ASUHAN KEPERAWATAN ABSES OTAK

1. Pengertian

Abses otak (AO) adalah suatu proses infeksi yang melibatkan parenkim otak;

terutama disebabkan oleh penyebaran infeksi dari fokus yang berdekatan melaui

sistem vascular (Price,2005).

Abses otak merupakan kumpulan dari unsur-unsur infeksius dalam jaringan otak.

Abses otak merupakan komplikasi yang dikaitkan dengan beberapa bentuk

meningitis. Abses otak adalah komplikasi yang meningkat pada pasien yang sistem

imunnya disupresi baik karena terapi atau penyakit.

2. Etiologi

Penyebab dari abses otak ini antara lain, yaitu:

1.  Bakteri

Bakteri yang tersering adalah Staphylococcus aureus, Streptococcus

anaerob, Streptococcus beta hemolyticus, Streptococcus alpha hemolyticus, E. coli

dan Baeteroides. Abses oleh Staphylococcus biasanya berkembang dari perjalanan

otitis media atau fraktur kranii. Bila infeksi berasal dari sinus paranasalis

penyebabnya adalah Streptococcus aerob dan anaerob, Staphylococcus dan

Haemophilus influenzae. Abses oleh Streptococcus dan Pneumococcus sering

merupakan komplikasi infeksi paru. Abses pada penderita jantung bawaan sianotik

umumnya oleh Streptococcus anaerob.

2.  Jamur

Jamur penyebab AO antara lain Nocardia asteroides, Cladosporium trichoides

dan spesies Candida dan Aspergillus.

3.  Parasit

Walaupun jarang, Entamuba histolitica, suatu parasit amuba usus dapat

menimbulkan AO secara hematogen.

4.  Komplikasi dari infeksi lain

Komplikasi dari infeksi telinga (otitis media, mastoiditis )hampir setengah dari

jumlah penyebab abses otak serta Komplikasi infeksi lainnya seperti: paru-paru

(bronkiektaksis, abses paru, empisema), jantung (endokarditis), organ pelvis, gigi

dan kulit.

3. Patofisiologi

Mikroorganisme penyebab abses masuk ke otak dengan cara:

1.  Implantasi langsung akibat trauma, tindakan operasi, pungsi lumbal. Penyebaran

infeksi kronik pada telinga, sinus, mastoid, dimana bakteri dapat masuk ke otak

dengan melalui tulang atau pembuluh darah.

2.  Penyebaran bakteri dari fokus primer pada paru-paru seperti abses paru,

bronchiactasis, empyema, pada endokarditis dan perikarditis.

3.  Komplikasi dari meningitis purulenta.

Fase awal abses otak ditandai dengan edema lokal, hiperemia infiltrasi

leukosit atau melunaknya parenkim. Trombisis sepsis dan edema. Beberapa hari

atau minggu dari fase awal terjadi proses liquefaction atau dinding kista berisi pus.

Kemudian terjadi ruptur, bila terjadi ruptur maka infeksi akan meluas keseluruh otak

dan bisa timbul meningitis.

AO dapat terjadi akibat penyebaran perkontinuitatum dari fokus infeksi di

sekitar otak maupun secara hematogen dari tempat yang jauh, atau secara langsung

seperti trauma kepala dan operasi kraniotomi. Abses yang terjadi oleh penyebaran

hematogen dapat pada setiap bagian otak, tetapi paling sering pada pertemuan

substansia alba dan grisea; sedangkan yang perkontinuitatum biasanya berlokasi

pada daerah dekat permukaan otak pada lobus tertentu.

AO bersifat soliter atau multipel. Yang multipel biasanya ditemukan pada

penyakit jantung bawaan sianotik; adanya shunt kanan ke kiri akan menyebabkan

darah sistemik selalu tidak jenuh sehingga sekunder terjadi polisitemia. Polisitemia

ini memudahkan terjadinya trombo-emboli. Umumnya lokasi abses pada tempat

yang sebelumnya telah mengalami infark akibat trombosis; tempat ini menjadi rentan

terhadap bakteremi atau radang ringan. Karena adanya shunt kanan ke kin maka

bakteremi yang biasanya dibersihkan oleh paru-paru sekarang masuk langsung ke

dalam sirkulasi sistemik yang kemudian ke daerah infark. Biasanya terjadi pada

umur lebih dari 2 tahun. Dua pertiga AO adalah soliter, hanya sepertiga AO adalah

multipel. Pada tahap awal AO terjadi reaksi radang yang difus pada jaringan otak

dengan infiltrasi lekosit disertai udem, perlunakan dan kongesti jaringan otak,

kadang-kadang disertai bintik perdarahan. Setelah beberapa hari sampai beberapa

minggu terjadi nekrosis dan pencairan pada pusat lesi sehingga membentuk suatu

rongga abses. Astroglia, fibroblas dan makrofag mengelilingi jaringan yang nekrotik.

