RESPONSI KASUS

RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: I B AriUmur

: 50 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-lakiBangsa

: Indonesia

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Pendidikan

: -Status

: Menikah

Pekerjaan

: PetaniAlamat

: Jl. Drupadi 3,No.VIIITanggal MRS

: 28 April 2006

Tanggal Pemeriksaan : 1 Mei 2006

II. KELUHAN UTAMA

Batuk LamaIII. ANAMNESA KHUSUS :

Pasien mengeluh batuk lama sejak tahun 1995, kambuh sejak 6 bulan yang lalu dan dirasakan semakin bertambah sering sejak 1 bulan sebelem masuk rumah sakit, dan memberat 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk juga disertai dengan dahak, warna kuning dan kental, dengan volume sekitar satu sendok teh. Batuk dirasakan memberat terutama pada malam hari sampai penderita tidak bisa tidur dan aktivitas sehari-harinya terganggu. Tidak darah.

Pasien juga mengeluh badan terasa lemas sejak sejak 6 bulan yang lalu, dan dirasakan semakin memberat sekitar 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh mual dan muntah setiap kali makan. Muntahan terdiri dari makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Nafsu makan penderita sangat menurun sampai penderita tidak dapat makan seperti biasa. Pasien mengalami penurunan berat badan dari 55 kg menjadi 45 kg. Pada waktu pemeriksaan, pasien sudah bisa makan, makanan yang diberikan adalah diet lunak seperti bubur dan dapat menghabiskan dalam porsi yang kecil dan sering.

Pasien menyangkal adanya sesak nafas. Pasien juga mengeluh panas badan sering tinggi pada sore hari dan hilang timbul sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Panas badan disertai dengan keringat malam, nyeri dada tidak ada. Pada saat pemeriksaan, pasien sudah tidak panas lagi. BAB normal, frekwensi ( 1 kali sehari, warna kuning, volume ( 100 cc. BAK normal, warna kuning, frekwensi ( 3 4 kali sehari, tiap kali BAK volume ( 200 cc.

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Sejak tahun 1995, pasien mempunyai riwayat batuk dan telah di diagnosis dengan TB paru. Batuk yang disertai dengan dahak tanpa darah. Saat itu penderita diberikan OAT kategori I tetapi pasien tidak tuntas minum OAT. Pasien terus melakukan aktivitas harian dengan keluhan batuk ini, tetapi apabila kumat sering ke puskesmas untuk berobat. Sehingga sekarang sampai tidak dapat makan dan batuk yang sangat berat pasien dibawa ke RSU Wangaya.

Riwayat Penyakit hipertensi, DM. Jantung, asma disangkal oleh penderita.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

Ada anggota keluarga pasien yaitu kakak pasien yang menderita penyakit serupa yaitu batuk berdahak lama.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Kontak dengan penderita TB disangkal.

Riwayat alkohol ada sejak umur muda tetapi sudah berhenti kurang lebih 2 tahun yang lalu. Peminum alkohol yang agak berat, dalam seminggu hampir 5 kali minum alkohol dengan volume 3-4 gelas sehari hampir 500 cc.IV. ANAMNESA UMUM( 1 Mei 2006 ) :

