Efektivitas Balutan Jembatan V.A.C dalam Terapi Ulkus

Diabetikum Kaki

Tujuan Penelitian: Penelitian ini merupakan penelitian prospektif dalam efisiensi

klinis dari balutan VAC Granufoam dalam terapi ulkus diabetikum pada bagian

kaki.

Materi dan Metode Penelitian: Lima pasien berturut-turut dengan ulkus

diabetikum kaki diterapi dengan Balutan VAC Granufoam Bridge dan diteliti

selama periode 22-48 hari. Indikasi terapi termasuk pasien diabetik dengan

amputasi jari terbuka, dan luka post drainase untuk abses dengan struktur dalam

yang terbuka. Hasil keluaran klinis diukur dalam hal reduksi dimensi luka,

keberadaan granulasi luka, klirens mikroba, dan perkembangan komplikasi luka.

Hasil: Hasil yang kami dapat menunjukkan dengan terapi VAC, penyembuhan

luka timbul pada semua pasien. Jumlah balutan yang dibutuhkan bervariasi dari

8 hingga 10. Dasar ukuran luka rata-rata adalah 23,1 cm persegi. Permukaan

luka berkurang sebesar 18,4-41,7%. Seluruh subjek menerima 10% granulasi

luka dengan rerata lama terapi 33 hari. Klirens mikroba dicapai pada seluruh

kasus. Seluruh luka sembuh dengan intervensi sekunder pada satu kasus dan

empat kasus yang membutuhkan skin graft split-thickness.

Kesimpulan: Balutan luka Granufoam VAC efektif dalam terapi ulkus diabetikum

kaki. Hal ini merangsang reduksi area luka, granulasi luka, dan klirens mikroba.

Dengan mengizinkan peletakan permukaan penyedot diluar kaki, hal ini

mengizinkan pasien untuk menggunakan sepatu protektif dan untuk berjalan

dengan tidak membebankan berat tubuh pada kaki yang sakit menggunakan

sepasang tongkat selama terapi VAC.

Kata Kunci: kaki diabetis, terapi luka tekanan negatif, ulkus, neuropati

Introduksi

Ulkus kaki mengenai 10-25% pasien diabetes. Tatalaksana dari ulkus diabetikum

kaki seringkali menjadi masalah yang menyulitkan. Menyembuhkan ulkus ini

seringkali membutuhkan waktu panjang dan mungkin membutuhkan sekali atau

bahkan lebih pelaksanaan debrideman. Terapi dari ulkus seperti ini maka dari itu,

membutuhkan waktu rawat di rumah sakit yang lebih panjang, tatalaksana

intensif dari luka, dan biaya rumah sakit yang tinggi.

Ulkus besar yang tidak sembuh dengan adekuat dengan intervensi sekunder

biasanya membutuhkan skin graft split thickness untuk menutupi kulit, meskipun

begitu, kesuksesan dalan menyembuhkan luka seperti ini bergantung utamanya

kepada kualitas dari pembalut luka dalam memberikan jaringan granulasi yang

baik.

Selama bertahun-tahun beberapa produk perawatan luka lanjut telah

dikembangkan, seluruhnya dengan tujuan mencapai optimisasi pembalut luka

untuk, nantinya menutup luka sembuh secara sempurna. Khususnya, terapi luka

tekanan negatif (NPWT) menggunakan penutup yang dibantu sistem terapi

vakum (VAC) (PT Kinetic Concept, San Antonio, TX, AS) telah mendapat

popularitas yang bertambah dalam terapi luka kronis dan kompleks. NPWT telah

menunjukkan percepatan penyembuhan luka dengan mereduksi edema jaringan

lokal, merangsang permbentukan jaringan granulasi, meningkatkan aliran darah

lokal, dan mengurangi beban biologis bakteri pada penelitian di binatang dan

klinis. Efektivitas dari pembalut VAC telah di demonstrasikan pada beberapa

penelitian acak terkontrol, yang telah menunjukkan tingkat penyembuhan luka

yang secara signifikan lebih cepat dibandingkan dengan terapi luka lembab yang

konvensional.

