CASE REPORT 1

Clinical Exposure 3

Bebby Syafitrie Kusuma Wardani/00000001638

IDENTITAS

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 63 tahun

Alamat : Teluk Naga

Pekerjaan : Pensiunan

Status pernikahan : Sudah Menikah

ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis, pada hari Selasa, 20 Januari 2015 bertempat di

Puskesmas Teluk Naga.

Keluhan Utama : Sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu

Keluhan Tambahan : Pegal-pegal di leher

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke Puskesmas Teluk Naga

dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Sakit kepala

tersebar di seluruh bagian kepala dan rasanya seperti diikat kencang serta berdenyut.

Pasien juga mengatakan bahwa sakit kepalanya disertai oleh pegal-pegal di leher,

terutama sejak 1 minggu yang lalu. Leher pasien terasa pegal sekali sehingga leher

kaku. Pasien tidak merasa sakit pada dada sebelah kiri . Pasien berkata bahwa sakit

kepala yang dialami biasanya berlangsung 5 – 15 menit. Sakit kepala yang dirasakan

ini bertambah buruk sejak sakit kepala sebelumnya yaitu kira-kira 3 bulan yang lalu.

Pasien mengaku terkadang merasa sakit kepala sehabis aktivitas berat dan berjalan

jauh. Setelah itu pasien akan berusaha mencari tempat duduk atau berbaring yang

dapat membuat rasa sakit kepalanya berkurang. Diketahui pasien sering

mengkonsumsi jeroan dan makanan yang bersantan. Dalam skala 1-10, pasien

mengatakan bahwa sakit kepala ini adalah 8, sehingga sangat mengganggu aktivitas

sehari-hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien telah menderita hipertensi 2 tahun yang lalu

dengan tekanan darah 180/140 mmHg dan diberi obat Captopril 2 x 25 mg untuk

mengontrol hipertensi pasien. Pasien rutin kontrol hipertensi 1 minggu sekali dalam 1

tahun sehingga tekanan darah pasien menjadi 130/90 mmHg. Akan tetapi karena

pasien telah merasa sembuh dan dapat beraktivitas dengan baik, pasien tidak pernah

kontrol lagi. Obat pun tidak dikonsumsi lagi oleh pasien.

Riwayat Alergi : Pasien mempunyai alergi terhadap penicillin

Riwayat Pengobatan : Tidak sedang dalam pengobatan

Riwayat Operasi : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Anggota keluarga pasien tidak ada yang

mengalami sakit kepala pada saat stress dan leher pegal. Namun, ibu pasien

meninggal karena stroke. Ibu pasien meninggal 3 tahun yang lalu dan mempunyai

riwayat hipertensi dengan rata-rata tekanan darah 200/ 110 mmHg.

Riwayat Kebiasaan

Merokok : Ada riwayat merokok dan menghabiskan

sekitar 1 bungkus rokok dalam sehari

Alkohol : Tidak ada riwayat mengkonsumsi alkohol

Gaya hidup : Cukup sering berolahraga

Reaksi Pasien

Feelings : Pasien merasa terganggu & khawatir akan sakit kepala yang di

alaminya.

Insights : Pasien menduga hipertensi yang di deritanya kambuh.

Functions : Pasien menjadi sulit beraktivitas karena pusing.

Expectations : Pasien berharap agar sakit kepala yang dialami pasien dapat

membaik.

Pemeriksaan Fisik

Status general : Kesan sakit : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

TB/BB : 157 cm / 71 kg

BMI : 28,8 kg/m2

Sikap pasien : kooperatif

Tanda – Tanda Vital : - Tekanan Darah : 160/100 mmHg

- Denyut Nadi : 90 kali/menit

- Pernafasan : 16 kali/menit

- Suhu : 37,3 oC

Inspeksi :

Wajah : Simetris

Kulit : kuning langsat, turgor kembali cepat, tidak ada lesi, tidak

sianosis.

Kepala : rambut hitam,tidak mudah rontok, normosefali, deformitas (-)

Mata : pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tidak

langsung +/+, sklera ikterik -/-, conjunctiva pucat -/-

Telinga : bentuk normal dan simetris, lubang lapang dan sekret atau

darah (-)

Hidung : nafas cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret (-)

Mulut :

Bibir : mukosa tidak tampak kering, sianosis (-)

Lidah : lidah tampak basah, tidak kotor

Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

Thorax :

Paru-paru :

I : Dada statis dan dinamis simetris, lesi kulit -, otot bantu pernafasan -/-,

bentuk dada normal.

P : Pernapasan dada simetris. Tactile fremitus kanan=kiri

P : Perkusi bagian depan sonor pada kedua lapangan paru

A : Suara nafas vesikular +/+ , Ronkhi kasar -/-, Wheezing -/-

Cor :

I : Iktus kordis tidak tampak

P : Iktus kordis teraba lemah di ruang antar iga V pada garis aksilaris anterior

P : Batas kanan atas jantung ICS II linea parasternalis dekstra

Batas kanan bawah jantung ICS IV linea parasternalis dekstra

Batas kiri atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra

Batas kiri bawah jantung di ICS V linea midklavikularis sinistra

A : S1,S2 (+) normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Lingkar perut : 85 cm

I : Rata, Cembung, lesi (-), massa (-), striae (-)

P : nyeri tekan pada lapang perut (-), nyeri tekan pada ulu hati (-), massa (-),

undulasi (-), hepatosplenomegali (-), ballotement (-/-)

P : Timpani pada seluruh region abdomen, nyeri ketuk (-),shifting dullness (-)

