SYOK

SYOKDi susun oleh :HERON R.F. TITARSLOLE(2009-83-033)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKPADA BAGIAN ANASTESI FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PATTIMURAAMBON2015

BAGIAN ANASTESI REFERATFAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2015UNIVERSITAS PATTIMURA

DEFINISISyok merupakan kegagalan sistem sirkulasi dalam mempertahankan perfusi yang adekuat ke jaringan. Syok adalah suatu keadaan patofisiologik dinamik yang terjadi bila Oxygen Delivery ke mitokondria sel di seluruh tubuh manusia tidak mampu memenuhi kebutuhan Oxygen Consumption.

KLASIFIKASI DAN ETIOLOGISyok kardiogenik (kegagalan kerja jantungnya sendiri)Syok hipovolemik (berkurangnya volume sirkulasi darah)Syok obstruktif (gangguan kontraksi jantung akibat di luar jantung)Syok distributif (berkurangnya tahanan pembuluh darah perifer):

PATOFISIOLOGI

TAHAP SYOKTahap kompensasi / nonprogresif adalah tahap awal syok saat tubuh masih mampu menjaga fungsi normalnya. Tahap dekompensasi / prgresif dimana tubuh tidak mampu lagi mempertahankan fungsi-fungsinya..Tahap ireversibel /refrakter dimana kerusakan organ yang terjadi telah menetap dan tidak dapat diperbaiki.

TERAPI UMUM SYOK

Airway dan BreathingSirkulasi kontrol perdarahanDisability pemeriksaan neurologiExposure pemeriksaan lengkapPemasangan kateter urin

Akses Pembuluh Darah paling baik dilakukan dengan memasukkan dua kateter intravena ukuran besar (minimal 16 Gauge) Terapi Awal CairanLarutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi awal.

Kehilangan cairan dalam waktu singkat dari ruang intravaskuler (syok hipovolemik).kegagalan pompa jantung (syok kardiogenik).Infeksi sistemik berat (syok septik).Reaksi immune yang berlebihan (syok anafilaktik).Reaksi vasovagal (syok neurogenik).

SYOK HIPOVOLEMISyok hipovolemik disebut juga sebagai syok preload yang ditandai dengan menurunnya volume intravaskular, baik karena perdarahan maupun karena hilangnya cairan tubuh. Penurunan volume intravaskular ini menyebabkan penurunan volume intraventrikuler kiri pada akhir diastol yang akhirnya menyebabkan berkurangnya kontraktilitas jantung dan menurunnya curah jantung.

Etiologi Syok HipovolemiSyok hipovolemik disebabkan oleh:Kehilangan darah, misalnya perdarahan; Kehilangan plasma, misalnya luka bakarDehidrasi: cairan yang masuk kurang (misalnya puasa lama), cairan keluar yang banyak (misalnya diare, muntah-muntah, fistula, obstruksi usus dengan penumpukan cairan di lumen usus).

Tabel gejala klinis syok hipovolemi

Tabel. Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah

Terapi Syok HipovolemiTujuan utama dalam mengatasi syok perdarahan adalah menormalkan kembali volume intravaskular dan interstitial. Pengembalian volume plasma dan interstitial ini hanya mungkin bila diberikan kombinasi cairan koloid (darah, plasma, dextran, dsb) dan cairan garam seimbang

SYOK KARDIOGENIKSyok kardiokgenik adalah suatu keadaan yang terjadi karena tidak cukupnya curah jantung untuk mempertahankan fungsi alat-alat vital akibat difungsi otot jantung

Etiologi syok kardiogenikPenyebabInfark miokard akutGangguan mekanis akut : ruptur katup mitral atau katup aorta, defek septum ventrikel akutBedah pintas kardiopulmonalPayah jantung kongenstif : iskemia, hipertensi, kardiomiopati atau penyakit katup jantungPencetusIskemia miokard atau infarkAnemia : takikardia atau bradiakardiaInfeksi : endokarditis, miokarditis atau infeksi di luar jantungEmboli paruKelebihan cairan atau garamObat penekan miokard seperti penghambat betaLain-lain L kehamilanm tirotoksikosis, anemia , stres, hipertensi akut

Gejala KlinisNyeri dada akut, dan mungkin sudah memiliki riwayat penyakit jantung sebelumnya.palpitasi, presinkop, sinkop atau merasakan irama jantung yang berhenti sejenak. sistolik akan menurun sampai kurang 90 mmHg, Denyut jantung biasanya meningkat akibat stimulasi simpatis, demikian pula frekuensi pernafasanRonki dan vena-vena dileher sering kali meningkat distensinya. Intensitas bunyi jantung akan jauh menurunIrama gallop Bunyi bising atau murmurpembesaran hati, pulsasi di liverPulsasi di perifer akan menurun intensitasnya dan edema periferSianosis dan ekstremitas yang teraba dingin

lanjutanMenurut scheitdt dan kawan-kawan kriteria syok kardiogenik Tekanan sistolik arteri < 80 mmHg, produksi urin 12 mmHg. Tekananan vena sentral lebih dari 10 mm H2O . keadaan lain disertai dengan manifestasi peningkatan katekolamin seperti renjatan lain, yaitu gelisah, keringat dingin, akral dingin, takikardia dan lain-lain

Terapi Syok KardiogenikVolume pengisian ventrikel kiri harus diptimalkan, pemberian cairan sekurang-kurangnya 250 mL dapat dilakukan dalam 10 menit. Oksigen adekuat penting, intubasi atau ventilasi harus dilakukan segera jika ditemukan abnormalitas difusi oksigenHipotensi yang berlangsung memicu kegagalan otot pernafasan dan dapat dicegah dengan pemberian ventilasi mekanis.

