PENDAHULUAN

Infeksi fokal purulen pada susunan saraf pusat potensial menyebabkan

kerusakan dan deficit neurologik. Perkembangan untuk pencegahan kematian dan

sekuele bukan bergantung pada adanya antibiotika terbaru tapi lebih kepada kecepatan

dan ketepatan diagnosis maupun terapi.

Infeksi fokal yang terjadi di otak adalah suatu komplikasi dari suatu penyakit

primer yang sebelumnya sudah ada. Sepsis fokal mungkin disebabkan oleh trauma

penekanan, perluasan focus infeksi sepanjang jaringan dari parakranial ke paraspinal,

atau penyebaran hematogen dari tempat yang jauh. Terapi dari infeksi primer harus

juga mencakup terapi untuk infeksi susunan saraf.

Infeksi dapat berlokasi di setiap bagian dari otak, korda spinalis, dan selaput

otak. Abses otak dapat bervariasi dalam ukuran, dari beberapa millimeter sampai

struktur berkapsul yang besar berisi materi purulen. Subdural empiema berada pada

rongga subdural, tapi pus-nya cenderung berlokulasi. Abses subdural berkapsul bisa

ditemukan pada permukaan medial dan lateral dari hemisfer cerebri atau di dasar otak.

Abses epidural biasanya kecil, sering berisi masssa granulomatosa.

Defisit neurologik dari fokal infeksi mungkin disebabkan oleh efek dari massa

abses, edema otak, stasis vena, oklusi arteri, dan kompresi saraf cranial maupun

spinal. Pada setengah dari anak-anak yang pernah menderita abses otak, didapati

adanya sekuele neurologik seperti epilepsy, hemiparesis, hidrosefalus, atau kelainan

kognitif. Abses otak pada neonatus biasanya berkaitan dengan area infark dan

nekrosis yang luas sehingga dapat ditemui morbiditas neurologik pada tiga perempat

neonatus. Dua pertiga neonatus mengalami retardasi mental dan setengahnya menjadi

epilepsy.

1

DEFINISI

Abses otak adalah suatu infeksi supurasi di intracranial. Penyebab abses otak

yaitu penyebaran dari infeksi yang terdapat di sinus paranasal, telinga tengah, dan

tulang mastoid. Abses otak dapat juga disebabkan oleh penyebaran infeksi secara

hematogen, misalnya pada infeksi paru, gigi, atau kulit. Penyebaran hematogen atau

abses metastasis pada seorang anak yang sianosis oleh karena anomaly jantung atau

malformasi arteri-vena pulmonalis. Penyebab yang jarang diantaranya adalah abses

otak yang terjadi akibat adanya trauma kepala, meningitis atau pembedahan. Pada

neonatus, abses otak timbul sebagai komplikasi dari meningitis purulenta dengan

kausa Proteus atau Citrobacter.

Stadium awal dari abses otak adalah adanya radang otak setempat, ditandai

oleh area oedem berisi eksudat radang dengan pusat nekrosis. Selanjutnya, terbentuk

kapsul dari jaringan radang yang mengalami penebalan granulasi oleh serat kolagen

dari fibroblast yang berproliferasi. Jaringan otak tersebut semakin lama akan semakin

membengkak. Dikarenakan resiko dari massa yang dengan cepat membengkak dan

timbulnya herniasi, abses otak harus didiagnosa dan diterapi segera dengan antibiotic

dan drainase untuk menghindari morbiditas dan mortalitas yang signifikan.

Perluasan infeksi ke otak dari infeksi sinus paranasal, tulang mastoid atau

telinga dilaporkan sebagai penyebab utama terjadinya abses otak. Angka kejadian

abses otak melalui infeksi pada saluran telinga berkurang seiring diperkenalkannya

antibiotika. Saat ini abses metastasis lebih sering ditemukan pada usia anak. Abses

metastasis biasanya berasal dari jantung atau paru, tetapi osteomielitis, infeksi ginjal,

dan abses kulit bisa menjadi sumber infeksi.

Pada anak-anak, factor yang memberi kontribusi terjadinya abses otak adalah

sianosis, yaitu akibat penyakit jantung congenital maupun shunt arteri-vena

pulmonalis. Penelitian menunjukkan abses otak ditemukan 0,4% pada pasien yang

meninggal dengan berbagai macam kausa, kausa penyakit jantung congenital

ditemukan sebanyak 6%. Angka kejadian abses otak pada anak-anak dengan penyakit

jantung sianosis congenital adalah 2-3%.

