang rawat intensif dan chest tube basal kedua dimasukkan pada sisi kiri dan diberikan antibiotik spectrum luas. Chest tube terus menghisap (-10 cm H2O) untuk mempercepat laju penyembuhan. Pada hari ke tujuh cairan coklat diamati pada basal chest tube. Pemeriksaan tomografi terbaru memperlihatkan herniasi pada colon transversus melalui defek hernia pada diafragma kiri (Gambar 2). Chest tube bagian basal menyebabkan perforasi colon, yang menyebabkan terjadinya fecopneumothorax kiri. Perbaikan dengan laparoscopy lalu dipersiapkan. Selama prosedur ini dilakukan herniasi dan perforasi pada bgian colon sudah teratasi, kumbah transdiafragmatika telah dilakukan dan omentum digunakan untuk menutup defek diafragma (Gambar 3). A mesh atau sutures tidak digunakan lagi karena sudah terkontaminasi dengan feses. Pasien yang berusia 92 tahun ini meninggal dunia pada hari keempat setelah operasi akibat insufisiensi pernafasan. Keduanya, pasien dan juga keluarganya menolak untuk dilakukan terapi lanjutan.

Diskusi

Tension pneumothorax adalah akumulasi dari udara yang menyebabkan peningkatan tekanan pada cavum pleura, yang disebabkan oleh mekanisme katub yang searah. Dikatakan diagnosis klinis bila hasilnya mengancam kehidupan. Emergensi dekompresi jarum harus dilaksanakan sebelum dikonfirmasi dengan foto thorax jika keadaan hemodinamik pasien stabil. Insidens terjadinya cidera diafragma diantara pasien dengan trauma tumpul thorax dan abdomen adalah sekitar 3%-5%[1]. Pada kasus ini kami menduga cidera diafragma kiri disebabkan karena pasien terjatuh dari tangga empat minggu sebelum kedatangannya di instalasi gawat darurat. Ini dibenarkan bahwa kebanyakan ruptur diafragma disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi, namun kecelakaan kecil seperti terjatuh dapat menimbulkan tipe cidera yang sama [2]. Etiologi yang lain bisa karena trauma awal atau hernia posterolateral congenital (Bochdalek). Jarak antara cidera diafragma dengan onset dari gejala bisa berlangsung dalam beberapa minggu maupun tahun [3]. Ruptur sisi kiri dua kali lebih sering terjadi daripada sisi kanan akibat dari perlindungan terhadap liver. Saat adanya dugaan terjadinya ruptur diafragma akibat trauma maka akan terlihat pada foto thorax karena merupakan metode yang paling sensitive untuk menegakkan diagnose [5].Pemeriksaan tomografi mungkin memperlihatkan diskontinuitas dari diafragma, tapi ini tidak 100% sensitif. Herniasi dari organ intra-abdominal diatas diafragma adalah komplikasi yang mungkin terjadi dari ruptur diafragma. Perbaikan secara bedah diperlukan karena ruptur tidak akan menutup secara spontan. Ruptur diafragma yng tidak terdiagnosa atau tidak diatasi dapat menyebabkan herniasi organ intra-abdominal dikemudian hari.Diagnosis dini sangat penting yang dibuktikan dalam penelitian retrospektif mengenai herniasi diafragma setelah trauma tembus. Angka mortalitas pada kelompok dengan presentasi awal adalah 3% berbanding 25% dengan presentasi yang tertunda (dengan median 27 bulan) [6]. Fecopneumothorax atau gastrothorax mungkin jarang terjadi dan mungkin memperlihatkan gejala klinis dari tension pneumothorax [3,7].

Pada kasus ini terjadi tension pneumothorax sekunder akibat dari fraktur iga. Fraktur iga dorsolateral menunjuk pada paru kiri. Pada hipotesis menjelaskan awal dari tension pneumothorax adalah fecopneumothorax yang disebabkan oleh perforasi kolon yang terjadi di awal yang terletak diatas hernia diafragma tidak ditahan karena tidak adanya kotoran atau pertumbuhan bakteri dalam cairan drainase awal. Tension fecopneumothorax sangat sulit di identifikasi dan sejauh ini hanya ada 12 kasus yang telah di publikasikan [8,9]. Perforasi pada kolon transversus adalah akibat dari suction yang berkepanjangan melalui chest tube yang menyebabkan adherensi dan perforasi dari herniasi kolon, yg menghasilkan fecopneumothorax. Sebagaimana dibuktikan dalam kasus ini chest tube pada suction yang berkepanjangan mungkin menyebabkan iatrogenic hernia pada organ intra-abdominal dan juga perforasi jika ada ruptur diafragma.

