Status pasien

JAMES RAINAGLE SAMUEL09700254

Identitas Pasien• Nama : ny. Jumirah• Kelamin : Perempuan• Umur : 78th• Alamat : Ploso-klaten• Agama : Islam• No.CM : 015164• Ruangan : Cempaka • Tgl MRS : 27-07-14• Tgl Pemeriksaan : 28-07-14

• Anamnesa• Keluhan Utama : Kaki kiri lemas• RPS : pasien datang dengan keluhan kaki kiri lemas baik

pada waktu istirahat maupun aktivitas sejak 2 minggu yang lalu. Pada pagi hari taggal 27 juli 2014 sudah tidak bisa bangun dari tempat tidur. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran. Pasien tidak nyeri kepala

• RPD : Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

• RPO: Pasien belum berobat• RPK : Tidak ada keluarga yang berpenyakit seperti ini

• TD kanan kiri : 80/50 mmHg• RR : -• TB : -• BB : -• Nadi : 80x/mnt• Suhu : 38.2 C

• Stat. Psikiatri Singkat– Emosi dan Afek :DBN– Proses berpikir :DBN– Bentuk :DBN– Aus :DBN– Isi :DBN– Kecerdasan :DBN– Ingatan :DBN– Pencerapan :DBN– Kemauan :DBN– Psikomotor :DBN

Status NEUROLOGIKA.kesan umum

– Kesadaran : BAIK– Kualitatif : somnolen– Kuantitatif : GCS 3- 5-6– Pembicaran :

• Disartri : -• Monoton : -• Scanning : -• Afasia : -

– Motorik : -– Sensorik : -– Amnestik : -

• KEPALA– Bentuk/besar : Normo Cepal– Asimetris -– Sikap PAksa -– Torticollis -

• MUKA

– MASK Kanan/ Kiri : -/-– Myopathik -– FUllmoon -– Lain2 -

Pemeriksaan Khusus1.rangsangan selaput otak

– - Kakukuduk : -– Laseque : -– Brudzinski Tanda leher : -– Brudzinski Tungkai Kontralateral : -– Brudzinski Tanda Pipi : -– Brudzinski Tanda Symphisi Pubis : -– Kernig : -

2. Saraf Otak

N1 kanan kiri– Anosmia tidak dievaluasi tidak dievaluasi– Hiposmia tidak dievaluasi tidak dievaluasi– Parosmia tidak dievaluasi tidak dievaluasi– Halusinasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi

N.II kanan kirirVisus tidak dievaluasiYojaya Penglihatan tidak dievaluasiMelihat Warna + +Funduskopi tidak dievaluasi

N.III, IV, VIKanan Kiri

Kedudukan bola mata normal normalPergerakan bola mata

Ke nasal + +Ke temporal atas + +Ke bawah + +Ke atas + +Ke temporal bawah + +Celah mata (ptosis) - -PupilBentuk regular (bulat) regular (bulat)

Lebar 3 mm 3 mmPerbedaan lebar - -r. cahaya langsung + +r. cahaya Konsensuil + +r. akomodasi + +r. konvergensi

N. VKanan Kiri

Cabang MotorikOtot masseter + +Otot temporal + + Otot

pterygoideus int/ext + +Cabang Sensorik ( I ) + +Cabang sensorik ( II ) + +Cabang sensorik ( III ) + +Refleks kornea langsung + +Refleks kornea konsensuil + +

N.VIIWaktu diam– Kerutan dahi simetris simetris– Tinggi alis simetris simetris– Sudut mata simetris simetris– Lipatan nasolabial simetris simetris

Waktu gerak kanan/kiri– Mengerut dahi + +

– Menutup mata + +– Bersiul - -– Memperlihatkan gigi + +– Pengecapan 2/3 dpn lidah tidak dievaluasi tidak dievaluasi– Hyperakusis - -– Sekresi air mata + +

N.VIIIKanan Kiri

• Vestibular– Vertigo - -– Nistagmus ke - -– Tinnitus aureum - -

• Cochlear – Weber tidak dievaluasi– Rinne tidak dievaluasi– Schwabach tidak dievaluasi– Tuli konduktif tidak dievaluasi– Tuli perseptif tidak dievaluasi

