Presentasi Kasus

Presentasi Kasus

REHABILITASI MEDIKSEORANG PEREMPUAN, 29 TAHUN DENGAN SUSPEK PARAPLEGI INFERIOR,TB PARU KASUS BARU, KLINIS B20 DAN ANEMIA

Oleh :Endang Susilowati NingsihG99141080

Pembimbing :dr. Yunita Fatmawati, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIKFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA2015

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESISA. Identitas PasienNama : Tn. SUmur: 41 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama : IslamPekerjaan: wiraswastaAlamat : Jalan Mangga II, Boyolali Status: MenikahTanggal Masuk : 31 Desember 2008Tanggal Periksa: 14 Januari 2009No CM : 931248B. Keluhan Utama: Nyeri punggung C. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh nyeri di daerah punggung hingga pinggang. Rasa nyeri dirasakan terus-menerus hingga pasien tidak bisa duduk. Sakit ini dirasakan sejak 2 minggu lalu. Rasa sakit sukar dinyatakan lokasinya, kaki pasien juga menjadi agak lemah bila diangkat dan terkadang kesemutan, pasien lebih nyaman bila dalam posisi tidur di atas matras yang lunak, jika tidur di atas matras keras, akan terasa sakit yang hebat. Dua minggu terakhir ini pasien sering meriang di malam hari. Pasien saat ini juga mengeluh sesak. Sesak dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, pasien pernah menderita tuberkulosa paru yang diobati selama 6 bulan (desember 2007- mei 2008) di puskesmas Boyolali dan dinyatakan sembuh oleh pihak puskesmas. Keluhan sesak nafas saat bernafas berkurang dengan perubahan posisi miring. Batuk positif, dahak negatif, nafsu makan baik, keringat malam positif, nyeri dada positif.

D. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Tensi Tinggi: disangkalRiwayat Sakit Gula: disangkal Riwayat Penyakit Jantung:disangkalRiwayat Alergi obat/ makanan: disangkal Riwayat Asma: disangkalRiwayat Mondok: disangkalRiwayat OAT: ( + ) tahun 2007E. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Tensi Tinggi: disangkalRiwayat Sakit Gula: disangkalRiwayat Penyakit Jantung: disangkalRiwayat Alergi obat/ makanan: disangkal Riwayat Asma: disangkal

F. Riwayat Kebiasaan dan GiziPenderita makan tiga kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk berupa daging, tahu, tempe, telur, dan sayur.Riwayat merokok: disangkalRiwayat mengonsumsi alkohol: disangkalRiwayat olahraga: disangkalG. Riwayat Sosial EkonomiPenderita adalah seorang wiraswasta dengan seorang istri dan 4 anak. Pasien tinggal bersama istrinya di rumah yang oleh pasien dinyatakan sederhana. Pasien dirawat dengan program Jamkesmas.

II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 Januari 2009A. Status GeneralisKeadaan umum sakit sedang, Compos Mentis E4V5M6, gizi kesan cukup, BB=50 kg ; TB = 160cm (IMT = 50/1,62 = 19,5 )(Normal)B. Tanda VitalTekanan darah : 140/90 mmHgNadi : 80x/ menit, isi cukup, irama teratur, simetrisRespirasi : 28x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal Suhu : 36,5 0C per aksilerC. KulitWarna kuning langsat, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-)D. KepalaBentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).E. MataConjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-)F. HidungNafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)G. TelingaDeformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)H. MulutBibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-).

I. LeherSimetris, trakea di tengah, step off (-), JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-)J. Thoraksa. Simetris, retraksi ( + )b. JantungInspeksi : Ictus Cordis tidak tampakPalpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkatPerkusi : konfigurasi jantung kesan tidak melebarAuskultasi: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler,bising (-)c. ParuInspeksi : pengembangan dada kanan = kiriPalpasi : fremitus raba kanan = kiriPerkusi : sonor seluruh lapang paruAuskultasi : suara dasar vesikuler ( + / + ), Ronkhi Basah Kasar ( - / - ), Ronkhi Basah Halus ( - / - ), Wheezing (-/ -)K. TrunkInspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-)Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+), oedem (-)Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-)L. AbdomenInspeksi : dinding perut sama dengan dinding dadaAuskultasi : peristaltik (+) normalPerkusi: tympani, pekak beralih ( - )Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaM. Ekstremitas Oedem Akral dingin--

--

--

--

N. Status PsikiatriDeskripsi Umum1. Penampilan : Laki-laki, tampak sesuai umur, perawatan diri baik2. Kesadaran : Kuantitatif: compos mentis Kualitatif : baik3. Perilaku dan Aktivitas Motorik : normoaktif 4. Pembicaraan : koheren, menjawab pertanyaan dengan cepat 5. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif, kontak mata cukup