Terapi VAC dianggap berguna untuk terapi luka trauma, luka diabetik, ulkus

tekanan, dan ulkus vena. Sebagai perluasan dari terapi VAC, pembalut luka

Granufoam Brodge telah di desain untuk mengizinkan pasien untuk

menggunakan sepatu protektif dan untuk mengizinkan mobilitas lebih awal

dengan berjalan menggunakan sepasang tongkat sehingga bisa berjalan tanpa

membebani kaki yang bersangkutan. Hal ini juga mengizinkan melepas alat

sekaligus memasangkanya secara simultan.

Penelitian prospektif ini mengevaluasi efisiensi dari pembalut luka jembatan VAC

Granufoam dalam merangsang granulasi luka dan penutupan luka untuk ulkus

diabetikum kaki.

Materi dan Metode Penelitian

Sebuah serial kasus dari lima pasien berturut-turut yang dilakukan oleh Rumah

Sakit Universitas Nasional, Singapura selama 22-48 hari. Populasi studi terdiri

dari 4 subjek laki-laki dan seorang subjek perempuan dengan umur rata-rata

58,8 tahun (jangkauan, 51-64 tahun). Populasi studi terdiri dari luka amputasi

terbuka (tiga pasien) dan luka post drainase untuk abses dengan paparan

struktur dalam semisal tendon dan fasia (dua pasien). Pasien dengan terapi VAC

sebelumnya dan yang bentuk lain dari terapi luka lanjut seperti terapi oksigen

hiperbarik, terapi luka normotermik, atau terapi faktor pertumbuhan dalam 30 hari

dari tanggal dimulainya penelitian di eksklusi. Pasien yang menggunakan

kortikosteroid, agen imunosupresif, atau agen kemoterapi dan pasien dengan

masalah medis yang tidak terkotrol dengan baik juga di eksklusi dari penelitian.

NPWT yang diantarkan oleh VAC Granufoam Bridge Dressing terdiri dari

pembalut luka busa poliuterane sel terbuka, unit yang menghasilkan tekanan

negatif dengan wadah penampungan terintegrasi yang dapat dibuang, dan

pembalut terkapsulasi dengan penyedot terintegrasi yang memberikan tekanan

negatif pada luka (Gambar 1). Pembalut VAC dipasang oleh petugas medis

secara intra operatif selama operasi debrideman dan postoperatif oleh staff

perawat yang terlatih yang mengacu kepada tatacara yang diberikan oleh pabrik

pembuat dan tekanan berkelanjutan yang diberikan sebesar 125 mmHg

diberikan pada seluruh luka. Penggantian pembalut dilakukan setiap 48-72 jam

dan inspeksi luka dilakukan setiap penggantian pembalut. Luka diperiksa derajat

granulasinya, reduksi dalam ukuran luka, dan perkembangan komplikasi luka,

semisal infeksi, nekrosis jaringan, dan maserasi kulit. Reduksi dalam ukuran luka

diukur dengan meletakkan dua lembar plastik transparan langsung diatas luka

dan menandai garis luar dari ulkus dengan tinta penanda permanen pada bagian

luar plastik. Kemudian lembar plastik dalam dibuang. Lembar plastik luar yang

berisi gambaran luka diletakkan pada kertas ukuran berkalibrasi. Area ulkus

kemudian diukur dalam sentimeter persegi pada milimeter terdekat.

Pada seluruh pasien, panel penyedot diletakkan pada sisi lateral dari kaki secara

proksimal (Gambar 2). Hal ini mengizinkan pasien, setelah aplikasi pembalut,

untuk menggunakan sepatu pelindung. Seluruh pasien di izinkan untuk

melakukan mobilisasi dini dan berjalan tanpa membenani kaki yang

bersangkutan dengan sepasang tongkat selama periode terapi VAC. Tidak ada

subjek kami yang memiliki ulkus neuropati pada sol dari kaki karena penyakit

sendi charcot. Karena itu, alat pengalih beban tidak dibutuhkan pada seluruh

pasien.