2

Pada anak-anak dengan shunt kanan – kiri (right to left shunt), sirkulasi

serebral mengalami bakteremia. Pada anak-anak tersebut juga terdapat

encephalomalacia karena hipoksia dan penurunan aliran darah otak yang disebabkan

oleh peningkatan kepekatan darah akibat polisitemia. Terdapatnya area yang

mengalami infark dan bakteremia adalah predisposisi terbentuknya abses. Terdapat

hubungan antara tingkat keparahan hipoksemia dengan prognosis penyakit pada

pasien ini. Pada anak dengan saturasi oksigen yang rendah akan lebih sering terbentuk

abses otak. Abses otak jarang terjadi pada bayi, koreksi defek jantung sianosis melalui

prosedur pembedahan pada usia kurang dari 2 tahun mengeliminasi terbentuknya

abses otak.

Banyak laporan yang menunjukkan, masih terdapatnya angka kematian yang

tinggi dengan terapi yang ada sekarang ini, yaitu sekitar 30 – 45%. Angka kematian

pada pasien yang dioperasi kurang lebih 20 – 40%. Akan tetapi, penelitian di

Newcastle pada 90 pasien yang dioperasi antara tahun 1964-1978, menunjukkkan

angka kematian yang semakin menurun. Penurunan angka kematian yang dramatis ini

terjadi setelah munculnya era antibiotic dan didukung oleh diagnosis yang cepat

ditegakkan, tindakan bedah yang segera dilakukan dan pengenalan bakteri yang

akurat, terutama bakteri gram negative.

PATOFISIOLOGI

Organisme piogenik mencapai otak dengan melalui tiga jalur. Jalur pertama

adalah melalui aliran darah baik pada infeksi jauh, konsekuensi adanya sepsis atau

malformasi kardiopulmonal seperti penyakit jantung sianosis congenital dengan shunt

kanan-kiri (right to left shunt). Jalur kedua adalah penyebaran infeksi karena adanya

proses penyakit yang dekat dengan otak yaitu infeksi telinga tengah, sinus paranasal,

dan juga mastoid. Jalur ketiga dikarenakan adanya luka dalam.

Stadium awal terjadinya abses adalah adanya peradangan pada otak

(cerebritis). Peradangan ini biasanya berlokasi pada substansia grissea dan alba.

Terbentuk area edem dengan peningkatan vaskularisasi, perlunakan jaringan otak,

sering disertai perdarahan kecil. Pusat dari abses mulai berisi cairan, rongga abses

3

terbentuk. Awalnya, dinding abses tidak berbatas jelas. Dinding abses lama kelamaan

menebal. Penebalan ini adalah suatu pembentukan kapsul abses yang berasal dari

jaringan radang granulasi. Penebalannya dipengaruhi oleh serabut kolagen dari

proliferasi fibroblast. Selanjutnya jaringan otak akan terisi leukosit polimorfonuklear

dan sel plasma. Limfosit akan memenuhi area perifer abses dan area abses dibatasi

oleh leukosit.

Stadium A : Early cerebritis

Pembentukan abses dimulai dengan area radang pada otak yang mengelilingi

focus infeksi. Terdapat kumpulan sel radang dan permeabilitas pembuluh darah

sekitar meningkat yang menyebabkan edema local. Area radang ini hanya sedikit

dibatasi dari jaringan otak sekitar. Pemeriksaan CT Scan menunjukkan ada area

dengan batas tidak jelas berdensitas rendah, yang dapat atau tidak dapat menunjukkan

kontras nodular. Pada operasi, jarum aspirasi tidak akan mengalami tahanan yang

berarti, eksisi mudah dilakukan, kemungkinan jaringan otak nekrosis.