Afek dan Mood Afek: Appropiate Mood: normalGangguan Persepsi Halusinasi (-) Ilusi (-)Proses Pikir Bentuk: realistik Isi : waham (-) Arus : koherenSensorium dan Kognitif Daya Konsentrasi : baik Orientasi : Orang : baik Waktu : baik Tempat : baik Daya Ingat: Jangka pendek : baik Jangka panjang : baikDaya Nilai : Daya nilai realitas dan sosial baik Insight: BaikTaraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya

O. Status NeurologisKesadaran: GCS E4V5M6Fungsi Luhur: dalam batas normalFungsi Vegetatif : dalam batas normalFungsi Sensorik Rasa EkseteroseptikLenganTungkaiSuhu( + / + )( + / + )LenganTungkaiNyeri( + / + )( + / + )Rabaan ( + / + )( + / + ) Rasa PropioseptikLenganTungkaiRasa Getar( + / + )( + / + )Rasa Posisi( + / + )( + / + )Rasa Nyeri Tekan( + / + )( + / + )Rasa Nyeri Tusukan( + / + )( + / + ) Rasa KortikalStereognosis:normalBarognosis:normalPengenalan 2 titik:normalFungsi Motorik dan Reflek : Kekuatan Tonus R.Fisiologis R.patologis55NN +2 +2 -- 22NN +1 +1--

P. Range of Motion (ROM)NECK

ROM PasifROM Aktif

Fleksi0-7000-700

Ekstensi0-4000-400

Lateral bending kanan0-6000-400

Lateral bending kiri0-6000-400

Rotasi kanan0-9000-900

Rotasi kiri0-9000-900

Ekstremitas SuperiorDextraSinistra

aktifPasifaktifpasif

ShoulderFleksi0-18000-18000-18000-1800

Ekstensi0-3000-3000-3000-300

Abduksi0-15000-15000-15000-1500

Adduksi0-7500-15000-15000-1500

External Rotasi0-9000-9000-9000-900

Internal Rotasi0-9000-9000-9000-900

ElbowFleksi0-13500-13500-13500-1350

Ekstensi1500150015001500

Pronasi0-9000-9000-9000-900

Supinasi0-9000-9000-9000-900

WristFleksi0-5000-5000-5000-500

Ekstensi0-7000-7000-7000-600

Ulnar deviasi0-3000-3000-3000-300

Radius deviasi0-3000-3000-3000-300

FingerMCP I fleksi 0-9000-9000-9000-900

MCP II-IV fleksi0-9000-9000-9000-900

DIP II-V fleksi0-9000-9000-9000-900

PIP II-V fleksi0-9000-9000-9000-900

MCP I ekstensi0-3000-3000-3000-300

TRUNKROM aktifROM pasif

FleksiSde (nyeri)Sde (nyeri)

EkstensiSde (nyeri)Sde (nyeri)

RotasiSde (nyeri)Sde (nyeri)

Ekstremitas InferiorDextraSinistra

aktifPasifaktifPasif

HipFleksi0-1000-1000-1000-100

Ekstensi0-200-200-200-20

Abduksi0-300-300-300-30

Adduksi0-300-300-300-30

Eksorotasi0-600-600-600-60

Endorotasi0-600-600-600-60

KneeFleksi0-1200-1200-1200-120

Ekstensi120-150120-150120-150120-150

AnkleDorsofleksi0-400-400-400-40

Plantarfleksi0-400-400-400-40

Kesimpulan: ada keterbatasan ROM pada trunk dan ekstremitas inferior karena nyeriB. Manual Muscle Testing (MMT)N E C K

Fleksor M. Sternocleidomastoideus5

Ekstensor5

TRUNK

FleksorM. Rectus Abdominis3

EkstensorThoracic group3

Lumbal group3

RotatorM. Obliquus Externus Abdominis3

Pelvic ElevationM. Quadratus Lumbaris3

Ekstremitas SuperiorDextraSinistra

ShoulderFleksorM Deltoideus anterior55

M Biseps55

EkstensorM Deltoideus anterior55

M Teres mayor55

AbduktorM Deltoideus55

M Biceps55

AdduktorM Lattissimus dorsi55

M Pectoralis mayor55

Internal RotasiM Lattissimus dorsi 55

M Pectoralis mayor55

Eksternal RotasiM Teres mayor55

M Infra supinatus55

ElbowFleksorM Biceps55

M Brachialis55

EkstensorM Triceps55

SupinatorM Supinator55

PronatorM Pronator teres55

WristFleksorM Fleksor carpi radialis55

EkstensorM Ekstensor digitorum55

AbduktorM Ekstensor carpi radialis55

AdduktorM ekstensor carpi ulnaris55

FingerFleksorM Fleksor digitorum55

EkstensorM Ekstensor digitorum55

Ekstremitas inferiorDextraSinistra

HipFleksorM Psoas mayor33

EkstensorM Gluteus maksimus33

AbduktorM Gluteus medius33

AdduktorM Adduktor longus33

KneeFleksorHarmstring muscle33

EkstensorQuadriceps femoris33

AnkleFleksorM Tibialis33

EkstensorM Soleus33

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Laboratorium Darah31/12/20087/01/2009SatuanRujukan