Titik akhir klinis penelitian adalah penyembuhan sempurna dari ulkus dengan

intervensi sekunder dan opmisasi adekuat dari permukaan luka sehingga

mengizinkan skin graft untuk dilakukan (pengurangan yang cukup dari ukuran

ulkus, granulasi luka yang cukup, dan eradikasi permukaan bakterial, beban

biologis bakteri)

Hasil Penelitian

Tabel satu menyimpulkan demografis penilaian sebelum terapi dari subjek

penelitian. Tiga pasien memiliki tingkat kadar gula darah yang terkontrol dengan

baik dengan HbA1c bervariasi antara 6,7 hingga 8,7%; dua memiliki diabetes

yang tidak terkontrol dengan baik dengan HbA1c 11,1 dan 15% karena

kompliansi yang buruk pada medikasi, namun kemudian dilakukan konseling

oleh perawat diabetik dan diusahakan bisa mendapat gula darah yang optimal

pada periode terapi. Komorbid lain yang signifikan termasuk penyakit iskemik

jantung pada dua pasien dan gagal ginjal stadium akhir dengan hemodialisa

pada satu pasien. Seluruh komorbid medis dikontrol dengan baik selama durasi

penelitian.

Tabel satu menunjukkan bahwa seluruh penanda infeksi ditingkatkan karena

adanya infeksi saat pasien pertama kali dilihat. Mengikuti terapi VAC, seluruh

penanda dikembalikan pada normal, menunjukkan bahwa seluruh infeksi telah di

eradikasi. Kultur dari swab pada luka menumbuhkan stafilokokus aureus sensitif

meticilin pada empat kasus dan stafilokokus aureus resisten meticilin pada satu

kasus. Seluruhnya memiliki infeksi polimikroba, yang mengindikasikan adanya

infeksi berat, dua pasien memiliki tiga organisme yang menginfeksi, dan dua

pasien lainnya memiliki dua organisme pada luka. Seluruh hasil apusan luka

yang diambil setelah terapi VAC selesai mengindikasikan kultur negatif.

Luka pada penelitian ini memiliki rerata durasi 23,2 hari (jangkauan, 7-60 hari).

Debrideman operatif untuk membuang seluruh jaringan terinfeksi dan nekrotik

dilakukan sebelum pemberian VAC pada seluruh luka. Dua pasien mengalami

amputasi jari tunggal, dua pasien menjalani drainase abses dan debrideman

luka, dan satu pasien menjalani tiga operasi (amputasi jari pertama, debrideman

jari pertama, artroplasti dan eksisi jari kedua) sebelum memulai terapi VAC

(Tabel 2). Secara keseluruhan, ditemukan reduksi pada ukuran luka pada

seluruh lima pasien yang di rekrut pada penelitian (Gambar 3 dan 4).

Secara keseluruhan kami temukan reduksi dalam ukuran luka pada keseluruh

lima subjek yang di rekrut pada penelitian (Gambar 3 dan 4). Satu pasien

mengalami penutupan luka ulkus dengan intervensi sekunder dengan 100%

reepitelisasi setelah durasi 42 hari, selama periode itu, 10 VAC di aplikasikan.

Ukuran rata-rata luka pada awal penelitian adalah 23,1 cm persegi (jangkauan,

9,8-35,8 cm persegi). Persentasi rata-rata reduksi pada ukuran luka adalah

32,8% (jangkauan, 18,4-41,7%). Tabel 3 secara jelas mengilustrasikan

perjalanan penyakit dari luka area pada 5 pasien.

Sebagai tambahan dari bagian luka, seluruh luka juga secara klinis dinilai dalam

perkembangan granulasi luka dan komplikasi sekunder luka. Seluruh pasein

menunjukkan tanda granulasi luka dalam 4 hingga 8 hari sejak dimulainya terapi

VAC dan akhirnya semuanya mencapai 100% granulasi luka selama periode 20-

45 hari (rerata 30 hari). Tabel 3 memaparkan secara lengkap perkembangan

area luka dan granulasi luka pada lima pasien selama periode penelitian. Tidak

ada luka yang menimbulkan infeksi klinis yang jelas pada durasi terapi. Tidak

ada pus purulen atau nekrosis buruk pada seluruh luka. Seluruh debris yang

berakumulasi pada luka selama terapi VAC secara tuntas di debrideman di

bangsal sebelum aplikasi VAC berikutnya.

Apusan luka juga diambil setiap minggu untuk kultur dan uji sensitivitas, antibiotik

disesuaikan berdasarkan pemeriksaan tersebut. Apusan luka awal yang telah

ditumbuhkan di paparkan pada tabel 1, namun apusan luka pada seluruh pasien

tidak memiliki pertumbuhan bakteri pada akhir penelitian (contohnya pada titik

skin graft atau reepitelisasi lengkap). Waktu rerata untuk melengkapi klirens

mikrobial dari luka adalah 32,6 hari (jangkauan 20-45 hari).