Mula-mula abses tidak berbatas tegas tetapi lama kelamaan dengan fibrosis yang

progresif terbentuk kapsul dengan dinding yang konsentris. Tebal kapsul antara

beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter. Beberapa ahli membagi

perubahan patologi AO dalam 4 stadium yaitu :

1.  stadium serebritis dini

2.  stadium serebritis lanjut

3.  stadium pembentukan kapsul dini

4.  stadium pembentukan kapsul lanjut.

Abses dalam kapsul substansia alba dapat makin membesar dan meluas ke

arah ventrikel sehingga bila terjadi ruptur, dapat menimbulkan meningitis.

Infeksi jaringan fasial, selulitis orbita, sinusitis etmoidalis, amputasi

meningoensefalokel nasal dan abses apikal dental dapat menyebabkan AO yang

berlokasi pada lobus frontalis. Otitis media, mastoiditis terutama menyebabkan AO

lobus temporalis dan serebelum, sedang abses lobus parietalis biasanya terjadi

secara hematogen.

4. Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala awal dan umum dari abses otak adalah nyeri kepala, IM

menurun kesadaran mungkin dpat terjadi, kaku kuduk, kejang, defisit motorik,

adanya tandatanda peningkatan tekanan intrakranial. Tanda dan gejala lain

tergantung dari lokasi abses.

Lokasi Tanda dan Gejala Sumber Infeksi

Lobus frontalis1.   Kulit kepala lunak/lembut

2.   Nyeri kepala yang terlokalisir di

frontal

3.   Letargi, apatis, disorientasi

4.   Hemiparesis /paralisis

5.   Kontralateral

6.   Demam tinggi

7.   Kejang

Sinus paranasal

Lobus

temporal

1.   Dispagia

2.   Gangguan lapang pandang

3.   Distonia

4.   Paralisis saraf III dan IV

5.   Paralisis fasial kontralateral

cerebellum 1.   Ataxia ipsilateral

2.   Nystagmus

3.   Dystonia

4.   Kaku kuduk positif

5.   Nyeri kepala pada suboccipital

6.   Disfungsi saraf III, IV, V, VI.

Infeksi pada

telinga tengah

5. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diganostik yang dapat dilakukan pada pasien dengan kasus

abses otak, yaitu:

1.  X-ray tengkorak, sinus, mastoid, paru-paru: terdapat proses suppurative.

2.  CT scan: adanya lokasi abses dan ventrikel terjadi perubahan ukuran.

3.  MRI: sama halnya dengan CT scan yaitu adanya lokasi abses dan ventrikel terjadi

perubahan ukuran.

4.  Biopsi otak: mengetahui jenis kuman patogen.

5.  Lumbal Pungsi: meningkatnya sel darah putih, glukosa normal, protein meningkat

(kontraindikasi pada kemungkinan terjadi herniasi karena peningkatan TIK).

6. Penatalaksanaan

Penetalaksaan medis yang dilakukan pada abses otak, yaitu:

1.  Penatalaksaan Umum

a.  Support nutrisi: tinggi kalori dan tinggi protein.

b.  Terapi peningktan TIK

c.   Support fungsi tanda vital

d.  fisioterapi

2.  Pembedahan

3.  Pengobatan

a.  Antibiotik: Penicillin G, Chlorampenicol, Nafcillin, Matronidazole.

b.  Glococorticosteroid: Dexamethasone

c.   Anticonvulsants: Oilantin.

