ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Z DENGAN GANGGUAN MOBILISASI DI RUANG KENANGA RSUD SUNAN KALI JAGA DEMAK

Disusun Oleh : NUR ROKIM NIM :1001050

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

2011

Nama Mahasiswa NIM Tempat Praktek Tanggal I. PENGKAJIAN

: NUR ROKIM : 1001050 : RSUD Sunan Kali Jaga Demak : 11 Juli 20011

Tanggal/ jam Pengkajian : 12 Juli 20011/ 13.00 WIB A. IDENTITAS 1. Identitas Klien Nama Tempat/ Tanggal lahir Gol. Darah Pendidikan terakhir Agama Suku Status Perkawinan Pekerjaan TB/BB Alamat Tanggal Masuk RS Diagnosa No. reg : Tn. Z : Demak, 3 Desember 1976 :: SMP : Islam : Jawa : Menikah : Nelayan : 170cm/80kg : Betah Walang Bonang : 7 Juli 2011 : abses femur dextra + DM : 11.36.16

2. Identitas Penanggung Jawab: Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Hubungan dg Pasien Pen. Terakhir : Ny. S : 35 : Perempuan : Islam : Jawa : Istri : SD

Pekerjaan Alamat B. RIWAYAT KELUARGA Genogram

: Swasta : Betah Walang Bonang

:

Keterangan : Meninggal (L)

: : Meninggal (P) :Tinggal dalam1Rumah

: Laki-laki

:Pempuan

: Pasien

: Hubungan Perkawinan

C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Tipe Tempat Tinggal Jumlah Kamar Kondisi Tempat Tinggal :C : 4 kamar : Bersih, nyaman

Jumlah Orang yg Tinggal Serumah: 4 Orang Laki-laki : 2 Orang/perempuan : 2 orang

D. STATUS KESEHATAN 1. Status Kesehatan Saat ini a. Alasan Masuk RS : Jatuh dari jembatan 1Bulan yang lalu, tidak bias

berjalan 1minggu yang lalu kaki sebelah kanan bengkak, lemah gerak. b. FAktor Pencetus c. Keluhan Utama apabila di gerakkan. d. Timbulnya Keluhan e. Faktor yg memperberat : ( ) bertahap ( ) mendadak : Nyeri saat bergerak : Jatuh dari jembatan : Kaki sakit, susah di gerakkan dan terasa nyeri

f. Pemahaman & penata laksanaan masalah kesehatan: pasien tidak mengetahui / memahami tentang sakitnya dan pasien datang kerumah sakit untuk berobat. g. Upaya yg dilakukan untuk mengatasinya: Minum obat h. Diagnosa medik 2. Status kesehatan masa lalu a. Penyakit yg pernah dialami b. Kecelakaan c. Pernah dirawat d. Penyakit Waktu Operasi : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada :tidak ada :tidak ada :tidak ada :tidak ada :tidak ada :tidak ada : Abses femur dextra +DM

e. Alergi Obat-obatan Makanan Faktor lingkungan

f. Status imunisasi g. Kebiasaan h. Obat-obatan

: tidak ada : Suka makan - makanan manis : tidak ada

E. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Pola Nutrisi Sebelum sakit: Pasien makan 3x/hari, dengan nasi, sayur, lauk dan minuman 6-7 gelas.

Selama sakit: Pasien makan 3x/hari, setiap makan, makanannya jarang dihabiskan, pasien makan dengan bubur, sayur, lauk dan minum 4gelas/hari. Pasien sedang diet makanan rendah gula.

2. Pola Eleminasi Sebelum sakit: Pasien BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak dan BAK 4-6x/hari, warna kuning jernih, bau khas amoniah, pasien BAK di water closet.

Selama sakit: Pasien BAB1x/hari dengan konsistensi agak kuning kecoklatan dan BAK 2-3x/hari, warna kuning-kuning, bau kas amoniak tidak ada masalah dengan BAK, pasien BAK dan BAB dibantu keluarga dan perawat.

3. Bernafas secara normal Sebelum sakit: Pernafasan klien normal, irama teratur, tidak sesak nafas, tidak batuk, tidak ada reaksi intercosta.

Selama sakit: Pernafasan klien normal, irama teratur, tidak sesak nafas, tidak batuk, tidak ada reaksi intercosta.

4. Istirahat dan Tidur Sebelum sakit: Selama sakit pasien tidur 8 jam/hari jam 21.00 WIB

Selama sakit: Pasien tidur 6 jam/hari.

5. Menjaga tubuh tetap bersih dan rapi Sebelum sakit: Mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas 4x/minggu, potong kuku 2x/ bulan.

