TBC (Terjemahan Handbook Pharmacotherapy _ Dipiro) Bab 46

diposting oleh erlian-ff07 pada 05 December 2011di a. Semester 7 : Pharmacotherapy - 0 komentar

 Tuberkulosis (TB) adalah infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Kondisi infeksi bisa sunyi (silent), laten (tersembunyi) dan juga aktif.

Di seluruh dunia, 2-3 juta orang mati karena TB tiap tahun. M. tuberculosis ditularkan dari orang ke orang melalui batuk atau bersin. Anak di bawah 2 tahun dan manula dua sampai lima kali lebih mungkin terkena penyakit

aktif, jika dibandingkan dengan kelompok usia lain. Grup resiko lainnya adalah mereka yang sistem imunnya ditekan, gagal ginjal dan kanker.

Infeksi HIVmeningkatkan resiko pa erlian-ff07.web.unair.ac.idsien yang terinfeksi M. tuberculosis akan mengalami penyakit aktif. The Center for Disease Control and Prevention (CDC) memperkirakan individu terinfeksi AIDS dengan infeksi TB kemungkinannya 100 kali lebih besar untuk mengalami penyakit aktif daripada pasien dengan seronegatif untuk AIDS.

Kebanyakan mycobacteria tumbuh dengan lambat, dengan waktu penggandaan sampai 24 jam jika dibandingkan dengan 20-40 menit untuk kebanyakan bakteri.

 

PATOFISIOLOGI

Infeksi primer dimulai dari implantasi organisme pada alveolar, dalam ukuran yang cukup kecil (1-5 mm) untuk bisa melewati sel epitel bersilia pada saluran pernafasan atas. Begitu tertanam, organisme memperbanyak diri dan dimakan oleh makrofag pulmonal, organisme tetap membelah meski lebih lambat. Nekrosis jaringan dan pengerasan tempat yang terinfeksi dan nodus limfoma di area itu bisa muncul,menyebabkan pembentukan area radiodense yang disbeut sebagai kompleks Ghon.

Setelah nodus limfoma terlibat, organisme bisa diam atau menyebar melalui peredaran darah ke berbagai sistem organ.

Bersamaan dengan proliferasi organisme adalah terbentuknya hipersensitivitas yang tertunda melalui aktivasi dan perbanyakan limfosit CD4.

Kontaminasi M. tuberculosis membutuhkan aktivasi bagian dari limfosit CD4 yang disebut sel Th-1, yang mengaktifkan makrofag melalui sekresi interferon γ.

Penghambatan proliferasi mikobakteria dicirikan oleh pembentukan dua tipe granuloma: granuloma proliferatif, yang stabil dan dengan efektif nenbatasi penyebaran organisme; dan caseating  granuloma (penampilan seperti keju). Caseating granuloma mempunyai

pusat nekrotik, relatif tidak stabil, dan membolehkan pertumbuhan terbatas M. tuberculosis yang terdapat didalam mereka.

Sekitar 90% pasien yang mengalami penyakit primer tidak mempunyai manifestasi klinik lain selain uji kulit positif tunggal atau dalam kombinasi dengan bukti radiografi akan adanya granuloma stabil.

Sekitar 3-5% pasien (biasanya anak, lansia, atau immunocopromised) merasakan penyakit primer yang progresif pada tempat infeksi pertama (biasanya lobus bagian bawah) dan seringkali menyebar, menyebabkan meningitis dan sering melibatkan lobus paru bagian atas.

Sekitar 7-10% pasien mengalami penyakit reaktif, yang muncul setelah penyebaran hematogenus dari organisme.

Terkadang, sejumlah besar inokulum organisme bisa masuk ke aliran darah, menyebabkan penyakit menyebar dan pembentukan granuloma yang disebut tuberkulosis miliari.

Berbagai bentuk infeksi TB terjadi dengan frekuensi yang berbeda pada berbagai populasi

 

TAMPILAN KLINIK

PASIEN YANG TIDAK TERINFEKSI HIV

Tampilan klinik dari TB pulmonal tidak spesifik, yang terlihat hanya proses infeksi yang berkembang dengan lambat.

Pasien dengan kondisi subklinis atau  dalam tahapan awal penyakit bisa asimtomatik. Jika populasi organisme meningkat sampai jumah tertentu, pasien mulai mengeluhkan malaise (=merasa lemah dan lelah yang tidak bisa dijelaskan), anoreksia, berat badan turun, dan fatigue (=merasa sangat lelah) dan juga demam erlian-ff07.web.unair.ac.idyang muncul dalam interval dengan menggigil dan berkeringat di malam hari. Bersamaan, muncul batuk dengan meningkatnya produksi sputum. Hemoptysis (=batuk mengeluarkan darah) dan nafas pendek biasanya menjadi indikasi stadium lebih lanjut.