7. Komplikasi

Kemungkinan komplikasi yang akan terjadi pada pasien dengan abses otak

adalah:

1.  Gangguan mental

2.  Paralisis,

3.  Kejang

4.  Defisit neurologis fokal

5.  Hidrosephalus

6.  Herniasi

8 . Pengobatan

a.    Antibiotic : penicillin G,chaloromphenicol,nafcillin,matronidazole

b.    Glococorticosteroid : dexamethasone

c.    Anticonvulsants

KONSEP KEPERAWATAN

III. 1. Pengkajian

1.  Identitas klien dan psikososial

a.  usia,

b.  Jenis kelamin

c.   Pendidikan

d.  Alamat

e.  Pekerjaan

f.    Agama

g.  Suku bangsa

h.  Reran keluarga

i.    Penampilan sebelum sakit

j.    Mekanisme koping

k.   Tempat tinggal yang kumuh

2.  Keluhan utama: nyeri kepala disertai dengan penurunan kesadaran.

3.  Riwayat penyakit sekarang: demam, anoreksi dan malaise, peninggikatan tekanan

intrakranial serta gejala nerologik fokal .

4.  Riwayat penyakit dahulu: pernah atau tidak menderita infeksi telinga (otitis media,

mastoiditis) atau infeksi paru-paru (bronkiektaksis,abses paru,empiema), jantung

(endokarditis), organ pelvis, gigi dan kulit.

5.  Pemeriksaan fisik

a.  Tingkat kesadaran

b.  Nyeri kepala

c.   Nystagmus

d.  Ptosis

e.  Gangguan pendengaran dan penglihatan

f.    Peningkatan sushu tubuh

g.  Paralisis/kelemahan otot

h.  Perubahan pola napas

i.    Kejang

j.    Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

k.   Kaku kuduk

l.    Tanda brudzinski’s dan kernig’s positif

6.  Pola fungsi kesehatan

a.  Aktivitas/istirahat

Gejala: malaise

Tanda: ataksia,masalah berjalan,kelumpuhan,gerakan involunter.

b.  Sirkulasi

Gejala: adanya riwayat kardiopatologi, seperti endokarditis

Tanda: TD meningkat,nadi menurun (berhubungan peningkatan TIK dan pengaruh pada

vasomotor).

c.   Eliminasi

Tanda: adanya inkontensia dan/atau retensi

d.  Nutrisi

Gejala: kehilangan nafsu makan,disfagia (pada periode akut).

Tanda: anoreksia,muntah.turgor kulit jelek,membran mukosa kering.

e.  Higiene

Tanda: ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri(pada periode akut)

f.    Neurosensori

Gejala: sakit kepala,parestesia,timbul kejang, gangguan penglihatan

Tanda: penurunan status mental dan kesadaran,kehilangan memori, sulit dalam mengambil

keputusan,afasia,mata; pupil unisokor (peningkatan TIK),nistagmus.kejang umum

lokal.

g.  Nyeri /kenyamanan

Gejala: Sakit kepala mungkin akan diperburuk oleh ketegangan pada leher/punggung kaku.

Tanda: tampak terus terjaga. Menangis/mengeluh.

h.  Pernapasan

Gejala: adanya riwayat infeksi sinus atau paru

Tanda: peningkatan kerja pernapasan ( episode awal ). Perubahan mental (letargi sampai

koma) dan gelisah.

i.    Keamanan

Gejala: adanya riwayat ISPA/infeksi lain meliputi ; mastoiditis, telinga tengah, sinus,abses

gigi; infeksi pelvis,abdomen atau kulit;fungsi lumbal, pembedahan, fraktur pada

tengkorak/cedera kepala.

Tanda: suhu meningkat, diaforesis, menggigil. Kelemahan secara umum; tonus otot flaksid

atau spastik;paralisis atau parese.Gangguan sensasi.

III. 2. Diagnosa

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan abses otak, yaitu:

1.  Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan proses peradangan,

peningkatan tekanan intra kranial (TIK)

Ditandai dengan :

Data Subjektif (DS):

a.  Klien mengatakan nyeri kepala

b.  Klien mengatakan merasa mual

c.   Klien mengatakan merasa lemah

d.  Klien mengatakan bahwa pandangannya kabur

Data Objektif (DO):

a.  Perubahan kesadaran

b.  Perubahan tanda vital

c.   Perubahan pola napas, bradikardia

d.  Nyeri kepala

e.  Muntah

f.    Kelemahan motorik

g.  Kerusakan pada Nervus kranial III, IV, VI, VII, VIII

h.  Refleks patologis

i.    Perubahan nilai ACD

j.    Hasil pemeriksaan CT scan adanya edema serebri, abses

2.  Resiko injuri: jatuh berhubungan dengan aktivitas kejang, penurunan kesadaran dan

status mental.