Hb1115,1g/dl13.5-18.0

HCT344740-54

RBC3,985,39106/l4.6-6.2

WBC64,8103/l4,5-11

AT190147103/l150-440

GDA

GDS-mg/dL80-140

Ureum5551mg/dL10-50

Kreatinin1,31,4mg/dL0,7-1,3

Asam urat--mg/dl3.4 -7.0

Na--mmol/ L136-146

K--mmol/ L3,5-5,1

Cl--mmol/ L98-106

Ca--mmol/ L1.00-1.20

Prot. total13,3-g/dl6.6-8.7

Alb2,0-g/dl3.5-5.0

Glob10,3-g/dl0.6-5.2

Bil. Tot0,5-mg/dl0-1.10

Bil. Direk0,4-mg/dl0-0.25

Bil. Indirek0,1-mg/dl0-0.75

SGOT-25U/L0-38

SGPT-31U/L0-41

Kolest. Total---mg/dl50-200

HDL-L---mg/dl41-67

LDL-L---mg/dl0-130

Trigliserid---mg/dl50-150

Glukosa puasa---mg/dl78 110

Glukosa 2jam pp---mg/dl80 140

B. Pemeriksaan Lab. Mikrobiologi ( 3 Januari 2009)Sediaan : sputumBTA tidak terlihat

C. Foto Rontgen dada ( 1 Januari 2009)Foto thorax serial dari pasien ini terjadi perburukan dari foto setelah pengobatan TB tuntas pada Mei 2008 dengan foto tanggal 1 Januari yakni terlihat gambaran infiltrat di bagian apeks kanan sekaligus terlihat gambaran fibrotik di basal paru kanan.Cor dalam batas normal

ASSESSMENTTB relaps dengan paraparese inferior et causa spondilitis TB

IV. DAFTAR MASALAHMasalah Medis: TB Relaps Paraparese Inferior et causa spondilitis Problem Rehabilitasi Medik1. Fisioterapi: nyeri punggung, kelemahan ekstremitas inferior, sesak nafas2. Speech Terapi: Tidak ada3. Okupasi Terapi : Gangguan dalam melakukan aktivitas harian4. Sosiomedik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari5. Ortesa-protesa: Tidak ada6. Psikologi :Beban pikiran karena kesulitan melakukan aktivitas sehari hari

V. PENATALAKSANAANTerapi Non Medikamentosa1. Bed rest total2. Diet nasi TKTPTerapi Medikamentosa1. Infus RL 16 tpm2. Injeksi ceftazidime 1 g/12 jam3. Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam4. OBH syr 3xCI5. Ambroxol tab 3x30 mg6. Vit B.complex 1x17. Na diklofenak 2x50 mg8. R/H/Z/E

Terapi Rehabilitasi Medik1. Fisioterapia) ROM exerciseuntuk mencegah kontraktur sendi, biasanya 10-15 kali gerakan dalam sehari untuk setiap bidang gerakb) Strengthening exerciseuntuk mencegah kelemahan dan atrofi otot, diberikan dengan beban diatas 35% dari kemampuan ototc) Breathing exerciseuntuk membantu pengembangan paru dan distribusi udara ke seluruh bagian paru agar menjadi lebih baikd) Prevensi ulkus dekubitusproper positioning dengan mengatur posisi yang tepat dan mengubah posisi tiap 2 jam selama terjaga dan 4 jam selama tidur.

2. Terapi Wicaratidak dilakukan3. Terapi Okupasi latihan dalam melakukan aktivitas sehari-hari4. Sosiomedik edukasi keluarga untuk merawat dan membantu penderita5. Orthesa ProtesaMenggunakan korset biasa dengan tujuan membantu pergerakan suatu sendi dan membantu fungsi otot yang lemah 6. Psikologi Memberikan support mental dan psikoterapi pada pasien dan keluarga juga memberi dorongan pada pasien agar mau berobat dan melakukan terapi secara teratur

IMPAIRMENT, DISABILITAS, HANDICAPImpairment : paraparese inferior, sesakDisabilitas: penurunan fungsi anggota gerak bawahHandicap : keterbatasan melakukan sosialisasi

VI. PLANNINGPlanning diagnostik : CT scan, Pemeriksaan BTA 3x, foto thorax ulang 5 hari post antibiotikPlanning Edukasi :-Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapiPlanning Monitoring: -Evaluasi hasil terapi.

VII. TUJUAN1. Mengurangi kecacatan, ketidakmampuan yang dialami.2. Mengembalikan penderita pada tingkat aktivitas normalnya3. Membantu pemulihan penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari-hari.4. Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan penderita.

VIII. PROGNOSISAd vitam : dubiaAd sanam: dubia Ad fungsionam : dubia