Pemeriksaan fisik adalah tidak spesifik, menunjukkan penyakit pulmonal progresif. Perkusi dada yang datar mungkin adalah konsolidasi dari kedua area paru. Rales (=suara desisan abnormal yang terdengar sewaktu pemeriksaan paru dengan stetoskop) dan meningkatnya vocal fremitus sering terlihat sewaktu pemeriksaan dengan stetoskop.

Data laboratorium yang abnormal biasanya terbatas pada peningkatan sedang untuk hitung sel darah putih, dengan limfosit mendominasi.

Tampilan klinik yang dihubungkan dengan TB ekstrapulmonal bervariasi tergantung pada sistem organ yang terserang tapi biasanya berupa kompromi fungsi organ dengan demam rendah dan simtom konstitusional lainnya.

 

PASIEN TERINFEKSI HIV

Tampilan klinik pasien terinfeksi HIV yang terkena TB bisa berbeda dari yang teramati pada pasien dengan sistem imun normal (lihat Tabel 46-2). Pada pasien AIDS, TB lebih mungkin muncul dalam bentuk penyakit progresif, melibatkan situs ekstrapulmonal, dan melibatkan banyak lobus di paru.

TB pada pasien AIDS lebih tidak mungkin melibatkan penyakit cavitary, dihubungkan dnegan uji kulit yang positif, atau dihubungkan dengaan demam. Temuan TB nonspesifik seperti malaise, berat badan turun, merasa lemah, dan demam adalah kondisi normal pada pasien AIDS.

 

DIAGNOSA

Identifikasi dan uji kepekaan mikobakteri bisa butuh 2-3 minggu dengan metode biakan tradisional. Metode lebih baru dengan CO2 radiolabel, DNA probe, dan analisis restriksi panjang fragmen polimorfisme.

 

UJI KULIT TUBERKULIN

Metode penapisan yang paling banyak dipakai adalah uji kulit tuberkulin, yang menggunakan purified protein derrivate (PPD). Tiga skala kekuatan purified protein derrivate-standart (PPD-S) tersedia: kekuatan tingkat pertama (1 TU), kekuatan intermediet (5 TU) dan kekuatan tingkat kedua (250 TU).

o PPD-S tingkat kekuatan pertama terkadang digunakan untuk menguji pasien dengan mengharapkan adanya reaksi yang parah (yaitu, pasien dengan uji sebelumnya yang diketahui positif), meski hanya sedikit data yang mendukung metode ini.

o Bentuk kekuatan intermediet penggunaannya beragam untuk penapisan rutin dan tujuan diagnosa.

o PPD-S tingkat kekuatan kedua bisa digunakan untuk menguji pasien dengan imunitas rendah karena pengaruh sel, dengan hasil negatif untuk uji kekuatan intermediet tapi kemungkinan mengidap TB dari kriteria klinik.

Metode Mantoux berupa pemberian PPD, yang merupakan metode yang paling diandalkan, terdiri dari injeksi intradermal 0,1 ml PPD 5 TU. Hasil uji bisa didapat setelah 48-72 jam setelah injeksi  dengan mengukur diameter zona indurasi (pengerasan).

Reaksi positif bisa bertahan selama 5 hari setelah uji diberikan. Area pengerasan (bukan eritema) >10 mm untuk pasien dengan imunitas normal yang

beresiko terkena infeksi, atau >5 mm untuk individu terinfeksi HIV, dianggap sebagai hasil yang positif. Untuk pasien AIDS atau anak yang baru terpapar, pengerasan dalam berbagai tingkatan bisa dibaca sebagai positif. Beberapa pasien ujinya bisa positif setelah awalnya negatif, dan ini disebut efek pendorong.

Tipe individu yang sebaiknya menjalani penapisan dengan PPD pada Tabel 46-3.

 

PENYAKIT SIMTOMATIK

Diagnosa untuk memastikan TBC harus dibuat melalui sinar x pada dada dan pemeriksaan mikrobiologi sputum atau material terinfeksi lainnya untuk memastikan penyakitnya bukan penyakit aktif.

Pemeriksaan sputum penting dalam memberikan bukti mikrobiologi untuk TB pulmonal. Dianjurkan pemeriksaan sputum dari sputum yang dikumpulkan selama 3 hari berturut-turut.

