Sutopo Apk AP Pp Pab Revisi

Dr.SUTOPO KIRLAN Sp.BTKV .MARS Refferensi :Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

KARS

Standar Akreditasi Baru v. 2012

Bab :1.APK3.AP4.PP5.PAB

CURRICULUM VITAECURRICULUM VITAE•NamaNama : Dr. : Dr. SUTOPO KIRLAN Sp.BTKV,MARSSUTOPO KIRLAN Sp.BTKV,MARS

•LahirLahir : : Cirebon Cirebon , , 4 Agustus 4 Agustus 194 19477

•AlamatAlamat : Jl. : Jl. Kemang Timur no 3 BKemang Timur no 3 B, , JakartaJakarta• SelatanSelatan•PendidikanPendidikan : Dokter, 197: Dokter, 19733, FK.U, FK.UGMGM,,• JJogjaogjakarta karta •Spesialis Bedah Umum FKUI RSCM Jakarta 1981Spesialis Bedah Umum FKUI RSCM Jakarta 1981•Spesialis Bedah Thorax Kardiovascular 1984Spesialis Bedah Thorax Kardiovascular 1984 •Magister Magister Administrasi Rumah Sakit th 1998 FKM UI Administrasi Rumah Sakit th 1998 FKM UI

JakartaJakarta• JabatanJabatan RS RS :: Spesialis Bedah Thorax Spesialis Bedah Thorax

KardiovascularKardiovascular• RSPAD Gatot Soebroto Jakarta RSPAD Gatot Soebroto Jakarta

3

Standar Akreditasi Rumah Sakit

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Bab 3. Asesmen Pasien (AP)

Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)

Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)

Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)

Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

PCC

4

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif

Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai (high-alert)

Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu

Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS

Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

5

Standar Akreditasi Rumah Sakit

Standar ElemenPenilaian

Kelompok I 161 436Kelompok II 153 569Kelompok III 6 24Kelompok IV 3 19

Total : 323 1048

• Parameter : 314 (16 Yan)• Elemen Penilaian : 598

Instrumen Akreditasi v.2007

6

Bab JumlahStandar

JumlahElemen

PenilaianBab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

23 85

Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 30 100Bab 3. Asesmen Pasien (AP) 44 184Bab 4. Pelayanan Pasien (PP) 22 74Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 14 51Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat(MPO) 21 84Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) 7 28

Total : 161 436

Kelompok I Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

103103 394394Bab : APK-AP-PP-PAB :Bab : APK-AP-PP-PAB :

**APK-(Admisi, Pemulangan, Rujukan) APK-(Kontinuitas Yan)

**AP AP AP-(+Lab&Rad)

**PP PP PP

HPK

PPK

**PABMPO

Rujuk/Transfer

Rujuk

Pulang

Standar Pelayanan Berfokus pd Pasien“Patient Experience”

ProsesTerminal

Rujuk (-“RS memimpin” - Transport)

Pasien

BAB 1. AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN

Admisi ke RS Kontinuitas pelayanan Pemulangan pasien, rujukan dan

tindak lanjut Transfer pasien Transportasi

BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

9

No

Standar

Elemen Penilaian

1 APK.1. 62 APK.1.1. 73 APK.1.1.1 44 APK.1.1.2 35 APK.1.1.3 46 APK.1.2. 57 APK.1.3 48 APK.1.4 69 APK.2 410 APK.2.1 511 APK.3. 512 APK.3.1 4

No

Standar

Elemen Penilaian

13 APK.3.2 614 APK.3.2.1 615 APK.3.3 516 APK.3.4 417 APK.3.5 318 APK.4 519 APK.4.1 220 APK.4.2 421 APK.4.3 222 APK.4.4 523 APK.5 623 Std 85 EP

BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

GAMBARAN UMUM

Asuhan di RS merupakan bgn dari o suatu sistem yan yg terintegrasi dengan para profesional di

bidang yan kes dan o tingkat yan yg akan membangun suatu kontinuitas pelayanan.

Maksud & tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dgn yan yg tersedia di RS, mengkoordinasikan yan, kemudian merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya.

Hasilnya adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di RS.

Perlu informasi penting utk membuat keputusan yg benar ttg : • Kebutuhan pasien yg mana yg dapat dilayani RS.• Pemberian yan yg efisien kepada pasien.• Rujukan ke yan lain baik di dalam maupun keluar RS dan pemulangan

pasien yg tepat ke rumah10

ADMISI KE RS *Standar APK.1. Pasien diterima sebagai pasien RI (RI) atau didaftar

utk yan RJ (RJ) berdasarkan pada kebutuhan yan kes mereka yg telah di identifikasi dan pada misi serta sumber daya RS yg ada.

Elemen Penilaian APK.1. 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar RS. 2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien

sesuai dengan misi & sumber daya RS. (lihat juga TKP.3.2, EP.2) 3. Pasien hanya diterima apabila RS dapat menyediakan kebutuhan yan

RI & RJ yg tepat. 4. Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnostik berkenaan dg tangg-

jwb utk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan atau dirujuk.

5. Ada kebijakan yg menetapkan ttg skrining dan tes diagnosa mana yg merupakan standar sebelum penerimaan pasien.

6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yg dibutuhkan sbg dasar pengambilan keputusan.

11

1 2 3 4 5 6

StdWawancara

ObservasiBukti

DokumenSkor : 0 / 5 / 10

Nilai : %WawancaraPasien/Kel

WawancaraPimp/Staf

Std.APK.1EP. 1 Isi... Isi... Isi...

Isi...

EP. 2 Isi...EP. 3 Isi...EP. 4 Isi...EP. 5 EP. 6 Isi... Isi... Isi...

Panduan Penilaian Survei

1 2 3 45

DokumenEP. 1 Di mana diperiksa

pertama kali ? Bagaimana pemeriksaannya ?

Apa yang dikerjakan untuk skrining?

Tinjau Rawat inap, IGD, RJ,

sesuai EP

I. Regulasi :A. Kebijakan/ Pedoman/ Panduan RS tentang :1.Skrining/ TRIAGE pasien2.Pendaftaran pasien RJ & penerimaan pasien RI3.Identifikasi pasien4.Penundaan pelayanan atau pengobatan5.Transfer di dalam atau ke luar RS6.Rencana pemulangan pasien7.Standar pelayanan kedokteran8.Informasi pelayanan9.Hambatan di populasi pasien10.Transportasi RS

EP. 2 Bagaimana menetapkan hasil skrining/triage?

EP. 3 Bagaimana memutuskan pasien akan diterima atau dirujuk?

EP. 4 Siapa yang berwenang menetapkan pasien diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.

EP. 5 EP. 6 Ketika dianjurkan

dirawat, ada pemeriksaan lain sebelumnya? (lab, rontgen)

Tanya Staf sesuai EPTinjau RI, IGD, RJ, sesuai EP

5Dokumen

I. Regulasi :A. Kebijakan/ Pedoman/ Panduan RS tentang :

B. SPO :1. SPO skrining / TRIAGE pasien2. SPO pendaftaran pasien RJ & penerimaan pasien RI3. SPO pemasangan gelang identitas pasien4. SPO penundaan pelayanan atau pengobatan5. SPO transfer di dalam atau ke luar RS6. SPO rencana pemulangan pasien7. SPO pemberian informasi pelayanan (jenis yan, hasil yg

diharapkan, biaya, dll )8. SPO mengurangi atau membatasi hambatan di populasi pasien9. SPO pemeiharaan transportasi RS

5Dokumen

I. Regulasi :A. Kebijakan/ Pedoman/ Panduan RS tentang :B. SPO II. Dokumen implementasi :1. Rekam medis2. Checklist kriteria transfer pasien3. Sertifikasi pelatihan skrining/ TRIAGE4. Sertifikasi pelatihan transfer pasien5. MOU RS rujukan6. Bukti pemeliharaan transportasi RS III. Program :1. Program diklat tentang pelatihan skrining/ TRIAGE pasien2. Program diklat tentang pelatihan transfer pasien

Penilaian – Skor – NilaiI. Penilaian Elemen Penilaian

1. TP = Terpenuhi Penuh : 80 - 100 % = 10

2. TS = Terpenuhi Sebagian : 20 - <80 % = 5

3. TT = Tidak Terpenuhi : 0 - <20 % = 0

4. TDD = Tidak Dapat Diberlakukan : -

II. Penilaian Standar = % (Total Skor EP : Total EP -pd std tsb- X 10)

III. Penilaian Bab = % (Total Skor seluruh EP : Total seluruh EP X 10)

IV. Kelulusan : 1. DASAR 4 Bab Major 80%, 11 Minor 20%.2. MADYA 8 Bab Major 80%, 7 Minor 20%.3. UTAMA 12 Bab Major 80%, 3 Minor 20%.4. PARIPURNA 15 Bab Major 80%.