Ditandai dengan:

Data Subjektif (DS):

Kelurga klien mengatakan bahwa klien mengalami penurunan kesadaran.

Data Objektif (DO):

a.  Penurunan kesadaran

b.  Aktivitas kejang

c.   Perubahan status mental

3.  Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum, defisit neurologik.

Ditandai dengan:

Data Subjektif (DS):

Pasien mengatakan lemah.

Data Objektif (DO):

a.  Paralisis, parese, hemiplegia, tremor

b.  Kekuatan otot kurang

c.   Kontraktur, atropi.

4.  Hipertermia berhubungan dengan infeksi

Ditandai dengan:

Data Subjektif (DS):

Pasien mengatakan demam dan rasa haus.

Data Objektif (DO):

a.  Suhu tubuh diatas 38o C.

b.  Perubahan tanda vital

c.   Kulit kering

d.  Peningkatan leukosit

5.  Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan intake tidak adekuat, kehilangan

cairan.

Ditandai dengan:

Data Subjektif (DS):

Pasien mengatakan demam dan rasa haus, muntah

Data Objektif (DO):

a.  Suhu tubuh di atas 38oC.

b.  Turgor kulit kurang

c.   Mukosa mulut kering

d.  Urine pekat

e.  Perubahan nilai elektrolit

6.  Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,

kelemahan, mual dan muntah, intake yang tidak adekuat.

Ditandai dengan:

Data Subjektif (DS):

Pasien mengatakan tidak nafsu makan, mual dan muntah.

Data Objektif (DO):

a.  Pasien tidak menghabiskan makanan yang telah disediakan

b.  Diet makan

c.   Penurunan BB

d.  Adanya tanda-tanda kekurangan nutrisi: anemis, cepat lelah.

e.  Hb dan Albumin kurang dari normal

f.    Tekanan darah kurang dari normal.

7.  Nyeri berhubungan dengan nyeri kepala, kaku kuduk, iritasi meningeal.

Ditandai dengan:

Data Subjektif (DS):

Pasien menguluh nyeri kepala, kaku pada leher dan merasa tidak nyaman.

Data Objektif (DO):

a.  Ekspresi wajah menunjukkan rasa nyeri

b.  Kaku kuduk positif

III. 3. Intervensi

Intervensi yang direncanakan pada klien dengan abses otak, yaitu:

1.  Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan proses peradangan,

peningkatan tekanan intra kranial (TIK)

Kriteria hasil:

a.  Mempertahankan tingkat kesadaran dan orientasi

b.  Tanda vital dalam batas normal

c.   Tidak terjadi defisit neurologi

Intervensi:

a.  Monitor status neurologi setiap 2 jam: tingkat kesadaran, pupil, refleks, kemampuan

motorik, nyri kepala, kaku kuduk.

R/ : Tanda dari iritasi meningeal terjadi akibat peradangan dan mengakibatkan

peningkatan TIK.

b.  Monitor tanda vital dan temperatur setiap 2 jam.

R/ : perubahan tekanan nadi dan bradikardia indikasi herniasi otak dan peningkatan

TIK.

c.   Kurangi aktivitas yang dapat menimbulkan peningkatan TIK: batuk, mengedan,

muntah, menahan napas.

R/ : Menhindari peningktan TIK.

d.  Berikan waktu istirahat yang cukup dan kurangi stimulus lingkungan.

R/ : mengurangi peningkatan TIK.

e.  Tinggikan posisi kepala 30-40o pertahankan kepala pada posisi neutral, hindari

fleksi leher.

R/ : Memfasilitasi kelancaran aliran darah vena.

f.    Kolaborasi dalam pemberian diuretik osmotik, steroid, oksigen, antibiotik.

R/ : Mengurangi edema serebral, memenuhi kebutuhan oksigenasi, menghilangkan

faktor penyebab.

2.  Resiko injuri: jatuh berhubungan dengan aktivitas kejang, penurunan kesadaran dan

status mental.

Kriteria hasil:

a.  Mempertahankan tingkat kesadaran dan orientasi

b.  Kejang tidak terjadi

c.   Injuri tidak terjadi

Intervensi:

a.  Kaji status neurologi setiap 2 jam.

R/ : Menentukan keadaan pasien dan resiko kejang.

b.  Pertahankan keamanan pasien seperti penggunaan penghalangtempat tidur,

kesiapan suction, spatel, oksigen.

