MADRASAH IBTIDAIYAH NW NURUL IMAN

DESA SUKARARA KEC. JONGGAT KAB. LOMBOK TENGAH

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT (NTB)

Alamat : Jln. Tenun Sukarara-Buncalang, Email: mi_nurulimansukarara@yahoo.com,( 08175709496 ( 83561

Nomor:./ YP / NW / MI_NI / 02 / 2014Sukarara, 10 Maret 2014

Lampiran:1 (satu) bendel

Perihal:Usulan Calon Penerima Subsidi Tunjangan Fngsinal

Kepada Yth.

Kepala Kantor Kementrian Agama

Kabupaten Lombok Tengah

Di Praya

Assalmualaikum Wr, Wb

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian subsidi tunjangan fungsional bagi guru bukan pegawai negeri sipil maka kami menganjukan usulan untuk sejumlah 7 (tujuh) guru tetap yang bertugas pada Madrasah kami sebagaimana daftar usulan terlampir. Dengan ini kami juga menyatakan bahwa daftar guru yang kami usulkan adalah benar-benar guru tetap kami.Demikian, atas perhtian bapak kami sampaikan terima kasih.

Wassalam,

Kepala MI NW Nurul Iman Sukarara,HJ. LASMIWATI, S.Pd

NIP. 197305122006042002

SURAT PERNYATAAN KINERJA

GURU PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL

TAHUN 2015Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap

: YAHYA HIMNITempat tanggal Lahir

: SUKARARA, 29 AGUSTUS 1987

Madrasah pangkal

: MI NW NURUL IMAN SUKARARA

Alamat Madrasah

: DESA SUKARARA KEC. JONGGAT KAB. LOMBOK TENGAHTelepone/HP

: 087864458300

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak berstatus CPNS atau PNS baik di RA/Madrasah in maupun Instansi lain

2. Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah dengan total beban kerja per minggu 12 (dua belas) jam tatap muka;

3. Telah mengabdi sebagai guru RA/Madrasah selama 5 (lima) tahun dan melaksanakan tugas pembelajaran atau pendidikan sejak bulan januari 2014;

4. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan khusunya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;

5. Akan mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya terima ke kas Negara jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai penerima subsidi tunjangan fungsional sebagaimana diatur dalam pedoman yang dikeluarkan oleh direktur jenderal pendidikan islam kementrian agama; dan

6. Saya tidak akan menuntut pada pemerintah/kementrian agama untuk diangkat sebagai CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab, jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi persyaratan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh kementrian agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Sukarara, 27 Februari 2014

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

YAHYA HIMNISURAT PERNYATAAN KINERJA

GURU PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL

TAHUN 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap

: SAPARWADI, A.MaTempat tanggal Lahir

: PUYUNG, 25 APRIL 1980Madrasah pangkal

: MI NW NURUL IMAN SUKARARA

Alamat Madrasah

: DESA SUKARARA KEC. JONGGAT KAB. LOMBOK TENGAHTelepone/HP

: 087841595220Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak berstatus CPNS atau PNS baik di RA/Madrasah in maupun Instansi lain

2. Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah dengan total beban kerja per minggu 12 (dua belas) jam tatap muka;

3. Telah mengabdi sebagai guru RA/Madrasah selama 8 (delapan) tahun dan melaksanakan tugas pembelajaran atau pendidikan sejak bulan januari 2014;

4. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan khusunya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;

5. Akan mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya terima ke kas Negara jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai penerima subsidi tunjangan fungsional sebagamana diatur dalam pedoman yang dikeluarkan oleh direktur jenderal pendidikan islam kementrian agama; dan

6. Saya tidak akan menuntut pada pemerintah/kementrian agama untuk diangkat sebagai CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab, jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi persyaratan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh kementrian agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Sukarara, 27 Februari 2014

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000SAPARWADI, A. MaSURAT PERNYATAAN KINERJA

GURU PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL

TAHUN 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap

: NURENTEN, S.Pd. ITempat tanggal Lahir

: SUKARARA, 29 MEI 1988Madrasah pangkal

: MI NW NURUL IMAN SUKARARA

Alamat Madrasah

: DESA SUKARARA KEC. JONGGAT KAB. LOMBOK TENGAH

Telepone/HP

: 081907963640Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak berstatus CPNS atau PNS baik di RA/Madrasah in maupun Instansi lain

2. Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah dengan total beban kerja per minggu 24 (dua puluh empat) jam tatap muka;

3. Telah mengabdi sebagai guru RA/Madrasah selama 3 (tiga tahun) tahun dan melaksanakan tugas pembelajaran atau pendidikan sejak bulan januari 2014;

4. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan khusunya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;

5. Akan mengembaikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya terima ke kas Negara jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai penerima subsidi tunjangan fungsional sebagamana diatur dalam pedoman yang dikeluarkan oleh direktur jenderal pendidikan islam kementrian agama; dan

6. Saya tidak akan menuntut pada pemerintah/kementrian agama untuk diangkat sebagai CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab, jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi persyaratan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh kementrian agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Sukarara, 27 Februari 2014

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000NURENTEN, S.Pd.ISURAT PERNYATAAN KINERJA

GURU PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL

TAHUN 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap

: SITI HAMIDAH, S.PdTempat tanggal Lahir

: PERINE, 12 JANUARI 1982

Madrasah pangkal

: MI NW NURUL IMAN SUKARARA

Alamat Madrasah

: DESA SUKARARA KEC. JONGGAT KAB. LOMBOK TENGAH

Telepone/HP

: 087765163283

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak berstatus CPNS atau PNS baik di RA/Madrasah in maupun Instansi lain

2. Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah dengan total beban kerja per minggu 8 (delapan) jam tatap muka;

3. Telah mengabdi sebagai guru RA/Madrasah selama 2 (tahun) tahun dan melaksanakan tugas pembelajaran atau pendidikan sejak bulan januari 2014;

4. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan khusunya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;

5. Akan mengembaikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya terima ke kas Negara jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai penerima subsidi tunjangan fungsional sebagamana diatur dalam pedoman yang dikeluarkan oleh direktur jenderal pendidikan islam kementrian agama; dan

6. Saya tidak akan menuntut pada pemerintah/kementrian agama untuk diangkat sebagai CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab, jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi persyaratan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh kementrian agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Sukarara, 27 Februari 2014

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000SITI HAMIDAH, S.PdSURAT PERNYATAAN KINERJA

GURU PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL

TAHUN 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap

: ILHAM BUSAIRI, A.Ma

Tempat tanggal Lahir

: GEREPEK, 07 APRIL 1985

Madrasah pangkal

: MI NW NURUL IMAN SUKARARA

Alamat Madrasah

: DESA SUKARARA KEC. JONGGAT KAB. LOMBOK TENGAH

Telepone/HP

: 087765440558Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak berstatus CPNS atau PNS baik di RA/Madrasah in maupun Instansi lain

2. Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah dengan total beban kerja per minggu 18 (delapan belas) jam tatap muka;

3. Telah mengabdi sebagai guru RA/Madrasah selama 8 (delapan) tahun dan melaksanakan tugas pembelajaran atau pendidikan sejak bulan januari 2014;

4. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan khusunya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;

5. Akan mengembaikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya terima ke kas Negara jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai penerima subsidi tunjangan fungsional sebagamana diatur dalam pedoman yang dikeluarkan oleh direktur jenderal pendidikan islam kementrian agama; dan

6. Saya tidak akan menuntut pada pemerintah/kementrian agama untuk diangkat sebagai CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab, jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi persyaratan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh kementrian agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Sukarara, 10 Maret 2014

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

ILHAM BUSAIRI, A.Ma