1 2 3 4 5 6

StdWawancara

ObservasiBukti



WawancaraPimp/Staf

Std.APK.1

35:60= 58,33%

EP. 1 Isi... Isi... Isi...

Isi...

0EP. 2 Isi... 5

EP. 3 Isi... 10EP. 4 Isi... 5EP. 5 5EP. 6 Isi... Isi... Isi... 10


Bab APK : 23 Standar & 85 Elemen Penilaian.

Total skor EP=725 Nilai Bab APK : 725 / 850 = 85,29 %

*Standar APK 1.1. RS menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien RI & untuk pendaftaran pasien RJ.

Elemen penilaian APK 1.1. 1.Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandarisir.2.Proses admisi pasien rawat inap distandarisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3).3.Ada standar prosedur operasional penerimaan pasien GD ke unit RI.4.Ada standar prosedur operasional menahan pasien untuk observasi.5.Ada standar prosedur operasional mengelola pasien bila tidak tersedia TT pada unit yang dituju maupun diseluruh RS.6.Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien RI dan pendaftaran pasien RJ. 7.Petugas mengenal kebijakan dan prosedur serta melaksanakannya 18

*Standar APK 1.1.1. Pasien dg kebutuhan darurat, mendesak atau segera diberikan prioritas untuk asesmen/pemeriksaan & pengobatan.

Elemen penilaian APK 1.1.1 1.RS melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dgn kebutuhan emergensi. 2.Staf dilatih menggunakan kriteria ini.3.Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. 4.Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil sesuai kemampuan RS dulu sebelum dirujuk (lihat APK.4, EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4).

19

* Standar APK 1.1.2. Kebutuhan pasien akan yan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pd waktu proses admisi sbg pasien RI .

20

Elemen penilaian APK 1.1.2.1.Pemeriksaan skrining membantu staf memahami yan yg dibutuhkan pasien.2.Pemilihan jenis yan atau unit yan berdasar atas temuan pemeriksaan hasil skrining. 3.Kebutuhan pasien yg berkenaan dgn yan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.

Standar APK 1.1.3. RS memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk yan diagnostik dan pengobatan.Elemen penilaian APK 1.1.3.1.Pasien RI dan pasien RJ diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan yan atau pengobatan.2.Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi ttg alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.3.Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis pasien.4.Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten.

*Standar APK 1.2. Pada admisi RI, pasien & keluarganya mendapat penjelasan ttg yan yg ditawarkan, hasil yg diharapkan & perkiraan biaya dari yan tsb.

21

Elemen penilaian APK 1.2. 1.Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan pada waktu admisi (lihat juga MKI.2 pd Maksud dan Tujuan). 2.Penjelasan meliputi informasi ttg yan yg ditawarkan (lihat juga MKI.2, EP 1&2). 3.Penjelasan meliputi informasi ttg hasil yan yg diharapkan. 4.Penjelasan meliputi informasi ttg perkiraan biaya kpd pasien atau keluarganya. 5.Penjelasan cukup bagi pasien & keluarganya utk membuat keputusan (lihat juga AP.4.1, EP 3).*Standar APK 1.3. RS berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lainnya dalam memberikan pelayanan. Elemen penilaian APK 1.3. 1.Pimpinan & staf RS mengidentifikasi hambatan yg paling sering terjadi pada populasi pasiennya. 2.Ada prosedur utk mengatasi atau membatasi hambatan pd waktu pasien mencari yan. 3.Ada prosedur utk mengurangi dampak dari hambatan dlm memberikan yan. 4.Prosedur ini telah dilaksanakan.

22

*Standar APK 1.4. Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit yan intensif atau yan khusus ditentukan dengan kriteria yg telah ditetapkan. Elemen penilaian APK 1.4. 1.RS telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari yan intensif dan atau yan khusus trmasuk penelitian & program lain sesuai dgn kebutuhan pasien. 2.Kriteria berbasis fisiologi dan tepat. 3.Staf yg tepat diikut sertakan dlm pengembangan kriteria. 4.Staf dilatih utk melaksanakan kriteria. 5.Rekam medis pasien yg diterima masuk ke unit yg menyediakan yan spesialistik atau intensif berisi bukti2 yg memenuhi kriteria yg tepat utk yan yg dibutuhkan. 6.Rekam medis pasien yg dipindahkan atau keluar dari unit yg menyediakan yan intensif / spesialistik berisi bukti2 bahwa pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit tsb.

23

KONTINUITAS PELAYANAN

*Standar APK.2. RS mendisain dan melaksanakan proses untuk memberikan yan asuhan pasien yg berkelanjutan didalam RS dan koordinasi antar para tenaga medis.

Elemen penilaian APK.2. 1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain & melaksanakan proses

yg mendukung kontinuitas yan dan koordinasi yan yg meliputi semua yg tercantum dalam maksud & tujuan di atas.

2. Kriteria & kebijakan yg telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pasien yg tepat di dalam RS.

3. Kesinambungan & koordinasi terbukti terlaksana dlm seluruh fase yan pasien.

4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien. (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)

24

*Standar APK.2.1 Dalam semua fase yan, ada staf yg kompeten sebagai orang yg bertangg-jwb terhadap yan pasien.

Elemen penilaian APK.2.1 1.Staf yg bertangg-jawab utk koordinasi yan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia dlm seluruh fase asuhan RI (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK.6.1. EP 2). 2.Staf tsb kompeten menerima tangg-jawab untuk melaksanakan yan pasien. 3.Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf RS. 4.Staf melengkapi dokumen rencana yan pasien di rekam medis. 5.Perpindahan tangg-jawab yan pasien dari satu individu ke individu yg lain dijabarkan dlm kebijakan RS.

25

PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT *Standar APK.3. Ada kebijakan untuk merujuk dan memulangkan

pasien. Elemen penilaian APK.3. 1. Merujuk / memulangkan pasien berdasarkan atas kondisi kes dan

kebutuhan akan yan berkelanjutan. (lihat juga AP.1.10, EP 1; AP.1.11, EP 1; TKP.6.1, EP 3).

2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap utk dipulangkan.

3. Bila diperlukan, perencanaan utk merujuk & memulangkan pasien dpt diproses lebih awal dan bila perlu mengikut sertakan keluarga. (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).

4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya. (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2).

5. Kebijakan RS mengatur proses pasien yg diperbolehkan meninggalkan RS, sementara dlm proses rencana pengobatan dgn izin yg disetujui untuk waktu tertentu.

26

Standar APK.3.1. RS bekerjasama dgn para praktisi kes dan institusi di luar RS utk memastikan bahwa rujukan dilakukan dgn baik dan tepat waktu.

Elemen penilaian APK.3.1. 1. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan yan penunjang dan kelanjutan yan medis.2. RS mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia yan kes di lingkungannya yg sangat berhubungan dengan yan yg ada di RS serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2). 3. Bila memungkinkan rujukan keluar RS ditujukan kpd individu secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal. 4. Bila memungkinkan rujukan dibuat untuk yan penunjang.

27

*Standar APK.3.2. Rekam medis pasien berisi salinan resume pasien pulang.

Elemen penilaian APK.3.2. 1.Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. 2.Resume berisi pula instruksi utk tindak lanjut. 3.Salinan resume pasien pulang di-dokumentasikan dalam rekam medis. 4.Salinan resume pasien pulang juga diberikan kepada pasien. 5.Salinan resume pasien pulang diberikan kpd praktisi kesehatan perujuk. 6.Kebijakan & prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.

28

*Standar APK.3.2.1. Resume pasien pulang lengkap.