Selama sakit: Mandi 1x/hari, gosok gigi 1x/hari, tidak keramas, tidak potong kuku. Mandi dibantu perawat dan keluarga.

6. Bergerak dan mempertahankan posisi yang dikehendaki Sebelum sakit: Pasien biasanya dapat melakukan aktivitasnya tanpa bantuan orang lain.

Selama sakit: Pasien dalam melakukan aktivitasnya dibantu perawat dan keluaraga.

7. Memilih cara berpakaian Sebelum sakit: pasien dapat memakai pakaian sendiri

Selama sakit: pasien dalam memakai pakaiannya harus dibantu keluarga dan perawat.

8. Berkomunikasi dengan orang lain Sebelum sakit: pasien selalu berkomunikasi dengan baik dengan tetangganya.

Selama sakit: komunikasi pasien berkurang dan pasien lebih suka murung dan melamun.

9. Beribadah menurut keyakinan Sebelum sakit: pasien melaksanakan sholat 5waktu/hari dan berdoa. Selama sakit: pasien hanya berdoa saja ditempat tidur.

10. Bekerja yang menjanjikan prestasi Sebelum sakit: pasien bekerja sebagai nelayan. Selama sakit: pasien tidak bias bekerja seperti biasa.

11. Rekreasi Sebelum sakit: pasien suka menonton acara-acara kesukaannya diTV.

Selama sakit: pasien merasa sepi dan jenuh karena tidak bias menonton TV.

12. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit: pasien mampu beraktivitas.

Selama sakit: pasien tidak mampu beraktivitas dikarenakan kondisinya yang tidak memungkinkan karena terdapat luka pada paha kanannya. . 13. Pola aktivitas/ reproduksi Sebelum sakit: pasien melakukan hubungan sexual 3x/minggu.

Selama sakit: pasien tidak bias memenuhi kebutuhan biologisnya.

14. Pola koping/ toleransi stress Sebelum sakit: pasien biasanya memendam sendiri masalah yang dihadapinya.

Selama sakit: pasien menceritakan keadaan dan kondisinya kepada keluarga dan perawat. 15. Pola hubungan/ peran Sebelum sakit: pasien biasanya ikut dalam kegiatan masyarakat.

Selama sakit: pasien tidak biasa berkumpul dalam kegiatan masyarakat.

F. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE Tanggal : 12 juli 2011

1. Keadaan umum: lemah. 2. Kesadaran 3. TTV : compos menthis : TD: 110/80 mmhg N: 84x/ menit 4. Kepala 5. Rambut 6. Mata 7. Hidung 8. Mulut : mesochepal : hitam, tidak ketombe, tidak rontok. : konjung tiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil normal. : bersih dan tidak ada polip. : tidak ada kelainan, bersih, tidak ada stomatis, gigi ada karang, bibir Pucat. 9. Telinga 10. Leher 11. Thorax Pulmo : I: tidak ada retraksi interkosta P: terdapat nyeri tekan, taktil fremitus simetris P: sonor A: vasekuler diseluruh lapang paru, whezhing (-), ronchi (-) Kardio : I: simetris tidak adatarikan interkosta P: iktuskordis teraba di ICS ke-5 P: pekak A: regular dan murni : simetris dan tidak ada serumen. : tidak ada pembesaran tyroid, vena jugularis baik. S: 37 RR: 24x/ menit

12. Abdomen

:

I: tidak ada lesi A: bising usus 15x/mnit P: timpani P: tidak terasa nyeri tekan,tidak terdapat hepatomegali 13. Punggung: simetris tidak terdapat luka 14. Genetalia: pubis merata, tidak ada kutu kelamin. 15. Anus: tidak ada hemoroid 16. Ekstermitas superior: teraba hangat tidak dan ada udema, tangan bagian sinestra terpasang infus 20tpm 17. Ekstermitasinferior: pada paha kanan terdapat udema.

G. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium

12 Juli 2011 Kimia darah Gula darah swk Hasil 233,0 Normal 75-120

13 Juli 2011 Kimia darah Gula darah swk Hasil 179,0 Normal 75-120

14 Juli 2011 Kimia darah Gula darah swk Hasil 202,0 Normal 75-120

2. Obat-obatan

12 Juli 2011 Obat Infus RL Ciprofloxacin Ketorolac Ranitidin Asetacol Alprazolam Metro nidazole MA Dosis 20 tpm 200 mg 30 mg 25 mg 500 mg 0,5 mg 500 mg 500 mg 2x1 2x1 3x1 2x1 1x1 3x1 3x1 Aturan pakai

13 Juli 2011 Obat Infus RL Ciprofloxacin Ketorolac Ranitidin Asetacol Alprazolam Metro nidazole MA Dosis 20 tpm 200 mg 30 mg 25 mg 500 mg 0,5 mg 500 mg 500 mg 2x1 2x1 3x1 2x1 1x1 3x1 3x1 Aturan pakai

14 Juli 2011 Obat Infus RL Ciprofloxacin Dosis 20 tpm 200 mg 2x1 Aturan pakai

Ketorolac Ranitidin Asetacol Alprazolam Metro nidazole MA

30 mg 25 mg 500 mg 0,5 mg 500 mg 500 mg

2x1 3x1 2x1 1x1 3x1 3x1

II.

ALASISA DATA No. Data (sign/ symtom) Interpretasi Etiologi Agen enjuri patologis penyakit abses femur dextra + DM. GDS: 233,0 P: saat dilakukan ganti balut. Q: nyeri seperti dibakar. R: dibagian paha kanan. S: 6 T: saat dilakukan ganti balut. Masalah (Problem) Ganggua rasa nyaman nyeri.

1. DS: Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki DO: pasien Nampak kesakitan.

2. DS: Pasien mengatakan sejak mengalami penyakit tersebut aktivitas pasien menjadi terganggu DO: Pasien selalu tiduran, aktivitas dibantu orang lain. 3. DS: Pasien mengatakan

Abses pada paha kanan. Besar: 5 cm Luas: 4 cm Dalam: 2 cm Warna : merah kehitam-hitaman Bau: busuk/ menyengat.

Gangguan mobilisasi

Perubahan kondisi tubuh

Gangguan mekanisme koping

takut kalau penyakitnya tidak dembuh. DO: pasien tampak banyak bertanya tentang penyakitnya.

cemas.

III.

DIAG NOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyanan nyeri b/d agen enjuri patologis penyakit abses femur dextra + DM. 2. Gangguan mobilisasi b/d abses pada bagian paha kanan. 3. Gangguan mekanisme koping cemas b/d perubahan kondisi tubuh.

IV.

RENCANA KEPERAWATAN NO. DP I TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 jam diharapkan rasa nyeri berkurang dengan kreteria hasil: DS: pasien mengatakan sudah tidak nyeri lagi. DO: pasien Nampak rileks. II Setelah dilakukan tindakan keperawatan Menganjurkan pada pasien untuk Meningkatkan aliran darah INTERVENSI kaji TTV pasien kaji skala nyeri anjurkan pasien istirahat berikan terapi sesuai anjuran dokter kola borasi dengan tim medis RASIONAL Untuk melihat perubahan TTV pasien Mengetahu perkembangan Untuk mengurangi nyeri TTD

selama 2 minggu diharapkan pasien bisa melakukan aktivitas seperti biasa dengan kreteria hasil: DS: pasien mengatakan bisa beraktivitas seperti biasa tanpa bantuan orang lain. DO:pasien Nampak bias melakukan aktivitas sendiri. -

melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktiv pada cedera. Kaji tingkat imobilisai yang disebabkan oleh endema dan persepsi pasien tentang imobilisasi tersebut -

keotot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot. Mempercepat proses penyembuhan , mencegah penurunan BB (20-30 lb). BB masuk: 80 kg

III

Setelah dilakukan tindakan keperawatan cemas berkurang dengan kreteria hasil: DS: pasien mengatakan sudah tidak cemas lagi. DO: pasien tampak rileks.

-

Mengkaji TTV Observasi keluhan pasien

-

Mengetahui kondisi umum pasien

-

Berikan kesempatan pasien dalam mengungkapkan perasaan cemas

-

Mengetahui respons pasien terhadap perasaan cemas

-

Agar pasien mampu dan mengerti tentang tindakan selanjutnya.

-

Jelaskan prosedur tindakan selanjutnya.

V.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No. DP Hari&tanggal, jam Tindakan Melakukan pengkajian rasa nyeri P: saat dilakukan ganti balut. Q: nyeri seperti dibakar. R: dibagian paha kanan. S: 6 T: saat dilakukan ganti balut pada luka. 8. 00 WIB Membantu pasien dalam perawatan diri. Pasien Nampak rapi, kulit bersih, keadaan mulut dan gigi bersih. Rasional Pasien mengeluh sakit pada bagian paha kanannya. TTD

11.36.16 Selasa, 12 Juli 2011 07. 30 WIB

9.00 WIB

-

Mengkaji tingkat mobilisasi pasien.

