REFERAT PARUTUBERKULOSIS

JULIAN HARTAWAN WIJAYA2009.04.0.0093

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HANG TUAH2015REFERAT PARUTUBERKULOSIS

OlehJULIAN HARTAWAN WIJAYA2009.04.0.0093

Menyetujui :Dosen Pembimbing,

dr. Agus Suharto Basuki Sp.P

PendahuluanTuberkulosis merupakan penyakit infeksi menular saluran nafas tersering di indonesia. Tuberkulosis masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di indonesia, dimana kematian akibat tuberkulosis sebanyak 8000 jiwa / hari. (WHO 2004)Tuberkulosis juga merupakan masalah kesehatan dunia dimana 1/3 penduduk dunia telah terinfeksi tuberkulosis. Dari data WHO tahun 2000 didapatakan statistik bahwa 95% tuberkulosis ada di negara berkembang dan 75% nya menyerang kelompok usia produktif (15-50 tahun) dan 50% kasus tidak terdiagnosa. Akhir-akhir ini karena munculnya HIV/ AIDS menyebabkan penderita tuberkulosis di dunia meningkat.Besarnya masalah tuberkulosis di indonesia tiap tahunnya penderita tuberkulosis baru bertambah sebanyak 582.000 jiwa dan kematian karena tuberkulosis sebanyak 140.000 jiwa per tahunnya. Keberhasilan pengobatan tuberkulosis di indonesia sebanyak 86,3% (2002) dimana kegagalan dari pengobatan ini kebanyakan disebabkan karena putus berobat dan ketidakpatuhan pasien. Satu pasien BTA positif dalam 1 tahun dapat menulari 10 hingga 15 orang, dimana hal ini bertambah karena adanya peningkatan ancaman AIDS.

DefinisiTuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis.EtiologiPenyebab dari tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis (jarang M bovis, M africanum) dimana kuman ini berbentuk batang dengan ukuran 4 mikron, aerob obligat ( hidup dengan kadar O2 tinggi), mati pada air mendidih, udah mati dengan sinar matahari (5 menit), dapat hidup lama pada udara lembab atau gelap, tahan pada pewarnaan BTA (Batang Tahan Asam), dalam tubuh manusia dapat dalam bentuk dormant (seperti kepompong), port dentree :98% lewat paru.M. tuberkulosis berkembang tiap 15 hingga 20 jam, sangat lambat dibandingkan bakteri lain. Tuberkulosis menyebar melalui droplet nuclei yang dikeluarkan ketika seseorang dengan infeksi tuberkulosis batuk, bersin, berbicara ataupun bernyanyi.Faktor terjadinya infeksi tuberkulosis adalah ada sumber infeksi, jumlah kuman, terpapar terus menerus, virulensi kuman tuberkulosis, daya tahan tubuh turun, dimana daya tahan tubuh dapat dibagi menjadi usia (usia lanjut), lingkungan (nutrisi jelek, perumahan, pekerjaan), toksik (peminum alkohol, perokok), immunologis (infeksi berat, pemakaian steroid jangka lama), penyakit (diabetes, keganasan, infeksi virus (HIV)), genetika (diturunkan).Skala waktu perjalanan tuberkulosisBentuk TBWaktu dari infeksi hingga onset

Konversi imun4-8 minggu

Kompleks Primer1-3 bulan

Komplikasi lokal paru3-9 bulan

Efusi pleura3-13 bulan

Milier, Meningeal3 bulan dan seterusnya

Tulang10-36 bulan

Kulit, secondary breakdown5 tahun dan seterusnya

Renal10 tahun dan seterusnya

PatogenesisBasil tuberkulosis akan masuk melalui saluran nafas menuju ke paru. Basil tuberkulosis ini akan difagositosis oleh makrofag alveoli yang akan menyebabkan pertempuran antara inang dan basil tuberkulosis, dimana inang akan membentuk respons imun sedangkan basil tuberkulosis akan membuat strategi untuk bertahan hidup. Hasil pertempuran tersebut akan menghasilkan kuman yang hidup atau mati, jika kuman tersebut hidup maka individu yang terkena menjadi terinfeksi TBC aktif sedangkan jika kuman tersebut mati maka basil TBC akan menjadi lemah dan jumlahnya sedikit sehingga basil TBC akan mudah untuk dihancurkan sehingga individu tersebut menjadi sehat tetapi mantoux test nya akan menjadi 10-15 mm. 85-90% individu akan menjadi infeksi laten, yaitu basil TBC masih hidup tetapi terkontrol dimana jika keseimbangannya terganggu (contoh : DM, HIV, Malnutrisi) maka penderita tersebut akan menjadi TBC aktif.KlasifikasiJenis Kasus TBSputum BTA 3 KaliFoto ThoraxKultur BTA