N IX, XBagian motorik– Suara biasa/ parau/ tak bersuara : biasa– Menelan : +– Kedudukan arcus pharynx : simetris– Kedudukan uvula : simetris– Pergerakan arcus pharynx / uvula : +– Detik jantung : +– Bising usus : +

Bagian sensorik – Refleks muntah (pharynx) : +– Refleks palatum molle : +

N XI Kanan KiriMengangkat bahu + +Memalingkan kepala + +

N.XIIKedudukan lidah

– Waktu istirahat ke simetris – Waktu gerak ke simetris simetris

Atrofi - -Fasikulasi / tremor - -Kekuatan lidah menekan dlm pipi +

+

3. Extremitas Superior• Inspeksi :– Atrofi otot : -– Pseudohypertrofi : -

• Palpasi :– Nyeri : -– Kontraktur : -– Konsistensi : Kenyal

• Perkusi :– Normal : +– Reaksi miotonik : -

MotorikKekuatan otot;

(NB : 5= Normal (100%), 4= dapat melawan tahanan minimal (75%), 3= dapat melawan gravitasi (50%), 2= dapat menggerakkan sendi (25%), 1= masih ada kontraksi otot (10%), 0= tidak ada gerak sama sekali (0%))

• Lengan Kanan Kiri• M. Deltoid (Abduksi lengan atas) : 5 5• M. Biceps (Flexi lengan bawah) : 5 5• M. Triceps (Ekxtensi lengan bawah) : 5 5• Flexi sendi pergelangan tangan : 5 5• Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5 5• Membuka jari-jari tangan : 5 5• Menutup jari-jari tangan : 5 5

Tonus otot Kanan Kiri• Tonus otot lengan Normal Normal• Hypotoni - -• Spastik - -• Rigit - -• Rebound phenomen - -

Refleks fisiologis kanan kiri• BPR + +• TPR ++Refleks patologi• Hoffman - -• Tromner - -

Sensibilitas Eksteroseptik Kanan Kiri• Rasa nyeri + +• Rasa suhu (panas/dingin) + +• Rasa raba ringa + +Propioseptik• Rasa getar + +• Rasa tekan + +• Rasa nyeri tekan + +• Rasa gerak dan posisi + +Enteroseptik• Referred pain + +

Inferior Inspeksi Kanan Kiri• Atrofi otot - -• Pseudohypertrofi - -Palpasi • Nyeri - -• Kontaktur - -• Konsistensi kenyal kenyalPerkusi • Normal + +• Reaksi myotonik - -

MotorikKekuatan otot

(NB : 5= Normal (100%), 4= dapat melawan tahan minimal (75%), 3= dapat melawan gravitasi (50%), 2= dapat menggerakkan sendi (25%), 1= masih ada kontaksi otot (10%), 0= tidak ada gerak sama sekali (0%))

• Tungkai Kanan Kiri• Flexi artic coxae (tungkai atas) 5 4• Extensi artic coxae (tungkai atas) 5 4• Flexi sendi lutut (tungkai bawah) 5 4• Extensi sendi lutut (tungkai bawah) 5 4• Flexi plantar kaki 5 4• Extensi dorsal kaki 5 4• Gerakan jari-jari 5 4

Tonus Otot Tungkai Kanan Kiri– Hypotoni - -– Spastik - -– Rigid - -– Rebound phenomen

Refleks fisiologis– KPR + +– APR + +

Refleks patologis– Babinsky - +– Chaddok - -

Sensibilitas KANAN KIRIEksteroseptik– Rasa nyeri superficial + +– Rasa suhu (panas/dingin) + +– Rasa raba ringan + +

Propioseptik– Rasa getar + +– Rasa tekan + +– Rasa nyeri tekan + +– Rasa gerak dan posisi + +

Enteroseptik– Referred pain + +

4. Badan• Inspeksi : Flat, Simetris, tidak ada bekas operasi• Palpasi

– Otot Perut : Dalam Batas Normal– Otot Pinggang : Dalam Batas Normal– Kedudukan Diafragma : - Gerak : Simetris