-

Pasien membutuhkan bantuan keluarga dan perawat dalam melakukan aktivitas.

10. 00 WIB

-

Mengajarkan pasien latihan gerak aktif dan pasif pada cedera.

-

Pasien mengikuti latihan yang di instruksi oleh perawat.

13.00 WIB

-

Observasi keluhan pasien.

-

Pasien bosan karena tidak ada hiburan

12. 00 WIB

-

Kolaborasi pemberian anal getik. MA 500mg 3x1

Obat nampak masuk semua

Keterolac 30 mg 2x1

13. 00 WIB

-

Mengkaji TTV pasien TTD: 130/90 mmhg S : 37,4

Pasien mengikuti instruksi dari perawat.

R/R : 24 x/menit N : 88 x/menit

11.36.16 Rabu, 13 Juli 2011 14. 30 WIB

-

Melakukan pengkajian rasa nyeri Pasien mengeluh sakit pada paha kanannya.

P: saat dilakukan ganti balut. Q: nyeri seperti dibakar. R: dibagian paha kanan. S: 6 T: saat dilakukan ganti balut pada luka.

15. 00 WIB

-

Mengajarkan pasien latihan gerak aktif dan pasif pada cedera.

Pasien mengikuti latihan yang di instruksi oleh perawat

16. 00 WIB

-

Membantu pasien dalam perawatan diri.

Pasien Nampak rapi, kulit bersih, keadaan mulut dan gigi bersih.

17.00 WIB

Kolaborasi pemberian

Pasien meminum obatnya.

anal getik: MA 500mg 3x1

18.00 WIB

-

Mengkaji tingkat mobilisasi pasien.

Pasien membutuhkan bantuan keluarga dan perawat dalam melakukan aktivitas.

19.00 WIB

-

Mengkaji TTV pasien TTD: 130/90 mmhg S : 37,4

Pasien mengikuti instruksi dari perawat

R/R : 24 x/ menit N : 88 x/ menit

11.36.16 Rabu, 13 Juli 2011 14. 30 WIB

-

Melakukan pengkajian rasa nyeri

Pasien mengeluh sakit pada paha kanannya.

P: saat dilakukan ganti balut. Q: nyeri seperti dibakar. R: dibagian paha kanan. S: 6 T: saat dilakukan ganti balut pada luka.

15. 00 WIB

-

Mengajarkan pasien latihan gerak aktif dan pasif pada cedera.

Pasien mengikuti latihan yang di instruksi oleh perawat

16. 00 WIB

-

Membantu pasien dalam perawatan diri.

Pasien Nampak rapi, kulit bersih, keadaan mulut dan gigi bersih.

17.00 WIB

Kolaborasi pemberian Pasien meminum obatnya, anal getik MA 500mg 3x1

18.00 WIB

-

Mengkaji tingkat mobilisasi pasien.

Pasien membutuhkan bantuan keluarga dan perawat dalam melakukan aktivitas.

19.00 WIB

-

Mengkaji TTV pasien TTD: 130/90 mmhg S : 37,4

Pasien mengikuti instruksi dari perawat

R/R : 24 x/ menit N : 88 x/ menit

20.00 WIB

-

Memberikan kesempatan pada pasien dalam mengungkapkan rasa cemas.

-

Pasien cemas kalau penyakitnya tak kunjung sembuh

VI.

CATATAN PERKEMBANGAN

No. DP 11.36.16

Hari & tanggal, jam

Evaluasi

TTD

Selasa, 12 Juli 2011 S: Pasien mengatakan nyeri. 14.30 WIB O: Pasien tampak gelisah. A: masih belum teratasi P: lanjutkan intervensi mengkaji TTV pasien kaji skala nyeri anjurkan pasien istirahat berikan terapi sesuai anjuran dokter kola borasi dengan tim medis

11.36.16

Rabu, 13 Juli 2011 21.00 WIB

S: pasien mengatakan aktivitasnya terganggu O: pasien tampak tiduran A: masih belum terasa P: lanjutkan intervensi Menganjurkan pada pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktiv pada cedera. Kaji tingkat imobilisai yang disebabkan oleh endema dan persepsi pasien tentang imobilisasi tersebut

11.36.16

Kamis, 14 Juli 2011 S: pasien takut kalo sakitnya tidak sembuh O: pasien tampak gelisah A: masih belum teratasi P: lanjutkan intervensi Mengkaji TTV Opsevasi keluhan pasien

-

Berikan kesempatan pasien dalam mengungkapkan perasaan cemas

-

Jelaskan prosedur tindakan selanjutnya