A. KELUHAN UMUM

Perasaan nyeri: Tidak ada

Rasa lelah

: Ada

Faal umum

: Menurun

Berat badan

: Menurun

Panas badan

: Ada

Benjolan

: Tidak ada

Ikterus

: Tidak ada

Nafsu makan

: Menurun

Rasa haus

: Tidak ada

Anemi

: Tidak ada

B. KELUHAN DI KEPALA

Penglihatan waktu siang: Biasa

Penglihatan waktu malam: Biasa

Berkunang kunang

: Tidak ada

Sakit pada mata

: Tidak ada

Pendengaran

: Normal

Kotoran di telinga

: Tidak ada

Hidung

darah

: Tidak ada

ingus

: Tidak ada

nyeri

: Tidak ada

Lidah

: Normal

Gigi

: Normal

Gangguan bicara

: Tidak ada

Gangguan menelan

: Tidak ada

C. KELUHAN ALAT DI LEHER

Kaku kuduk

: Tidak ada

Sesak di leher

: Tidak ada

Pembesaran / nyeri kel. limfe

: Tidak ada

Pembesaran / nyeri kel. tiroid: Tidak ada

Pembengkakan kel. Leher

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

D KELUHAN DI DADA

Sesak nafas

: Tidak ada

Sesak nafas malam hari

: Tidak ada

Sesak nafas kumat kumatan

: Tidak ada

Ortopnoe

: Tidak ada

Nyeri waktu nafas

: Tidak ada

Nafas berbunyi

: Tidak ada

Nyeri daerah jantung

: Tidak ada

Berdebar debar

: Tidak ada

Nyeri restrosternal

: Tidak ada

Batuk

: Ada

Riak

: Ada

Hemoptoe

: Tidak ada

E. KELUHAN DI PERUT

Membesar

: Tidak ada

Mengecil

: Tidak ada

Pembengkakan

: Tidak ada

Nyeri tekan

: Tidak ada

Nyeri bila

Makan

: Tidak ada

Berak

: Tidak ada

Lapar

: Tidak ada

Mual

: Tidak ada

Muntah

: Tidak ada

Obstipasi

: Tidak ada

Melena

: Tidak ada

Feses

berair

: Tidak ada

warna

: Kuning kecoklatan

Diare

Darah

: Tidak ada

Lendir

: Tidak ada

Air kencing

warna

: Kuning

frekuensi

: 3-4 kali sehari

jumlah

: 200 cc / kali

nokturia

: Tidak ada

Inkontinensia alvi

: Tidak ada

Inkontinensia urin

: Tidak ada

F. KELUHAN DI TANGAN DAN KAKI

Gerakan kaki terganggu

: Tidak ada

Nyeri spontan

: Tidak ada

Nyeri tekan

: Tidak ada

Nyeri dalam

: Tidak ada

Kesemutan

: Tidak ada

Gerakan tangan terganggu

: Tidak ada

Gangguan sendi

: Tidak ada

Luka-luka

: Tidak ada

Gangrene

: Tidak ada

Rasa mati

: Tidak ada

Lebih kurus

: Ada

Edema

: Tidak ada

Nekrosis

: Tidak ada

Kelainan

: Tidak ada

Kuku

: Tidak ada

Kelainan kulit

: Tidak ada

G. KELUHAN LAIN

Alat lokomotorik

: Tidak ada

Tulang

: Tidak ada

Otot

: Tidak ada

Kelenjar limfe axilla

: Tidak ada

Kelenjar tiroid

: Tidak ada

Kelenjar Para tiroid

: Tidak ada

Kelenjar endokrin

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

V. ANAMNESIS TAMBAHAN

Makanan

Kualitas

: Cukup

Kuantitas

: Cukup

Intoksikasi

: Tidak ada

Merokok

: Tidak ada

Alkohol

: Tidak ada

Candu

: Tidak ada

Obat obatan

: Tidak ada

Keluarga

Penyakit menular

: Tidak ada

Penyakit Keturunan

: Ada

Penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan : Tidak ada

VI. PEMERIKSAAN UMUM

A. KESAN UMUM

Kesan sakit

: SedangKesadaran

: E4V5M6

Tinggi badan

: 160 cmKeadaan gizi

: Normal

Suhu badan

: 36 0C

Anemia

: Tidak ada

Berat badan

: 45 KgIkterus

: Tidak ada

Tidur dengan

: 1 bantalCyanosis

: Tidak ada

Tidur miring kiri: Bisa

Oedema

: Tidak ada

Tidur miring kanan: Bisa

Keadaan kulit

: Normal

Otot

: NormalAfoni

: Tidak ada

Tenang

: Ada

Afasia

: Tidak ada

Tidak tenang

: Tidak adaAnartria

: Tidak ada

Kejang

: Tidak adaTremor

: Tidak ada

B. KEADAAN PEREDARAN DARAH

Tekanan

: 110/70 mmHgKelainan nadi:

Nadi

: 84 X/ menit

P. Different: Tidak ada

Isi

: Cukup

P. Paradok: Tidak ada

Gelombang

: Cukup

P. Magnus: Tidak ada

Irama Nadi

: Teratur

P. Parvus: Tidak ada

P. Alternans : Tidak ada

Kelainan pada arteri di lengan: Tidak ada

Kelainan arteri Femoralis

: Tidak ada

Kelainan pada arteri abdominalis: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