Elemen penilaian APK.3.2.1 1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya. 2. – “ – temuan fisik dan hal lain yg penting.3. – “ – prosedur diagnostik dan terapetik yg telah dilakukan. 4. – “ – medikamentosa termasuk obat waktu pulang. 5. – “ – status / kondisi pasien waktu pulang. 6. – “ – instruksi tindak lanjut / kontrol

29

*Standar APK.3.3. Rekam medis pasien RJ yg mendapat yan berkelanjutan berisi resume semua diagnosis yg penting, alergi thd obat, medikamentosa yg sdg diberikan dan riwayat prosedur pembedahan dan perawatan / hospitalisasi di RS.

Elemen penilaian APK.3.3. 1.RS mengidentifikasi yan lanjutan pasien yg mana dalam resume yg pertama dilaksanakan. 2.RS mengidentifikasi bagaimana resume yan di jaga kontinuitasnya dan siapa yg menjaga. 3.RS telah menetapkan format dan isi dari resume yan. 4.RS menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini. 5.Rek medis pasien berisi daftar resume lengkap sesuai kebijakan.

30

*Standar APK.3.4. Pasien dan keluarga yg tepat, diberikan pengertian ttg instruksi tindak lanjut. Elemen penilaian APK.3.4. 1.Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yg mudah dimengerti pasien dan /atau keluarganya. 2.Instruksi mencakup kapan kembali untuk yan tindak lanjut. 3.Instruksi mencakup kapan mendapatkan yan yg mendesak. 4.Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.

*Standar APK.3.5 RS mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien yg pulang karena menolak nasehat medis. Elemen penilaian APK.3.5 1.Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien RI dan pasien RJ yg pulang karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2., Maksud dan Tujuan). 2.2. Apabila diketahui ada Dokter keluarga, kepadanya diberitahu (lihat juga HPK.2.2, EP 1 dan 2). 3.Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yg berlaku.

31

RUJUKAN PASIEN

*Standar APK.4. Pasien dirujuk ke RS lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan yan lanjutan.

Elemen penilaian APK.4. 1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien utk yan

berkelanjutan (lih. Juga APK.1.1.1., EP 4 dan TKP.6.1, EP 3) 2. Proses rujukan mencakup pengalihan tangg-jwb jawab ke RS yg

menerima (lih.juga APK.1.1.1., EP 4). 3. Proses rujukan menunjuk orang/siapa yg bertangg-jwb selama

proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yg dibutuhkan selama transportasi (lih.juga TKP.6.1, EP 3)

4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lih.juga TKP.6.1, EP 3).

5. Pasien dirujuk secara tepat ke RS penerima.

32

Standar APK.4.1. RS menentukan bahwa RS penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien akan kontinuitas yan.

Elemen penilaian APK.4.1 : 1. RS yg merujuk menentukan bhw RS penerima dpt menyediakan kebutuhan

pasien yg akan dirujuk. 2. Kerjasama yg resmi atau tidak resmi dibuat dengan RS penerima terutama

apabila pasien sering dirujuk ke RS penerima (lih.juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

*Standar APK.4.2. RS penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan2 yg telah dilakukan oleh RS pengirim.

Elemen penilaian APK.4.2. : 1. Informasi kondisi klinis pasien / resume klinis pasien dikirim ke RS bersama

pasien2. Resume klinis termasuk kondisi pasien. 3. Resume klinis mencakup prosedur & tindakan2 lain yg tlh dilakukan.(lih.juga

APK.1.1.1., EP 4) 4. Resume klinis mncakup kebutuhan pasien akan yan lebih lanjut.(lih.juga

APK.1.1.1., EP 4)

33

*Standar APK.4.3. Selama proses transfer pasien secara langsung, staf yg kompeten terus memonitor kondisi pasien. Elemen penilaian APK.4.3. 1.Selama proses rujukan secara langsung, staf yg kompeten terus memonitor kondisi pasien. 2.Kompetensi staf yg melakukan monitor sesuai dgn kondisi pasien.

*Standar APK.4.4. Proses transfer didokumentasikan di dlm rekam medis pasien. Elemen penilaian APK.4.4. 1. Di rekam medis pasien yg pindah dicatat nama RS tujuan & staf yg menyetujui penerimaan pasien. 2. – “ – dicatat hal-hal lain yg diperlukan sesuai dengan kebijakan RS yg merujuk. 3. – “ – dicatat alasan rujukan. 4. – “ – dicatat kondisi khusus sehubungan dgn proses rujukan. 5. – “ – dicatat segala perubahan dari kondisi/status pasien selama proses rujukan. TRANSPORTASI *Standar APK.5. Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien RI atau RJ, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.

34

Elemen penilaian APK.5. 1. Terdapat penilaian thd kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat yan yg lain, ditransfer ke penyedia yan yg lain atau siap pulang dari RI / kunjungan RJ. 2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dgn kebutuhan dan kondisi pasien. 3. Kendaraan transportasi milik RS memenuhi hukum dan peraturan yg berlaku berkenaan dg pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan. 4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan RS dlm hal kualitas dan keamanan transportasi.(lih.juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan)5. Semua kendaraan yg dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik RS, dilengkapi dengan peralatan yg memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yg dibawa. 6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yg disediakan / dikelola RS, termasuk proses menanggapi keluhan.(lih.juga TKP.3.3., Maksud dan Tujuan)

(BAB 1. APK)

(23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN)

44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN

Bab 3. ASSESSMEN PASIEN(AP)

Assessmen pasien Pelayanan Laboratorium Pelayanan Radiologi dan

diagnostik imaging

36

BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)No

Standar

Elemen Penilaian

1 AP.1 32 AP.1.1 43 AP.1.2 44 AP.1.3 55 AP.1.3.1 36 AP.1.4 37 AP.1.4.1 48 AP.1.5 49 AP.1.5.1 210 AP.1.6 611 AP.1.7 312 AP.1.8 213 AP.1.9 314 AP.1.10 215 AP.1.11 2

16 AP.2 617 AP.3 518 AP.4 219 AP.4.1 320 AP.5 521 AP.5.1 622 AP.5.2 523 AP.5.3 324 AP.5.3.1 525 AP.5.4 726 AP.5.5 527 AP.5.6 628 AP.5.7 529 AP.5.8 630 AP.5.9 6

31 AP.5.9.1 232 AP.5.10 433 AP.5.11 234 AP.6 335 AP.6.1 236 AP.6.2 737 AP.6.3 638 AP.6.4 339 AP.6.5 740 AP.6.6 541 AP.6.7 642 AP.6.8 643 AP.6.9 444 AP.6.10 244 Std 184 EP

BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)

GAMBARAN UMUMProses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan ttg

pengobatan pasien yg harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau yan

terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yg terus menerus dan dinamis yg digunakan pada sebagian besar unit kerja RI dan RJ.Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :

Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan pasien.

Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan “Imajing Diagnostic” (Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan yan kesehatan pasien.

Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.

Asesmen pasien sdh benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Proses2 ini paling efekif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg bertg-jwb atas pasien bekerja sama

37

*Standar AP.1 Semua pasien yg dilayani RS harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yg baku.

Elemen Penilaian AP.1 1.Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi yg harus diperoleh dari pasien RI. 2.Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi yg harus diperoleh dari pasien RJ. 3.Kebijakan RS mengidentifikasi ttg informasi yg hrs didokumentasi utk asesmen.

38

1 2 3 4 5 6

StdWawancara

ObservasiBukti



WawancaraPimp/Staf

Std.AP.1EP. 1 Isi...

Isi...EP. 2 Isi...EP. 3 Isi...


1 2 3 45

DokumenEP. 1 Tinjau RI,

sesuai EPI. Regulasi :A. Kebijakan/ Pedoman/ Panduan

RS tentang :1. Asesmen gizi2. Asesmen nyeri3. Asesmen risiko jatuh4. Asesmen individual5. Asesmen pasien tahap

terminal (akhir kehidupan)6. Asesmen rencana

pemulangan pasien7. Asesmen ulangB. SPO :1. Asesmen gizi2. Asesmen nyeri3. Asesmen risiko jatuh4. Asesmen individual pada

pasien yang rentan5. Asesmen pasien tahap

terminal (akhir kehidupan)6. Asesmen rencana

pemulangan pasien7. Asesmen ulang

EP. 2 Tinjau Rj, sesuai EP

EP. 3 Tinjau Rj, sesuai EP

5Dokumen

II. Dokumen implementasi :Formulir asesmen yang ada di berkas rekam mediSPelatihan dan sertifikasi staf III. Unit laboratorium : Kebijakan RS tentang pelayanan laboratoriumPedoman pengorganisasianPedoman pelayanan laboratoriumProgram kerja IV. Unit radiologi :Kebijakan RS tentang pelayanan radiologiPedoman pengorganisasianPedoman pelayanan radiologiProgram kerja

*Standar AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan UU, peraturan dan standar profesi.