A : Bising usus ± 20x/menit, kesan normal

Ekstremitas :

I : clubbing finger (-/-), deformitas (-/-), valgus, varus (-/-), edema (-/-)

P : krepitasi (-/-), edema (-/-), CRT < 2 detik

M : Nyeri gerak aktif (-), nyeri gerak pasif (-)

Resume

Laki-laki, 63 tahun datang ke Puskemas Teluk Naga dengan keluhan sakit kepala

disertai pegal-pegal di leher yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Sakit kepala tersebar

di seluruh bagian kepala dan terasa seperti diikat kencang serta berdenyut yang berdurasi

sekitar 5-15 menit. Sakit kepala diperburuk dengan aktivitas berat dan berjalan jauh. Sakit

kepala akan berkurang jika pasien beristirahat. Diketahui pasien sering mengkonsumsi jeroan

dan makanan yang bersantan. Skala sakit pasien adalah 8 dari 10. Diketahui Sejak 2 tahun

yang lalu pasien telah menderita hipertensi tahap I dengan tekanan darah 180/140 mmHg dan

diberi obat Captopril 2 x 25 mg untuk mengontrol hipertensi. Pada awalnya pasien rutin

kontol 1 minggu sekali dan minum 2 x 25 mg dalam 1 tahun sehingga tekanan darah pasien

dapat dikontrol menjadi 130/90 mmHg. Setelah 1 tahun, pasien tidak pernah kontrol lagi dan

tidak mengkonsumsi Captopril. Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap pasien

tekanan darah pasien adalah 160/100 mmHg, BMI menunjukkan obese tingkat I, oedem (-),

dan organ tubuh lainnya dalam batas normal. Pasien adalah seorang perokok dan alergi

terhadap penicillin.

Diagnosis Kerja

Tension headache e.c hipertensi kronik

Diagnosis Banding

Sindrom metabolik

Diagnostic Reasoning

Diagnosis Tn. A adalah tension headache e.c hipertensi kronik karena pasien

tidak mempunyai keluhan ataupun riwayat penyakit ginjal, jantung, maupun penyakit

lainnya. Diagnosis ini dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisik yakni tidak

ditemukan adanya oedem pada ekstremitas atas dan bawah serta pemeriksaan jantung

dalam batas normal. Menurut JNC VII, tekanan darah pasien yang merupakan

160/100 mmHg, tergolong pada hipertensi tahap II.

Review of Disease

Tension-type Headache (TTH) adalah nyeri kepala bilateral yang menekan (pressing/ squeezing), mengikat, tidak berdenyut, tidak dipengaruhi dan tidak diperburuk oleh aktivitas fisik, bersifat ringan hingga sedang, tidak disertai (atau minimal) mual dan/ atau muntah, serta disertai fotofobia atau fonofobia.

TTH dibedakan menjadi tiga subklasifikasi1:

1. TTH episodik yang jarang (infrequent episodic): 1 serangan per bulan

atau kurang dari 12 sakit kepala per tahun.

2. TTH episodik yang sering (frequent episodic): 1-14 serangan per bulan

atau antara 12 dan 180 hari per tahun.

3. TTH menahun (chronic): lebih dari 15 serangan atau sekurangnya 180

hari per tahun.

Tekanan darah tinggi atau hipertensi adalah kondisi medis di mana terjadi

peningkatan tekanan darah secara kronis (dalam jangka waktu lama). Berdasarkan

penyebabnya, hipertensi dapat dibagi menjadi dua jenis, antara lain hipertensi primer

atau esensial dan hipertensi sekunder. Hipertensi primer atau esensial adalah

hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya, sedangkan hipertensi sekunder adalah

hipertensi yang disebabkan oleh penyakit lain, contohnya renovascular hypertension,

renal parenchymal disease, pheochromocytoma, hyperaldosteronism, atau penyebab-

penyebab lainnya.

Hipertensi akibat usia lanjut digolongkan menjadi hipertensi primer.

Hipertensi disebabkan akibat perubahan struktur dan fungsi pembuluh darah. Radius

arteri dan arteriol mengecil akibat daya kembang yang berkurang sehingga resistensi

meningkat. Resistensi yang meningkat akan menyebabkan tekanan darah yang tinggi.

Faktor lain yang meningkatkan resistensi pembuluh darah adalah elastisitas pembuluh

darah yang berkurang. Jika elastisitas pembuluh darah berkurang maka pembuluh

darah tidak dapat mengakomodasi peningkatan volume darah dengan sedikit

perubahan tekanan.

Pada stadium awal hipertensi, pasien tidak akan mengalami keluhan apapun.

Akan tetapi jika tekanan darah pasien sudah mencapai lebih dari 140 mmHg untuk

sistol dan 80 mmHg untuk diastole, maka pasien akan merasakan gejala seperti sakit

kepala, leher terasa pegal, dan cepat letih. Pasien dikatakan telah memasuki stadium 1

ataupun 2 menurut JNC VII. Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien hipertensi

stadium 1 dan stadium 2 antara lain:

- Otak stroke baik hemoragik maupun iskemik

- Jantung myocardial infarction dan aneurisma

- Ginjal gagal ginjal

Pengobatan utama pada hipertensi primer adalah menurunkan dan mengontrol

tekanan darah agar tidak menjadi faktor predisposisi terjadinya komplikasi-

komplikasi yang membahayakan jiwa penderita.

- Modifikasi gaya hidup dengan cara berolahraga ringan sampai sedang tiga kali

dalam satu minggu dengan durasi ±30 menit dan menjauhi makanan

berlemak.

- Obat yang diberikan adalah captopril 25 mg 2 x 1.