R/ : Mengurangi resiko injuri dan mencegah obstruksi pernapasan.

c.   Catat aktivitas kejang dan tinggal bersama pasien selama kejang.

R/ : Merencanakan intervensi lebih lanjut dan mengurangi kejang.

d.  Kaji status neurologik dan tanda vital setelah kejang.

R/ : Mengetahui respon post kejang.

e.  Orientasikan pasien ke lingkungan.

R/ : Setelah kejang kemungkinan pasien disorientasi.

f.    Kolaborasi dalal pemberian obat anti kejang.

R/ : Mengurangi resiko kejang / menghentikan kejang.

3.  Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum, defisit neurologik.

Kriteria hasil:

a.  Pasien dapat mempertahankan mobilisasinya secara optimal.

b.  Integritas kulit utuh.

c.   Tidak terjadi atropi.

d.  Tidak terjadi kontraktur.

Intervensi:

a.  Kaji kemampuan mobilisasi.

R/ : Hemiparese mungkin dapat terjadi.

b.  Alih posisi pasien setiap 2 jam.

R/ : Menghindari kerusakan kulit.

c.   Lakukan masage bagian tubuh yang tertekan.

R/ : Melancarkan aliran darah dan mencegah dekubitus.

d.  Lakukan ROM pasive.

R/ : Menghindari kontraktur dan atropi.

e.  Monitor tromboemboli, konstipasi.

R/ : Komplikasi immobilitas.

f.    Konsul pada ahli fisioterapi jika diperlukan.

R/ : Perencanaan yang penting lebih lanjut.

4.  Hipertermia berhubungan dengan infeksi

Kriteria Hasil:

a.  Suhu tubuh normal 36,5 – 37, 5o C.

b.  Tanda vital normal.

c.   Turgor kulit baik.

d.  Pengeluaran urine tidak pekat, elektrolit dalam batas normal.

Intervensi:

a.  Monitor suhu setiap 2 jam.

R/ : Mengetahui suhu tubuh.

b.  Monitor tanda vital.

R/ : Efek dari peningkatan suhu adalah perubahan nadi, pernapasan dan tekanan

darah.

c.   Monitor tanda-tanda dehidrasi.

R/ : Tubuh dapat kehilngan cairan melalui kulit dan penguapan.

d.  Berikan obat anti pireksia.

R/ : Mengurangi suhu tubuh.

e.  Berikan minum yang cukup 2000 cc/hari.

R/ : Mencegah dehidrasi.

f.    Lakukan kompres dingin dan hangat.

R/ : Mengurangi suhu tubuh melalui proses konduksi.

g.  Monitor tanda-tanda kejang.

R/ : Suhu tubuh yang panas berisiko terjadi kejang.

5.  Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan intake tidak adekuat, kehilangan

cairan.

Kriteria Hasil :

a.  Suhu tubuh normal 36,5 – 37, 5o C.

b.  Tanda vital normal.

c.   Turgor kulit baik.

d.  Pengeluaran urine tidak pekat, elektrolit dalam batas normal.

Intervensi:

a.  Ukur tanda vital setiap 4 jam.

R/ : Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit menimbulkan perubahan tanda vital

seperti penurunan tekanan darah, dan peningkatan nadi.

b.  Monitir hasil pemeriksaan laboratorium terutama elektrolit.

R/ : Mengetahui perbaikan atau ketidak seimbangan cairan dan elektrolit.

c.   Observasi tanda-tanda dehidrasi.

R/ : Mencegah secara dini terjadinya dehidrasi.

d.  Catat intake dan output cairan.

R/ : Mengetahui keseimbangan cairan.

e.  Berikan minuman dalam porsi sedikit tetapi sering.

R/ : Mengurangi distensi gaster.

f.    Pertahankan temperatur tubuh dalam batas normal.

R/ : Peningkatan temperatur mengakibatkan pengeluaran cairan lewat kulit

bertambah.

g.  Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena.

R/ : Pemenuhan kebutuhan cairan dengan IV akan mempercepat pemulihan

dehidrasi.

h.  Pertahankan dan monitor tekanan vena setral.

R/ : Tekanan vena sentral untuk mengetahui keseimbangan cairan.

6.  Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,

kelemahan, mual dan muntah, intake yang tidak adekuat.