Stadium B : late cerebritis

Terdapat proliferasi progresif dari sel mesenkim pembuluh darah, astrosit

reaktif, dan fibroblast yang akan membentuk zona perifer dari jaringan granulasi

dimana terdapat matriks retikulin. Edema perifokal meningkat, begitupula total cairan

otak. Injeksi kontras penting untuk dilakukan, CT Scan menunjukkan area luas

berdensitas rendah. Setelah dilakukan injeksi kontras, akan terlihat gambaran seperti

cincin yang khas, cincin terlihat tebal dan difus. Pada scanning yang dilakukan 30-60

menit setelah injeksi kontras, kontras mengisi seluruh area radang. Area ini tidak bisa

dipalpasi pada aspirasi, yang terdiri dari materi nekrotik dan edema otak tapi jarang

berisi pus.

Pembentukan cincin pada tahap ini sering disalahartikan sebagai

perkembangan dinding abses pada pemeriksaan CT Scan, mengacu pada

ketidakpastian diagnosa, dan standar pengobatan abses otak. Penggunaan rutin

pemeriksaan CT Scan setelah beberapa menit sebelumnya disuntikkan kontras, dapat

membantu untuk menentukan tahap ini.

4

Stadium C : Early Capsule Formation

Pembentukan kapsul ditandai oleh pembentukan pembuluh darah baru pada

daerah perifer sekitar jaringan yang nekrosis, dan jaringan retikulin terbentuk

sempurna. Kolagen akan menyebar didalam jaringan tersebut. Kapsul yang

membesar dapat terlihat pada pemeriksaan CT Scan tanpa kontras seperti dikelilingi

daerah edem otak yang densitasnya rendah. Setelah injeksi kontras, terdapat cincin

yang mengecil pada permukaan medial. Pada pemeriksaan tunda CT Scan,

pembesaran kapsul terlihat lebih jelas. Aspirasi akan mengalami tahanan pada

pembentukan kapsul dini ini, dan pus akan didapat. Pada eksisi akan ditemukan

pemisahan tidak komplit antara kapsul dan otak yang edem.

Stadium D : Mature Capsule formation

Abses otak yang sudah matang terdiri dari kapsul kolagen yang mengelilingi

area nekrotik, dengan proliferasi glial pada bagian luar permukaan kapsul. Pada

pemeriksaan CT Scan teridentifikasi sebagai sebuah cincin samar, bahkan sebelum

diinjeksikan kontras. Setelah diinjeksikan kontras, akan terlihat gambaran cincin yang

lebih jelas. Pada aspirasi, terdapat tahanan kuat yang tiba-tiba hilang ketika pusat

nekrosis ditembus, kemudian akan didapat pus. Kapsul yang kuat tersebut sudah

terpisah dari area otak yang edem.

BAKTERIOLOGI

Kultur dari isi abses dapat mengisolasi berbagai macam mikroorganisme,

termasuk yang terbanyak adalah bakteri, jamur tertentu dan parasit. Pada suatu kultur

abses, kita dapat menemukan organisme tunggal sebanyak 70% kasus dan banyak

organisme pada 30% kasus. Penting sekali agar seorang peneliti mengumpulkan

specimen dari abses otak dalam suatu wadah atau media transport yang baik, dan

segera diteliti di laboratorium mikrobiologi dengan memberikan pewarnaan gram,

pewarnaan jamur dan penempatan pada media kultur.

Tipe dari mikroorganisme yang diisolasi tergantung dari sumber abses otak

dan factor imun penderita. Streptokokus, terutama Streptokokus alfa-hemolitikus,

seperti Streptococcus milleri, dan Stafilokokus merupakan penyebab utama abses

5

otak. Dengan tehnik kultur yang makin baik, bakteri anaerob telah berhasil diisolasi

dari sekitar 80% kasus abses otak pada anak-anak, terutama pada anak penderita

sinusitis, otitis media, atau infeksi gigi. Organisme lain, termasuk Haemophilus

influenza, pneumococcus, dan Staphylococcus aureus, mungkin merupakan

organisme penyebab abses otak yang berhubungan dengan sinusitis, otitis media, atau

mastoiditis. Otitis media dan mastoiditis merupakan sumber terjadinya abses otak

yang disebabkan oleh Enterobacteriaceae, Proteus sp, Staphylococcus aureus dan

species anaerobic seperti Bacterioides.