Elemen Penilaian AP.1.1 1.Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yg melakukan asesmen & merinci elemen yg dibutuhkan di riwayat penyakit &pemeriksaan fisik (lih.juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1) 2.Hanya mereka yg kompeten sesuai perizinan, UU & peraturan yg berlaku atau sertifikasi dapat melakukan asesmen 3.Isi minimal dari asesmen pasien RI ditetapkan dalam kebijakan (lih.juga AP.1.2, EP 1) 4.Isi minimal dari asesmen pasien RJ ditetapkan dalam kebijakan

42

43

*Standar AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial & ekonomi, termasuk pem fisik & riwayat kes.

Elemen Penilaian AP.1.2 1.Semua pasien RI dan RJ mendapat assessmen awal yg termasuk riwayat kes & pemeriksaan fisik sesuai dgn ketentuan yg ditetapkan dlm kebijakan RS (lih.juga AP.1.1, EP 3) 2.Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yg sesuai dgn kebutuhannya3.Setiap pasien mendpt asesmen sosial & ekonomis awal sesuai kebutuhannya4.Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal

44

*Standar AP.1.3 Kebutuhan yan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya. Elemen Penilaian AP.1.3 1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kes terdokumentasi, juga pem fisik dan asesmen lain yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yg teridentifikasi 2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yg didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien. 3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis 4. Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis 5. Kebijakan & prosedur mendukung praktek yg konsisten dalam semua bidang

45

*Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya.Elemen Penilaian AP.1.3.1 1. Untuk pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. 2. Untuk pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. 3. Apabila operasi dilakukan maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan.

*Standar AP.1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS.Elemen Penilaian AP.1.4 1.Kerangka waktu yg benar utk melaksanakan asesmen hrs ditetapkan untuk semua jenis & tempat yan. 2.Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS. 3.Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien RI. (lih.juga AP.1.4.1) utk memperbarui atau mengulang bagian2 dr asesmen medis yg sdh lebih dr 30 hari. (lih.juga MKI.1.6, EP 1)

46

*Standar AP.1.4.1 Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam setlh pasien masuk rawat atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan RS. Elemen Penilaian 1.4.1 1.Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS. 2.Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak RI atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS. 3.Asesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau seblm tindakan pada RJ di RS, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi. 4.Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yg signifikan, sejak asesmen dicatat dlm rekam medis pasien pd saat masuk RI

47

*Standar AP.1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penangg-jwb asuhan pasien. Elemen Penilaian AP.1.5 1.Temuan pada asesmen dicatat dlm rekam medis pasien(lih.juga MKI.1.9.1, EP 1)2.Mereka yg memberi yan kpd pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yg lain yg mudah diakses & terstandar (lih.juga MKI.1.7, EP 2) 3.Asesmen medis dicatat dlm rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap. 4.Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap. *Standar AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah.Elemen Penilaian AP.1.5.1 1.Kpd pasien yg direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi.(lih.juga PAB.7, EP 1 dan 2) 2.Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.

48

*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut & pengobatan apabila dibutuhkan.Elemen Penilaian 1.6 1.Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut. 2.Pasien diskrining utk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal. 3.Pasien dgn risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendpt asesmen gizi. 4.Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. (lih.juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, E 1, terkait asesmen risiko jatuh) 5.Pasien disaring utk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sbg bagian dari asesmen awal.(lih.juga Sasaran Keselamatan Pasien I, EP 2) 6.Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk asesmen tsb.

49

*Standar AP.1.7 Semua pasien RI dan RJ di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeri.Elemen Penilaian 1.7 1.Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1) 2.Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau RS melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. 3.Asesmen dicatat sedmk shg memfasilitasi asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien *Standar AP.1.8 RS melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yg dilayani RS.Elemen Penilaian 1.81.RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen tambahan, khusus atau lbh mendlm yg perlu dilaksanakan. 2.Proses asesmen utk populasi pasien dg kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien

50

*Standar AP.1.9 Kpd pasien yg akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka Elemen Penilaian 1.9 1.Pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud & Tujuan sesuai kebutuhan mrk yg diidentitikasi. 2.Temuan dalam asesmen mengarahkan yan yg diberikan (lih. juga AP.2, EP 2) 3.Temuan dlm asesmen didokumentasikan dalam rekam medis

*Standar AP.1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan utk tambahan asesmen khusus. Elemen Penilaian 1.10 1.Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar RS (lih.juga APK.3, EP 1) 2.Asesmen khusus yg dilakukan didalam RS dicatat dalam rekam medis pasien

51

*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)

Elemen Penilaian 1.11 1.Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2) 2.Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien RI.(lih.juga APK.3, EP 4)

52

*Standar AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu atas dasar kondisi & pengobatan utk menetapkan respons thd pengobatan dan utk merencanakan pngobatan atau utk rencana pemulangan pasien. Elemen Penilaian AP.2 1.Pasien dilakukan asesmen ulang utk menentukan respons mrk thd pengobatan. (lih.juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3) 2.Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan.(lih.juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9,, EP 2) 3.Pasien dilakukan asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien & bilamana terjadi perubahan yg signifikan pd kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur RS (lih.juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) 4.Dr melakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dr perawatan dan pengobatannya. 5.Utk pasien nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh Dr bisa kurang dr sekali sehari & menetapkan interval minimum utk jadwal asesmen ulang bagi kasus spt ini6.Asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien.

53

*Standar AP.3 Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang. Elemen Penilaian AP.3 1.Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen pasien & asesmen ulang ditetapkan oleh RS. 2.Hanya mereka yg diizinkan dg lisensi, sesuai UU dan peraturan yg berlaku, atau sertifikasi, yg dpt melakukan asesmen. 3.Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten. 4.Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg kompeten. 5.Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis. (lih.juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1)*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.Elemen Penilaian AP.4 1.Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan. (lih.juga PP.1, EP 1)2.Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikutsertakan dalam proses.

54

*Standar AP.4.1 Kebutuhan yan paling urgen atau penting di identifikasi.

Elemen Penilaian AP.4.1 1.Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen. 2.Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yg telah ditetapkan apabila diperlukan. (lih.juga HPK.2.1, EP 1)3.Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana yan & pengobatan dan diikutsertakan dlm keputusan ttg prioritas kebutuhan yg perlu dipenuhi.(lih.juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5)

55

PELAYANAN LABORATORIUM

*Standar AP.5 Ada yan laboratorium utk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dgn standar nasional, UU & peraturan.

Elemen Penilaian AP.5 1. Pelayanan lab hrs memenuhi standar nasional, UU & peraturan. 2. Pelayanan lab yg adekuat, teratur & nyaman tersedia utk

memenuhi kebutuhan 3. Pelayanan lab untuk GD tersedia, termasuk diluar jam kerja. 4. Pelayanan lab diluar RS dipilih berdasarkan reputasi yg baik dan yg

memenuhi UU dan peraturan. 5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk dgn yan

lab diluar RS.(lih.juga TKP.6.1, EP 1)

56

*Standar AP.5.1 Ada program keamanan (safety) di lab, dijalankan dan didokumentasikan.