Pada seluruh 5 kasus, tidak ada komplikasi yang terlihat pada area pembalut

luka.

Diskusi

Penelitian ini merupakan penelitian pertama di singapura yang mengevaluasi

efektivitas pembalut luka Granufoam Bridge VAC dalam terapi ulkus diabetikum

kaki. Kemampuan dari pembalut VAC biasa dalam merangsang granulasi luka

dan penyembuhannya telah ditunjukkan pada beberapa penelitian, termasuk

satu yang baru-baru ini di publikasikan oleh penulis jurnal ini. Optimisasi daerah

luka penting dalam mencegah komplikasi luka yang mungkin menyebabkan

amputasi yang lebih banyak dan penutupan luka nantinya dengan intervensi

sekunder atau skin graft split thickness.

Pembalut VAC granufoam pada penelitian kita menunjukkan kemampuan

reduksi luka yang dapat dibandingkan dengan pembalut VAC biasa dengan

reduksi ukuran luka rata-rata sebesar 32,8%. Sebuah percobaan acak terkontrol

silang oleh Eginton, dkk mencapai rerata 59% reduksi volume luka pada pasien

dengan pembalut VAC, yang secara signifikan lebih besar dari angka yang

dicapai pada pembalut luka kasa basah yang hanya sebesar 0,1%, dimana

Nather, dkk melihat reduksi area luka sebesar 24,9% pada serial kasus

prospektif lokal dari 11 pasien.

Tingkat granulasi pada penelitian kami juga dapat dibandingkan dengan literatur

yang telah dipublikasikan. Dua buah percobaan acak terkontrol ukuran besar

multisenter, percobaan acak terkontrol yang dilakukan Armstrong,dkk dan

Blume,dkk, melaporkan median waktu 42 dan 56 hari, untuk 76-100% granulasi

bagian luka menggunakan pembalut VAC untuk ukuran rata-rata luka 22,3 cm

persegi dan 13,5cm persegi, keduanya secara signifikan lebih cepat

dibandingkan dengan luka yang diterapi secara konvensional menggunakan

kasa basah. Ukuran luka dasar pada penelitian kami adalah 23,1 cm persegi dan

100% granulasi bagian luka dicapai pada seluruh lima subjek penelitian kami

dengan waktu median hingga granulasi 100% selama 30 hari.

Seleksi pasien yang baik, dan preparasi daerah luka sebelum aplikasi VAC

sangat penting dalam memastikan hasil keluaran klinis yang baik. Pasien dengan

infeksi luka yang telah ada sebelumnya dan osteomielitis kami eksklusi dari

penelitian. Seluruh luka secara tuntas di debrideman sebelum VAC digunakan.

Nether,dkk menunjukkan bahwa pembalut VAC efektif untuk luka amputasi jari,

luka post debrideman untuk necrotizing fasciatis, dan luka untuk post drainase

abses dengan struktur dalam yang terpapar, semisal tendon, fascia, meskipun

ulkus yang seperti itu bisa juga diterapi dengan pembalut konvensional. Sebuah

studi terkontrol acak dibutuhkan untuk menunjukkan apakah pembalut VAC

secara signifikan lebih baik dibandingkan dengan pembalut konvensional. Pada

penelitian ini, indikasi kami termasuk tiga amputasi jari dan dua luka post

drainase abses dengan struktur dalam yang terpapar.

Keuntungan utama dari VAC brige adalah kemampuan untuk bisa memposisikan

bantalan penyedot diluar kaki atau daerah penanggung beban pada kaki. Pada

pasien kami permukaan bantalan kami aplikasikan pada sisi lateral dari calf.

Aplikasi dari bantalan yang jauh dari permukaan luka memiliki keuntungan dalam

mencegah maserasi kulit disekitar luka. Komplikasi ini bisa terjadi saat bantalan

suction diaplikasikan langsung diatas luka. Keuntungan lainnya adalah pembalut

VAC Bridge mengizinkan penggunaan sepatu protektif untuk bisa dipakai setelah

aplikasi VAC sehingga pasien bisa mobilisasi lebih awal dan berjalan tanpa

membebani kaki yang sakit di bangsal menggunakan sepasang tongkat. Seluruh

pasien kami diizinkan untuk bergerak pada hari kedua setelah operasi.