Uji kepekaan obat sebaiknya dilakukan secara rutin. Uji kepekaan berbasis agar membutuhkan paling tidak 3 minggu untuk selesai.

 

HASIL YANG DIINGINKAN

Identifikasi kasus baru TB dengan cepat. Isolasi pasien dengan penyakit aktif untuk mencegah penularan. Pengumpulan sampel yang sesuai untuk pemeriksaan bekuan dan biakan. Perbaikan tanda dan simtom segera setelah dimulainya terapi. Pencapaian kondisi bebas infeksi Kepatuhan terhadap erlian-ff07.web.unair.ac.id regimen perawatan. Sembuh secepat mungkin (umumnya sekitar 6 bulan perawatan).

 

PERAWATAN

PRINSIP UMUM

Perawatan dengan obat adalah dasar penanganan TB. Obat yang digunakan minimal dua, dan biasanya tiga atau lebih.

Perawatan obat dilanjutkan sampai paling tidak 6 bulan dan sampai 2-3 tahun untuk kasus dengan multidrug-resistant TB (MDR-TB).

Pengukuran untuk memastikan kepatuhan, seperti directly observed theraphy, DOT (terapi yang diawasi langsung) penting untuk berhasilnya terapi.

 

PERAWATAN FARMAKOLOGI

Infeksi Asimtomatik

Kemoprofilaksis sebaiknya dimulai pada pasien sesuai Tabel 46-4 untuk mengurangi resiko berkembangnya penyakit ke penyakit aktif.

Isoniazid (INH) 300 mg sekali sehari untuk dewasa, adalah perawatan primer untuk TB laten di AS. Meski 6 bulan perawatan efektif, 9 bulan lebih disukai. Pada anak,

profilaksis sebaiknya diberikan selama 3 bulan (10-15 mg/kg per hari sampai 300 mg) setelah kontak dengan sumber terhenti. Jika tidak, anak sebaiknya dirawat selama 9 bulan.

Perawatan preventif untuk pasien positif HIV pada umumnya durasinya sama dengan pasien negatif HIV.

Pasien yang mungkin tidak mematuhi regimen bisa dirawat dengan regimen 15 mg/kg (sampai maksimum 900 mg) dua kali seminggu dengan pengamatan.

Jika individu telah terpapar dengan pasien dengan M. tuberculosis yang resisten INH atau pasien yang gagal kemoterapinya, kemoprofilaksis dengan rifampin (RIF) tunggal (selama 4 bulan) atau dalam kombinasi dengan pyrazinamide (PNZ) (selama 2 bulan) sebaiknya diberikan.

Jika orang yang menularkan mempunyai MDR-TB yang definitif, terapi kombinasi dengan PZA dan ethambutol (EMB), atau EMB dan suatu fluoroquinolon (ofloxacin atau levofloxacin), telah dianjurkan, tapi tidak ada yang terbukti efektif.

Semua pasien yang dirawat dengan INH bis erlian-ff07.web.unair.ac.ida menerima pyridoxine 10-50 mg per hari, untuk mengurangi insiden efek pada sistem saraf pusat atau neuropati perifer.

 

Penanganan Penyakit Aktif

Tabel 46-5 berisi pilihan perawatan TB aktif pada anak dan dewasa. Tabel 46-6 berisi daftar regimen untuk TB terkait HIV.

Jika tersedia, pola kepekaan obat dari isolat orang yang menularkan bisa memandu pemilihan obat awal untuk pasien baru. Jika orang yang menularkan tidak diketahui, pola resistensi obat di area pasien terpapar TB harus ikut diperhitungkan.

Jika pasien sedang dievaluasi untuk perawatan ulang TB, perlu diketahui obat apa yang sebelumnya digunakan dan untuk berapa lama.

Sampel yang sesuai digunakan untuk biakan dan uji kepekaan sebelum memulai terapi. INF dan RIF bisa digunakan selama 9 bulan perawatan; tetapi, penambahan PZA selama

2 bulan memperpendek durasi perawatan sampai 6 bulan untuk pasien dengan TB yang peka obat.

Kecuali untuk perkecualian tertentu pasien harus menjalani terapi selama 6 bulan atau lebih. Telah didebatkan bahwa pasien positif HIV sebaiknya dirawat selama 3 bulan tambahan dan paling tidak 6 bulan dari waktu pemeriksaan biakan dan bekuan negatif. Jika INF dan RIF tidak bisa digunakan, durasi perawatan menjadi 2 tahun atau lebih, apapun status imunitas pasien.