Pasien dengan penyakit jantung sianotik bawaan, paling sering mendapat

infeksi Streptococcus sp, yaitu Streptococcus alfa-haemolyticus dan bakteri gram

positif. Abses otak yang mengikuti meningitis terjadi biasanya pada bayi usia < 1

tahun dan disebabkan oleh pneumococcus atau bakteri aerobic gram negative, seperti

Citrobacter diversus atau Proteus sp. Pada anak dengan shunt ventriculoperitoneal,

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, dan gram negative adalah

penyebab abses otak yang paling sering. Pasien imunosupresif beresiko menderita

abses otak yang disebabkan oleh berbagai macam bakteri aerobic dan anaerobic,

jamur, seperti Candida dan Aspergillus sp., mikobakteria, dan parasit (termasuk

Entamoeba histolytica dan Toxoplasma gondii).

Spektrum bakteri pada bayi baru lahir dengan abses otak dibedakan dengan

bayi yang lebih tua dan anak-anak. Setengah dari laporan kasus infeksi pada bayi

berusia kurang dari 3 bulan disebabkan oleh organisme gram negative. Organisme

tersebut diantaranya E. coli, Citrobacter, Proteus, dan Paracolobactrum. Abses otak

yang terjadi pada bayi dapat menjadi ukuran besar karena expansile skull dan rongga

subarachnoid yang luas.

Setelah materi kultur tersedia, materi tersebut perlu diproses dengan hati-hati.

Materi yang berasal dari rongga abses, kapsul dan jaringan sekitar, idealnya dikultur

secepatnya.

Hasil dari kultur aerob dan anaerob, pewarnaan gram dan histopatologi yang

akurat akan sangat membantu untuk memberi terapi antibiotik yang optimal setelah

pembedahan.

6

Hal-hal yang perlu diteliti.

Penelitian terhadap hal-hal berikut harus dilakukan setelah didapat materi dari

abses otak:

1. Pewarnaan gram untuk semua spesimen eksudat dan jaringan harus dilakukan

untuk menentukan jenis organisme, apakah gram positif ataukah gram negatif.

Hasil dari penelitian ini akan membantu menentukan terapi antibiotik inisial

2. Kultur aerobik dari materi dan jaringan abses, dikhususkan terutama untuk

mencari streptokokus, Haemophyllus sp, dan Neisseria sp. Kultur harus diinkubasi

setidaknya selama 1 minggu, untuk mengikuti pertumbuhan organisme untuk

kemudian di isolasi.

3. Kultur anaerobic harus dipersiapkan dengan segera, spesimen, percobaan harus

diletakkan dalam wadah kedap udara.

4. Histologi jaringan adalah sangat penting, dengan pewarna gram ataupun pewarna

khusus lain bila dicurigai adanya organisme lain yang tidak biasa terdapat pada

abses otak seperti tuberkulosa, jamur atau protozoa.

5. Kultur Mikobakteria dan jamur perlu dilakukan sesuai indikasi

Bakteri yang terdapat pada abses otak, ditentukan dari lebih 800 laporan kasus.

1. Campuran kultur bakteri aerob dan anaerob (30 %)

2. Kultur steril

Presentasi dari kultur steril menetap selama 20 tahun terakhir. Kultur steril

berhubungan dengan banyak faktor, termasuk terapi antibiotik sebelum terapi

pembedahan, transportasi spesimen percobaan yang tidak memadai dan tehnik

percobaan yang buruk.

7

3. Anaerob

Presentasi dari bakteri anaerob meningkat dari 30 % ke 50 % kemungkinan

dipengaruhi tehnik pemeriksaan yang semakin bagus pada kultur anaerobik.

Percobaan yang dikhususkan untuk penemuan bakteri anaerob dengan tehnik yang

optimal menghasilkan presentasi yang tinggi bakteri anaerob sebagai penyebab

abses otak ( 80 – 100 % )

Pada percobaan kasus abses otak akibat infeksi telinga, B Fragilis ditemukan pada

9-10 kasus.

4. Bakteri yang jarang dilaporkan terdapat pada abses otak diantaranya Listeria,

Moraxella dan Bacillus sp.

Organisme non-bakteri pada abses otak

Materi dari abses otak tidak selalu terdiri dari spesies bakteri. Phycomycetes

(terutama pada pasien imunosupresif dan pecandu narkoba), Aspergillus, Nocardia

dan Candida sp, organisme non bakteri tersebut dapat menyebabkan abses otak.

Spesies parasit yang dapat pula menyebabkan abses otak termasuk

Toxoplasma gondii, Taenia Solium, (sistiserkosis) Entamoeba Histolytica, dan

Echinococcus SP.