Langkah I. Tindakan resusitasi segeraMempertahankan tekanan arteri rata-rata yang adekuat untuk mencegah sekuele neurologi dan ginjal adalah vital. Dopamin dan noradrenalin (norepinefrin). Tergantung pada derajat hipotensi, harus diberikan secepatnya untuk meningkatkan tekanan arteri rata-rata dan dipertahankan pada dosis minimal yang dibutuhkan. intra-aortic ballon counterpulsation (IABP) harus dikerjakan sebelum transportasi jika fasilitas tersediaTerapi fibrinolitik harus dimulai pada pasien dengan ST elevasi

Langkah 2. Menentukan secara dini anatomi koronerLangkah 3. Melakukan revaskularisasi dini

Syok Obstruktif

Syok tipe ini sering terlihat pada:Tamponade jantungPneumotoraksEmboli paru.

SYOK SEPTIKSyok karena infeksi Syok septik biasanya ditimbulkan oleh penyebaran endotoksin bakteri gram negatif (coli, proteus, pseudomonas, enterokokus, aerobakteri), jarang terjadi karena toksin bakteri gram positif(streptokokus, stafilokokus, Clostridium welchii).

Patofisiologi syok septik

Pada stadium awal curah jantung meningkat, denyut jantung lebih cepat dan tekanan arteri rata-rata turun. Kemudian perjalanannya bertambah progresif dengan penurunan curah jantung, karena darah balik berkurang (terjadi bendungan darah dalam mikrosirkulasi dan keluarnya cairan dari ruangan intravaskular karena permeabilitas kapiler bertambah), yang ditandai dengan turunnya tekanan vena sentral.Hipertensi paru-paru oleh karena tahanan pembuluh darah meningkat disebabkan oleh sumbatan leukosit pada kapiler paru-paru. Pada pasien yang sudah syok paru-paru ditandai dengan gejala gagal paru-paru progresif, PO2 arterial turun, hiperventilasi, dispneu, batuk dan asidosis.Koagulasi intravaskular diseminata (DIC) terjadi karena pemacuan proses pembekuan akibat kerusakan endotel kapiler oleh infeksi bakteri.

Gejala klinik syok septik

Demam tinggi >38.9C. Sering diawali dengan menggigil, kemudian suhu turun dalam beberapa jam ( jarang hipotermi).Takikardia.Hipotensi (sistolik < 90 mmHg)Petekia, leukositosis atau leukopenia yang bergeser ke kiri, trombositopenia.Hiperventilasi dengan hipokapnia.Gejala lokal misalnya nyeri tekan didaerah abdomen, perirektal.Syok septik harus dicurigai pada pasien dengan demam, hipotensi, trombositopenia, atau koagulokasi intravaskular yang tidak dapat diterangkan penyebabnya. Sedangkan pada persangkaan infeksi harus segera dilakukan pemeriksaan biakan kuman dan uji lainnya.

Terapi Syok SeptikPenanganan medikamentosa pada syok septikTerapi cairan. Pemberian cairan garam berimbang harus segera diberikan pada saat ditegakkan diagnosis syok septik. Pemberian cairan ini sebanyak 1-2 liter selama 30-60 menit dapat memperbaiki sirkulasi tepi dan produksi urin. Pemberian cairan selanjutnya tergantung pengukuran tekanan vena sentral.

lanjutanObat inotropik. Dopamin sebaiknya diberikan bilamana keadaan syok tidak dapat diatasi dengan pemberian cairan, tetapi tekanan vena sentral telah kembali normal. Dopamin permulaan diberikan kurang dari 5 ug/kgbb/menit. Dengan dosis ini diharapkan aliran darah ginjal dan mesenterik meningkat, serta memperbanyak produksi urin. Dosis dopamin 5-10 ug/kgbb/ menit akan menimbulkan efek -adrenergik, sedangkan pada dosis lebih dari 10 ug/kgbb/menit, dopamin tidak efektif dan yang menonjol ialah efek -adrenergik.

lanjutanAntibiotika. Pemberian dosis antibiotika harus lebih tinggi dari dosis biasa dan diberikan secara intravena. Kombinasi pemberian dua antibiotika spektrum luas sangat dianjurkan karena dapat terjadi efek aditif dan sinergistik. Misalnya kombinasi pemberian Klidamisin (600 mg/6 jam) dengan aminoglikosida ( gentamisin atau tobramisin 2 mg/kgbb/ 8 jam) sebagai terapi permulaan sebelum mendapatkan uji kepekaan bakteri.