Kriteria hasil:

a.  Nafsu makan pasien baik.

b.  Pasien dapat menghabiskan makanan yang telah disediakan RS.

c.   Terjadi peningkatan BB secara bertahap.

d.  Tanda-tanda kurang nutrisi tidak ada.

e.  Hb dan albumin dalam batas normal.

f.    Tanda vital normal.

Intervensi:

a.  Kaji makanan kesukaan pasien.

R/ : Meningkatkan selera makan pasien.

b.  Berikan makan dalam porsi kecil tapi sering.

R/ : Menhindari mual dan muntah.

c.   Hindari berbaring kurang 1 jam setelah makan.

R/ : Posisi berbaring saat makanan dalam lambung penuh dapat mengakibatkan

refluks dan tidak nyaman.

d.  Timbang BB 3 hari sekali secara periodik.

R/ : Penuruna BB berarti kebutuhan makanan kurang.

e.  Berikan antiemetik 1 jam sebelum makan.

R/ : Menekan rasa mual dan muntah.

f.    Kurangi minum sebelum makan.

R/ : Minum yang banyak sebelum makan mengurangi intake makanan.

g.  Hindari keadaan yang dapat menggangu selera makan: lingkungan kotor, bau,

kebersihan tempat makan, suara gaduh.

R/ : Meningkatkan selera makan.

h.  Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan hygiene, menarik.

R/ : Meningkatkan selera makan.

i.    Lakukan perawatan mulut.

R/ : Meningkatkan nafsu makan.

j.    Monitor kadar Hb dan albumin.

R/ : Mengetahui status nutrisi.

7.  Nyeri berhubungan dengan nyeri kepala, kaku kuduk, iritasi meningeal.

Kriteria hasil:

a.  Nyeri berkurang atau tidak terjadi

b.  Ekspresi wajah tidak menunjukkan rasa nyeri

c.   Tanda vital dalam batas normal.

Intervensi

a.  Kaji tingkat nyeri pasien.

R/ : Mengetahui derajat nyeri pasien.

b.  Kaji faktor yang dapat meringankan dan memperberat nyeri.

R/ : Mengetahui penanganan yang efektif.

c.   Lakukan perubahan posisi.

R/ : Meningkatkan rasa nyaman.

d.  Jaga lingkungan untuk tetap nyaman: mengurangi cahaya, keadaan bising.

R/ : Meningkatkan rasa nyaman.

e.  Lakukan massage pada daerah yang nyeri secara lembut, kompres hangat.

R/ : Meningkatkan relaksasi.

f.    Berikan obat analgetik sesuai program.

R/ : Mengurangi nyeri.

III. 4. Implementasi

Implementasi atau tindakan keperawatan yang dilakukan berdasarkan

intervensi pada pasien abses otak, yaitu:

1.  Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan proses peradangan,

peningkatan tekanan intra kranial (TIK)

Implementasi:

a.  Memonitor status neurologi setiap 2 jam: tingkat kesadaran, pupil, refleks,

kemampuan motorik, nyri kepala, kaku kuduk.

b.  Memonitor tanda vital dan temperatur setiap 2 jam.

c.   Mengurangi aktivitas yang dapat menimbulkan peningkatan TIK: batuk, mengedan,

muntah, menahan napas.

d.  Memberikan waktu istirahat yang cukup dan kurangi stimulus lingkungan.

e.  Meninggikan posisi kepala 30-40o pertahankan kepala pada posisi neutral, hindari

fleksi leher.

g.  Mengkolaborasi dalam pemberian diuretik osmotik, steroid, oksigen, antibiotik.

2.  Resiko injuri: jatuh berhubungan dengan aktivitas kejang, penurunan kesadaran dan

status mental.

Implementasi:

a.  Mengkaji status neurologi setiap 2 jam.

b.  Mempertahankan keamanan pasien seperti penggunaan penghalang tempat tidur,

kesiapan suction, spatel, oksigen.

c.   Mencatat aktivitas kejang dan tinggal bersama pasien selama kejang.

d.  Mengkaji status neurologik dan tanda vital setelah kejang.

e.  Mengorientasikan pasien ke lingkungan.

f.    Mengkolaborasi dalam pemberian obat anti kejang.

3.  Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum, defisit neurologik.

Implementasi:

a.  Mengkaji kemampuan mobilisasi.

b.  Mengalih posisi pasien setiap 2 jam.

c.   Melakukan masage bagian tubuh yang tertekan.

d.  Melakukan ROM pasive.

e.  Memonitor tromboemboli, konstipasi.

f.    Mengkonsultasikan pada ahli fisioterapi jika diperlukan.