Elemen Penilaian AP.5.1 1.Ada program keselamatan/keamanan lab yg mengatur risiko keselamatan yg potensial di lab & di area lain yg mendpt yan lab. (lih.juga MFK.4 dan MFK 5)2.Program ini bagian dr program manajemen keselamatan / keamanan RS dan melaporkan ke struktural manjemen tersebut, sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan.(lih.juga MFK.4, EP 2)3.Ada kebijakan & prosedur tertulis ttg penanganan & pembuangan bahan berbahaya.(lih.juga MFK.5, EP 2) 4.Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yg spesifik dan atau peralatan utk mengurangi risiko keselamatan.(lih.juga MFK.5, EP 5)5.Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan / keamanan kerja.(lih.juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1)6.Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yg baru. (lih.juga KPS.8, EP 3 dan 4)

57

*Standar AP.5.2 Staf yg benar2 kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil2. Elemen Penilaian AP.5.2 1.Para petugas yg melaksanakan tes dan mereka yg mengarahkan dan mensupervisi tes ditetapkan. 2.Ada staf yg kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes. (lih.juga KPS.4, EP 1)3.Ada staf yg kompeten & cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes. (lih.juga KPS. 4, EP 1)4.Tersedia jumlah staf yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. 5.Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.

*Standar AP.5.3 Hasil pemeriksaan lab tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan RS. Elemen Penilaian AP.5.3 1.RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. 2.Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yg urgent / GD diukur. 3.Hasil lab. dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien. (lih.juga PAB.7, EP 1)

58

*Standar AP.5.3.1. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yg kritis

Elemen Penilaian AP.5.3.1. 1.Metode kolaboratif digunakan utk mengembangkan prosedur utk pelaporan hasil yg kritis dr pemeriksaan diagnostik 2.Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes 3.Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yg kritis dr pem. diagnostik harus dilaporkan 4.Prosedur menetapkan apa yg dicatat didalam rekam medis pasien5.Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

59

*Standar AP.5.4 Semua peralatan utk pemeriksaan lab diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.

Elemen Penilaian AP.5.4 1.Ada program pengelolaan peralatan lab & bukti pelaksanaan.(lih.juga MFK.8, EP 1)2.Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.3. – “ – proses inventarisasi alat. (lih.juga MFK.8, EP 2)4. – “ – inspeksi dan alat pengetesan.(lih.juga MFK.8, EP 3) 5. – “ – kalibrasi dan pemeliharaan alat. (lih.juga MFK.8, EP 4)6. – “ – monitoring dan tindak lanjut. (lih.juga MFK.8, EP 5)7.Semua tes, pemeliharaan & kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat (lih.juga MFK.8.1, EP 1)

60

*Standar AP.5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan sehari2 selalu tersedia dan dievaluasi utk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Elemen Penilaian AP.5.5 1.Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain. (lih.juga MFK.5, EP 1)2.Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia. 3.Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.(lih.juga MFK.5, EP 2)4.Lab telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yg akurat dan presisi. 5.Semua reagensia dan larutan diberi label yg lengkap dan akurat. (lih.juga MFK.5, EP 7)

61

*Standar AP.5.6 Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yg aman, & pembuangan spesimen dipatuhi.Elemen Penilaian AP.5.6 1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 2. – “ – pengambilan dan identifikasi spesimen. 3. – “ – pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. 4. – “ – penerimaan dan tracking spesimen. 5. Prosedur dilaksanakan. 6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di lab di luar RS. *Standar AP.5.7 Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg digunakan utk interpretasi & pelaporan hasil lab klinis.Elemen Penilaian AP.5.7 1. Lab telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yg dilaksanakan. 2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam laporan. 3. – “ – dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan diluar lab. 4. – “ – sesuai dengan geografi dan demografi RS. 5. – “ – dievaluasi dan direvisi berkala seplerlunya.

62

*Standar AP.5.8 Seorang yg kompeten bertangg-jwb utk mengelola pelayanan lab klinik atau pelayanan lab patologi. Elemen Penilaian AP.5.8 1.Pelayanan lab klinik dan lab lain di seluruh RS, ada dlm pengarahan & pengawasan satu orang atau lebih yg kompeten.(lih.juga TPK.5, EP 1) 2.Tangg-jwb utk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. 3. – “ – pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 4. – “ – utk menjaga trlaksananya progr kontrol mutu dittpkan & dilaksanakan (lih. Juga TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2)5. – “ – utk merekomendasi lab rujukan ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2)6. – “ – utk memonitor dan mereview semua yan lab di dalam dan diluar lab ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga TPK.3.3., EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1)

63

*Standar AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan & didokumentasikanElemen Penilaian AP.5.9 1.Ada program kontrol mutu utk lab klinis 2.Program termasuk validasi metode tes 3. – “ – surveilens harian atashasil tes. 4. – “ – koreksi cepat utk kekurangan. 5. – “ – dokumentasi hasil & tindakan koreksi. 6.Elemen2 program a) s/d e) tsb diatas ditetapkan dlm Maksud &Tujuan dan dilaksanakan.

*Standar AP.5.9.1 Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency). Elemen Penilaian AP.5.9.1 1.Lab ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua yan dan tes laboratorium spesialistik. 2.Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.

64

*Standar AP.5.10 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua yan oleh lab luar. Elemen Penilaian AP.5.10 1.Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dr lab luar ditetapkan oleh RS2.Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu lab atau seorg yg kompeten ditunjuk utk mereview hasil kontrol mutu dr sumber luar RS3.Staf yg bertangg-jwb atau org kompeten yg ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu 4.Laporan tahunan data kontrol mutu lab luar RS diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.

*Standar AP. 5.11 RS mempunyai akses dgn ahli dlm bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan. Elemen Penilaian AP.5.11 1.Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan 2.Ahli dalam bidang spesialistik dihubungi bila diperlukan.

65

PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING *Standar AP.6 Ada yan radiologi & yan diagnostik imajing untuk

memenuhi kebutuhan pasien. Dan semua yan memenuhi standar nasional, UU & peraturan yg berlaku.

Elemen Penilaian AP.6 1. Yan radiologi & diagnostik imajing memenuhi standar nasional, UU &

peraturan yg berlaku. 2. 2. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat, teratur, & nyaman

untuk memenuhi kebutuhan pasien. 3. Ada yan radiologi & diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam

kerja.*Standar AP.6.1 Yan radiologi & yan diagnostik imajing disediakan RS atau

tersedia di luar RS melalui pengaturan dg pihak luar. Elemen Penilaian AP.6.1 1. Yan diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki

rekam jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu dan memenuhi UU & peraturan yg berlaku.

2. Pasien diberi tahu ttg hubungan Dr yg merujuk dan yan diluar RS tsb. Utk yan radiologi & diagnostik imajing (lih.juga TKP.6.1, EP 1)

66

*Standar AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan & didokumentasi. Elemen Penilaian AP.6.2 1.Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko keamanan & antisipasi bahaya yg bisa terjadi di dlm / di luar unit kerja (lih.juga MFK.4 dan MFK.5) 2.Progr keamanan merupakan bgn dr program pengelolaan keamanan RS, melapor kpd bgn keamanan RS sekurang2nya sekali setahun & bila ada kejadian (lih.juga MFK.4, EP 2). 3.Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar terkait, UU & peraturan yg berlaku. 4.Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan & pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.(lih.juga MFK.5, EP 2 dan 4) 5.Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi dg prosedur / peralatan khusus utk mengurangi risiko (spt apron timah, badge radiasi & yg sejenis) (lih.juga MFK.5, EP 5) 6.Staf radiologi & diagnostik imajing diberi orientasi ttg prosedur dan praktek keselamatan.(lih.juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2) 7.Staf radiologi & diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya. (lih.juga KPS>8, EP 3 dan 4)

67

*Standar AP.6.3 Staf yg kompeten dg pengalaman memadai, melaksanakan pem diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem.Elemen Penilaian AP.6.3 1.Ada penetapan staf yg melakukan pem diagnostik & imajing, atau yg mengarahkan atau yg mensupervisi. 2.Staf yg kompeten dan pengalaman yg memadai melaksanakan pem diagnostik & imajing. (lih.juga KPS.4, EP 1) 3.Staf dgn kualifikasi & pengalaman yg memadai menginterpretasi hasil pem (lih. juga KPS.4, EP 1) 4.Staf yg kompeten & pengalaman yg memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pem. 5.Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (lih.juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)6.Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yg memadai. *Standar AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan RS.Elemen Penilaian AP.6.4 1. RS menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pem. 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pem kasus GD / cito di ukur. 3. Hasil pem radiologi & diagnostik imajing dilaporkan dlm kerangka waktu utk memenuhi kebutuhan pasien. (lih.juga PAB.7, EP 1)

68

*Standar AP.6.5 Semua peralatan utk pem radiologi & diagnostik imajing diperiksa, dirawat & di kalibrasi teratur, dan disertai catatan memadai yg dipelihara dgn baik.