MANIFESTASI KLINIK

Diagnosis dari abses otak sering sulit ditegakkan pada proses awal penyakit.

Bagaimanapun, penting sekali diagnosa tersebut ditegakkan karena terapi yang cepat

dan agresif sangat mempengaruhi mortalitas dan morbiditas abses otak. Radang otak

(cerebritis) diperkirakan merupakan gejala awal timbulnya abses otak.

8

Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh dapat memberi petunjuk

tentang lokasi dan penyebab abses otak.

1. Demam (>380 C)

Demam timbul pada 1/3 kasus. Frekuensi demam yang timbul relative. Jika

demam timbul, merupakan gejala yang menyertai terdapatnya infeksi. Hal ini

membuat demam bernilai diagnostic rendah.

2. Pemeriksaan Fisik

Bukti terdapatnya trauma kepala, infeksi telinga, infeksi tulang mastoid, infeksi

sinus paranasal atau infeksi paru harus diwaspadai. Hati-hati terdapatnya penyakit

jantung kongenital dengan Shunt kanan kiri, meningkatkan angka kejadian abses

otak.

Rigiditas nuchal timbul pada 30% pasien

3. Pemeriksaan Neurologis

Jika pemeriksaan ini hasilnya positif dapat memberi petunjuk adanya massa. Pada

65-75% pasien menunjukkan adanya kesadaran yang menurun, dan defisit fokal

neurologis dapat diobservasi pada 50% pasien.

Papiledema ditemukan pada beberapa kasus (30-40%)

Gejala dapat bervariasi pada setiap pasien

1. Gejala adanya massa timbul pada kebanyakan pasien, dan gejala ini lebih

menonjol dari gejala akan adanya infeksi (demam, menggigil)

Gejala neurologik yang timbul bergantung pada lokasi dari abses.

2. Gejala yang paling sering ditemukan adalah sakit kepala (>80 %), letargi

(50%-65%), mual dan muntah (50%)

3. Gejala timbul dalam waktu yang cepat < 2 bulan pada 53-95% pasien dan < 14

hari pada 63-75% pasien.

4. Bangkitan kejang timbul pada 25% pasien dengan abses otak.

9

Berikut ini adalah gejala-gejala yang biasanya timbul pada abses otak. Tetapi gejala-

gejala yang timbul pada seorang anak dapat berbeda-beda.

Gejala pada bayi dan anak :

Demam

Bulging fontanelle

Letargi

Peka terhadap rangsang

High-pitched cry (tangisan melengking)

Tidak nafsu makan

Muntah proyektil

Bangkitan kejang

Gejala-gejala pada anak yang lebih dewasa :

Demam

Sakit kepala

Mual dan muntah

Perubahan perilaku

Gangguan berjalan

Spastisitas

Bangkitan kejang

FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor predisposisi penting untuk mengevaluasi pasien yang dicurigai abses

otak. Pada sekitar 70-80 % pasien terdapat kondisi yang mendukung atau sumber

terjadinya abses otak.

Identifikasi dari faktor predisposisi infeksi dapat sangat membantu dalam

melokalisasi abses otak. Sebagai contoh, infeksi telinga atau sinus paranasal dapat

menyebar ke otak dengan cepat, berlokasi di lobus temporal dan frontal. Metastasis

infeksi, dapat berlokalisasi di setiap sisi dari otak, dan biasanya menimbulkan abses

otak yang multiple. Lokasi paling sering dari metastasis adalah daerah aliran arteri

cerebri media.

10

Faktor-faktor predisposisi tersebut adalah :

1. Infeksi telinga dan tulang mastoid (20%)

2. Infeksi sinus paranasal (11%)

3. Metastasis (29%)

- Bakteremia 5 %

- Infeksi paru 13 %

- Right to left shunt in congenital heart disease (11%)

4. Trauma kepala termasuk bedah saraf (8%)

5. Meningitis, infeksi gigi, dan infeksi lain.

Endokarditis jarang menyebabkan metastasis makroabses.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium Umumnya Tidak Spesifik

Leukosit mungkin meningkat (2/3 pasien) dan kurve bergeser ke kiri, tapi

seringkali leukosit normal. Eritrosit meningkat pada 75% pasien abses otak, tapi

eritrosit dapat pula meningkat pada pasien yang memiliki massa intrakranial

(bukan abses otak) jika reaksi radang atau perdarahan muncul)

B. Lumbal Pungsi

Lumbal pungsi merupakan kontraindikasi pada pasien yang dicurigai abses otak.