C. KEADAAN KULIT

Penyakit kulit

: Tidak ada

Petekie

: Tidak ada

Luka luka

: Tidak ada

Hematom: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Oedem

: Tidak ada

Anemia

: Tidak ada

Dehidrasi: Tidak ada

Ikterus

: Tidak ada

Elastisitas kulit: Normal

Dermografi

: Tidak ada

Turgor

: Normal

D. PERNAFASAN

Tipe

: Torakoabdominal Kelainan pernafasan: Tidak ada

Frekuensi: 24 x / menit

Oligpnoe

: Tidak ada

Teratur

: Ada

Polipnoe

: Tidak ada

Tidak teratur: Tidak ada

Ortopnoe

: Tidak ada

Ekspirasi: Normal

Dispnoe

: Tidak ada

Inspirasi: Normal

Nafas cuping hidung: Tidak ada

Stridor

: Tidak ada

pernafasan berbunyi: Tidak ada

II PEMERIKSAAN KHUSUS

A. KEPALA

Tenggorokan

Mata

Bentuk

: Normal

Letak

: Normal

Nyeri tekan: Tidak ada

Pergerakan: Normal

Lain-lain: Tidak ada

Anemia: -/-

Muka

Sianosis: -/-

Kelainan kulit: Tidak ada

Ikterus

: +/+

Tumor

: Tidak ada

Reflek cahaya: +/+

Oedem

: Tidak ada

Pupil

: Isokor

Kakheksia: Tidak ada

Kornea

: N/N

Kel. Parotis: Normal

Konvergensi: +/+

Hidung

Konjungtiva: N/N

Ingus

: Tidak ada

Kel. Lakrimalis: N/N

Meatus

: Normal

Tek. Intraokuler: N/N

Saddle nose: Tidak ada

Lidah

Telinga

Besar

: Normal

Cairan

: -/-

Bentuk

: Normal

Pendengaran: N/N

Papil

: Normal

Drumhead: -/-

Frenulum: Normal

Procesus mastiodeus: N/N

Pergerakan: Normal

Faring

Permukaan : Normal

Mukosa: Normal

Bibir

: Normal

Tonsil

: T1/T1

Gigi dan gusi: Normal

Dinding: Normal

Uvula

: Normal

B. LEHER

Inspeksi

Laring

: NormalPem. Kel. Limfe: Tidak ada

Lokalisasi

: NormalBendungan vena: Tidak ada

Besarnya

: NormalDenyutan

: Normal

Gerakan saat menelan: Normal

Palpasi

JVP

: PR + 0 cm H2O

Kaku kuduk: Tidak ada

Tulang

: Normal

Tumor

: Tidak ada

Laring

: Normal

Kelenjar

: Normal

Kel. Tiroid

: Normal

C. KETIAK

Kulit ketiak: Normal

Tumor

: Tidak ada

Kelenjar

: Tidak membesar

Pembuluh darah: Normal

D. TORAK DEPAN

Inspeksi

Fossa supraclavicula kanan: NormalKlavikula: N/N

Kiri

: NormalSternum: Normal

Lengkung sudut epigastrium: < 900

Sela iga: N/N

Vousure cardiac

: Tidak adaOtot thorak: N/N

Simetri thorak

: SimetrisKulit

: N/N

Pergerakan waktu bernafas: N/N

Spider nevi: Tidak ada

Pembuluh darah kulit

: N/N

Mamma: N/N

Denyutan ictus cordis

: Tidak tampak ictus cordis

Palpasi

Pergerakan nafas

: SimetrisIktus cordis: Teraba

Vokal fremitus

: N/(

Lokalisasi: ICS V,MCL kiri

Kulit

: NormalKuat denyutan : Tidak kuat angkat

Otot

: NormalLuasnya: Normal

tulang

: NormalIrama

: Teratur

Mamma

: N/N

Getaran/thrill: Tidak ada

Perkusi

Paru

Jantung

Batas bawah kanan: ICS VI

Batas kanan : 1 cm PSL D

Batas bawah kiri

: ICS VII

Batas kiri: MCL ICS IV

Pergerakan

: N/N

Batas atas: ICS II

Perbandingan perkusi: sonor / redup

Pinggang: Ada

Auskultasi

Paru

Jantung

Suara nafas

: Vesikuler +/+Bunyi jantung: S1S2 tgl reg

Suara nafas tambahan:

Murmur: Tidak ada

Rhonki

: -/-

Punktum maks: -

Wheezing

: -/-

Kual/kuantitas: -

Bronkofoni

: -/-

Derajat

: -

Wispered pectoriloque: -/-

Penyebaran: -

E. TORAK BELAKANG

Inspeksi

Palpasi

Bentuk

: SimetrisNyeri tekan

: Tidak ada

Pergerakan

: SimetrisVokal Fremitus: N/(Kulit

: N/N

Tulang

: N/N

Otot

: N/N

Otot

: N/N

tulang

: N/N

Kulit

:N/N

Perkusi

Auskultasi

Batas bawah kanan: Th IXSuara pernafasan : Ves/Ves

Peranjakan

: 1 jari

Suara tambahan : Tidak ada

Batas bawah kiri

: Th IX

Bronkofoni

: Tidak ada

Peranjakan

: 1 jari

Wispered Pectorilogue : Tidak ada

F. ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk

: Normal

Epigastrium :

Kulit

: Normal

Denyutan

: Tidak ada

otot

: Normal

Sudut

: < 90(pusar

: Normal

Pergerakan waktu nafas : Normal

Pembuluh darah: Normal

Auskultasi

Suara usus

: Normal

Suara aliran dalam pembuluh darah: (-)

Palpasi

Dinding perut

: NormalHati

: Tidak teraba

Denyutan epigastrium: Tidak adaKonsistensi: -

Nyeri

: Tidak adaPermukaan: -

Kandung empedu : Tidak terabaTepi

: -

Ginjal

: Tidak terabaNyeri tekan: -

Lien

: Tidak teraba

Asites

: Tidak ada

Perkusi

Shifting dullness

: Tidak ada

Undulasi

: Tidak ada

Traube space

: Timpani

G. REGIO INGUINAL DAN GENETALIA

Lipatan paha: Tidak diperiksa

Genetalia

: Tidak diperiksa

Sacrum

: Tidak diperiksa

Rektum

: Tidak diperiksa

H. KAKI DAN TANGAN

Kulit

: NormalSendi-sendi

: Normal

Otot

: NormalPem.darah arteri : Normal

Tulang

: NormalJari dan telapak tangan: Normal

Nyeri tekan

: Tidak adaLiver Palmaris

: Tidak ada

Nyeri spontan

: Tidak adaJari tabuh

: Tidak ada

Oedem

: Tidak adaKuku sendok

: Tidak ada

Tenaga

: NormalKuku kaca arloji : Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

I. URAT SYARAF

Reflek lutut

: +/+

Achiles

: +/+

Dinding abodemen

: +/+

Bisep

: +/+

Reflek patologis

: -/-

Perasaan ditangan

: normal/normal

Perasaan di kaki

: normal/normal

Tes Romberg

: Tidak dilakukan

Cara berjalan

: Tidak dilakukan

Ataksia

: Tidak bisa dievaluasi

Tes sensibilitas

: Normal

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG.

1. Darah lengkap

Pemeriksaan28/4/2006

WBC (K/uL)7,31

RBC (M/UI)4,67

HGB (g/dl)12,8

HCT (%)41,3

MCV fl88,4

MCH (Pg)27,4

MCHC (g/dl)31,0

PLT (K/uL)432

2. Kimia klinik

Pemeriksaan28/4/2006

Glukosa62,6

BUN9

Creatinin1,2

AST37,7

ALT16,0

Bilirubun Total-

Bilirubin Direk-

Bilirubin Indirek-

Protein total-

Albumin-

Globulin-

Alkali Fosfatase-

3. Radiologis

Thorax PA (28 April 2006)

Cor : Posisi tertarik ke post kanan.

Ukuran tidak membesar

Po : - Bercak infiltrat pada lapisan, superior ke-2 pulmo, parakardial,

kavitas (+) multiple pada parahiler, Dx.Fibrosis (+).

Bronkiektasis parakardial sinus penebalan periapikal- Sinus kostofreni ke post kanan.- Ukuran tidak membesar Kesan : Encapsulated effusi pleura pada TB paru lama dengan infiltrat dan kavitas multipel dan unsur atelektasis lapisan sup.lat. paru. Dx. Jantung NormalIX. RESUME

ANAMNESA

Penderita laki-laki umur 50 tahun, suku Bali, kebangsaan Indonesia mengeluh batuk. Pasien mengeluh batuk lama sejak tahun 1995, kambuh sejak 6 bulan yang lalu dan dirasakan semakin bertambah sering sejak 1 bulan sebelem masuk rumah sakit, dan memberat 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk juga disertai dengan dahak, warna kuning dan kental, dengan volume sekitar satu sendok teh. Batuk dirasakan memberat terutama pada malam hari sampai penderita tidak bisa tidur dan aktivitas sehari-harinya terganggu. Tidak darah.