Elemen Penilaian AP.6.5 1.Ada progr pengelolaan peralatan radiologi&diagnostik imajing & dilaksanakan (lih.juga MFK.8, EPL 1) 2.Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan3. – “ – inventarisasi peralatan (lih.juga MFK.8, EP 2) 4. – “ – inspeksi dan testing peralatan (lih.juga MFK.8, EP 3)5. – “ – kalibrasi dan perawatan peralatan (lih.juga MFK.8, EP 4)6. – “ – monitoring dan tindak lanjut (lih.juga MFK.8, EP 5)7.Ada dokumentasi yg adekuat utk semua testing, perawatan & kalibrasi peralatan (lih.juga MFK.8, EP 1)

69

*Standar AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur. Elemen Penilaian AP.6.6 1.X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan. (lih.juga MFK.5, EP 1) 2.X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia 3.Semua perbekalan disimpan & didistribusi sesuai dg pedoman. (lih.juga MFK.5, EP 2)4.– “ – dievaluasi secr periodik utk akurasi & hasilnya 5.– “ – diberi label secr lengkap dan akurat. (lih.juga MFK.5, EP 7)*Standar AP.6.7 Individu yg kompeten bertangg-jwb untuk mengelola yan radiologi dan diagnostik imajing.Elemen Penilaian AP.6.7 1.Yan radiologi & diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yg kompeten. (lih.juga TKP.5, EP 1) 2.Tanggung jawab utk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan & prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. 3.–” – pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 4.–” – mempertahankan progr kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. 5.–” – memberikan rekomendasi pelayanan radiologi & diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan.(lih.juga TKP.3.3, EP 4) 6.– “ – memantau dan mereview semua yan radiologi & yan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga KP.3.3., EP 1)

70

*Standar AP.6.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan & didokumentasikan.Elemen Penilaian AP.6.8 1.Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi & diagnostik imajing, & dilaksanakan.2.Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. 3.–” – pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. 4.–” – perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. 5.–” – pengetesan reagensia dan larutan. 6.–” – pendokumentasian hasil dan langkah2 perbaikan. *Standar AP.6.9 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua yan diagnostik diluar RS. Elemen Penilaian AP.6.9 1.Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar RS ditetapkan oleh RS2.Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu atau individu yg kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi dluar RS.

71

3.Staf yg bertangg-jwb atau individu yg kompeten ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu

4.Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar RS diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.

Standar AP.6.10.RS mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan. Elemen Penilaian AP.6.10.1.RS memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik.2.RS dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.

(BAB 3. AP)

(44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN)

22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN

Bab 4. PELAYANAN PASIEN(PP)

Pemberian pelayanan untuk semua pasien

Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi

Makanan dan terapi nutrisi Pengelolaan pelayanan rasa nyeri Pelayanan pada tahap terminal

(akhir hidup)

73

BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)

No

Standar

Elemen Penilaian

1 PP.1 32 PP.2 33 PP.2.1 74 PP.2.2 45 PP.2.3 26 PP.2.4 27 PP.3 38 PP.3.1 29 PP.3.2 210 PP.3.3 211 PP.3.4 3

12 PP.3.5 313 PP.3.6 214 PP.3.7 215 PP.3.8 616 PP.3.9 217 PP.4 518 PP.4.1 519 PP.5 420 PP.6 421 PP.7 322 PP.7.1 5

22 Std 74 EP

74

BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)

GAMBARAN UMUM

Tujuan utama pelayanan kesehatan RS adalah pelayanan pasien. Penyediaan pelayanan yang paling sesuai di suatu RS untuk

mendukung dan merespon terhadap setiap kebutuhan pasien yang unik, memerlukan perencanaan dan koordinasi tingkat tinggi.

Ada beberapa aktivitas tertentu yg bersifat dasar bagi pelayanan pasien. Untuk semua disiplin yang memberikan pelayanan pasien, aktivitas ini termasuk Perencanaan dan pemberian asuhan kepada setiap/masing-

masing pasien; Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil asuhan pasien; Modifikasi asuhan pasien bila perlu; Penuntasan asuhan pasien; dan Perencanaan tindak lanjut.

75

Banyak dokter, perawat, apoteker, terapis rehabilitasi, dan praktisi jenis yan kes lain melaksanakan aktivitas tersebut.

Masing-masing praktisi pelayanan kesehatan mempunyai peran yang jelas dalam asuhan pasien. Peran tersebut ditentukan oleh lisensi, kredensial, sertifikat, UU dan peraturan, ketrampilan (skill) khusus individu, pengetahuan dan pengalaman, juga kebijakan RS atau uraian tugas.

Sebagian pelayanan bisa dilaksanakan oleh pasien, keluarganya, atau pembantu pelaksana asuhan lainnya yg terlatih.

Standar Asesmen Pasien (AP, Kelompok I Bab 3) yg menguraikan dasar pemberian asuhan, suatu rencana untuk masing-masing pasien berdasarkan asesmen atas kebutuhannya. Asuhan tersebut dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif, termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya.

Suatu rencana pelayanan pasien tidak cukup untuk mencapai hasil optimal. Pemberian pelayanan pasien harus dikoordinir dan diintegrasikan oleh semua individu yang terkait dalam asuhan pasien.

76

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

*Standar PP.1 Kebijakan & prosedur dan UU dan peraturan yg berlaku mengarahkan asuhan pasien yg seragam bagi semua pasien.

Elemen Penilaian PP.1 1. Para pimpinan RS bersepakat utk memberikan proses yan yg

seragam.(lih.juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1) 2. Kebijakan & prosedur memandu pemberian yan yg seragam sesuai

dg UU & peraturan terkait. 3. Pemberian yan yg seragam memenuhi Maksud dan Tujuan ad a)

s/d ad e) tersebut diatas. (lih.juga PAB.3, EP 1)

1 2 3 4 5 6

StdWawancara

ObservasiBukti



WawancaraPimp/Staf

Std.PP.1EP. 1 Isi...

Isi...EP. 2

EP. 3 Isi...


1 2 3 45

DokumenEP. 1 Pimp : Bagaimana

cara membuat SPO pelayanan kedokteran?

I. Regulasi :A. Kebijakan/ Pedoman / Panduan ttg :1.Pelayanan kedokteran &keperawatan2.Perintah apa saja yg harus ditulis daripada lisan dan siapa yg diizinkan menuliskan perintah.3.Pelayanan kasus emergensi4.Pelayanan resusitasi5.Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah & komponen drh.6.Pasien risiko tinggi ttg pasien mnggunakan peralatan BHD atau yg koma7.Pasien risiko tinggi ttg pasien dgn penyakit menular atau immuno-suppressed.8.Risiko tinggi ttg pasien dgn peralpasien atan yg kompleks spt dialisis9.Pasien risiko tinggi ttg pasien penggunaan alat pengikat (restraint)10.Pasien yang rentan, lanjut usia dgn ketergantungan bantuan11.Paien yg mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain12.Manajemen nyeri

EP. 2

EP. 3 prwt/dr : bagaimana cara memberikan pelayanan yg seragam?

5Dokumen

B. SPO :1.Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.2.Pasien risiko tinggi yg memuat pasien menggunakan peralatan BHD atau yg koma3.Pasien risiko tinggi yg memuat pasien dgn penyakit menular atau immuno-suppressed.4.Pasien risiko tinggi yg memuat pasien dgn peralatan yg kompleks seperti dialisis5.Pasien risiko tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat (restraint)6.Pasien yg rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan7.Pasien yg mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain8.Pengelolaan nyeriII. Dokumen implementasi :1.Rekam medis2.Formulir permintaan pemeriksaan penunjang3.Sertifikasi pelatihan penanganan pasien risiko tinggiIII. Program : Pelatihan penanganan pasien risiko tinggi

80

*Standar PP.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan yan yg diberikan kepada setiap pasien.

Elemen Penilaian PP.2 1.Rencana yan diintegrasikan dan dikoordinasikan di antara berbagai unit kerja & yan (lih.jugta APK.2, EP 3) 2.Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di berbagai unit kerja & yan 3.Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain ttg kerjasama dicatat dalam rekam medis pasien.