SYOK ANALFILATIKSyok anafilaktik merupakan suatu resiko pemberian obat, baik merupakan suntikan atau cara lain. Reaksi dapat berkembang menjadi suatu kegawatan berupa syok, gagal napas, henti jantung, dan kematian mendadak.

Obat-obat yang sering memberikan reaksi anafilaktik adalah golongan antibiotik penisilin, ampisilin, sefalosporin, neomisin, tetrasiklin, kloramfenikol, sulfanamid, kanamisin, serum antitetanus, serum antidifteri, dan antirabies. Alergi terhadap gigitan serangga, kuman-kuman, insulin, ACTH, zat radiodiagnostik, enzim-enzim, bahan darah, obat bius (prokain, lidokain), vitamin, heparin, makan telur, susu, coklat, kacang, ikan laut, mangga, kentang, dll, juga dapat menyebabkan reaksi anafilaktik.

Gejala Klinis :

1. Reaksi lokal : biasanya hanya urtikaria dan edema setempat, tidak fatal.2. Reaksi sistemik : biasanya mengenai saluran napas bagian atas, system kardiovaskuler, gastrointestinal, dan kulit. Reaksi tersebut dapat timbul segera atau 30 menit setelah terpapar antigen. a.Ringan : mata bengkak, hidung tersumbat, gatal-gatal di kulit dan mukosa, bersin-bersin, biasanya timbul 2 jam setelah terpapar alergen. b.Sedang : gejalanya lebih berat, selain gejala di atas, dapat pula terjadi bronkospasme, edema laring, mual, muntah, biasanya terjadi dalam 2 jam setelah terpapar antigen. c.Berat : terjadi langsung setelah terpapar dengan alergen, gejala seperti reaksi tersebut di atas hanya lebih berat yaitu bronkospasme, edema laring, stridor, napas sesak, sianosis, henti jantung, disfagia, nyeri perut, diare, muntah-muntah, kejang, hipotensi, aritmia jantung, syok, dan koma. Kematian disebabkan oleh edema laring dan aritmia jantung.

Terapi Syok AnalfilatikUntuk terapi awal, berikan adrenalin 1 : 1.000, 0,3 ml sampai maksimal 0,5 ml, subkutan atau im, dapat diulang 2-3 kali dengan jarak 15 menit. Pasang torniket pada proksimal dari suntikan infiltrasi dengan 0,1 0,2 adrenalin 1 : 1000. Lepaskan torniket setiap 10-15 menit. Tempatkan pasien dalam posisi terlentang dengan elevasi ekstremitas bawah (kecuali kalau pasien sesak). Awasi jalan napas pasien, periksa tanda-tanda vital tiap 15 menit. Bila efek terhadap adrenalin kurang, berikan difenhidramin hidroklorida, 1 mg/kg BB sampai maksimal 50 mg im atau iv perlahan-lahan.

lanjutanBila terjadi hipotensi (tekanan sistolik < 90 mm Hg), segera berikan cairan iv yang cukup. Bila tidak ada respon, berikan dopamin 400 g (2 ampul) dalam cairan infus glukosa 5 % atau Ringer laktat atau NaCL 0,9% atau dekstran, untuk mempertahankan tekanan darah sistolik 90-100 mmHg. Bila terjadi bronkospasme persisten, berikan oksigen 4-6 liter/menit. Bila tidak terjadi hipotensi, berikan aminofilin dosis 0,5-0,9 mg/kg BB/jam. Berikan aerosol -2 agonis tiap 2-4 jam, misalnya 0,3 ml metaproterenol dalam larutan garam melalui nebulasi atau adrenalin 0,1-0,3 ml setiap 2 -4 jam.

lanjutanUntuk mencegah relaps (reaksi fase lambat), berikan hidrokortison 7 10 mg/kg BB iv lalu lanjutkan hdrokortison suntikan 5 mg/kg BB iv tiap 6 jam sampai 48-72 jam. Awasi adanya edema laring, jika perlu dilakukan trakeostomi. Bila kondisi pasien stabil, berikan terapi suportif dengan cairan selama beberapa hari, pasien harus diawasi karena kemungkinan gejala berulang minimal selama 12-24 jam. Kematian dapat terjadi dalam 24 jam pertama.

SYOK NEUROGENIKSyok neurogenik terjadi karena reaksi vasovagal berlebihan yang mengakibatkan vasodilatasi menyeuruh di regio splanikus sehingga perdarahan otak berkurang. Reaksi vasovagal umumnya disebabkan leh suhu lingkungan yang panas, terkejut takut atau nyeri. Syok neurogenik pada trauma terjadi karena hilangnya sympatic tone, misalnya pada cedera tulang belakang atau yang sangat jarang cedera pada batang otak.

Terimakasih