Pasien juga mengeluh badan terasa lemas sejak sejak 6 bulan yang lalu, dan dirasakan semakin memberat sekitar 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh mual dan muntah setiap kali makan. Muntahan terdiri dari makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Nafsu makan penderita sangat menurun sampai penderita tidak dapat makan seperti biasa. Pasien mengalami penurunan berat badan dari 55 kg menjadi 45 kg. Pada waktu pemeriksaan, pasien sudah bisa makan, makanan yang diberikan adalah diet lunak seperti bubur dan dapat menghabiskan dalam porsi yang kecil dan sering.

Pasien menyangkal adanya sesak nafas. Pasien juga mengeluh panas badan sering tinggi pada sore hari dan hilang timbul sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Panas badan disertai dengan keringat malam, nyeri dada tidak ada. Pada saat pemeriksaan, pasien sudah tidak panas lagi. BAB normal, frekwensi ( 1 kali sehari, warna kuning, volume ( 100 cc. BAK normal, warna kuning, frekwensi ( 3 4 kali sehari, tiap kali BAK volume ( 200 cc.

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Sejak tahun 1995, pasien mempunyai riwayat batuk dan telah di diagnosis dengan TB paru. Batuk yang disertai dengan dahak tanpa darah. Saat itu penderita diberikan OAT kategori I tetapi pasien tidak tuntas minum OAT. Pasien terus melakukan aktivitas harian dengan keluhan batuk ini, tetapi apabila kumat sering ke puskesmas untuk berobat. Sehingga sekarang sampai tidak dapat makan dan batuk yang sangat berat pasien dibawa ke RSU Wangaya.

Riwayat Penyakit hipertensi, DM. Jantung, asma disangkal oleh penderita.

Ada anggota keluarga pasien yaitu kakak pasien yang menderita penyakit serupa yaitu batuk berdahak lama.

Kontak dengan penderita TB disangkal.

Riwayat merokok ada sejak umur muda tetapi sudah berhenti kurang lebih 2 tahun yang lalu. Merokok kurang lebih 2 kotak sehari.Riwayat alkohol ada sejak umur muda tetapi sudah berhenti kurang lebih 2 tahun yang lalu. Peminum alkohol yang agak berat, dalam seminggu hampir 5 kali minum alkohol dengan volume 3-4 gelas sehari hampir 500 cc.PEMERIKSAAN FISIK:

Status Present ( 1 Mei 2006 )

Kesadaran: Composmentis

Tensi

: 110/70 mmHg

Nadi

: 84 x /menit

Respirasi: 24 x /menit

Suhu Aksila: 36,5 oC

Berat badan: 45 Kg

Tinggi Badan: 160 cm

Status nutrisi: Normal

Status Generalis :

Kepala

: Normochepali

Mata

: Anemia - / - , ikterus - / +-,Reflex pupil +/+ isokor

THT

: Kesan tenang

Thorak

:

Cor

: S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo

:

Inspeksi : Dada simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: Vocal fremitus normal/menurun

Perkusi: sonor / redup

Auskultasi: Vesikuler +/+, rhonki -/- , wheezing -/-

Abdomen : Distensi (-), bising usus (+) normal

Hepar tidak teraba

Lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat + / + Oedem - / -

+ / + - / -

ASESSMENT

TB paru

PENATA LAKSANAAN

IVFD D5 % / RL 20 tetes/menit

OAT Kategori I Vit.B6 1 X 1 Diet TKTPPLANING

- MobilisasiMONITORING

- Keluhan

- Vital sign

- Perdarahan

PROGNOSIS

Dubius ad bonam

RESPONSI KASUS

TB PARU

OLEH:

RENUGA DEVI.K(0102005131).DOSEN PEMBIMBING

DR . IDA BAGUS SUTA, SpPDALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAM FK UNUD DI RSUP SANGLAH

APRIL 2006

PAGE 19