4.  Hipertermia berhubungan dengan infeksi

Implementasi:

a.  Memonitor suhu setiap 2 jam.

b.  Memonitor tanda vital.

c.   Memonitor tanda-tanda dehidrasi.

d.  Memberikan obat anti pireksia.

e.  Memberikan minum yang cukup 2000 cc/hari.

f.    Melakukan kompres dingin dan hangat.

g.  Memonitor tanda-tanda kejang.

5.  Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan intake tidak adekuat, kehilangan

cairan.

Implementasi:

a.  Mengukur tanda vital setiap 4 jam.

b.  Memonitir hasil pemeriksaan laboratorium terutama elektrolit.

c.   Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi.

d.  Mencatat intake dan output cairan.

e.  Memberikan minuman dalam porsi sedikit tetapi sering.

f.    Mempertahankan temperatur tubuh dalam batas normal.

g.  Mengkolaborasi dalam pemberian cairan intravena.

h.  Mempertahankan dan monitor tekanan vena setral.

6.  Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,

kelemahan, mual dan muntah, intake yang tidak adekuat.

Implementasi:

a.  Mengkaji makanan kesukaan pasien.

b.  Memberikan makan dalam porsi kecil tapi sering.

c.   Menhindari berbaring kurang 1 jam setelah makan.

d.  Menimbang BB 3 hari sekali secara periodik.

e.  Memberikan antiemetik 1 jam sebelum makan.

f.    Mengurangi minum sebelum makan.

g.  Menghindari keadaan yang dapat menggangu selera makan: lingkungan kotor, bau,

kebersihan tempat makan, suara gaduh.

h.  Menyajikan makanan dalam keadaan hangat dan hygiene, menarik.

i.    Melakukan perawatan mulut.

j.    Memonitor kadar Hb dan albumin.

7.  Nyeri berhubungan dengan nyeri kepala, kaku kuduk, iritasi meningeal.

Implementasi:

a.  Mengkaji tingkat nyeri pasien.

b.  Mengkaji faktor yang dapat meringankan dan memperberat nyeri.

c.   Melakukan perubahan posisi.

d.  Menjaga lingkungan untuk tetap nyaman: mengurangi cahaya, keadaan bising.

e.  Melakukan massage pada daerah yang nyeri secara lembut, kompres hangat.

f.    Memberikan obat analgetik sesuai program.

III. 5. Evaluasi

Hasil evaluasi yang diharapkan setelah dilakukan implementasi dari intervensi

yang direncanakan, yaitu:

1.  Mencapai perubahan tingkat kesadaran dan orientasi yang meningkat.

a.  Menunjukkan peningkatan kesadaran

b.  Pandangan bagus

c.   Menurunnya kelemahan motorik

d.  Tanda vital dalam batas normal

e.  Menunjukkan tidak terjadinya defisit neurologi

f.    Menunjukkan tidak adanya refleks patologis.

2.  Tidak terjadinya resiko yang dapat menyebabkan injuri

a.  Menunjukkan peningkatan kesadaran

b.  Tidak terjadi kejang

c.   Peningkatan satus mental

3.  Klien mampu beradaptasi terhadap ganggaun mobilitas fisik yang dialami

a.  Menunjukkan mobilisasi secara aktif dan optimal

b.  Menunjukkan integritas kulit yang utuh

c.   Tidak terjadinya atropi

d.  Tidak terjadinya kontraktur.

e.  Menetapkan program istirahat dan latihan yang seimbang.

f.    Menunjukkan partisipasi dalam perawatan.

g.  Menetapkan maantaati jadwal medikasi yang memaksimalkan kekuatan otot.

h.  Tidak adanya komplikasi berhubungan dengan immobilitas yang dialami.

4.  Mencapai penurunan suhu tubuh

a.  Menunjukkan tanda vital yang normal

b.  Menunjukkan pengeluaran urine yang tidak pekat

c.   Menunjukkan suhu tubuh normal

d.  Menunjukkan turgor kulit yang baik

5.  Mencapai kebutuhan nutrisi yang terpenuhi

a.  Menunjukkan tanda-tanda nutrisi yang terpenuhi.

b.  Mentaati program medikasi

c.   Menujukkan nafsu makan yang baik

d.  Menunjukkan intake makanan yang baik.

e.  Menunjukkan peningkatan berat badan.