EMB atau streptomycin (SM) umumnya ditambahkan ke INH, RIF, dan PZA saat awal perawatan sampai informasi kepekaan diperoleh. Jika organisme peka obat, regimen INH dan RIF selama 6 bulan, dengan 2 bulan untuk PZA, bisa digunakan pada pasien dengan imun normal.

Jika organisme resisten obat, tujuan adalah menggunakan dua atau lebih agen aktif yang belum pernah digunakan pasien.

Untuk kasus MDR-TB, tidak ada regimen standar yang bisa diajukan. Sebaiknya dihindari monoterapi atau menambahkan hanya satu obat ke regimen yang tidak berhasil.

 

Resistensi Obat

Resistensi obat sebaiknya dicurigai pada kondisi berikut:

Pasien yang sebelumnya menerima terapi untuk TB Pasien dengan area gografis prevalensi resistensi tinggi (New York, Mexico, Asia

Tenggara, dan bekas  negara Soviet) Pasien tunawisma, tinggal di rumah sakit dalam waktu yang lama, penyalah guna obat

IV, dan.atau terinfeksi HIV. Pasien yang hasil bekuan sputum dengan acid fast bacilli (FAB) positif setelah 2 bulan

terapi. Pasien yang hasil biakannya masih positif setelah 3-4 bulan terapi. Pasien yang membutuhkan perawatan ulang.

 

Populasi Khusus

MENINGITIS TUBERCULUS DAN PENYAKIT EKSTRAPULMONAL

Pada umumnya, INH, PZA, ethionamide (ETA) dan cylcoserine (CS) bisa masuk ke cairan serebrospinal. Pasien dengan tuberkulosis CNS sering dirawat untuk periode lebih lama (9-12 bulan). TB ekstrapulmonal pada jaringan lunak bisa dirawat dengan regimen konvensional. TB pada tulang umumnya dirawat selama 9-12 bulan, terkadang dengan pengangkatan secara operasi

 

ANAK

Tuberkulosis pada anak bisa ditangani dengan regimen serupa dengan dewasa, meski beberapa dokter lebih menyukai perawatan diperpanjang sampai 9 bulan.

 

WANITA HAMIL

Wanita dengan TB sebaiknya disarankan untuk tidak hamil, karena penyakit beresiko untuk fetus dan juga ibu. Tampaknya INH relatif aman digunakan selama kehamilan, meski mampu menembus plasenta. Suplementasi dengan vitamin B sangat penting selama kehamilan. RIF tidak sering dihubungkan dengan defek kelahiran, tapi jika terjadi akan sangat parah, termasuk pengurangan bagian tubuh  dan lesi SSP. PZA belum dipelajari penggunaannya pada wanita hamil. Laporan mengenai EMB selama kehamilan mengindikasikan relatif aman. ATA bisa dihubungkan dengan kelahiran prematur,

deformitas bawaan, dan sindrom Down ketika digunakan selama kehamilan. SM telah dihubungkan dengan gangguan pendengaran pada bayi yang baru lahir.

Tabel 46-6

Wanita hamil dengan TB aktif sebaiknya menerima INF dan RIF selama 9 bulan. Jika diperlukan obat ketiga, EMB bisa ditambahkan. Terapi INH untuk infeksi tuberkulus asimtomatik bisa ditunda sampai setelah kehamilan.

 

PASIEN TERINFEKSI HIV

Pasien AIDS dan inang immunocompromised lainnya bisa ditangani dengan regimen kemoterapi serupa dengan pasien dengan imun normal, meski perawatan sering diperpanjang sampai 9-12 bulan.

 

GAGAL GINJAL

INH sebagian besar dieliminasi melalui metabolisme hepatik. Kebanyakan pasien sebaiknya menerima dosis standar (300 mg pada dewasa), mungkin setelah dialisis. RIF bisa diberikan dalam dosis harian normal, setelah dialisis. PZA bis erlian-ff07.web.unair.ac.ida diberikan dalam dosis normal tiga kali seminggu, setelah dialisis. EMB sebagian besar dieksresikan lewat renal dan sebaiknya diberikan tiga kali seminggu.

 

GANGGUAN FUNGSI HATI

Obat yang sebagian besar dieliminasi oleh liver termasuk INH, ETA, RIF, PZA, dan para aminosalicylic acid (PAS). Tidak ada rekomendasi khusus untuk penggunaan agen-agen tersebut pada kondisi gangguan fungsi hati.