TBC paru BTA positif (+)(++/+++)

(+)TB Paru Aktif

(+)(+)

TBC paru BTA negatif (-)(-)TB Paru Aktif

(-)(+)

DiagnosisDiagnosis tuberkulosis didapatkan dari gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan bakteriologis (sputum BTA), Pemeriksaan radiologi (foto thorax), pemeriksaan khusus (PCR TB), Pemeriksaan penunjang lain, Pemeriksaan darah, Uji tuberkulin/ mantoux test.Seseorang dikatakan suspek tuberkulosis ketika batuk terus menerus lebih dari 2 minggu, batuk darah, demam meriang lebih dari 1 bulan, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam, pasien kontak erat dengan penderita TB, dan TB ekstra paru ( pembesaran kelenjar limfe, gibbus, skrofuloderma).Gejala klinis dari penyakit tuberkulosis adalah letargi atau kelemahan atau kelelahan, demam, berat badan menurun, batuk produktif selama lebih dari 2 minggu, batuk darah, kehilangan nafsu makan dan berkeringat malam. Dimana berat badan menurun, batuk produktif selama lebih dari 2 minggu dan berkeringat saat malam hari Hal yang didapatkan dari pemeriksaan fisik tergantung organ yang terlibat. Pada awal penyakit umumnya tidak ditemukan kelainan, pada limfadenitis TB biasanya hanya ditemukan pembesaran kelenjar getah bening, pada pemeriksaan awal paru didapatkan kelainan tergantung dari kelainan parunya, pada pleuritis TB/ efusi pleura didapatkan kelainan berupa perkusi yang redup, suara nafas melemah hingga tidak terdengar dan egofoni.Pemeriksaan bakteriologi (kuman BTA) diambil pada saat SPS, yaitu sewaktu, pagi, sewaktu dimana sewaktu yang dimaksud adalah saat berkunjung pertama kali, pagi dikumpulkan dirumah pada saat pagi hari dan sewaktu yang kedua pada saat menyerahkan dahak pagi dan sewaktu yang kedua. Pemeriksaan bakteriologi memiliki manfaat untuk menegakkan diagnosa, evaluasi hasil pengobatan dan menentukan tingkat penularan. Bila penderita sulit mengeluarkan dahak dapat dilakukan prosedur untuk mengumpulkan sampel sputum dengan cara induksi sputum menggunakan nebulisasi air/ larutan garam hipertonis (NaCl 3%), menghasilkan droplet nuclei yang sangat menular dan prosedur ini sebaiknya dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas khusus seperti ruang tertutup atau semi tertutup oleh petugas kesehatan yang terlatih, kumbah lambung dan bronkoskopi.Kriteria sampel sputum yang baik harus dibatukkan langsung dari paru, mengandung 3-5 cc sputum, kental atau setengah menggumpal, purulen (warna agak kekuningan) dan bukan hanya saliva. Pengumpulan sputum disimpan dalam wadah khusus dari plastik disposable, wadah harus steril dan tidak bocor, tidak mengandung sisa bahan kimia pembersih atau wax dan harus berhati-hati untuk mencegah adanya kontaminan kuman yang lain.Cara pemeriksaan sputum BTA yang pertama harus dilakukan adalah dahak purulen ditempatkan pada slide, difiksasi pada lampu spiritus, lalu teteskan Irt carbol fucshin 0,3% pada sediaan, panaskan pada nyala api spiritus 3-5 menit, lalu dialiri dengan air sampai zat warna terbuang, teteskan dengan HCl alkohol sampai warna merah menghilang, bilas dengan air secara perlahan, lalu teteskan methylen blue 0,3% selama 10-20 detik, bilas dengan air dan keringkan lalu diperiksa di mikroskop.Pembacaan sediaan dahak dilakukan dengan cara mencari lapangan pandang dengan objektif 10x, teteskan satu tetes minyak emersi diatas hapusan