1. Pada 20 % pasien yang menjalani lumbal pungsi dilaporkan terdapat

deteriorasi saraf yang diperkirakan berhubungan dengan prosedur lumbal

pungsi dan mempengaruhi angka mortalitas dan morbiditas.

Tidak terdapatnya papiledema tidak memastikan tidak akan terjadi deteriorasi

saraf setelah dilakukan lumbal pungsi.

2. Hasil dari lumbal pungsi

Hal berikutnya yang mendukung kontraindikasi dilakukannya lumbal pungsi

pada pasien tersangka abses otak adalah hasil pemeriksaan lumbal pungsi yang

tidak spesifik :

- Tekanan intrakranial meningkat (75%)

- Leukositosis (50%)

11

- Abnormal glucose level (25%)

- Protein level meninggi (75%)

- Kultur bakteri positif (10%)

Organisme yang diisolasi dari cairan cerebrospinal tidak selalu sesuai dengan

organisme yang berhasil diisolasi dari rongga abses pada drainase abses.

Meningitis ditemukan pada 10% kasus dan hal ini menunjukkan adanya ruptur

abses dan terdapatnya hubungan dengan ventrikel otak.

3. Pertimbangan khusus dalam melakukan lumbal pungsi

Dilemma muncul ketika didapatkan pada seorang pasien tanda dan gejala

fokal neurologis dan juga gejala dan tanda meningitis.

Pada kasus ini, diagnosis yang memungkinkan adalah abses otak. Ruptur abses

otak, meningitis dan encephalitis. Massa pada otak harus segera disingkirkan

secepatnya, sehingga lumbal pungsi dapat dilakukan dengan cepat dan aman.

Bagaimanapun, penundaan pemeriksaan lumbal pungsi pada pasien meningitis

meningkatkan angka merbiditas dan mortalitas.

Untuk itu, bila CT Scan tidak terlaksana dengan segera dan bila meningitis

menjadi persangkaan klinis, lumbal pungsi harus dilakukan.

C. Menentukan Lokasi Abses

Beberapa test yang dilakukan untuk menginformasikan lokasi abses menunjukkan

keberhasilan, tergantung pada tipe test, lokasi, ukuran dan jumlah abses serta

kondisi pasien.

Beberapa pemeriksaan dibawah ini perlu dipertimbangkan bila seorang pasien

dicurigai menderita abses otak.

Mayoritas (90%) abses otak adalah lesi tunggal lokasi abses :

- Lobus Frontalis (37 %)

- Lobus Temporal (27 %)

- Lobus Parietal (19 %)

- Lobus Occipital (7 %)

- Lobus Cerebellar (9 %)

- Batang Otak (1 %)

12

1. CT Scan

CT Scan merupakan prosedur diagnostik pilihan untuk mengevaluasi pasien

dengan abses otak, perbedaan densitas jaringan otak terlihat dengan CT Scan

dengan adanya variasi kapasitas struktur jaringan dalam menyerap foton X-

ray.

Ketepatan CT Scan untuk melokalisasi abses adalah 90-100 %, spesifitasnya

terutama CT Scan dengan kontras menghasilkan ketepatan yang lebih baik

(100%).

a) Penemuan Abses Otak

Karakteristik CT Scan dalam melokalisasi abses adalah dengan

memperkecil daerah absorpsi dan membatasi dengan jelas kapsul perifer

yang mengelilingi densitas oedem.

b) Diagnosis Banding

Lesi Metastasis neoplastik, glioblastoma, granuloma infark, glioma kistik,

dan perubahan post operasi dapat menunjukkan tampilan yang mirip tapi

kapsul dari abses relatif lebih lembut dan seragam, dan isi dari abses

menunjukkan minimal absorpsi kontras dibanding isi dari massa neoplastik

atau infrak.

c) CT Scan Serial

Pemeriksaan ini membantu meng-evaluasi respon terapi pada pasien abses

otak.