81

*Standar PP.2.1 Asuhan kpd pasien direncanakan &tertulis di rekam medis pasien.Elemen Penilaian PP. 2.1 1.Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh Dr penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi yan kes lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. 2.Rencana asuhan pasien hrs individual dan berdasarkan data asesmen awal pasien. 3.Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran. 4.Kemajuan yg diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi yan kes. 5.Rencana asuhan utk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya. (lih.juga APK.2, EP 1)6.Rencana asuhan disediakan. (lih.juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)7.Asuhan yg diberikan kpd setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi yan.(lih.juga PAB.5.2, EP 1; PA.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1)

82

*Standar PP.2.2 Mereka yg diizinkan memberikan perintah/order menulis perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yg seragam.

Elemen Penilaian PP.2.2 1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan RS. (lih.juga MPO.4, EP 1)2. Permintaan diagnostik imajing dan lab klinis harus disertai indikasi klinis / rasional apabila memerlukan ekspertise. 3. Hanya mereka yg diizinkan boleh menulis perintah.4. Perintah berada di lokasi tertentu yg seragam di rekam medis pasien.

83

*Standar PP.2.3 Prosedur yg dilaksanakan hrs dicatat dlm rekam medis pasien.Elemen Penilaian PP.2.3 1.Tindakan yg dilakukan harus dicantumkan dalam rekam medis pasien.(lih.juga PP.2.1, EP 7) 2.Hasil tindakan yg dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.

*Standar PP.2.4 Pasien & keluarga diberi tahu ttg hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan. Elemen Penilaian PP.2.4 1.Pasien & keluarga diberi informasi ttg hasil asuhan dan pengobatan.(lih.juga HPK.2.1.1., EP 1) 2.Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yg tidak diharapkan (lih.juga HPK.2.1.1, EP 2)

84

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI

*Standar PP.3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan yan risiko tinggi.

Elemen Penilaian PP.3 1. Pimpinan RS telah mengidentifikasikan pasien dan yan risiko tinggi.2. Pimpinan RS menggunakan proses kerjasama untuk

mengembangkan kebijakan dan prosedur yg dapat dilaksanakan. 3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan & prosedur untuk

mengarahkan asuhan.

85

*Standar PP.3.1 Kebijakan & prosedur mengarahkan yan kasus emergensi *Standar PP.3.2 –” – mengarahkan pemberian yan resusitasi di seluruh unit RS*Standar PP.3.3 –” – mengarahkan penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah. *Standar PP.3.4 –” – mengarahkan asuhan pasien yg menggunakan peralatan bantu hidup dasar atau yang koma. *Standar PP.3.5 –” – mengarahkan asuhan pasien dgn penyakit menular dan mereka yg daya tahannya diturunkan (immune-supressed) *Standar PP.3.6 –” – mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah) *Standar PP.3.7 –” – mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint) & asuhan pasien yg diberi penghalang*Standar PP.3.8 –” – mengarahkan asuhan pasien usia lanjut, mereka yg cacat, anak-anak dan mereka yg berisiko disiksa. *Standar PP.3.9 –” – mengarahkan asuhan pada pasien yg mendapat kemoterapi atau terapi lain yg berisiko tinggi.

86

Elemen Penilaian PP.3.1 1.Asuhan pasien GD diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 2.Pasien menerima asuhan yg konsisten dengan kebijakan & prosedur.Elemen Penilaian PP.3.2 1.Penggunaan tata laksana yan resusitasi yg seragam diseluruh RS diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 2.Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan & prosedur. Elemen Penilaian PP.3.3 1.Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 2.Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan & prosedur. Elemen Penilaian PP.3.4 1.Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 2.Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 3.Pasien koma & yg dgn alat bantu hidup menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur.

87

Elemen Penilaian 3.5 1.Asuhan pasien dgn penyakit menular diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 2.Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 3.Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur. Elemen Penilaian PP.3.6 1.Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 2.Pasien dialisis menerima yan sesuai kebijakan & prosedur. Elemen Penilaian PP.3.7 1.Penggunaan peralatan penghalang (restraint) diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 2.Pasien dengan peralatan penghalang menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur.

88

Elemen Penilaian PP.3.8 1.Asuhan pasien yg lemah, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 2.Pasien yg lemah, lanjut usia yg tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur. 3.Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 4.Anak-anak dan anak dengan ketergantungan bantuan menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur. 5.Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 6. Populasi pasien yg teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur. Elemen Penilaian PP.3.9 1.Yan pasien yg mendapat kemoterapi atau obat risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 2.Pasien yg mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain menerima yan sesuai kebijakan & prosedur.

89

MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

*Standar PP.4 Pilihan berbagai variasi makanan yg sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

Elemen Penilaian PP.4 1. Makanan dan nurtisi yg sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler 2. Seblm memberi makan pasien, semua pasien RI tlh mmesan makanan & dicatat 3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien4. Ada brmacam variasi pilihan makan bg pasien konsisten dgn kondisi & yan nya5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang

pembatasan diet pasien*Standar PP.4.1 Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan

distribusinya, aman& memenuhi UU, peraturan & praktek terkini yg berlaku. Elemen Penilaian PP.4.11. Makanan disiapkan dgn cara mengurangi risiko kontaminasi & pembusukan2. Makanan disimpan dgn cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus5. Praktek penanganan memenuhi peraturan dan perundangan yg berlaku

90

*Standar PP.5 Pasien yg berisiko nutrisi mendapat terapi gizi

Elemen Penilaian PP.5 1.Pasien yg pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 2.Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi.(lih.juga PP.2, Maksud dan Tujuan) 3.Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.(lih.jua AP.2, EP 1)4.Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya (lih.juga MKI.19.1, EP 5)

91

PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI *Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efekif.

Elemen Penilaian PP.6 1.Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yg kesakitan. (lih.juga AP.1.7, EP 1 dan AP.1.8.2, EP 1)2.Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman pengelolaan nyeri. 3.Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga ttg rasa sakit. (lih.juga PPK.4, EP 4)4.Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit.(lih.juga KPS.3, EP 1)

92

PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)

*Standar PP.7 RS memberi pelayanan akhir kehidupan.

Elemen Penilaian PP.7 1. Semua staf hrs diupayakan mmahami kebutuhan pasien yg unik

pada akhir kehidupan. 2. Asuhan akhir kehidupan oleh RS mengemukakan kebutuhan

pasien yg akan meninggal, sedikitnya termasuk elemen a) s/d e) tersebut diatas.

3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.

93

*Standar PP.7.1 Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.

Elemen Penilaian PP.7.1 1.Intervensi dilakukan utk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder (lih.jugta HPK.2.4, EP 1)2.Gejala dan komplikasi dicegah sejauh yg dapat diupayakan (lih.juga AP.2, EP 2)3.Intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan kebutuhan spritual pasien dan keluarga dalam hal kematian dan kesedihan4.Intervensi dalam masalah agama & budaya pasien dan keluarga5.Pasien dan keluarga dilibatkan dalam mengambil keputusan terhadap asuhan (lih.juga HPK.2, EP 1 dan HPK.2, EP 4)

(BAB 4. PP)

(22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN)

14 STANDAR , 51 ELEMEN PENILAIAN

5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

Organisasi dan manajemen Pelayanan sedasi Pelayanan anaestesi Pelayanan bedah

95

BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

No

Standar

Elemen Penilaian

1 PAB.1 42 PAB.2 63 PAB.3 74 PAB.4 45 PAB.5 26 PAB.5.1 27 PAB.5.2 3

No

Standar

Elemen Penilaian

8 PAB.5.3 39 PAB.6 410 PAB.7 311 PAB.7.1 312 PAB.7.2 213 PAB.7.3 214 PAB.7.4 6

14 Std 51 EP

BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

GAMBARAN UMUMPenggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses yang umum dan merupakan prosedur yg kompleks di RS. Tindakan2 ini membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yg berkesinambungan dan kriteria transfer untuk yan berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya transfer maupun pemulangan pasien (discharge)Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sbg suatu rangkaian kegiatan (continuum) dari sedasi minimal smp anestesi penuh. Krn respons pasien dpt bergerak pada sepanjang kontinuum, maka penggunaan anestesi dan sedasi dikelola secara terintegrasi. Bab ini meliputi anestesi, dari sedasi moderat maupun dalam (deep sedation), dimana refleks protektif dibutuhkan untuk fungsi pernafasan yang berisiko.