dahak, lalu periksa menggunakan lensa okuler 10x dan objektif 100x, lalu cari basil tahan asam yang berbentuk batang berwarna merah, periksa paling sedikit 100 lapang pandang atau dalam waktu kurang lebih 10 menit, dengan cara menggeserkan sediaan seperti huruf s lalu sediaan dahak yang telah diperiksa direndam dalam xylol selama 15-30 menit, lalu disimpan dalam kotak sediaan. Bila menggunakan anisol, namun sediaan dahak tidak perlu direndam dalam xylol.Pemeriksaan khusus yaitu Kultur Mycobacterium tuberculosis merupakan gold standard untuk diagnosa penyakit tuberkulosa dimana kultur dapat mendeteksi 1-100 kuman / ml sputum, sensitifitas dari kultur ini lebih besar dari 95% dan spesifitasnya 100%, kuman dapat dideteksi dalam waktu 3 hingga 6 minggu dari waktu dimulainya pembuatan kultur.Pemeriksaan Khusus lain yaitu PCR TB (Polymerase Chain Reaction TB) digunakan untuk mendeteksi DNA dari M.tuberculosis dalam waktu 24-48 jam dan dapat mendeteksi 1-10 kuman tetapi pemeriksaan ini jarang dilakukan karena memerlukan alat yang canggih dan biaya yang mahal. Pemeriksaan darah yang dilakukan untuk melihat TB adalah pemeriksaan LED dimana hasil dari LED jika naik maka merupakan proses TB yang aktif tetapi setelah dilakukan pengobatan maka LED akan kembali menjadi normal. LED tidak menunjukkan indikator yang spesifik tetapi dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan serta jika LED normal tidak dapat menyingkirkan TB.Uji Tuberkulin/ Mantoux test dilakukan dengan cara kulit desinfeksi dengan alkohol lalu siapkan spuit tuberkulin 1cc no.26 dan suntikkan 0,1 cc ppd RT 23 intrakutan dan ditunggu 48 hingga 72 jam dan dihitung diameter indurasinya, intepretasi hasilnya adalah jika diatas 10 mm maka dianggap positif tb pada pasien dengan gizi yang baik, jika hasilnya diatas 5 mm maka dianggap positif tb pada pasien dengan gizi yang buruk, jika hasilnya sekitar 5 hingga 9 mm merupakan hasil yang meragukan untuk pasien yang bergizi baik, dan jika hasilnya dibawah 5 mm maka pasien dianggap negatif tb.ManajemenTujuan dari pengobatan tuberkulosis adalah untuk menyembuhkan penderita, mencegah kekambuhan, mengurangi tingkat penularan, mencegah resistensi obat dan mencegah kematian. Prinsip pengobatan dari tuberkulosis adalah kombinasi beberapa obat, dosis yang tepat, kontinue (6-8 bulan), dan pengawasan langsung pada saat berjalannya terapi.Pengobatan tuberkulosis juga didasarkan dari jenis kasusnya seperti Kasus baru yaitu belum pernah minum obat OAT atau Minum obat OAT 2 bulan, pemeriksaan BTA (+), klinis TB aktif, Kasus kronis yaitu BTA tetap (+) positif setelah terapi berulang dengan supervisi.Terapi obat anti tuberkulosis dapat dibedakan menjadi 2, yaitu obat golongan pertama dan obat golongan kedua. Obat yang termasuk golongan pertama adalah Isoniazide (H), Rifampicin (R), Pyrazinamide (Z), Ethambutol (E), dan Streptomycin (S). Obat yang termasuk golongan kedua adalah Cycloserine, p-aminosalicylic acid (PAS), ethionamide, amikacin atau kanamycin, capreomycin, levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin.KategoriKriteriaPaduan Obat

IntensifLanjutan

IPenderita baru Sputum BTA (+)2HRZE4H3R3

Sputum BTA (-); Foto Ro : berat4HR

TBC Diluar Paru Berat

6HE

IIRelaps / kambuh2HRZES/1HRZE5H3R3E3

Gagal terapi/ Treatment Failure5HRE

Putus Berobat (default)