2. Technetium Brain Scan

Pemeriksaan ini masih berguna untuk evaluasi abses otak (86-100%) pasien

dengan abses akan menunjukkan gambaran positif. Lokalisasi dengan

pemeriksaan ini cukup akurat.

a. Akumulasi radionuklid karena Sawar Darah Otak Tertembus

Doughnut sign kumpulan radioaktif disekeliling pusat avaskular.

b. Kedua tanda yang disebutkan diatas dapat pula ditemui pada tumor yang

nekrosis, infark dengan edema dan nekrosis

13

3. Cerebral Angiogram

Pemeriksaan ini mampu melokalisasi abses pada sekitar 80% pasien. Nilai

keakuratan diagnosa hanya sekitar 50%-60%.

Pada pemeriksaan ini ditemukan kapsul mengelilingi massa avaskuler.

Angiogram dapat memberi hasil negatif pada pasien dengan abses kecil yang

multiple, cerebritis, atau abses yang tumbuh.

4. Elektro Ensefalogram (EEG)

EEG abnormal pada 75% pasien dengan abses otak, tapi kemampuan

melokalisasi abses hanya 50%.

5. Foto Polos Cranium

Pemeriksaan ini perlu dilakukan pada pasien dengan gejala fokal neurologis

untuk menemukan adanya pineal shift, gas, fraktur atau penyakit tulang.

Kurang dari 50% pasien dengan abses otak akan menunjukkan abnormalitas

pada foto cranium.

6. Lain-lain

Pemeriksaan lain yaitu vertriculograms dan pneumoencephalogram, tetapi

jarang digunakan.

14

15

TERAPI

Terapi pada abses otak terdiri dari dua hal penting yaitu pemberian antibiotic

secara intravena dan eksisi abses. Pada pasien yang keadaannya tidak stabil yang

disebabkan oleh peningkatan tekanan intracranial harus diintubasi, oksigenasi, dan

diberi mannitol. Pasien ini harus segera menjalani prosedur pembedahan untuk

drainase/eksisi abses. Penggunaan steroid merupakan kontraindikasi, kecuali hanya

digunakan untuk perawatan edem otak dan hanya digunakan untuk waktu yang tidak

lama.

Aspirasi ataupun eksisi pada abses otak merupakan terapi definitif. Eksisi

abses dapat mengurangi angka resiko terjadinya rekurensi dan mengurangi durasi

pemberian antibiotika, dari 4 minggu menjadi cukup 2,5 minggu. Akan tetapi eksisi

abses dapat meninggalkan sekuele neurologik lebih sering (70%), dibandingkan

dengan pasien yang hanya diaspirasi/drainase (50%).

Idealnya obat antimikroba yang dipilih untuk pemberian terapi adalah

antimikroba yang sesuai dengan hasil kultur abses dan tes sensitifitas. Namun ,

sebelum hasil kultur abses tersebut diketahui dapat diberikan terapi empiric berupa

antibiotic dengan dosis optimal (sama dengan pengobatan meningitis). Terapi

antibiotic ini diberikan dalam waktu 4 minggu. Organisme penyebab terbentuknya

abses otak terdiri dari berbagai macam, sehingga sebaiknya terapi antibiotic adalah

dengan memakai antibiotic generasi ke-3 dari sefalosporin, contohnya ceftazidime

dan cefotaxime. Apabila kultur membuktikan terdapatnya organisme Staphylococcus

maka dapat diberikan nafcillin. Vancomycin dipertimbangkan pada keadaan sebagai

berikut adanya abses sekunder yang terjadi pada pasien dengan ventriculoperitoneal

shunt dan resisten terhadap meticillin. Apabila sumber infeksi tidak diketahui atau

bila dicurigai organisme pada infeksi primer adalah golongan anaerob diberikan

antibiotic metronidazole atau chloramphenicol. Pada penderita immunosupresif, terapi

abses otak adalah dengan menggunakan antibiotic spectrum luas seperti amfoterisin B

pada pewarnaan jamur.

16

Terapi antibiotik dilakukan selama 4 – 8 minggu dan difollow-up melalui

pemeriksaan CT Scan. Sebagian kecil pasien, berhasil dirawat dengan hanya

pemberian antibiotik. Khususnya, pasien yang tidak bisa dioperasi, abses multipel

atau abses kecil.