Keuntungan tambahan dari pembalut VAC Bridge adalah mungkinnya alat

pengalih berat tubuh untuk bisa digunakan secara simulatan dengan pembalut

VAC. Meskipun begitu, kami tidak bisa mendapatkan keuntungan ini, karena

tidak ada kasus kami yang bertipe ulkus neurpatik sol karena penyakit sendi

charcot membutuhkan terapi alih beban.

Pada zaman dahulu, saat VAC biasa digunakan untuk tatalaksana ulkus

diabetikum kaki, kami mengalami beberapa kejadian (tiga kasus) yang diperbaiki

dengan mengimprovisasi posisi bantalan penyedot diluar kaki dengan membuat

jembatan menggunakan material tambahan untuk mengizinkan pasien berjalan

selama terapi VAC. Namun, dengan adanya pembalut bridge VAC, hal ini tidak

perlu lagi kami lakukan. Penggunaan pembalut baru yang dibuat secara khusus,

tidak saja nyaman digunakan, namun juga menghemat waktu dan sumber daya.

Pembalut yang baru di desain untuk berfungsi lebih baik meskipun sedikit lebih

mahal.

Jembatan tambahan pada VAC baru tidak berbahaya dan tidak memeiliki

kencenderungan untuk menyebabkan komplikasi apapun. Mungkin saja terjadi

pada beberapa kasus jika jembatan tidak ditempelkan dengan baik pada kaki

(terlalu kencang), penyedot mungkin saja tidak berfungsi. Perhatian harus

diberikan untuk memastikan bahwa tidak ada tekanan tinggi sia-sia yang

diberikan sepanjang jembatan dan juga jembatannya tidak boleh memiliki belitan.

Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang dilakukan dalam efektivitas

pembalut jembatan VAC granufoam dalam ulkus diabetikum kaki. Kami melihat

pembalut jembatan efektif dalam merangsang reduksi ukuran luka, granulasi

permukaan luka, juga klirens mikroba. Penyembuhan luka berhasil pada seluruh

luka, satu dengan intervensi sekunder dan empat dengan skin graft split

thickness.

Meskipun penelitian kami menunjukkan pembalut VAC efektif dalam terapi ulkus

diabetikum kaki, sebuah percobaan acak terkontrol dengan pasien kohort yang

lebih banyak dibutuhkan untuk menentukan dengan lebih baik keamanan dan

efektifitas profil baru dari pembaut jembatan VAC yang baru. Setelah itu pasien

yang diterapi dengan jembatan VAC kemudian bisa dibandingkan dengan ulkus

diabetikum yang di terapi dengan pembalut yang konvensional (kontrol).

Kesimpulan

Pembalut VAG jembatan granufoam kami temukan efektif dalam terapi ulkus

diabetikum kaki. Hal ini merangsang reduksi area luka, granulasi permukaan luka

dan mencapai klirens mikroba. Peletakan panel penyedot diluar kaki

mengizinkan pasien untuk menggunakan sepatu protektif serta untuk bisa

berjalan tanpa membebani kaki yang bersangkutan dengan menggunakan

sepasang tongkat selama terapi VAC.

Keterangan:

Gambar 1: (a) panel penyedot, (b) pembalut busa poliuterane, dan (c) jembatan

pembalut yang terkapsulasi

Gambar 2: Aplikasi pembalut jembatan VAC

Gambar 3: (a) luka amputasi jari pertama, hari pertama setelah operasi; dan (b)

penampakan luka sebelum skin graft split thickness, hari ke 34 post operatif

(setelah 10 kali pembalut VAC)

Gambar 4: (a) luka amputasi jari kedua, hari pertama post operatif ;dan (b)

penampakan luka sebelum skin graft split thickness, hari ke 22 post operatif

(setelah 8 pembalut VAC)

Tabel 1: demografis pasien, diagnosis dan pengelompokan luka, penanda

infeksi, dan kultur luka

Tabel 2: durasi terapi VAC, penggantian pembalut, jumlah operasi debrideman,

dan waktu untuk menyelesaikan klirens mikroba.