96

Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi minimal (anxiolysis). Jadi penggunaan terminologi “anestesi” mencakup sedasi yang moderat maupun yang dalam.

Catatan : Standar Anestesi & Bedah dpt dipakai dlm tata (setting) anestesi apapun dan atau sedasi moderat maupun dalam serta prosedur invasif lain yg membutuhkan persetujuan. (lih.juga HPK.6.4). Penataan tsb termasuk kamar bedah RS, unit bedah sehari (day surgery), unit pelayanan gigi dan klinik rawat jalan lainnya, yan emergensi, yan intensif dan yan lain dimanapun.

97

ORGANISASI DAN MANAJEMEN *Standar PAB.1. Tersedia yan anestesi (termasuk sedasi moderat

dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua yan tsb memenuhi standar di RS, standar nasional, UU dan peraturan serta standar profesional.

Elemen Penilaian PAB.1 1. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi

standar di RS, nasional, UU dan peraturan yg berlaku 2. Yan anestesi yg adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi

moderat dan dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien

3. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja

4. Sumber dari luar RS diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yg akseptabel, serta dapat memenuhi UU serta peraturan yg berlaku. 98

1 2 3 4 5 6

StdWawancara

ObservasiBukti



WawancaraPimp/Staf

Std.PAB.1EP. 1

Isi...EP. 2 EP. 3 EP. 4


1 2 3 45

DokumenEP. 1

I. Regulasi :A. Kebijakan/ Pedoman / Panduan ttg :1.Asesmen presedasi2.Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa & anak atau pertimbangan khusus lainnya;3.Dokumentasi yg diperlukan tim pelayanan utk dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif;4.Persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan;5.Frekuensi dan jenis monitoring pasien yg diperlukan;6.Kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yg terlibat dalam proses sedasi; dan7.Ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.

EP. 2

EP. 3

EP. 4

5Dokumen

B. SPO :1.Asesmen prasedasi2.Pemberian sedasi3.Monitoring selama anestesi

II. Dokumen implementasi :1.Rekam medis2.Formulir pemberian edukasi3.Kriteria pemindahan ruangan paska operasi

102

*Standar PAB.2. Seorang individu yg kompeten (qualified) bertangg-jwb untuk pengelolaan yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)

Elemen Penilaian PAB.2 1.Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh yan di RS (lih.juga PP.1, EP 1)2.Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yg kompeten (lih.juga TKP 5)3.Tanggung jawab yg meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yg ditetapkan dan dilaksanakan 4.–” – utk memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yg ditetapkan dan dilaksanakan 5.–” – dalam merekomendasikan sumber luar untuk yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yg ditetapkan dan dilaksanakan (lih.juga KP.3.3., EP 1)6.–” – utk memantau dan menelaah seluruh yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) ditetapkan dan dilaksanakan

103

PELAYANAN SEDASI

*Standar PAB.3 Kebijakan & prosedur mengarahkan yan pasien untuk sedasi moderat dan dalam

Elemen Penilaian PAB.3 1. Kebijakan & prosedur yg tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) smp dgn f)

tsb diatas, mengarahkan yan pasien utk sedasi moderat dan dalam. (lih.juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1)

2. Petugas yg kompeten yg diidentifikasi tersebut di PAB.2 berpartisipasi dlm pengembangan kebijakan dan prosedur.

3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan RS, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien.P(lih.juga AP.1.1, EP 1)

4. Petugas yg kompeten & yg bertanggung jawab utk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya utk elemen g) s/d k) tsb di Maksud dan Tujuan

5. Seorang petugas yg kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua pemantauan

6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.

7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan RS

104

PELAYANAN ANESTESI *Standar PAB.4 Petugas yg kompeten menyelenggarakan

asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.Elemen Penilaian PAB.4 1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lih.juga

AP.1.1, EP 1) 2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien

segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi

3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yg kompeten utk melakukannya

4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis *Standar PAB.5 Yan anestesia pada setiap pasien direncanakan

dan didokumentasikan di rekam medis pasien Elemen Penilaian PAB.5 1. Yan anestesi setiap pasien direncanakan 2. Rencana tersebut didokumentasikan

105

*Standar PAB.5.1 Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dgn pasien dan keluarganya atau mereka yg membuat keputusan bagi pasien. Elemen Penilaian PAB.5.1 1.Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi. (lih.juga HPK.6.4, EP 2)2.Antestesiolog atau petugas lain yg kompeten mmberikan edukasi tsb*Standar PAB.5.2 Anestesi yg digunakan & tehnik anestesi ditulis di rekam medis pasienElemen Penilaian PAB.5.2 1.Anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lih.juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) 2.Teknik anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien 3.Dr SpAn & atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien.

106

*Standar PAB.5.3 Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis pasien

Elemen Penilaian PAB.5.3 1.Kebijakan & prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam utk pasien yg serupa yg menerima tindakan anestesi yg sama waktu pemberian anestesi (lih.juga AP.2, EP 1-3). 2.Status fisiologis dimonitor secara terus mnerus slama pemberian anestesi, sesuai kebijakan & prosedur (lih.juga AP.2, EP 1 dan 2) 3.Hasil monitoring dituliskan ke dlm rekam medis anestesi pasien (lih.juga MKI.19.1, EP 4)

107

*Standar PAB.6 Setiap status post anestesi pasien dimonitor & didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas yg kompeten atau dengan menggunakan kriteria baku.

Elemen Penilaian PAB.6 1.Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi. (lih.juga AP.2, EP 3) 2.Temuan slama monitoring dimasukkan ke dlm rekam medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik. (lih.juga MKI.19.1, EP 4) 3.Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dgn alternatif yg diuraikan dlm a) s/d c) Maksud dan Tujuan. 4.Waktu mulai & diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis pasien

108

PELAYANAN BEDAH

*Standar PAB.7 Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.

Elemen Penilaian PAB.7.1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yg bertanggung-jawab

mendokumentasikan informasi asesmen yg digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yg direncanakan (lih.juga AP.1.5.1., EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)

2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen

3. Sebelum tindakan, diagnosis para operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggung jawab (lih.juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)

109

*Standar PAB.7.1 Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dgn pasien dan keluarganya atau orang yg berwenang membuat keputusan bagi pasien. Elemen Penilaian PAB.7.1 1.Pasien, keluarga & pmbuat keputusan diedukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi yg potensial serta alternatif yg berhubungan dgn prosedur bedah yg direncanakan. (lih. juga HPK.6.4, EP 1) 2.Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap : darah dan produk darah yg digunakan 3.Dr bedah / petugas lain yg kompeten memberikan edukasi (lih.juga HPK.6.1, EP 2)

*Standar PAB.7.2 Ada laporan operasi atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk keperluan yan berkesinambungan.Elemen Penilaian PAB.7.2 1.Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi trmasuk sekurang2nya ad a) s/d f) tsb dari Maksud dan Tujuan. 2.Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lih.juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)

110

*Standar PAB.7.3 Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dlm status pasien Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dgn anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional maupun sedasi.

Elemen Penilaian PAB.7.3 1.Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lih.juga AP.2, EP 1) 2.Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lih.juga AP.2, EP 1 dan MKI.19.1, EP 4)

111

*Standar PAB.7.4 Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan Elemen Penilaian PAB.7.41.Setiap asuhan pasca bedah yg segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yan lainnya sesuai kebutuhan pasien. 2.Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis oleh ahli bedah yg bertangg-jwb / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yg bersangkutan dengan ikut menandatangani (co-signature) pada rencana yg didokumentasikan oleh seorang yg mewakili DPJP. 3.Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien 4.Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien 5.Rencana yan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah. 6. Rencana yan dilaksanakan.

(BAB 5. PAB)14 STANDAR , 51 ELEMEN PENILAIAN

Terima kasihatas perhatiannya

Sutopo Apk AP Pp Pab Revisi

Documents

Transcript of Sutopo Apk AP Pp Pab Revisi