Terapi yang terdiri dari pemberian antibiotik, drainase abses yang dikontrol

dengan pemeriksaan CT Scan dan MRI, angka mortalitas pada anak-anak dapat

ditekan 10 – 15%. Angka mortalitas meningkat pada pasien < 2 tahun, koma, abses

yang besar dan multipel, lambat pungsi dan ruptur abses ventrikel.

Pada sebagian pasien anak yang menderita abses otak akan meninggalkan

sequele neurologik seperti epilepsi, hemiparesis, hydrocefalus atau gangguan kognitif.

Abses otak pada neonatus pada umumnya berhubungan dengan area infarle yang

multipel, ¾ neonatus mengalami morbiditas neurologik. 2/3 mengalami retardasi

mental, dan ½ -nya epilepsi.

DRUG DOSAGE* COMMENTS

Cefotaxime

Ceftazidime

Cefriaxone

Chloramphenicol

Metronidazole

Mannitol

200 mg/kg/24 h IV,

Divided q6h

150 mg/kg/24 h IV,

Divided q8h

100 mg/kg/24 h IV,

Divided q12h

75-100 mg/kg/24 h IV,

Divided q6h

Loading dose: 15 mg/kg

once, then 30 mg/kg/24 h

IV, divided q6h

250 mg/kg/dose IV push

Max: 12 g/24 h

Max: 6 g/24 h

Max: 4 g/24 h

Max: 4 g/24 h

Monitor serum peak and

trough concentrations and

CBC

Max: 4 g/24 h

Repeat q5min as needed

up to max 2 g/kg for

increased ICP

17

Nafcillin

Vancomycin

250 mg/kg/24 h IV,

Divided q6h

60 mg/kg/24 h IV,

Divided q6h

Monitor serum osmolarity

Max: 10 g/24 h

Max: 2 g/24 h

Monitor serum peak and

trough concentrations,

renal

Function, hearing

Pembedahan dilaksanakan bila terdapat peningkatan tekanan intrakranial yang

menetap atau progresif, bila massa abses tidak mengecil setelah pemberian

antimikroba, atau bila massa abses terdiri dari gas (diproduksi oleh beberapa type

bakteri). Pembedahan juga dilakukan bila terdapat tanda-tanda terjadinya ruptur abses

pada ventrikel.

Pembedahan adalah dengan membuka dan drainase abses. Kemudian

dilakukan kultur cairan abses sehingga dapat diberikan terapi spesifik sesuai

organisme penyebab infeksi. Prosedur bedah tergantung pada ukuran dan kedalaman

rongga abses. Keseluruhan massa abses dapat diangkat bila terletak dekat permukaan

dan berkapsul.

Procedure Advantages Disadvantages Total excision of abscess cavity and capsule

Removes all of abscess in single procedure; best done in mature abscess that has been pretreated with antibiotics

Often necessitates excision of brain tissue with cavity and capsule; not easily done in a vital or non silent brain area; may possibly increase risk of postoperative seizures

Aspiration of abscess cavity and piecemeal

Good procedure for abscess with poorly developed

Whole capsule may not be excised, potentially

18

excision of capsule capsule; avoids radical excision of surrounding vital brain tissue

in crease risk of postoperative tissue

Single aspiration Simple procedure ; involves decreased risk to an already compromised patient; good in vital areas of brain tissue; quickly relives pressure from an expanding mass

May not all purulent material form abscess cavity, excision may be necessary ultimately (two procedures); adequate bacteriology may mot be obtained from one aspiration

Multiple aspiration May be used in patient who cannot tolerate compromised patient

May cause thin wall of abscess to collapse and loculate; may increase risk of contamination of overlying brain tissue

Aspiration followed be excision

May allow improvement in status of compromised patient

Course may be prolonged

Fractional catheter drainage with or without later exaction*

Simple procedure does not endanger surrounding brain tissue; allows for gradual shrinkage of abscess cavity

Nosocomial contamination of the drainage catheter may occur, with subsequent contamination of the abscess cavity with resistant organisms

Total tube drainage with or with out subsequent excision

Simple pressure-relieving procedure

Requires indwelling tube, with risk of colonization of to be and abscess cavity; may cause collapse of cavity too quickly

Source; from H.A.M, Van Alpen and J.J.R. Dreissen, Brain abscess and subdural empyema. Factors influencing mortality and result of vairos surgical technique. J.Neurol Neurosurg. Psyhiatry 39:481, 1976

19

20