IIISputum BTA (-); Foto Ro : ringan2 HRZ4H3R3

TBC Diluar Paru Ringan4HE

6HE

IVKasus KronisINH (Uji resistensi-OAT sensitif + OAT lini 2)

Terapi antituberkulosis diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif yang berlangsung 2 bulan dengan minum obat tiap hari diharapkan setelah 2 minggu pengobatan penderita yang menular dapat menjadi tidak menular serta konversi dari BTA (+) menjadi BTA (-) dan tahap lanjutan yang berlangsung selama 4 hingga 6 bulan dimana jadwal minum obatnya selama 3 kali dalam seminggu atau dapat minum obat setiap hari.Efek samping dari obat antituberkulosis golongan pertama Isoniazide dapat menyebabkan hepatitis (0,5%), neuritis perifer (kesemutan, nyeri otot, gangguan kesadaran), urticaria dan psikosis. Pirazinamide dapat menyebabkan hepatitis, nyeri sendi (Gout Arthritis), asam urat darah yang meningkat, dan reaksi hipersensitivitas seperti demam, mual dan muntah. Rifampicin dapat menyebabkan hepatitis, purpura, anemia hemolitik, gagal ginjal dan shock, alergi seperti gatal kemerahan, sindrom flu seperti demam menggigil dan nyeri tulang , serta gangguan gastrointestinal seperti mual, muntah dan diare. Ethambuthol dapat menyebabkan gangguan pengelihatan, buta warna, efek samping ini jarang terjadi bila dosis yang digunakan 15 hingga 25 mg/KgBB/hari atau 30mg/KgBB 3 kali seminggu. Streptomycin dapat menyebabkan kerusakan saraf ke 8 (2 bulan pertama) sehingga dapat menyebabkan telinga mendenging, pusing, kehilangan keseimbangan, selain itu dapat juga menyebabkan reaksi alergi seperti mual, muntah, eritema di kulit, shock, serta obat ini dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil.

Terapi TBC pada keadaan khusus dapat diberikan sebagai berikut :1Wanita hamilOAT aman kecuali streptomycin

2Ibu menyusuiOAT aman untuk ibu menyusui

3Pemakai kontrasepsiRifampicin menurunkan efektifitas kontrasepsi hormonal

4Tb dengan HIV/AIDSSama dengan TB lain

5Penyakit liver kronisPemeriksaan faal hati sebelum terapi TB, tidak boleh diberikan pyrazinamide

6Hepatitis AkutObat TB (OAT) ditunda dulu sampai hepatitis baik

7Gangguan GinjalHindari streptomycin dan etambuthol

8DiabetesDiabetes harus dikontrol, perhatikan interaksi rifampicin dengan OAD ( sulfonyl urea)

Evaluasi pengobatan tuberkulosis dinilai dari klinis, bakteriologi, radiologi, efek samping obat dan keteraturan berobat. Seorang penderita tuberkulosis dapat dinyatakan sembuh apabila klinis pasien tidak ada batuk, tidak ada sesak, nafsu makan baik dan berat badan naik. Fisik pasien tidak ada rhonchi, dan suara nafas sudah kembali normal. Radiologi pasien infiltrat hilang, jaringan fibrotik, dan jaringan kalsifikasi. Sputum/ kultur BTA pasien tidak didapatkan kuman BTA. Laboratorium penderita yaitu LED normal.Komplikasi1Pulmonary TB-

2Upper Resp Tract TBLaryngitis TB, Tonsilitis TB

3Otologic TBTB telinga

4Oculer TBTB mata

5Central Nervous System TBMeningitis TB

6Lymphonodi/ ParotisLymphadenitis TB, Parotitis TB

7Cardiovasculer TBPericarditis TB, TB aorta, TB myocardium

8Muskuloskeletal / Bone TBSpondylitis, Osteomyelitis, Arthritis TB

9Genitourinary TBTB ginjal

10Gastrointestinal TBTB usus

11PeritonitisPeritonitis TB

12 Liver, Biliary tract, PancreasPancreatitis TB, TB Liver

13Cutaneous TBScrofuloderma, Mastitis TB