Kesimpulan

Pada kasus ini, presentasi tentang tension pneumothorax adalah subakut karena udara dapat berpindah melalui diafragma yang ruptur menuju peritoneum. Tension pneumothorax yang disertai ruptur diafragma ipsilateral dapat disebut kombinasi life-saving. Sayangnya defek pada diafragma meyebabkan herniasi kolon setelah satu minggu sehingga memungkinkan chest tube menyebabkan perforasi melalui suction. Jika tension pneumothorax akibat trauma sudah diduga secara klinis maka dekompresi jarum harus dilakukan. Dengan tidak adanya tanda-tanda kompromi hemodinamik maka hal yang bijaksana menunggu dari hasil dari foto thorax sebagai intervensi. Setelah itu standar rontgent dada akan membantu melihat tanda dari herniasi diafragma : elevasi dari hemidiafragma atau tampakan usus atau lambung pada dada.Nasogastric tube dapat terlihat diatas diafragma pada herniasi abdomen. Jika diduga rupture diafragma, laparoscopy atau thoracosopy harus dilakukan walaupun hasil pemeriksaan tomografi negative. Disarankan untuk hati-hati karena lparoscopy yang dilakukan pada pasien dalam keadaan ruptur diafragma daapat menyebabkan tension pneumothorax iatrogenik. Ruptur diafragma harus diatasi dengan adanya chest tube sebagai suction yang mungkin menyebabkan herniasi organ intra-abdominal yang akan menyebabkan perforasi.

Persetujuan

Persetujuan tertulis didapatkan dari pasien untuk mempublikasikan laporan kasus ini dan juga gambar-gambar yang menyertainya. Salinan persetujuan tertulis tersedia untuk ditinjau oleh Editor-in-Chief majalah ini.

Referensi 1. Nishijima D, Zehbtachi S, Austin RB: Acute posttraumatic tensiongastrothorax mimicking acute tension pneumothorax. Am J Emerg Med2007, 25(6):734.e5-6.2. Cern Navarro J, Pealver Cuesta JC, Padilla Alarcn J, Jord Aragn C,Escriv Peir J, Calvo Medina V, Garca Zarza A, Pastor Guillem J, BlascoArmengod E: Traumatic rupture of the diaphragm. Arch Bronconeumol2008, 44(4):197-203.3. Vermillion JM, Wilson EB, Smith RW: Traumatic diaphragmatic herniapresenting as a tension fecopneumothorax. Hernia 2001, 5(3):158-160.4. Chen JC, Wilson SE: Diaphragmatic injuries: recognition and managementin sixty-two patients. Am Surg 1991, 57:810.5. Shackleton KL, Stewart ET, Taylor AJ: Traumatic diaphragmatic injuries:spectrum of radiographic findings. Radiographics 1998, 18:49-59.6. Degiannis E, Levy RD, Sofianos C, Potokar T, Florizoone MG, Saadia R:Diaphragmatic herniation after penetrating trauma. Br J Surg 1996,83:88-91.7. Azagury DE, Karenovics W, Sthli DM, Mathis J, Schneider R: Managementof acute gastrothorax with respiratory distress: insertion of nasogastrictube as a life saving procedure. Eur J Emerg Med 2008, 15(6):357-358.8. Ramdass MJ, Kamal S, Paice A, Andrews B: Traumatic diaphragmaticherniation presenting as a delayed tension faecopneumothorax. EmergMed J 2006, 23(10):e54.9. Jarry J, Razafindratsira T, Lepront D, Pallas G, Eggenspieler P, Dastes FD:Tension faecopneumothorax as the rare presenting feature of atraumatic diaphragmatic hernia. Ann Chir 2006, 131(1):48-50, Epub 2005