 

OBESITAS PARAH

Obat hidrofil (INH, PZA, aminoglikosida, CM, EMB, PAS, cycloserine) atau obat dengan volume distribusi relatif kecil (INH, RIF, aminiglikosida, EMB) sebaiknya awalnya didosiskan berdasar berat badan ideal. Pengawasan konsentrasi serum sebaiknya dilakukan kapanpun mungkin untuk menyesuaikan dosis.

 

EVALUASI HASIL TERAPI DAN PENGAWASAN PASIEN

Pasien simtomatik sebaiknya diisolasi dan sampel sputumnya dilakukan pewarnaan AFB tiap beberapa hari, sampai hasil pemeriksaan bekuan negatif. Ini biasanya butuh 10-14 hari. Setelah itu, pasien bisa dikeluarkan dari isolasi dan, jika secara simtomatik kondisinya membaik, bisa keluarn dari rumah sakit.

Pada terapi penjagaan, pasien sebaiknya melakukan biakan sputum tiap bulan sampai hasilnya negatif. Bisa diantisipasi bahwa kultur akan menjadi negatif dalam 2 bulan. Jika biakan kultur tetap positif setelah 2 bulan, bisa dicurigai adanya resistensi obat.

Pasien sebaiknya menjalani penentuan baseline untuk blood urea nitrogen (BUN), serum kreatinin, aspartate transaminase/alanin transaminase, dan hitung darah lengkap, dan setelahnya secara periodik, tergantung pada adanya faktor lain yang bisa meningkatkan kemungkinan toksisitas (usia lanjut, konsumsi alkohol berlebih, dan kemungkinan kehamilan). Hepatotoksisitas sebaiknya dicurigai pada pasien dengan transaminase melebihi lima kali batas atas normal atau dengan total bilirubin melebihi 3 mg/dl. Pada titik ini, agen yang menyebabkan sebaiknya dihentikan, dan dipilih alternatifnya.

Terapi INH menyebabkan peningkatan serum transaminase singkat pada 12-15% pasien dan biasanya muncul dalam 8-12 minggu pertama terapi. Faktor resiko untuk hepatotoksisitas termasuk usia pasien, adanya penyakit liver, dan kondisi kehamilan/setelah melahirkan. INH juga bisa menyebabkan neurotoksisitas, paling sering berupa neuropati perifer atau, pada overdosis obat, seizure dan koma. Pasien dengan defisiensi pyridoxine, seperti pemabuk, anak, dan kurang gizi, mempunyai peningkatan resiko, sama seperti pasien asetilator lambat untuk INH dan mereka yang mungkin terkena neuropati, seperti diabetes.

Efek samping yang dihubungkan dengan RIF jarang muncul sehingga diperlukan untuk menghentikan terapi. Peningkatan enzim hepatik telah dihubungkan dnegan RIF pada 10-15% pasien, dengan hepatotoksisitas terjadi pada <1%. Efek samping RIF yang lebih sering muncul adalah kulit kemerahan, demam, dan gangguan saluran cerna.

RIF bisa menginduksi enzim hepatik sehingga eliminasi sejumlah obat, seperti protease inhibitor. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral sebaiknya disarankan untuk menggunakan bentuk kontrasepsi lain selama terapi.

Efek pewarnaan merah urin dan sekret lain serta lensa kontak dari RIF sebaiknya didiskusikan dengan pasien.

Retrobulbar neuritis adalah efek samping utama yang terlihat pada pasien yang ditangani dengan EMB. Kejadiannya terkait dosis, dengan tingkat kejadian 5% atau lebih. Pasien biasanya mengeluhkan perubahan ketajaman penglihatan dan/atau ketidakmampuan melihat warna hijau. Uji penglihatan sebaiknya dilakukan pada semua pasien yang harus menerima EMB selama lebih dari 2 bulan. EMB sebaiknya dihindari pada anak yang terlalu muda untuk menjalani uji penglihatan.

Gangguan fungsi saraf kranial kedelapan adalah efek samping paling penting dari SM. Fungsi vestibular paling sering terpengaruh, tapi juga bisa mengganggu pendengaran. Uji audiometri sebaiknya dilakukan pada pasien yang harus menerima SM melebihi 2 bulan.

Semua pasien yang didiagnosa TB sebaiknya diuji untuk infeksi HIV. Masalah paling serius dengan terapi TB adalah ketidak patuhan menjalani regimen yang

diberikan. Cara paling efektif untuk memastikan kepatuhan adalah DOT.

 

( by : erlian-ff07.web.unair.ac.id ) _ sorry fren, masi acak2 an... maklum google translate :) gapapa.. semoga dapat lebih membatu, gag malah membingungkan kalian :) hehe