- Istrahat : Simetris

• Perkusi : tymphani• Auskultasi : Bising Usus (+)• Motorik

– Gerakan Cervical Vertebrae– Fleksi : tidak dievaluasi– Ekstensi : tidak dievaluasi– Rotasi : tidak dievaluasi– Lateral Deviation : tidak dievaluasi

• Gerakan dari tubuh– Membungkuk : tidak dievaluasi– Ekstensi : tidak dievaluasi– Lateral Deviation : tidak dievaluasi– Refleks – reflex– Refleks dinding abdomen: tidak dievaluasi– Refleks interskapula : tidak dievaluasi– Refleks gluteal : tidak dievaluasi– Refleks cremaster : tidak dievaluasi– Refleks anal : tidak dievaluasi

5. Kolumna vertebralis• Kelainan lokal

– Skoliosis : -– Kifose : -– Kifoskoliosis : -– Gibbus : -

• Nyeri tekan / ketok lokal : -• Nyeri tekan sumbu : -• Nyeri tarik sumbu : -• Besar Otot

– Atrofi : -– Pseudohypertrophy : -

• Respons terhadap perkusi– Normal : – Reaksi Myotonik :

• Palpasi Otot– Nyeri : -– Kontraktur : -– Konsistensi : kenyal

6. Gerakan – gerakan involunter• Tremor– Waktu istirahat : -– Waktu gerak : -

• Chorea : -• Athetose : -• Myokloni : -• Ballismus : -• Torsion Spasme : -• Fasikulasi : -• Myokmia : -

7. Gait dan Keseimbangan• Koordinasi– Jari tangan-jari tangan : +– Jari tangan – hidung : +– Ibu jari kaki-jari tangan : tidak dievaluasi

– Tumit - lutut : tidak dievaluasi

– Pronasi – supinasi : +– Tapping dg jari-jari tangan : +– Tapping dg jari-jari kaki : tidak dievaluasi

Gait station• Gait

– Jalan di atas tumit : tidak dievaluasi– Jalan di atas jari kaki : tidak dievaluasi– Tandem walking : tidak dievaluasi– Jalan lurus lalu putar : tidak dievaluasi– Jalan mundur : tidak dievaluasi– Hopping : tidak dievaluasi– Berdiri dg satu kaki : tidak dievaluasi

• Sebutkan macam-macam gait– Hemiplegik gait : tidak dievaluasi– Spastic gait : tidak dievaluasi– Cerebellar gait : tidak dievaluasi– Tabetic gait : tidak dievaluasi– Steppage gait : tidak dievaluasi– Waddling gait : tidak dievaluasi– Parkinsonian gait : tidak dievaluasi– Jiggling(pastic-ataksic)gait : tidak dievaluasi– Station : tidak dievaluasi– Romberg test: jatuh ke : tidak dievaluasi

8. Fungsi luhur– Apraxia : -– Alexia : -– Agraphia : -– Fingeragnosia : -– Membedakan kanan kiri : +– Acalculia : -

9. Reflek-refleks primitive – Grasp reflex : -– Snout reflex : -– Sucking reflex : -– Palmo-mental reflex : -

10. Susunan saraf otonom – Miksi : +– Salivasi : +– Gangguan tropic• Kulit : normal• Rambut : -• Kuku : normal• Defekasi : + • Gangguan vasomotor : -• Sekresi keringat : +

KESIMPULAN

• Anamnesis : – monoplegik sinistra– Tidak terjadi penurunan kesadaran– Tidak ada nyeri kepala

• Pemeriksaan fisik: – Tonus otot superior kanan: 5 kiri :5– Tonus otot inferior kanan:5 kiri:4– Reflex fisiologis : positif– Reflex patologis (babinski): positif– Kedudukan lidah gerak: simetris | istirahat: simetris– Afasia (-) Disartri (-)

Assesment (A)• Diagnosa

– Klinis : monoplegi ekstremitas inferior sinistra tipe UMN – Topical : hemisfere dextra– Etiologis : susp. SNH (menurut algoritma gajah mada)

Planning (P) Terapi (TX)• Terapi tahap akut : neuroprotektan• Fisioterapi : – dilakukan setelah tahap akut (1 minggu) terlewati– Latihan gerak jari - lengan, berjalan dan gerak

tungkai

TERIMAKASIH